ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА

В. ж. принадлежит к группе бранхиогенных органов, развивающихся из жаберных карманов (рис. 1). У человека В. ж. появляется на 6-й неделе внутриутробного развития в виде парного выпячивания III и IV пар жаберных карманов, но зачатки из IV пары остаются небольшими и могут редуцироваться. Возможно, что в формировании зачатков В. ж. принимает участие и эктодерма дна жаберных борозд. Эпителиальные зачатки железы растут в каудальном направлении. Дистальная часть их утолщается, образуя тело железы, а проксимальная часть вытягивается в ductus thymopharyngeus, который в дальнейшем исчезает, и железа обособляется от давшего ей начало жаберного кармана. При продолжающемся росте в длину по направлению к сердцу дистальные части закладок сближаются и тесно прилегают друг к другу, однако настоящего слияния их не происходит, и описываемый орган имеет двудолевое строение. К середине 8-й нед. внутриутробного развития закладки В. ж. спускаются вниз под грудину в область средостения, где лежат на передней поверхности перикарда. Шейная часть закладок остается узкой и постепенно редуцируется. При персистировании краниальных тяжей могут возникать добавочные шейные В. ж.

На ранних стадиях эмбриогенеза закладка В. ж. мало чем отличается от закладки других желез и имеет вид массивных эпителиальных тяжей. В течение 2-го мес. развития компактные эпителиальные тяжи образуют выросты в богатую сосудами окружающую мезенхиму, и зачаток железы становится дольчатым. С началом дифференцирования ткани зачатка, приблизительно с 10-й нед. развития, эпителий закладок постепенно приобретает рыхлую ретикулярную структуру. В петлях ретикулума располагаются округлые крупные базофильные лимфоидные клетки, которые, размножаясь, дают начало многочисленным малым лимфоцитам (тимоцитам). Количество их быстро увеличивается, особенно в начале 3-го мес. развития зародыша. Плотность эпителиального ретикулума становится неодинаковой в центральных и периферических участках железы, причем периферические отделы обильно инфильтрируются лимфоцитами. У 10—11-недельно-го эмбриона в закладке В. ж. уже можно различить мозговое и корковое вещество. К 12-й нед. эмбрионального развития в мозговом веществе появляются первые тельца В. ж. (тельца Гассаля), врастающая мезенхимальная ткань окончательно разделяет эпителиальные остатки. После 18-й нед. эмбрионального развития В. ж. выглядит вполне сформировавшимся дольчатым органом с четким разделением на корковый и мозговой слои, напоминая скорее лимфоидный орган, чем развивающуюся железу.

В процессе эмбриогенеза В. ж. окончательно формируется раньше других лимфоидных тканей (селезенка, лимф, узлы) и к рождению оказывается самым большим лимфоидным органом тела.

Эпителиальное происхождение ретикулярной основы железы не вызывает сомнений. Происхождение же лимфоцитов остается неясным. Вопрос о мезенхимальном генезе лимфоцитарных клеток (А. А. Максимов, 1909), считавшийся решенным, вновь пересматривается после экспериментальных исследований Ауэрбаха (R. Auerbach, 1961 — 1963), который допускает возможность возникновения лимфоцитов из эпителиальной закладки В. ж. Необходимым условием для этой трансформации, по его мнению, является индуцирующее влияние окружающей мезенхимы.

Анатомия

В. ж. состоит из двух неодинаковой величины долей — правой и левой, спаянных рыхлой соединительной тканью. Иногда между главными долями вклинивается промежуточная. По конфигурации В. ж. напоминает пирамиду, обращенную вершиной кверху. Паренхима ее мягкой консистенции, розово-серого цвета. Различают тело и четыре рога В. ж.: два верхние (шейные) острые, доходящие иногда до щитовидной железы, и два нижние (грудные) закругленные, широкие, образующие основание В. ж. Реже В. ж. может состоять из одной или трех долей и очень редко из большего числа долей (до 6). Шейная часть, более узкая, располагается вдоль трахеи позади m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus и иногда достигает щитовидной железы. Грудная часть, расширяясь книзу, спускается позади грудины до уровня III — IV межреберья, прикрывая большие сосуды сердца и верхнюю часть перикарда. Размеры и вес В. ж. изменяются с возрастом (возрастная инволюция).

Отношение веса железы к весу тела (у новорожденных 1 : 300) показывает, что с момента рождения начинается непрерывное снижение ее относительного веса, продолжающееся приблизительно до 30-летнего возраста. По мере уменьшения В. ж. ее паренхима постепенно замещается жировой тканью. В пожилом возрасте на месте железы обнаруживается так наз. жировое тело, дольки к-рого представлены жировой тканью. Однако в этих дольках до глубокой старости сохраняются остатки паренхимы В. ж.

Кровоснабжение В. ж. осуществляется из aa. thoracicae int., rr. mediastinales и aa. pericardiacophrenicae. Отходящие от этих стволов артерии (aa. thymicae) входят в железу, разветвляются по междольковым прослойкам и, проникая внутрь долек, отдают капилляры преимущественно в корковый слой. Мозговое вещество бедно капиллярами. Вены (vv. thymicae) идут параллельно артериям и впадают в vv. brachiocephalicae и в vv. thoracicae int.

B. ж. имеет хорошо развитую внутриорганную лимф, систему, представленную глубокой и поверхностной сетью капилляров. В мозговом и корковом веществе долек располагается глубокая капиллярная сеть, причем обнаружены капилляры вокруг телец Гассаля (тельце вилочковой железы — corpusculum thymi, LHN). В капсуле железы и непосредственно под ней имеется поверхностная сеть капилляров, соединенная с капиллярами коркового слоя. Лимф, капилляров больше в корковом веществе (Е. А. Воробьева, 1961). Лимф, капилляры собираются в сосуды междольковых перегородок, идущие вдоль кровеносных сосудов. Лимф, сосуды В. ж. впадают в лимф, узлы переднего средостения и трахеобронхиальные узлы.

Иннервация железы осуществляется ветвями блуждающего нерва, а также ветвями симпатического нерва, берущими начало от нижнего шейного и верхнего грудного узлов (звездчатого узла) симпатического ствола.

Гистология

В. ж. покрыта соединительнотканной капсулой, от к-рой отходят перегородки (септы), разделяющие паренхиму железы на дольки разного размера. Капсула и септы содержат коллагеновые и ретикулярные волокна. По ходу кровеносных сосудов малого калибра в паренхиме В. ж. обнаруживается густая сеть ретикулярных волокон. В каждой дольке независимо от ее размера различается корковое и мозговое вещество (рис. 2). Основу дольки составляет рыхлая, губкоподобная сеть из звездчатых эпителиальных клеток, петли к-рой инфильтрированы лимфоцитами В. ж., похожими по структуре на малые лимфоциты и представляющие собой клетки диам. ок. 6 мкм с круглым оптически плотным ядром и узкой базофильной цитоплазмой. В световом микроскопе они не отличимы от лимфоцитов других лимфоидных органов, но при электронной микроскопии выявлены различия в объеме цитоплазмы, количестве органелл, содержании нуклеиновых кислот, щелочной фосфатазы. Однако эти различия не существенны и не позволяют дифференцировать лимфоциты В. ж. и лимфоциты других лимфоидных органов. В подкапсулярной области коркового вещества видны слои клеток, похожие на лимфобласты и характеризующиеся высокой митотической активностью. Кроме того, в данной области присутствуют микрофаги с гранулами в цитоплазме, которые дают положительную ШИК-реакцию. Скопление лимфоцитов между звездчатыми эпителиальными тимоцитами (эпителиальные клетки В. ж.) придает корковому веществу характерный вид и темную окраску в препаратах.

Мозговое вещество имеет более светлую окраску в связи с относительно небольшим количеством лимфоцитов и преобладанием сетевидной эпителиальной основы. Характерными образованиями для мозгового слоя являются тельца Гасса ля, представляющие собой концентрические скопления перерождающихся звездчатых эпителиальных клеток. В кортикальном слое тельца Гассаля отсутствуют. Кроме того, в мозговом слое присутствуют крупные эпителиальные клетки с круглым бледным ядром и слабоацидофильной цитоплазмой, в к-рой с помощью электронной микроскопии выявлены плотные гранулы и вакуоли, заполненные аморфным веществом. Гистохимический анализ показывает присутствие кислых и нейтральных мукополисахаридов в детрите многих телец Гассаля. Гранулы звездчатых эпителиальных тимоцитов и телец Гассаля положительно реагируют на гликопротеиды, что свидетельствует об активной секреторной деятельности эпителиальных образований мозгового слоя В. ж. Замечено, что образование телец Гассаля происходит в результате скопления уплощающихся эпителиальных клеток вокруг клетки, содержащей секретоподобное вещество.

В корковом и мозговом веществе имеются макрофаги и в небольшом количестве эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, тучные клетки. У детей раннего возраста в В. ж. иногда обнаруживаются очажки эритропоэза. С помощью электронной микроскопии установлено, что эпителиальный ретикулум образуется благодаря тому, что растягивающиеся эпителиальные тимоциты остаются связанными между собой своими отростками. Отростки плотно соприкасаются друг с другом и соединяются при помощи десмосом (рис. 3).

Под капсулой по ходу междольковых перегородок и вокруг сосудов эпителий образует непрерывный слой с базальной мембраной, полностью отделяющий лимфоциты В. ж. от других тканей. Выявлен гемато-тимический барьер, который состоит из клеток эндотелия, эндотелиальной базальной мембраны, тонковолокнистой ткани, базальной мембраны эпителия и слоя звездчатых эпителиальных тимоцитов [Пинкель (D. Pinkel), 1968]. Во многих эпителиальных клетках обнаружен фагированный материал, включая лимфоциты. Они сохраняют десмо-сомальную связь с эпителиальной основой дольки.

В нормальном состоянии в В. ж. отсутствуют зародышевые центры, характерные для лимф, узлов и селезенки. Пролиферация лимфоцитов В. ж. происходит вне связи с определенными реактивными центрами. Клетки В. ж., гл. обр. коркового вещества, отличаются высокой митотической активностью, гораздо более высокой, чем в других тканях организма. Митозы в вилочковой железе наблюдаются чаще, чем в лимфоидных тканях. Обновление ДНК в В. ж. происходит интенсивнее, чем в других тканях.

Возрастные особенности вилочковой железы

С возрастом в В. ж. происходят инволюционные процессы, выражающиеся в изменении клеточного состава органа.

Вес В. ж. значительно варьирует как индивидуально, так и в различные возрастные периоды.

По данным различных авторов, у новорожденных детей В. ж. весит от 7,7 до 34,0 г. Достоверное увеличение веса В. ж. регистрируется в возрасте от 1 до 3 лет. В период с 3 до 20 лет отмечают стабилизацию веса В. ж. У людей старшего возраста и у стариков В. ж. весит в среднем до 15 г.

С возрастом меняется соотношение между корковым и мозговым веществом В. ж. У плодов к рождению В. ж. характеризуется преобладанием коркового вещества над мозговым, обилием капилляров, пронизывающих дольки; каждая долька содержит 4—8 телец Гассаля. Подобную структуру имеет В. ж. ребенка до 1 года. К этому времени тельца Гассаля увеличиваются в размере до 80— 100 мкм. В. ж. ребенка 1—3 лет представлена равными по размеру мозговым и корковым слоями, в этом возрасте уменьшается число капилляров и увеличивается число крупнокалиберных сосудов. В то же время начинается процесс обратного развития В. ж. КЗ годам в дольке выявляют до 3—4 телец Гассаля размером 130—170 мкм. Дальнейшее сужение коркового вещества с обособлением фолликулоподобных очагов происходит в возрасте 4—9 лет, продолжающееся и в последующем до 20 лет за счет снижения числа лимфоцитов В. ж., дальнейшего обособления фолликулоподобных очагов, состоящих из лимфоцитов, телец Гассаля (1—4 на дольку), которые достигают максимального размера (300—400 мкм). В 21—30 лет падает число лимфоцитов В. ж. У людей в старческом возрасте почти полностью исчезает корковое вещество и остатки В. ж. представлены эпителиальными компонентами, в которых присутствуют редкие тельца Гассаля величиной до 20— 50 мкм. Сосудистая сеть представлена крупнокалиберными артериями и венами. Значительно развита жировая клетчатка в междольковом пространстве. Однако В. ж. полностью не атрофируется, и участки ее, окруженные жировой и соединительной тканью, сохраняются до глубокой старости.

В процессе развития изменяется функциональная активность клеток В. ж. в осуществлении иммунологических реакций. Так, установлено, что лимфоциты В. ж. начинают реагировать in vitro на фитогемагглютинин (ФГА) и в смешанной культуре лимфоцитов с 12-й нед. внутриутробного развития человека. Максимальная активность лимфоцитов В. ж. отмечена на 14—18-й нед. с последующим снижением к 20-й нед. Антигены гистосовместимости обнаружены на лимфоцитах В. ж., начиная с 12-й нед. Внутритимический фагоцитоз лимфоцитов, аналогичный процессу, происходящему в В. ж. взрослого, обнаружен у 15-недельных плодов. Приведенные факты развития функциональной активности лимфоцитов

В. ж. имеют значение для использования В. ж. плода в качестве трансплантата пациентам с иммунологической недостаточностью. В литературе описаны случаи развития реакции «трансплантат против хозяина» у детей, к-рым трансплантировали эмбриональный тимус с целью лечения врожденного иммунодефицита.

В процессе инволюции В. ж. имеет место снижение активности клеток коркового слоя, тогда как клетки мозгового слоя в активном состоянии выявляются в В. ж. старых людей среди клеток жировой и соединительной ткани.

Согласно селекционно-клональной теории иммунитета Ф. Бернета лимфоциты В. ж. являются иммунокомпетентными клетками. В эмбриональном периоде в В. ж. в присутствии антигенов собственных тканей происходит подавление клонов клеток, компетентных к этим тканям, т. е. «запрещенных» клонов. Предполагается, что лимфоциты В. ж., выселившиеся в первые дни жизни из тимуса, дают начало популяциям лимфоцитов в периферических лимфоидных органах, сохраняя свойства, полученные в тимусе. Ф. Бернет полагает, что подобный механизм подавления «запрещенных» клонов имеется и у взрослых, но выражен в значительно меньшей степени. Животным (напр., мышам) с удаленной при рождении В. ж. можно восстановить иммунологическую реактивность, если вводить им в течение первой недели жизни лимфоциты В. ж., селезенки и лимф, узлов от иммунологически зрелых доноров той же линии. Пересадка животным, тимэктомированным при рождении, а также взрослым животным после облучения иммунологически компетентных клеток от донора другой линии вызывает у реципиента болезнь «трансплантат против хозяина», к-рая заключается в том, что перенесенные клетки развивают иммунную реакцию против тканей хозяина. Тимэктомия после первой недели жизни вызывает лимфопению, но существенных нарушений реакций клеточного и гуморального иммунитета не происходит. Однако спустя длительное время (1 — 2 года) у мышей, которые подверглись тимэктомии, находят снижение ряда иммунных реакций. Дамешек (W. Dameshek) считает, что источником патологического клона клеток, безудержно пролиферирующего при иммунопролиферативных расстройствах (лимфоидный лейкоз, лимфосаркоматоз, ретикулосаркоматоз, миелосаркоматоз и др.), являются, так же как и при других аутоиммунных заболеваниях, «запрещенные» клоны. Приведенная гипотеза, хотя и не охватывает патогенеза всех форм лейкемии, но все же представляет значительный интерес.

Установлено совпадение периодов увеличения активности тимуса (до 5 лет и пубертатный период) с двумя волнами увеличения частоты, с одной стороны, аутоиммунных, аллергических заболеваний и с другой — лейкозов.

Функция вилочковой железы

Функциональная активность В. ж. в организме опосредована, по крайней мере, через две группы факторов: клеточного (продукция T-лимфоцитов) и гуморального (секреция гуморального фактора).

Участие В. ж. в развитии и функционировании иммунной системы убедительно доказано в экспериментах на тимэктомированных животных, наблюдениями за бестимусными животными и детьми. Тимэктомия в пределах первых суток жизни у животных некоторых видов (мыши, крысы, хомячки и др.) приводит к развитию «вастинг-синдрома» (англ. wasting истощение). Имеет место отставание в весе, выпадение шерсти, поражения 'кожи и кишечника, геморрагии, атрофические изменения в различных органах, развитие воспалительных процессов. Наиболее характерны атрофические изменения в лимфоидных органах с дефицитом лимфоцитов и лимфопения, следствием чего является нарушение иммунологического реагирования. В первую очередь страдает Т-система иммунитета (см. Иммунитет трансплантационный). У животных с удаленной В. ж. не наблюдается отторжения аллогенных трансплантатов кожи или привитых опухолей, не развиваются реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа; клетки селезенки не способны развивать реакцию «трансплантат против хозяина» и др. Позже страдает и B-система иммунитета, нарушается продукция антител. В возрасте 3—4 мес. такие животные погибают. Мыши «nude», отличающиеся наличием аутосомального рецессивного гена «пи», также погибают в эти же сроки; у них имеются признаки синдрома истощения. Характерной особенностью мышей, гомозиготных по гену «пи», является врожденная аплазия В. ж. Вастинг-синдром не развивается после удаления В. ж. у взрослых животных, а также после неонатальной тимэктомии у кроликов, собак и других видов животных, у которых к моменту рождения развиты другие лимфоидные органы. Удаление селезенки или максимальная экстирпация лимф, узлов в неонатальном периоде не ведут к развитию синдрома истощения.

Клинические признаки синдрома истощения с дефицитом Т-системы иммунитета выявлены у детей с аплазией или гипоплазией В. ж. После тимэктомии у взрослых по поводу миастении не обнаружено развития явных признаков синдрома истощения. Однако состояние иммунной системы у больных после удаления В. ж. мало изучено. Следует учитывать также, что у 20% людей обнаружены связанные со щитовидной или околощитовидными железами эктопические очаги тимической паренхимы, способные функционировать после удаления основной массы В. ж. [Хавард (С. W. Havard), 1970].

Такого рода наблюдения послужили основанием для вывода, что В. ж. является центральным органом системы иммуногенеза, который закладывается и созревает раньше других лимфоидных образований. Лимф, узлы и селезенка рассматриваются как периферические органы иммунной системы. До созревания периферических лимфоидных органов В. ж. является жизненно важным органом; во взрослом организме В. ж. только восполняет популяцию тимусзависимых лимфоцитов, но участие ее в иммунных процессах несомненно. Установлено, что под влиянием В. ж. формируется популяция T-лимфоцитов (тимусзависимые, тимуспроисходящие), осуществляющая реакции клеточного иммунитета, тогда как другая популяция — B-лимфоциты (тимуснезависимые), происходящие, возможно, из лимфоидной ткани, связанной с кишечником или костным мозгом, участвует в реакциях гуморального иммунитета (антителообразование).

Наибольшее признание получила точка зрения, что в В. ж. происходит процесс дифференцировки полипотентной стволовой (родоначальной) кроветворной клетки костномозгового происхождения через ряд стадий в иммунокомпетентный T-лимфоцит. Процесс развития T-лимфоцитов из стволовой кроветворной клетки достоверно прослежен с помощью радиоактивных меченых клеток, а также клеток, несущих хромосомный маркер. Родоначальная кроветворная клетка по кровотоку поступает в В. ж., где под влиянием клеточных и гуморальных воздействий дифференцируется в лимфоцит В. ж., а затем в T-лимфоцит, который приобретает свойства иммунокомпетентной клетки и покидает В. ж., формируя популяцию лимфоцитов в так наз. тимусзависимых зонах лимф, узлов и селезенки.

В В. ж. выделяют четыре различные структурные зоны, в которых происходит образование T-лимфоцитов: наружный субкапсулярный кортикальный слой коркового вещества, где пролиферируют большие лимфоидные клетки и образуются новые лимфоциты В. ж.; внутренний кортикальный слой, в который мигрируют вновь возникшие тимоциты; собственно мозговой слой и участки периваскулярной соединительной ткани, окружающие крупные сосуды мозгового слоя [Кларк (L. Clark), 1973]. Субкапсулярный слой коркового вещества считается основным, в нем происходит пролиферация стволовых клеток с образованием новых лимфоцитов В. ж. Предполагается, что стволовые клетки поступают в субкапсулярный слой с помощью диапедеза из капилляров, образующих многочисленные аркады. Большинство клеток в этом слое представлено большими лимфоцитами с необычайно высокой пролиферативной активностью (в среднем 6 — 9 час/цикл). Следующий процесс дифференцировки совершается во внутреннем слое коркового вещества, где находят в основном слабопролиферирующие малые лимфоциты. Считается, что лимфоциты покидают В. ж. через мозговой слой по венам и лимф, сосудам. В этом же процессе участвуют клетки периваскулярно!! соединительной ткани. Переход лимфоцитов В. ж. из коркового в мозговое вещество сопровождается изменением некоторых их свойств: снижается тимусспецифическая антигенность и чувствительность к гидрокортизону, увеличивается уровень антигенов тканевой совместимости и появляется способность реагировать на ФГА и другие стимуляторы. Образовавшиеся в В. ж. T-лимфоциты поступают в лимфу и в кровь и затем колонизируют тимусзависимые зоны в лимф, узлах (паракортикальная зона) и в селезенке (зона лимфоцитов вокруг центральной артериолы лимфоидного фолликула). Процесс колонизации не является случайным. В результате дифференцировки лимфоциты В. ж. приобретают поверхностные структуры, способствующие целенаправленной колонизации тимусзависимых зон. Наиболее четко дефицит лимфоцитов в тимусзависимых зонах выявляется у мышей, тимэктомированных в неонатальном периоде, у мышей «nude», у пациентов с гипо- и аплазией В. ж. Восстановление популяции лимфоцитов в этих зонах наблюдается у животных и у человека после имплантации В. ж.

Продукция лимфоцитов в В. ж. является относительно стабильным процессом, подверженным влиянию возрастных и генетических факторов. Высокая активность тимического лимфоцитопоэза отмечена у человека в конце внутриутробной жизни и в первые годы после рождения, т. е. в периоды формирования системы иммуногенеза. Затем В. ж. подвергается физиологической инволюции со снижением лимфоцитопоэтической активности, гл. обр. в корковом слое. На продукцию лимфоцитов В. ж. оказывают влияние различные воздействия. Так, при различных стрессорных воздействиях (голодание, перегревание или переохлаждение, тяжелая травма, изнуряющая физическая работа, тяжелые воспалительные или инфекционные заболевания и т. д.) отмечается инволюция В. ж., сопровождающаяся массовой гибелью T-лимфоцитов, но если стресс не длительный, то В. ж. быстро регенерирует. Установлена тесная взаимосвязь между активностью коры надпочечников и продукцией лимфоцитов В. ж. Значительную роль в ограничении продукции Т-клеток играют гормоны коры надпочечников. Так, отмечено, что у мышей через 2—3 сут. после введения гидрокортизона в В. ж. остается лишь 5—10% лимфоцитов, представленных Т-клетками. С другой стороны, установлены факты регулирующего влияния В. ж. на дифференцировку эндокринных желез, и в частности коры надпочечников, в раннем онтогенезе [Пирпаоли, Соркин (W. Pierpaoli, E. Sorkin)].

Тимусзависимые лимфоциты, составляющие наибольшую часть рециркулирующих малых лимфоцитов крови и лимфы, выполняют важные иммунологические функции. Эти клетки способны распознавать поступающий в организм антиген и в зависимости от особенностей последнего через ряд стадий пролиферации и дифференцировки превращаться в клетки-эффекторы, обеспечивающие эффекторную фазу иммунного ответа. Подобный эффекторный механизм развивается при реакции организма по типу клеточного иммунитета (напр., отторжение чужеродного трансплантата, опухоли, при защите от ряда бактериальных и вирусных инфекций). Клетки-эффекторы при взаимодействии со специфическим антигенным материалом выделяют ряд неспецифических факторов — медиаторов клеточного иммунитета (фактор, угнетающий миграцию макрофагов, бластогенный фактор и др.), участвующих в заключительном этапе иммунной реакции. Другой функциональной особенностью тимусзависимых лимфоцитов является их способность взаимодействовать с B-лимфоцитами после активации антигеном (так наз. тимусзависимые антигены) и направлять путь дифференцировки последних в плазматические клетки, продуцирующие антитела. С конца 60-х годов интенсивно изучают супрессивную функцию T-лимфоцитов, заключающуюся в регуляции продукции антител. Предполагают, что выключение этой функции T-лимфоцитов может служить причиной развития аутоиммунных процессов. Кроме того, T-лимфоцитам отводится важная роль в элиминации из организма мутированных клеток, т. е. участие в поддержании генетического гомеостаза. Следовательно, В. ж. представляет собой орган, продуцирующий иммунокомпетентные T-лимфоциты, осуществляющие жизненно важные иммунологические функции в организме.

Помимо продукции T-лимфоцитов В. ж., установлено, что этот орган секретирует гуморальный фактор. Меткалф (D. Metcalf, 1956) показал, что сыворотка крови мышей и людей, страдающих лейкемией, стимулирует лимфопоэз у новорожденных мышей. Такой фактор был назван лимфоцитопоэзстимулирующим и в незначительных количествах выявлен в сыворотке крови здоровых мышей и людей. В экспериментах доказано влияние этого фактора на функцию T-лимфоцитов: было отмечено восстановление иммунных реакций в неонатальном периоде у тимэктомированных мышей (клетки лимф, узлов или селезенки подобной способностью не обладают); экстракты В. ж. способствуют развитию иммунных процессов у тимэктомированных животных; после инкубации с экстрактом В. ж. клетки селезенки мышей, лишенных тимуса вскоре после рождения, приобретают способность развивать реакцию «трансплантат против хозяина», подобно клеткам нормальных животных. Тимический фактор, присутствующий в крови, а также экстракты В. ж. оказывают влияние на уровень розеткообразующих клеток, образованных T-лимфоцитами. Миллер (J. F. Miller, 1974) приводит результаты действия экстракта из В. ж., названного «тимопоэтином», на индукцию незрелых претимических клеток в T-лимфоциты.

Инкубация гемопоэтических клеток in vitro с тимопоэтином в течение короткого срока (2 часа) приводила к появлению клеток с поверхностными антигенами, характерными для дифференцирующихся T-лимфоцитов. Препарат индуцировал лишь дифференцировку клеток с тимусспецифическими антигенами. В связи с тем что приобретение тимусспецифических антигенов происходит в течение короткого периода инкубации, было сделано заключение, что для данного процесса не нужно деление клеток, а появление «новых» антигенов связано или с их синтезом, или с демаскировкой на клеточной поверхности. Можно считать доказанным, что растворимый фактор, продуцируемый В. ж., влияет на функциональную активность тимусзависимых лимфоцитов, способствуя дифференцировке клеток-предшественников в иммунокомпетентные T-лимфоциты. Имеются сведения, что данный фактор активирует ферменты клеточных мембран (отмечена активация аденилциклазы) и увеличивает клеточный уровень циклического аденозинмонофосфата, необходимого для индукции иммунокомпетентности [Кук, Трейнин (A. Kook, N. Trainin, 1963)].

Однако многие вопросы, связанные с секрецией этого тимического фактора, остаются неясными. В различных лабораториях получен препарат разного хим. состава (протеин, пептид и др.), мол. веса (от 400 до 200 000) и с разными свойствами [Лакки (Т. D. Luckey), 1973]. Предполагается, что гуморальный фактор секретируется звездчатыми эпителиальными тимоцитами, расположенными во всех отделах В. ж., в которых находят кислый гликопротеин. Не исключено, что процессы дифференцировки (стволовая клетка — тимоцит — T-лимфоцит) оказываются под влиянием гуморальных факторов, продуцируемых эпителиальными элементами В. ж. Существует также мнение, что выделение растворимого гуморального фактора В. ж. может происходить с участием телец Гассаля [Катер (P. Kater)].

Показано также участие В. ж. в регуляции ряда жизненно важных функций. Так, напр., гормон В. ж. принимает участие в контроле за нейро-мышечной передачей, состоянием углеводного обмена, обмена кальция. В. ж. тесно взаимодействует с железами внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, гонады и др.)- В экспериментах с удалением различных эндокринных желез при сохраненной В. ж. и с удалением В. ж. при наличии эндокринных органов было показано различие уровня взаимодействия, влияющего на продукцию лимфоцитов [Кохмза (I. Comsa), 1973]. Показан антагонизм между тимическим гормоном и тироксином, глюкокортикоидами и гормонами В. ж., синергизм действия гормона В. ж. с гормоном роста гипофиза. Комза приводит доказательства, что в действии на продукцию лимфоцитов тимический гормон является антагонистом кортикотропного влияния передней доли гипофиза и, по-видимому, ингибирует лимфолитическое действие кортикотропина, к-рое опосредовано корой надпочечников.

Таким образом, уже можно обобщить основные функциональные особенности этого органа. Функцию В. ж. нельзя рассматривать отдельно от состояния иммунитета (см.), в частности T-системы. Тимус происходящие лимфоциты в виде аптигенраспознающих клеток, клеток-эффекторов, клеток-помощников или клеток, регулирующих продукцию антител антителопродуцирующими клетками, участвуют в большинстве иммунных реакций организма.

На основании ведущей роли тимусзависимых лимфоцитов в иммунитете Ф. Вернет сформулировал концепцию об иммунологическом надзоре, выделяя как главную задачу иммунитета охрану генетического постоянства внутренней среды организма. Последствием нарушения иммунологического надзора в организме могут служить инфекционные заболевания, аутоиммунные расстройства, повышенная вероятность возникновения опухолевых заболеваний. В связи с этим получает новое развитие представление о противоопухолевом иммунитете. Обобщенные данные свидетельствуют о повышении частоты опухолевых заболеваний у детей с иммунологической недостаточностью (гл. обр. при поражении тимусзависимой системы), у реципиентов гомотрансплантатов (в основном почек), длительно получающих иммуносупрессивную терапию (см. Иммунодепрессивные состояния), а также в эксперименте у тимэктомированных животных сразу после рождения [Гатти, Гуд (R. Gatti, G. A. Good)].

Снижение функциональной активности В. ж., снижение активности T-лимфоцитов в реакциях клеточного иммунитета, повышение частоты аутоиммунных заболеваний и новообразований послужили основанием для выдвижения иммунологической теории старения [Уолфорд (R. L. Walford)].

Согласно данным С. С. Василейского, Ю. М. Лопухина, Р. В. Петрова (1972), В. ж., кроме общеизвестной индукционной функции в отношении системы иммуногенеза, обладает тормозящим действием по отношению к нек-рым системам, характерным для эмбрионального периода. Примером последних может служить синтез эмбриональных протеинов, дерепрессированный в ситуациях с выключенной В. ж. (напр., у больных с атаксией-телеангиэктазией), таких, как альфа-фетопротеин, бета-фетопротеин, появление мономерной субъединицы IgM5 иммуноглобулина М, представленного у взрослого целым пентомером.

Патологическая анатомия

Расстройства кровообращения в виде венозного полнокровия В. ж. часто встречаются у мертворожденных и новорожденных при асфиксии, у детей грудного и раннего возраста при острых, преимущественно респираторных, вирусных инфекциях, сепсисе, токсической дизентерии, дифтерии. Паренхима В. ж. отечна, синюшна, с точечными петехиальными кровоизлияниями. Значительное полнокровие и отек с увеличением объема и веса органа может симулировать гиперплазию В. ж. В редких случаях у новорожденных и грудных детей наблюдаются массивные кровоизлияния в В. ж.

Врожденная (первичная) аплазия и гипоплазия характеризуются полным отсутствием паренхимы В. ж. или крайне слабым ее развитием. Подобные изменения находят у детей младшего возраста при ряде врожденных наследственных заболеваний, объединенных в группу имунодефицитных — «швейцарский синдром», синдром Ди Джорджа, атаксия-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар) и др. (см. ниже Заболевания В. ж.).

Характерным для этих заболеваний является значительное поражение системы T-лимфоцитов. В случаях аплазии паренхима В. ж. не обнаруживается. При гипоплазии В. ж. уменьшена, корковое и мозговое вещество неразличимы из-за малого количества или полного отсутствия лимфоцитов, тимические тельца В. ж. отсутствуют либо встречаются в виде единичных атипичного вида структур. При крайних степенях гипоплазии дольки железы представлены только клетками и волокнами стромы (цветн. рис. 7). В периферической крови таких детей резко снижено число лимфоцитов, угнетены реакции клеточного иммунитета (замедленное отторжение чужеродного трансплантата, снижение реакции гиперчувствительности замедленного типа и контактной кожной чувствительности, снижена реакция бласттрансформации лимфоцитов крови на ФГА и аллогенные лимфоциты и др.). При наиболее тяжелом заболевании — «швейцарский синдром» — дети обычно погибают в возрасте до 1 года с признаками синдрома истощения.

Атрофия вилочковой железы (вторичная, преходящая или так наз. акцидентальная инволюция В. ж.) у детей развивается при ряде заболеваний, протекающих с явлениями интоксикации (напр., тяжелая форма пневмонии, длительные гнойновоспалительные процессы и др.), при стрессовых реакциях, длительной кортикостероидной терапии, лучевом воздействии и т. п. При акцидентальной инволюции быстро возникает убыль лимфоцитов В. ж. с падением веса и объема органа.

В первой фазе акцидентальной инволюции лимфоциты распадаются и частично фагоцитируются макрофагами В. ж., ретикулоэпителий гиперплазируется, образуется обильное количество телец Гассаля, корковое вещество от убыли лимфоцитов становится светлее мозгового (инверсия слоев), вес железы падает, дольки ее спадаются (цветн. рис. 6). В дальнейшем наблюдается атрофия эпителия, уменьшается количество телец Гассаля, содержимое их гиалинизируется, обызвествляется, дольки резко спадаются, междольковая соединительная ткань фиброзируется. Степень атрофии пропорциональна длительности и тяжести заболевания. На ранних фазах процесс акцидентальной инволюции является обратимым, при этом структура долек В. ж. (коркового и мозгового вещества) полностью восстанавливается. В фазе значительной атрофии процесс необратим. Далеко зашедшая атрофия В. ж. обычно обнаруживается на секции у длительно и тяжело болевших детей. Изучение строения В. ж. при различной патологии новорожденных с параллельным исследованием 7-глобулинов сыворотки не выявило закономерных изменений.

Истинную гипоплазию В. ж. следует отличать от приобретенной. При истинной гипоплазии и аплазии В. ж. речь идет о полном отсутствии или недоразвитии эпителиального ретикулума и лимфоцитов тимуса, при этом тельца Гассаля либо полностью отсутствуют, либо количество их резко уменьшено и они малы. Только по количеству лимфоцитов о гипоплазии судить трудно, т. к. их количество резко падает и при акцидентальной инволюции.

Гиперплазия вилочковой железы сопровождается увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения В. ж. в связи с появлением дополнительных образований (напр., зародышевых центров). По данным Бириха (Y. Bierich), истинная гиперплазия наблюдается у 1/3 хорошо соматически развитых детей первого года жизни, т. к. именно в этот период жизни В. ж. наиболее функционально нагружена. Гиперплазия В. ж. может быть связана с изменением обычной структуры, что наблюдается при ряде заболеваний, протекающих по типу аутоиммунных (злокачественная миастения, системная красная волчанка и др.)* Так, при злокачественной миастении в 70— 80% случаев обнаруживается увеличение мозгового слоя за счет атрофии коркового, появление зародышевых центров, характерных для лимф, узлов, скопление плазматических клеток вокруг сосудов. Несмотря на появление дополнительных структур, размер В. ж. может не увеличиваться.

От истинной гиперплазии следует отличать тимомегалию (цветн. рис. 5) при так наз. status thymicolymphaticus (см.). Этиология врожденной тимомегалии не ясна. Тимомегалия наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозах, акромегалии), в некоторых случаях бронхиальной астмы у детей. В. ж. при тимомегалии богата лимфоцитами, корковый слой ее широкий, размеры и количество телец Гассаля уменьшены, мозговой слой сужен. При тимомегалии В. ж. не дает реактивной акцидентальной инволюции, т. к. нарушена функция регуляции пролиферации и распада лимфоцитов В. ж., к-рая в норме осуществляется тимическим эпителием и тельцами Гассаля [Блау, Хирокава (J. N. Blau, К. Hirokawa)]. Лица, страдающие тимомегалией, нередко погибают в самых неожиданных ситуациях (напр., наркоз, купание и т. п.). На аутопсии находят увеличенную в размере и в весе В. ж., увеличение лимф, узлов и гипоплазию надпочечников. Предполагается, что летальный исход связан не столько с тимомегалией В. ж., сколько с гипофункцией коры надпочечников.

Воспаление вилочковой железы (тимит) обычно развивается как осложнение при гнойно-воспалительных заболеваниях тканей переднего средостения. Хрон, тимит может протекать по типу склерозирующего процесса.

При различных злокачественных опухолях и у детей, и у взрослых в В. ж., кроме резкого падения ее веса за счет убыли лимфоцитов и коллапса долек, отмечается значительная активация эпителиальных тимоцитов с образованием очень крупных сливающихся телец Гассаля (рис. 4) и наличие плазматических клеток. Значение этих изменений остается неясным.

При лимфоидных формах острого лейкоза у детей лейкемический инфильтрат сравнительно часто первоначально возникает в В. ж., элементы к-рой при этом полностью вытесняются лейкемическим инфильтратом. При миелоидной, гистиомоноцитарной и других формах лейкозов в В. ж. наблюдается акцидентальная инволюция.

Методы исследования

Исследования В. ж. должны быть направлены как на оценку соматического состояния самой железы, так и на оценку тимусзависимых лимфоцитов.

Структурные изменения в В. ж. могут быть выявлены при исследовании материала, полученного при ее биопсии.

Рентгенологическое исследование вилочковой железы. Применяют ряд способов определения размеров В. ж. с помощью рентгенологических методов: типичную тень В. ж. можно получить на рентгеновских снимках, сделанных в прямой, боковой или косой проекциях; пневмомедиастинография (см.) с контрастированием органов средостения газом (предпочтительнее косая проекция) обеспечивает оптимальные условия для выявления В. ж.

Нормальная В. ж. обычно не дает изолированного изображения на рентгенограммах и томограммах и может быть выявлена только при пневмомедиастинографии.

При врожденной и приобретенной (смещение железы при патологических процессах в органах средостения) дистопии и при гипертрофии железа занимает краевое расположение на правой или левой стороне средостения в виде выступа с округленными очертаниями (рис. 5); при гипертрофии может быть также двустороннее выступание железы. В боковой проекции тень железы вырисовывается в верхней части переднего средостения. Дистопию и гипертрофию следует дифференцировать с парамедиастинальными образованиями (парамедиастинальный плеврит, ателектаз верхушечного сегмента легкого, паратрахеальные гиперплазированные лимф. узлы). Для различения, помимо полипроекционных исследований грудной клетки, применяют томографию и пневмомедиастинографию. При гигантской гипертрофии (рис. 6) тень В. ж. может занимать значительную часть легочного поля. Необходимо дифференцировать с кистами и опухолями легких и средостения, для чего прибегают к томографии, пневмомедиастинографии и в редких случаях — к искусственному пневмотораксу. Важнейшие рентгенологические симптомы тимом: форма «блина», двустороннее выступание с бугристыми полициклическими очертаниями и длинными дугами (у других медиастинальных опухолей дуги более короткие); инфильтративный рост опухоли кверху и книзу с проникновением в соседние органы. Различные типы тимом — раковые, саркомы (лимфосаркомы), лимфоэпителиомы — обычно не удается различить только по рентгенологическим данным.

Существует и так наз. тимолитическая проба, когда повторное рентгенографическое исследование увеличенной В. ж. ребенка проводят после введения кортикостероидных гормонов: размеры тимомы после пробы остаются неизмененными.

Функциональная оценка T-лимфоцитов. Для анализа функции тимусзависимых лимфоцитов разработан ряд методов in vitro и in vivo. Для оценки T-лимфоцитов in vitro рекомендованы следующие тесты. 1. Реакция бластотрансформации лимфоцитов периферической крови под влиянием ФГА или в смешанной культуре лимфоцитов. Лимфоциты, выделенные из периферической крови, культивируют в течение 3 сут. с ФГА или в течение б — 7 сут. с аллогенными лимфоцитами и по числу бластных форм или по включению радиоактивной метки судят об активности тимусзависимых лимфоцитов. 2. Розеткообразование лимфоцитами. T-лимфоциты человека обладают способностью взаимодействовать in vitro с эритроцитами барана и образовывать фигуры, получившие название розеток. Выявление спонтанных розеткообразующих клеток используется как тест для определения абсолютного и относительного числа T-лимфоцитов в периферической крови. У здорового взрослого человека ок. 60—70% циркулирующих лимфоцитов образуют розетки с эритроцитами барана. Лимфоциты периферической крови инкубируют с эритроцитами барана гг на фиксированных препаратах подсчитывают число лимфоцитов, связавших 4 и более эритроцитов барана. 3. Продукция лимфоцитами фактора, угнетающего миграцию макрофагов. Лимфоциты пациентов, сенсибилизированных нек-рыми антигенами (напр., больные туберкулезом), при контакте с таким антигеном продуцируют растворимый фактор, который может быть выявлен тестом угнетения миграции макрофагов. Для оценки функции тимусзависимых лимфоцитов in vivo рекомендованы такие тесты, как развитие кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа на широко распространенные антигены (туберкулин, трихофитон, кандидин, стрептокиназа-стрептодорназа и др.); ответ по типу замедленной гиперчувствительности при контактной пробе с 2,4-динитрохлорбензолом; способность отторгать аллогенные трансплантаты. Косвенное представление о состоянии тимусзависимой системы дает абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови. Перечисленные выше тесты имеют наибольшее диагностическое значение при заболеваниях, связанных с выключением В. ж. (напр., иммунодефицитные заболевания с аплазией или гипоплазией В. ж.).

Заболевания вилочковой железы

В связи с установлением роли системы В. ж. в осуществлении иммунологических реакций в организме ведется целенаправленное выявление клинических форм поражения В. ж. Несмотря на то что обнаружено много заболеваний, при которых в той или иной степени страдает В. ж., не существует еще четкой классификации заболеваний В. ж. Представляется возможным выделить, по крайней мере, 3 группы заболеваний, характеризующихся поражением системы В. ж.: 1) заболевания с аплазией или гипоплазией В. ж.; 2) заболевания с дисплазией В. ж.; 3) опухоли В. ж.

Заболевания с врожденной аплазией или гипоплазией вилочковой железы

Врожденная, или первичная, аплазия и гипоплазия В. ж. характеризуется полным отсутствием тимической паренхимы или крайне слабым ее развитием. Подобные изменения находят у детей при ряде врожденных заболеваний, объединенных в группу иммунодефицитных (см. Иммунологическая недостаточность).

Наиболее выраженные дефекты развития В. ж. обнаружены при следующих синдромах. 1. Аплазия В. ж. и околощитовидных желез или синдром Ди Джорджа — дефект развития органов, происходящих из III —IV пар жаберных карманов. Характерными признаками заболевания являются судороги, начиная с неонатального периода, и угнетение реакций, опосредуемых тимусзависимыми лимфоцитами; на антигенные раздражения обнаруживает способность реагировать только лимфоидная ткань В-системы. 2. Аутосомальная рецессивная аплазия В. ж. с лимфопенией, или синдром Незелофа. Органы, возникающие из III — IV жаберных карманов, развиваются нормально, но практически полностью отсутствует В. ж. Также выявляется резкое снижение реактивности T-лимфоцитов. 3. Аутосомальная рецессивная тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность («швейцарский синдром»), Лимфопеническая агаммаглобулинемия, аплазия или гипоплазия В. ж. сочетаются с гипоплазией всей лимфоидной ткани. У таких детей В. ж. трудно идентифицировать, а в некоторых случаях находят тонкий эпителиальный тяж, лишенный тимоцитов и телец Гассаля. Наряду с резким угнетением реакций клеточного иммунитета выявляется дефицит гуморального иммунитета. Дети обычно погибают в первые полгода жизни.

4. Иммунологическая недостаточность с атаксией-телеангиэктазией, или синдром Луи-Бар. Наследственное заболевание аутосомально-рецессивного типа. Характеризуется прогрессирующей мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями и дисгаммаглобулинемией (см. Атаксия). В. ж. отсутствует или гипоплазирована (после рождения В. ж. эмбрионального типа). Наряду с выключением реакций клеточного иммунитета у больных имеется селективный дефицит IgA. Характерным для данного заболевания является высокая частота новообразований (чаще лимфосаркомы, лимфогранулематоз и др.).

Все заболевания с аплазией или гипоплазией В. ж. сопровождаются рецидивирующими воспалительными заболеваниями синусо-пульмональной и кишечной локализации, которые нередко являются непосредственной причиной гибели больных. Особенно тяжело протекают воспалительные и инфекционные заболевания у детей с «швейцарским синдромом».

Дети, особенно раннего возраста, страдающие рецидивирующими воспалительными заболеваниями, должны быть тщательно обследованы на функциональное состояние тимусзависимой системы иммунитета. Леч. мероприятия при перечисленных синдромах сводятся к трансплантации В. ж. отдельно или с костным мозгом («швейцарский синдром», синдром Луи-Бар, синдром Незелофа), введению фактора переноса, экстрагированного из лимфоцитов сенсибилизированных доноров и способного переносить клеточный иммунитет, а также к симптоматической терапии.

Заболевания с дисплазией вилочковой железы

В эту группу объединены заболевания гл. обр. аутоиммунные: злокачественная тимэктомию (см.). Полученные результаты операции разноречивы, лишь при миастении тимэктомия дает до 70% стойкого излечения (С. А. Гаджиев, М. И. Кузин). В ряде случаев получены длительные ремиссии, тогда как в других случаях тимэктомия не дает благоприятного результата. По-видимому, на исход операции влияет стадия заболевания, в к-рую производят тимэктомию. В качестве леч. мероприятия при миастении иногда применяют лучевую терапию на область В. ж., эффективность к-рой ниже, чем при тимэктомии. Часто при перечисленных аутоиммунных заболеваниях используют иммунодепрессивную терапию, однако если не исключена возможность угнетения клеточных механизмов, регулирующих продукцию аутоантител, то данный способ угнетения иммунных реакций может еще в большей степени поражать контролирующие системы.

Опухоли вилочковой железы

Опухоли вилочковой железы - тимомы — встречаются у людей всех возрастных групп. По литературным данным, частота тимом колеблется широко. Среди опухолей средостения у взрослых тимомы встречаются в 5—14% случаев; у детей более редки (в 8% случаев). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миастенией (см.) в зрелом и пожилом возрасте; приблизительно 2/б часть из них имеет опухоли В. ж. (М. И. Кузин, 1972; Б. П. Волков, 1974).

Большинство тимом относится к лимфоэпителиомам (см.). В зависимости от соотношения лимфоидных и эпителиальных элементов в опухоли различают тимомы с равным количеством лимфоидных и эпителиальных клеток, преимущественно эпителиальный или лимфоидный типы, и веретенообразноклеточный тип. В ряде случаев опухоль В. ж. состоит из элементов тимуса и жировой ткани, входящей в состав долек железы — так наз. липотимомы (тимолипомы), обычно протекающей бессимптомно.

Обычно тимомы растут из средней части долей В. ж. и из нижних рогов, часто спаяны с плеврой, перикардом, левой плече-головной (безымянной) и верхней полой венами. При дистопии В. ж. или участка ее ткани они могут быть иногда и в других отделах средостения, корне легкого, на шее. Размеры опухоли варьируют в широких пределах, но преобладают небольшие. При любом гистологическом типе строения опухоли в толще ее нередко встречаются очаги некроза, кровоизлияния с последующим кистообразованием, фиброзом. Вокруг сосудов и соединительнотканных трабекул обнаруживают скопления отечной жидкости в виде манжеток, из которых также могут формироваться кисты. В тимомах с равным количеством эпителиальных и лимфоидных элементов эпителиальные клетки образуют рыхлую сеть, в ячейках к-рой диффузно распределены тимоциты. В опухолях эпителиального типа преобладают крупные клетки с сочной обильной цитоплазмой, овоидным, бедным хроматином ядром. Клетки плотно прилегают друг к другу, образуют солидные тяжи, местами складываются в розетки. При гистохим. исследовании в эпителиальных клетках тимом обнаруживают гликоген, гранулы гликопротеидов и гликолипидов, что позволяет предположить наличие у них гормональной функции и высокой потенциальной активности. В тимомах с преобладанием лимфоидных элементов видны отдельные эпителиальные клетки или тяжи, образованные ими, местами скопления «пенистых» клеток эпителиального происхождения.

Тимомы имеют капсулу, не обладают экспансивным ростом, медленно увеличиваются в размерах, как правило, не метастазируют. В них мало фигур митоза и нет атипизма клеток. Это позволяет рассматривать их как относительно доброкачественные опухоли. Полагают, что метастазирующие клетки опухоли подвергаются разрушению антитимическими антителами, которые, как правило, обнаруживаются в крови больных тимомами. На иммунологическую реакцию указывает наличие плазмоцитарной инфильтрации капсулы опухоли и окружающей ткани железы, развитие зародышевых центров, нередко вблизи капсулы опухоли.

Злокачественная тимома состоит из малодифференцированных элементов, трудно отличимых от ретикуло- и лимфосаркомы. Эти опухоли В. ж. метастазируют в ближайшие лимф. узлы и отдаленные органы. Кастлмен (В. Castleman), Пибоди (J. W. Peabody) считают, что отдаленные метастазы при тимомах не наблюдаются, а наличие их говорит против тимомы. Вместе с тем авторы указывают, что злокачественные тимомы составляют 32%.

Клиническая картина тимом весьма разнообразна. Ок. 50% опухолей В. ж. протекает бессимптомно и случайно выявляется во время профилактических рентгенологических исследований или проявляется симптомами сдавления органов переднего средостения [Бернатц (Ph. Bernatz), 1961]. При значительном сдавлении появляется чувство стеснения за грудиной, неприятные ощущения и боли, одышка, набухание шейных вен, одутловатость и синюшная окраска лица. Особенно выражены респираторные нарушения у детей вследствие сдавления относительно узкой, податливой трахеи. Наиболее часто тимомы сочетаются с миастенией [по Сейболду (W. Seybold, 1950), Мак-Доналду (j. McDonald) — 48—84%], реже с агаммаглобулинемией, арегенераторной анемией, синдромом Иценко — Кушинга. В ряде случаев тяжелая миастения или другие синдромы могут развиться после удаления бессимптомной тимомы. Синдромы, сопутствующие тимоме (миастения, агаммаглобулинемия и др.), заставляют начать целенаправленное исследование для обнаружения тимомы, поэтому опухоли раньше выявляются и имеют сравнительно небольшие размеры. Бессимптомно развивающиеся опухоли В. ж. достигают значительно больших размеров к моменту обнаружения или появления симптомов сдавления органов средостения.

Рентгенологическое исследование (сочетание пневмомедиастинографии и томографии) позволяет выявить опухоли В. ж. у 57—76% больных. Опухоли В. ж. размером 3 см в диам, и меньше обычно не выявляются при рентгенологическом исследовании даже на пневмомедиастинограмме. Тень опухоли лучше видна на профильных и косых снимках. Она чаще обнаруживается в среднем или верхнем отделе переднего средостения, имеет округлую или овоидную форму. Быстрое увеличение размеров тени новообразования с расширением средостения в обе стороны, неровные, мелковолнистые, нечеткие контуры большой опухоли В. ж. указывают на злокачественный ее характер. Введение контрастного вещества в плече-головные вены позволяет выявлять сдавление или смещение сосудов опухолью В. ж. Одновременное поражение нескольких сосудов указывает на злокачественный рост опухоли.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями щитовидной железы (загрудинный зоб), тератомой, злокачественными опухолями лимф, узлов и клетчатки средостения, а также опухолями грудины. В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения производят пункционную или открытую (медиастиноскопия, стернальная Медиастинотомия) биопсию с последующим гистологическим исследованием материала.

Лечение доброкачественных и некоторых злокачественных (в частности, высокодифференцированных, обычно радиорезистентиых) опухолей В. ж. преимущественно хирургическое. Больные с синдромом миастении и другими синдромами нуждаются в тщательной предоперационной подготовке. Больные миастенией должны находиться иод наблюдением как хирурга, так и невропатолога. Назначают медикаментозные средства с целью уменьшения тяжести нарушения функции скелетной мускулатуры, устранения нарушений глотания, дыхания, жевания. С этой же целью некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационную лучевую терапию, полагая, что операция, выполненная на фоне улучшения миастенического статуса, сопровождается меньшим риском и дает лучшие результаты. Операции проводят под эндотрахеальным наркозом. Предпочтение отдается тем видам обезболивания, при которых можно рассчитывать на быстрый выход из наркоза без угнетения дыхания, в частности комбинированной электро-анестезии (см. Медиастинотомия). При больших опухолях и необходимости расширения доступа разрез может быть продлен вправо или влево (после пересечения грудины) по соответствующему межреберью (А. Я. Кабанов). Применение поперечной стернотомии и вскрытие обеих плевральных полостей необоснованно. Из этого разреза трудно удалить верхние рога В. ж., простирающиеся на шею. Чресплевральный передне-боковой или боковой доступ не имеет преимуществ перед полной продольной стернотомией. Некоторые хирурги применяют его в тех случаях, когда опухоль преимущественно выстоит в одну из плевральных полостей. Большие технические трудности возникают при сращении опухоли с плече-головной или с верхней полой веной. Осторожной препаровкой непосредственно возле стенки вены в большинстве случаев удается отделить опухоль и удалить ее. Левую плече-головную вену можно перевязать и пересечь.

При прорастании в верхнюю полую вену приходится оставлять небольшой слой опухоли над сосудом и проводить в послеоперационном периоде лучевую терапию. Независимо от радикальности вмешательства все больные с миастенией подлежат дальнейшему лечению под наблюдением невропатолога. Наряду с антихолинэстеразными препаратами назначают стероидные гормоны (Б. М. Гехт). При злокачественных опухолях В. ж., имеющих высокую радиочувствительность, проводят лучевое лечение с использованием мегавольтных источников с целью радикального или паллиативного лечения (для снятия компрессии органов средостения) при суммарной очаговой дозе до 5000— 6500 рад. В ряде случаев облучение может быть проведено с переднего и заднего полей в соотношении доз 2 : 1.

Удаление опухоли В. ж. у больных миастенией приводит к улучшению в 20% случаев, без изменений — в 33% случаев. Значительная часть больных погибает в различные сроки после операции от прогрессирования миастении, а не от рецидива опухоли. Для улучшения результатов прибегают к гломэктомии и денервации каротидного синуса, а также к массивной терапии стероидными гормонами, назначаемыми через день в течение длительного периода времени.

Операции при заболеваниях вилочковой железы

Оперативные вмешательства, связанные с В. ж., могут быть двух видов: тимэктомия (см.) и трансплантация В. ж.

Трансплантация В. ж. стала применяться в связи с выявлением и изучением заболеваний с аплазией и гипоплазией тимуса. Пересадка В. ж. рекомендована при врожденных иммунодефицитах с поражением Т-системы, а также при некоторых заболеваниях с дефицитом тимусзависимой системы (напр., кожно-слизистый кандидамикоз). Действие трансплантированной В. ж. связано с продукцией гуморального фактора и T-лимфоцитов. Описаны случаи развития реакции типа «трансплантат против хозяина» у детей с выключенной T-системой после трансплантации эмбриональной аллогенной В. ж., что свидетельствует о необходимости подбора донора и реципиента по антигенам системы гистосовместимости. Источником В. ж. служат эмбрионы (рекомендуется использовать В. ж. после 12 нед. эмбрионального развития) или дети, погибшие в антенатальном периоде.

Разработано два способа трансплантации В. ж.: в виде фрагментов и цельного органа. Фрагменты эмбрионального тимуса величиной в несколько миллиметров трансплантируют чаще в область прямой мышцы живота. Трансплантация В. ж. в виде цельного органа предложена Ю. И. Морозовым (1971). В качестве донора используют материал от мертворожденных детей. Грудину иссекают вместе с В. ж. единым блоком с сохранением крупных ветвей дуги аорты и верхней полой вены. Сосудистую систему трансплантата перфузируют охлажденным раствором полиглюкина с гепарином. Трансплантацию блока тимус — грудина производят в бедренную область. Для этого в бедренном треугольнике обнажают сосудистый пучок и накладывают ряд анастомозов. Глубокую артерию бедра сшивают с одной из ветвей дуги аорты трансплантата (с общей сонной артерией или плече-головным стволом), а центральный конец большой подкожной вены сшивают с верхней полой веной трансплантата. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Пересадка блока тимус — грудина показана детям при иммунологической недостаточности с атаксией-телеангиэктазией и других формах дефицита T-системы иммунитета.

Трансплантация суспензии клеток В. ж. оказалась малоэффективной.

Клинико-диагностическая характеристика основных аномалий, поражений вилочковой железы и заболеваний, связанных с нарушением ее функции (таблица)

* В эту группу объединены заболевания, общим для которых является наличие единого пускового механизма патологических изменений, т. е. повышение уровня аутоантител против различных антигенов, ответственных за наблюдаемую клиническую картину, вариабельность которой, по-видимому, связана с различным действием аутоиммунных антител. В основе этих заболеваний, вероятно, лежит нарушение функции вилочковой железы, контролирующей продукцию аутоантител.

Библиография:

Агеев А. К. Гистопатология вилочковой железы человека, Л., 1973, библиогр.;

Бернет Ф. М. Клеточная иммунология, пер. с англ., М., 1971, библиогр .; Васи л ейский С. С., Лопухин Ю. М. и Петров Р. В. 0-фетопротеин как тимусзависимый фактор у человека, Онтогенез, т. 3, № 2, с. 205, 1972, библиогр.; Воробьева Е. А. Лимфатическая система вилочковой железы человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 41, № 9, с. 60, 1961; Грунтенко Е. В. Тимус и канцерогенез, Генетический аспект проблемы, Усп. совр, биол., т. 75, в. 2, с. 278, 1973, библиогр.; Кузнецов И. Д. и Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970; Лопухин Ю. М. и др. Клинико-иммунологическое изучение и трансплантация тимуса при синдроме Луи-Бар, Журн, невропат, и психиат., т. 71, в. 10, с. 1466, 1971, библиогр.; Миллер Дж. и Дукор П. Биология тимуса, пер. с нем., М., 1967, библиогр.; Романцев Е. Ф. и др. Радиационная биохимия тимуса, М., 1972; Bernatz Ph., Harrison E. a. Сlagett O. Thymoma, J. thorac. car-diovasc. Surg., v. 42, p. 424, 1961; Berry С. L. The neonatal thymus and immune paresis, Proc. roy. Soc. Med., v. 61, p. 867, 1968; Blau J. N. The dynamic behaviour of Hassall’s corpuscles and the transport of particulate matter in the thymus of the guineapig, Immunology, v. 13, p. 281, 1967; Burnet F.M. Role of the thymus and related organs in immunity, Brit, med. J., v. 2, p. 807, 1962; Burnet F. М. a. Mасkау I. R. Lymphoepithe-lial structres and autoimmune disease, Lancet, v. 2, p. 1030, 1962; Castleman В. Tumors of the thymus gland, Washington, 1955; Contemporary topics in immunobiology, Thymus dependency, ed. by A. J. S. Davies a. R. L. Carter, v. 2, N. Y., 1973; Dameshek W. The thymus and lymphoid proliferation, Blood, v. 20, p. 629, 1962; Escande J.-P. e t Cambier J. Le thymus, Rev. Prat. (Paris), t. 20, p. 3717, 1970; Greenwood R. D. a. o. Swiss type agammaglobulinemia in the United States, Amer. J. Dis. Child., v. 121, p. 30, 1971; Havard C. W. H. Clinical disorders associated with changes in the thymus, Trans, med. Soc. Lond., v. 86, p. 87, 1970, bibliogr.; Hirokawa K. Electron microscopic observation of the human thymus of the fetus and the newborn, Acta path, jap., v. 19, p. 1, 1969; Metcalf D. The thymic origin of the plasma lymphocytosis stimulating factor, Brit. J. Cancer, v. 10, p. 442, 1956; он же, The thymus, B., 1966, bibliogr.; Miller J. F. Immunological function of the thymus, Lancet, v. 2, p. 748, 1961; он же, Endocrine function of the thymus, New Engl. J. Med., v. 290, p. 1255, 1974; Pinkel D. Ultrastructure of human fetal thymus, Amer. J. Dis. Child., v. 115, p. 222, 1968; Schonfelder M. u. a. Immunologische, histologische, histoche-mische Befunde bei Myastenia gravis vor und nach Thymektomie, Z. ges. inn. Med., S. 757, 1969; Seybold W. D. a. o. Tumors of thymus, J. thorac. Surg., v. 20, p. 195, 1950; Souadjian J. Y., Silverstein М. N. а. Titus J. L. Morphologic studies of the thymus in human neoplasia, Cancer (Philad.), v. 23, p. 619, 1969; Stutman O. a. Good R. A. Duration of thymic function Ser. Haematol., v. 7, p. 505, 1974, bibliogr.; Thymic hormones, ed. by T. D. Luckey, Baltimore a. o., 1973.

Л. В. Ковальчук; Б. В. Алешин, А. Ф. Сорокин, Э. 3. Юсфина (ан., гист., эмбр.), Т. Е. Ивановская (пат. ан.), М. И. Кузин, A. И. Пирогов (онк.), Н. А. Панов (рент.), B. А. Таболин (пед.), составители табл. Л. В. Ковальчук, В. А. Светлов, А. М. Хилькин.