ВЕЗИКУЛЁЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ
Описание
ВЕЗИКУЛЁЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ (rickettsiosis vesiculosa; лат. vesicula пузырек; син.: осповидный риккетсиоз, пятнистая лихорадка Кью-Гардена, риккетсиоз «Д», гамазовый риккетсиоз, русская риккетсиозная оспа) — острая инфекционная болезнь из группы клещевых риккетсиозов, характеризующаяся лихорадкой, папуло-везикулезной сыпью, первичным поражением кожи (первичный аффект) на месте внедрения возбудителя при кровососании клещом, регионарным лимфаденитом, кратковременностью течения.
Содержание
История
Везикулёзный риккетсиоз выявлен и описан независимо друг от друга советскими и американскими авторами: в США Зуссманом (L. N. Sussman, 1946) под названием «пятнистой лихорадки Кью-Гардена» и одновременно Шенкманом (В. Shankman, 1946); в дальнейшем В. р. был изучен Хюбнером (R. J. Huebrier, 1946) с соавт., Гринбергом (М. Greenberg. 1947), Роузом (Н. Rose, 1949) и др., к-рым удалось выделить из крови больных людей, из мозга мышей и от гамазовых клещей Alloderaianyssus sanguineus возбудителя болезни, названного Rickettsia akari, а болезнь вследствие нек-рого сходства с ветряной оспой была названа риккетсиозной оспой (rickettsialpox). В СССР клиника заболевания была изучена И. Р. Дробинским в 1948 г. в Донецке: там же в июне 1950 г. С. М. Кулагин выделил из крови больных 10 штаммов риккетсий. В том же году один штамм риккетсий был выделен в опыте самозаражения из крови В. М. Жданова его сотрудниками. Затем С. М. Кулагиным (1950) и в дальнейшем Л. В. Васильевой (1952) была установлена внутриядерная локализация возбудителя, что позволило отнести его к роду Dermacentroxenus. Антигенная структура возбудителя изучена E. М. Голиневич (1954), подтвердившей принадлежность его к роду Dermacentroxenus — группе риккетсий клещевой пятнистой лихорадки (см. Риккетсии).
В 1950 г. был выделен ряд штаммов возбудителя из органов домовых мышей и серых крыс, отловленных в квартирах больных людей, и несколько штаммов риккетсий из клещей A. sanguineus, снятых в тех же очагах с домовых мышей и крыс. Р. И. Киселев и Г. И. Волчанецкая (1955) показали возможность заражения A. sanguineus при кровососании на инфицированных животных и передачи возбудителя при следующем кровососании здоровым свинкам и мышам; авторы установили также факт трансовариальной и трансфазовой передачи риккетсий гамазовыми клещами потомству (см. Трансфазовая передача). По предложению С. М. Кулагина (1952) возбудитель заболевания в СССР получил наименование Dermacentroxenus murinus, а заболевание — везикулезный риккетсиоз. В 1960 г. Белл и Стеннер (E. Bell, H. Stoenner) установили тождество штаммов R. akari, выделенных в США, со штаммом М3 D. murinus, выделенным из мозга домовой мыши.
Географическое распространение
Везикулёзный риккетсиоз в СССР регистрируется преимущественно в Донецкой области, отдельные случаи выявлены в Молдавской и Белорусской ССР. Заболеваемость носит спорадический характер. Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Донецке: в 1949 г. 3,6 на 10 000 жит., в 1950 г.— 5,9 ив 1951 г. —3,5; в Горловке соответственно — 0,3; 0,5 и 6,8; в Макеевке — 0,4; 2,8 и 2,2. В других населенных пунктах заболевания были единичными. После проведения профилактических мероприятий на Украине регистрируются единичные случаи В. р., а с 1969 г. новых заболеваний не отмечается. Нередко вследствие легкого и нетипичного течения болезни ее диагностика затруднена, и истинное число заболеваний В. р. нельзя считать окончательно установленным. Смертельных исходов не наблюдалось. К 1952 г. в Нью-Йорке было зарегистрировано 754 случая В. р. Вскоре больные были выявлены также в Бостоне, Хартфорде (штат Коннектикут), Филадельфии и Питсбурге (штат Пенсильвания), Кливленде (штат Огайо) и других городах. В 1951 —1952 гг. французские исследователи сообщили о наблюдении за семейным очагом В. р. в Центральной Африке в Убанги-Шари [Лe Гак (P. Le Gac) с соавт., 1951]. Течение заболеваний было тяжелым и сопровождалось смертельными исходами, что отличало их от В. р. Америки и СССР. В Южной Корее из органов полевки Microtus fortis, pelliceus был выделен штамм риккетсий, отнесенных к R. akari.
Этиология
Возбудитель Везикулёзного риккетсиоза у экспериментально зараженных животных при окраске по Романовскому — Гимзе или Маккиавелло обнаруживается в цитоплазме мезотелиальных клеток и частично внеклеточно. Возбудитель в мазках из органов лабораторных животных имеет вид овоидов, кокков (часто диплококков), мелких палочек или более крупных бациллярных и нитевидных форм. В препаратах из желточного мешка куриных эмбрионов нередко встречаются короткие цепочки из 5—6 риккетсий. По морфологическим и тинкториальным свойствам D. murinus не отличается от возбудителей клещевого риккетсиоза Северной Азии и марсельской лихорадки, но при обильном размножении, напр, в легких белых мышей, образует очень мелкие палочковидные формы, сходные с риккетсиями сыпнотифозной группы. D. murinus хорошо размножается в желточном мешке куриных эмбрионов 6 — 7-дневного возраста, вызывая их гибель на 4—5-й день при скудном накоплении риккетсий. Более обильное размножение наблюдается в переживающей эмбриональной ткани на сывороточном агаре Тирода и в других тканевых культурах. По антигенной структуре D. murinus близок к риккетсиям марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии. Антигенного родства с риккетсиями Провацека, Музера, Бернета и цуцугамуши не наблюдается.
См. также Риккетсии.
Эпидемиология
Заболеваемость В. р. характеризуется весенне-летней сезонностью, хотя случаи В. р. выявляются в течение всего года: увеличение ее начинается в марте — апреле, достигает максимума в мае, сохраняясь на этом уровне в июне — августе, затем быстро снижается (рис. 1). Сезонность заболеваемости В. р. связана с биологией клеща-переносчика. Максимальный подъем заболеваемости совпадает с периодом наибольшей активности клеща. Какой-либо зависимости от пола и профессии заболевших не установлено, среди заболевших преобладают лица в возрасте от 30 до 50 лет. В. р. является «городской» инфекцией, где нередко поражает отдельные районы, кварталы, улицы и дома, в которых заболевания наблюдаются систематически, но носят спорадический характер; семейные и групповые заболевания наблюдаются крайне редко. В анамнезе у подавляющего большинства больных отмечается контакт с крысами или мышами по месту жительства или работы. Изучая роль этих грызунов в эпидемиологии заболевания, В. М. Жданов с соавт. (1950) выделил возбудителя после заражения морской свинки смесью мозговых взвесей мыши и крысы. В параллельных исследованиях в том же районе С. М. Кулагин выделил 4 штамма риккетсий от домовых мышей и 1 штамм от серых крыс, выловленных в домовладениях, где были заболевшие люди. Следовательно, источником возбудителя В. р. являются домовые мыши и серые крысы. В тех же очагах было выделено 3 штамма возбудителя из гамазовых клещей A. sanguineus, собранных с мышей и возле мышиных нор в помещениях, где жили больные люди. Т. о., установлено, что инфекция среди грызунов распространяется клещами A. sanguineus, которые очень часто нападают на человека. Заражение возможно при попадании риккетсий в ранку при кровососании клеща или при втирании риккетсий в кожу при его раздавливании.
Трансовариальная и трансфазовая передача риккетсий клещами потомству свидетельствует о том, что гамазовые клещи являются хранителями возбудителя В. р. Роль других эктопаразитов грызунов в передаче возбудителя не установлена.
A. sanguineus относится к гнездово-норовым паразитам, является поли-фагом и связан с широким кругом хозяев. Период кровососания у него длится от нескольких минут до 36 час., после чего клещ покидает хозяина и прячется в убежище. В силу этого размножение и развитие клещей зависит не только от наличия хозяина-прокормителя, но и от микроклимата убежища. Специфические особенности жизненного цикла клеща определяются постоянством (суточным и сезонным) пребывания хозяина в убежище и сезонностью смены микроклимата самого убежища. Цикл развития A. sanguineus длится 22—54 дня и состоит из непитающейся личиночной фазы и последующих кровососущих — двух нимфальных и одной половозрелой. Характерна индивидуальная долговечность клеща (до 1 года) при способности повторно питаться до 5— 7 раз и после каждого питания откладывать яйца. При пониженных температурах клещи могут голодать до 4 мес. В очагах заболевания людей обнаруживают клещей на стенах, полу и приборах отопления, а также в комнатном мусоре возле нор и в подпольных пространствах у нор.
Патогенез и патологическая анатомия
Патогенез и патологическая анатомия В. р. изучены недостаточно. Исследованы лишь поражения кожи. В биопсированных элементах сыпи тип патоморфологических изменений сосудов аналогичен изменениям при сыпнотифозной экзантеме и протекает гл. обр. в виде пролиферативного периваскулита, иногда с образованием тромба. Гистологические изменения первичного аффекта характеризуются сходными сосудистыми изменениями, но с преобладанием поражений венозной и лимф. сети. Патоморфология экспериментального риккетсиоза изучена полнее. Поражения сосудистой сети здесь наиболее ярко выражены в головном мозге, в яичках и тканях мошонки. Основной тип поражений — пролиферативный с редкими деструктивными изменениями гл. обр. венозной капиллярной сети. В других органах изменения менее постоянны, однако в регионарных лимфатических узлах и селезенке гиперпластические процессы выражены достаточно резко. Гиперпластические процессы в ретикулоэндотелиальной системе сопровождаются резко выраженными явлениями некробиоза с массовой гибелью клеток.
Клиническая картина
Везикулёзный риккетсиоз характеризуется рядом симптомов, позволяющих в типичных случаях легко дифференцировать его от заболеваний, сопровождающихся сыпью, в т. ч. и от других риккетсиозов (см.). Продолжительность инкубационного периода достоверно не установлена, но, по-видимому, составляет 1 — 2 нед. У В. М. Жданова при самозаражении заболевание развилось через 11 дней после подкожного (1 мл) и внутрикожной (0,1 мл) введения крови больной, взятой на 5-й день болезни. Наиболее ранним признаком болезни является первичное поражение кожи (первичный аффект — рис. 2) на месте внедрения возбудителя инфекции, нередко принимаемое за фурункул, к-рое обнаруживается у подавляющего большинства больных. Развитие его начинается с небольшого уплотненного эритематозного пятна, типа розеолы-папулы. Вскоре в центре папулы образуется пузырек, а затем язвочка, покрывающаяся струпом. Вокруг струпа отмечается зона слабоинфильтрированной гиперемированной кожи.
Первичный аффект нередко достигает 1—2 см в диаметре, безболезнен и наиболее выражен ко времени появления общих симптомов. Через 3—3,5 нед. струп отпадает, оставляя после себя мягкий рубчик. Регионарные лимф, узлы, связанные с первичным аффектом, умеренно увеличиваются. Наблюдается лимфангит. Через 3—10 дней после возникновения местных явлений появляются и общие симптомы — озноб, лихорадка, головная боль, миалгии, иногда светобоязнь. Температура на 2—3-й день ее появления достигает 38—40° и к 5—7-му дню (с колебаниями от 3 до 11 дней) снижается литически. На 2—3-й день лихорадки на различных частях тела в беспорядке появляется обычно необильная сыпь макулезно-папулезного характера в виде крупных возвышающихся незудящих пятен, нередко до 1 см и более величиной. Высыпание очень часто наблюдается на лице, очень редко— на ладонях и отсутствует на подошвах. Через 1—2 дня в центре большинства папул появляется везикула с мутноватым серозным содержимым. Иногда везикулы могут достигать значительной величины и напоминать сыпь при ветряной оспе. Еще через 3—4 дня пузырьки подсыхают и покрываются темной корочкой, к-рая затем отпадает. Папулы постепенно уплощаются, бледнеют и, наконец, окончательно исчезают. Высыпание обычно длится несколько дней, вследствие чего наряду с истинным наблюдается и ложный полиморфизм сыпи. Как правило, сыпь «переживает» температуру. У многих больных высыпание сопровождается появлением энантемы на мягком небе или язычке в виде темно-красных одиночных пятен. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, отмечаются адинамия, радикулоневриты и нейромиозиты. Пульс соответствует температуре. Отмечаются обложенный язык и склонность к запорам. Печень и селезенка обычно не увеличиваются. В моче иногда наблюдается преходящая альбуминурия. Картина крови характеризуется выраженной лейкопенией (2000— 3500), умеренно!! нейтропенией с палочкоядерным сдвигом влево, относительным лимфомоноцитозом при снижении или полном отсутствии эозинофилов. РОЭ слегка ускорена. Количество тромбоцитов заметно снижено.
Диагноз
Для клинической диагностики основанием являются: наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита, острое начало заболевания с коротким (в среднем 5—7 дней) лихорадочным периодом, появление с 3-го дня характерной пятнистой папулезно-везикулезной сыпи, выраженная лейкопения, общее вполне благоприятное течение болезни.
Лабораторная диагностика основывается на выделении возбудителя из крови больных и серологических методах исследования. Выделение возбудителя необходимо для первоначального определения заболевания в данной местности. Для текущей диагностики применяется серологический метод. Реакция Вейля — Феликса при В. р., в отличие от риккетсиозов группы сыпного тифа, а также марсельской лихорадки, клещевого сыпного тифа Северной Азии, лихорадки цуцугамуши, отрицательна или положительна в титрах ниже диагностических; лишь у части больных ее титры достигают разведений 1:200 — 1:400. Специфическая диагностика В. р. обеспечивается постановкой РСК с «цельным» антигеном D. murinus, изготовленным из яичных культур риккетсий. В сыворотке больных комплементсвязывающие антитела образуются одновременно и к родственным по антигенной структуре возбудителям марсельской лихорадки и клещевого риккетсиоза Северной Азии примерно в тех же титрах, что и к гомологичному антигену. Титры реакции бывают невысокие (1 : 10— 1 : 80), нарастание их на протяжении болезни и реконвалесценции имеет большое значение для подтверждения диагноза. Положительная реакция у больных наблюдается с 4—5-го дня болезни в 17,5% случаев, к 11 — 15-му дню обнаруживается в 83,6% случаев, с 21-го по 30-й день — в 92,3% случаев и после перенесенного заболевания наблюдается до 5 лет.
Лечение
Удовлетворительные результаты дает назначение больным внутрь гидрохлорида тетрациклина (взрослым — по 0,3 г 4 раза в день на протяжении 5—6 дней). По соответствующим показаниям применяют препараты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему, анальгетики, витамины B1 и C.
Прогноз при В. р. благоприятный, болезнь нередко переносится на ногах, выздоровление идет быстро, осложнения и рецидивы не возникают. В. р. сопровождается образованием напряженного иммунитета: повторных заболеваний не установлено.
Профилактика
Основным мероприятием является дератизация и дезинсекция жилищ (см. Дератизация). В населенных пунктах со значительной заболеваемостью рекомендуется проведение сплошной дератизации с дезинсекцией в начале весны (март), до выхода грызунов в открытые стации. Текущая дератизация (обязательно в сочетании с дезинсекцией) проводится в очагах каждый раз по мере обнаружения заболевания. Дератизация обеспечивается общеизвестными методами механического и химического истребления грызунов. Все случаи заболевания В. р. подлежат обязательной регистрации, и по поводу каждого из них проводят эпидемиологическое обследование. Больной В. р. не представляет опасности для окружающих, при типичном течении болезни в госпитализации не нуждается. Однако ввиду возможного смешения с сыпным тифом и ветряной оспой в сомнительных случаях госпитализация необходима.
См. также Клещевые риккетсиозы.
Библиография: Вирусные и риккетсиозные инфекции человека, под ред. Т. Риверса, пер. с англ., с. 703, М., 1955; Голиневич E. М. К систематике возбудителя везикулезного риккетсиоза, в кн.: Вопр, инфекц. патол, и иммунол., под ред. П. Ф. Здродовского, в. 2, с. 172, М., 1954; Здродовский П. Ф. и Голиневич E. М. Учение о риккетсиях и риккетсиозах, с. 306, М., 1972; Киселев Р. И. Оспоподобный риккетсиоз, Киев, 1964, библиогр.; Киселев Р. И. и Волнанецкая Г. И. Значение клеща Allodermanyssus sanguineus в эпидемиологии оспоподобного риккетсиоза, в кн.: Природн. очаговость бол. человека и краевая эпидемиол., под ред. E. Н. Павловского и др., с. 248, М., 1955; Кокорин И. Н. Гистопатология везикулезного риккетсиоза у морских свинок, белых крыс и мышей, Арх. патол., т. 19, № 11, с. 3, 1957; Кулагин С. М. К характеристике эндемических риккетсиозов, Журн, микр., эпид, и иммун., № 12, с. 3, 1952; Общая и частная эпидемиология, под ред. И. И. Елкина, т. 2, с. 156, М., 1973; Bell E. J. a. Stоenner H. G. Immunologic relationships among the spotted fever group of rickettsias determined by toxin neutralization tests in mice with convalescent animal serums, J. Immunol., v. 84, p. 171, 1960, bibliogr.; Huebner R. J., Stamps P. a. Armstrоng C. Rickettsialpox — a newly recognized rickettsial disease, Publ. Hlth Rep. (Wash.), v. 61, p. 1605, 1946; Le Ga с P., Giroud P. etBaup G. L’escarre d’inoculation de la rickettsiose vesiculeuse africaine, Bull. Soc. Path, exot., t. 44, p. 729, 1951; SussmanL. N. Kew-Gar-den’s spotted fever, N. Y. Med., v. 2, № 15, p. 27, 1946.
С. М. Кулагин.