ВАССЕРМАНА РЕАКЦИЯ

Реакция Вассермана (RW) основана на свойстве сыворотки крови больных сифилисом, в отличие от сыворотки здоровых лиц, образовывать с соответствующим антигеном комплекс, адсорбирующий комплемент. Это свойство обнаруживается при добавлении к испытуемой сыворотке индикаторной системы, состоящей из эритроцитов барана и гемолитической сыворотки (сыворотка кролика, иммунизированного эритроцитами барана). Отсутствие гемолиза свидетельствует об адсорбции комплемента, который был добавлен к смеси исследуемой сыворотки и антигена, и, следовательно, об их взаимодействии и образовании соответствующего комплекса (положительная реакция). Наоборот, гемолиз указывает на наличие свободного комплемента, участвующего в гемолизе, т. е. взаимодействия между сывороткой и антигеном не происходит (отрицательная реакция; цветн. рис. 4).

Ингредиенты реакции

Ингредиенты реакции: антигены, испытуемая сыворотка, эритроциты барана, гемолитическая сыворотка, комплемент.

Антигены. Первоначально в качестве антигена пользовались водной взвесью печени погибшего внутриутробно пораженного сифилисом плода (антиген, предложенный А. Вассерманом). Были рекомендованы также другие антигены: специфические и неспецифические. К специфическим относят антигены из бледной трепонемы:

1) взвеси апатогенной культуры бледной трепонемы (водные, карболизированные, алкоголизированные); наибольшее применение получила взвесь культуральной трепонемы штамма Рейтера, обработанная ультразвуком (соникат);

2) протеиновая фракция (более чувствительна, чем полисахаридная и липоидная) из культуры трепонемы [д’Алессандро и Пуччинелли (G. D’Alessandro, V. Puccinelli)];

3) взвеси патогенной тканевой трепонемы из пораженного яичка кролика, зараженного сифилисом. Предложение пользоваться специфическими антигенами исходило из представления о том, что RW основана на взаимодействии специфических антител с антигенами возбудителя.

К неспецифическим антигенам относят: 1) спиртовой экстракт из мышцы бычьего сердца (1 часть мышцы, 5 частей спирта с добавлением 0,25— 0,3% холестерина); 2) кардиолипиновый антиген [Пангборн (M.Pangborn), Л. С. Резникова и др.]; кардиолипин — очищенный экстракт из мышц бычьего сердца (фосфолипида — 0,0175%, лецитина — 0,0875%, которые проявляют активность при добавлении холестерина — 0,3%); антиген отличается высокой чувствительностью, особенно при скрытых формах сифилиса; широко применяется в серодиагностике сифилиса во всем мире (в СССР его применение обязательно); 3) так наз. искусственные липоидные антигены, приготовленные из холестерина, лецитина и олеиновокислого натрия, оказались малопригодными; антигены, изготовленные из растительных веществ (ситолипины), не вошли в практику.

Антигены для RW должны удовлетворять следующим требованиям:

1) не вызывать гемолиза эритроцитов; 2) не инактивировать и не адсорбировать комплемент; 3) не образовывать с сывороткой здоровых лиц комплекса, способного адсорбировать комплемент; 4) при добавлении антигена в оптимальной дозе к сыворотке больных сифилисом образовывать комплекс, адсорбирующий комплемент.

Испытуемая сыворотка по классической методике R W предварительно прогревается в водяной бане 30 мин. при t° 56° для инактивирования комплемента и стабилизации глобулиновых фракций.

Методические требования к постановке основного опыта

Ввиду того, что результаты реакции учитываются по отсутствию или наличию гемолиза после прибавления гемолитической системы, основным методическим требованием RW является применение точно оттитрованной дозы комплемента с таким расчетом, чтобы в случае адсорбции комплемента при взаимодействии испытуемой сыворотки с антигеном не остался излишек комплемента в количестве, достаточном для растворения эритроцитов, сенсибилизированных гемолитической сывороткой; с другой стороны, доза комплемента не должна быть слишком мала, чтобы обеспечить гемолиз эритроцитов в случае отсутствия реакции между исследуемой сывороткой и антигеном. Поэтому перед постановкой основного опыта минимальная доза комплемента, вызывающая гемолиз при добавлении гемолитической системы, оттитровывается в присутствии антигена и нормальной сыворотки. В основном опыте комплемент применяется с нек-рой надбавкой (не менее 15—30%). Каждый из 5 ингредиентов реакции (испытуемая сыворотка, антиген, комплемент, взвесь бараньих эритроцитов и гемолитическая сыворотка) применяется в одинаковом объеме (напр., по 0,25 мл). Для обеспечения оптимальных условий фиксации комплемента на образующемся комплексе в случае взаимодействия исследуемой сыворотки с антигеном смесь сыворотки, антигена и комплемента выдерживают в термостате в течение 45—60 мин. (1-я фаза реакции), после чего добавляют гемолитическую систему и пробирки вновь помещают в термостат (2-я фаза).

Одновременно ставят 3 контрольных опыта, в одном из которых антиген заменяется изотоническим раствором хлорида натрия, а в другом исключается исследуемая сыворотка, в третьем исследуется заведомо положительная по RW сыворотка. Учет реакции производится при наступлении гемолиза в контрольных пробирках основного опыта.

Методы постановки реакции

В зависимости от характера ингредиентов реакции, количественных соотношений между ними и условий проведения опыта различают следующие модификации RW.

1. Количественные методы: а) постановка опыта с постоянными дозами сыворотки и комплемента и с разными дозами антигена; б) проведение опыта с повышающимися дозами комплемента; в) проведение опыта с постоянными дозами антигена и комплемента и с разными дозами исследуемой сыворотки: последний метод широко применяется в практике.

2. RW при связывании на холоде — первая фаза реакции проводится при t° 2—4° в течение 18—20 час., что значительно увеличивает ее чувствительность (реакция Колмера, получившая особенно большое применение).

3. Активные методы реакции, которые основаны на использовании естественного комплемента или гемолизина, или того и другого, содержащихся в испытуемой сыворотке (Н. А. Черногубов, 1908; Н. В. Нарциссов, 1952). Наибольшее применение в СССР получили ускоренные активные методы постановки RW — реакция Григорьева — Рапопорта (см. Григорьева-Рапопорта реакция), активная модификация Вайнштейна — Резниковой. В основу последней положен принцип использования естественного комплемента и гемолизина исследуемой сыворотки человека. Для выполнения реакции необходимы: активная (не прогретая при t° 56°) исследуемая сыворотка, не более 24-часовой давности; два антигена разных серий (из обычно применяемых в RW), разведенные по утроенному титру, и 1% взвесь неотмытой дефибринированной крови барана. В три пробирки отмеривают по 0,2 мл активной испытуемой сыворотки: в первую и вторую пробирки — по 0,3 мл разведенных антигенов, а в третью (контрольную) — 0,3 мл изотонического раствора хлорида натрия. Пробирки встряхивают в течение 3 мин., добавляют по 0,75 мл 1% взвеси неотмытой крови барана; после 45—60 мин. стояния при комнатной температуре (18— 25°) учитывают результат.

Серодиагностика сифилиса в СССР осуществляется при помощи комплекса реакций (см. Кана реакция). В других районных центрах, где невозможна постановка комплекса стандартных реакций, допускается постановка ускоренного упрощенного комплекса (активная модификация + две осадочные реакции). При исследовании крови доноров, согласно инструкции М3 СССР, применяется ускоренный комплекс реакций на сифилис, состоящий из активной модификации и двух микрореакций на стекле:

а) с кардиолипиновым антигеном;

б) с цитохолевым антигеном и в экстренных случаях — микрореакция со свежей каплей крови.

Для объяснения механизма реакции Вассермана предложено несколько теорий. Амбоцепторная теория рассматривает R W как истинную реакцию иммунитета между антигеном и специфическими антителами сыворотки больного. По вопросу о характере взаимодействующих антигена и антител были высказаны различные мнения. В основном считается, что речь идет об антигенах бледной трепонемы и соответствующих антителах. В антигенном составе бледной трепонемы обнаруживают не менее четырех антигенов: протеиновый, полисахаридный и два липоидных, один из двух последних специфичен для трепонемы, другой — из числа широко распространенных в природе. В сыворотках больных удается дифференцировать три вида специфических антител (антипротеиновые, антиполисахаридные, антилипоидные) и реагины (белково-липоидные соединения, формирующиеся в ответ на липоидный антиген трепонемы, широко распространенный в природе). Этим объясняется возможность постановки RW с различными антигенами (специфическими и неспецифическими, водными и спиртовыми).

Физ.-хим. теория объясняет RW как результат изменений сыворотки у больных сифилисом, что характеризуется увеличением гамма-глобулиновой фракции, повышением концентрации водородных ионов, увеличением поверхностного натяжения и вязкости, уменьшением дисперсности коллоидов, лабильностью глобулинов ввиду ослабления связи с окружающей средой и в связи с этим легкой осаждаемостью их при добавлении антигена.

По-видимому, наиболее правильна концепция, что RW обусловлена иммунологическими и физ.-хим. факторами.

Наблюдающиеся при ряде болезней, при некоторых физиологических состояниях (беременность) и у здоровых лиц положительные R W побуждали изыскивать способы повышения ее специфичности. Были предложены реакции, исключающие или, наоборот, подтверждающие сифилитическую природу заболевания в спорных случаях [Нейрат (H. Neurath), 1948; Кан (R. Kahn), 1952, и др.]. Однако эти реакции технически сложны и не полностью дифференцируют положительную RW от ложноположительной.

Для подтверждения специфичности RW предложен ряд серореакций с применением в качестве антигена патогенной тканевой бледной трепонемы. К ним относятся: 1) реакция связывания комплемента с антигеном, который получают путем экстрагирования из вирулентных трепонем 0,2% раствором дезоксихолата натрия [Портной и Магнусон (J. Porthnoy, H. Magnuson), 1955]; 2) реакция агглютинации, для к-рой вирулентную трепонему прогревают при t° 56° [Эрманн и Нильсен (G. Ehrmann, H. Nielsen), 1955]; 3) реакция иммобилизации Нельсона — Мейера (см. Иммунофлюоресценция); антиген из патогенных бледных трепонем и сыворотка больного сифилисом образуют комплекс, к к-рому добавляют кроличью люминесцирующую сыворотку против глобулинов человека; при исследовании в люминесцентном микроскопе сыворотка больного сифилисом дает желто-зеленое свечение трепонем.

Стандартизации RW посвящено много отечественных и зарубежных работ. В СССР инструкция по постановке RW была утверждена на XI съезде бактериологов и эпидемиологов в 1928 г., пересмотрена и дополнена в 1956 и в 1973 г.

Разливка ингредиентов. Точность разливки ингредиентов имеет первостепенное значение для исхода реакции. Из предложенных аппаратов особого внимания заслуживает аппаратура А. В. Флоринского. Она состоит из следующих частей.

1) Резиновые штативы, представляющие собой резиновые планки (9 X 23 см) с 40 отверстиями, в которые плотно вставлены 40 пробирок (14X65 мм); каждый штатив рассчитан на исследование 10 сывороток с тремя антигенами, четвертый ряд предназначен для контролей сывороток; пробирки, не вынимая из планки, моют ершом в теплой воде и просушивают в сушильном шкафу при t° 120—130°.

2) Разборно-планочные штативы могут быть использованы для сливания и инактивации исследуемых сывороток, для постановки осадочных реакций и количественного метода RW; в штативе 10 планок (они могут быть резиновыми, деревянными, металлическими или из плексигласа), всего в штативе 100 пробирок (рис.).

3) Стеклянные мерные приборы с пипетками для разливки ингредиентов, содержащие по 10 пипеток емкостью в 0,025; 0,05, 0,1; 0,15; 0,25; 0,5; 1,0 мл; после разливки каждого ингредиента приборы промывают изотоническим раствором хлорида натрия; по окончании работы — сначала водопроводной, затем дистиллированной водой.

При пользовании аппаратурой Флоринского на разливку 200 сывороток требуется лишь 20 мин.

Практическое значение реакции Вассермана

Профилактические мероприятия, вопросы диагностики, оценка результатов терапии и т. д. не могут в наст, время решаться без постановки серологических реакций, среди которых R W занимает одно из важных мест. В СССР в качестве стандартных реакций применяется комплекс серологических реакций (RW с двумя или тремя антигенами и две осадочных: Кана и цитохолевая). Такой комплекс позволяет более точно устанавливать диагноз. Повторно положительная Вассермана реакция в высоком титре, произведенная квалифицированным серологом, в большинстве случаев указывает на наличие сифилиса, несмотря на отсутствие иногда клинических проявлений. Особенно большое значение R W имеет: 1) в первичном периоде сифилиса для уточнения диагноза и установления длительности сроков лечения и наблюдения за больными, хотя деление первичного сифилиса на серонегативный и серопозитивный (см. Сифилис) условно, т. к. при применении более чувствительного метода, напр, постановки реакции на холоде, положительные результаты удается выявить раньше: 2) при скрытом сифилисе, когда клинические проявления отсутствуют, и только серологические реакции нередко помогают диагностировать его; 3) при заболеваниях внутренних органов и нервной системы для исключения возможной сифилитической инфекции; 4) при профилактике сифилиса (обследование членов семьи больного и лиц, находившихся с ним в контакте, персонала детских учреждений, работников пищевых и коммунальных предприятий, доноров и т. д.); 5) при снятии с учета больных сифилисом; 6) при всех заболеваниях с неясной этиологией, подозрительных на сифилис; 7) при оценке эффективности проводимой терапии; 8) в суд.-мед. практике, в частности при исследовании трупной крови.

RW у больных первичным сифилисом в первые 15 —17 дней заболевания отрицательна, на 5 — 6 нед. положительные результаты наблюдаются у 25% больных, к 7—8 нед.— у 75—80%, у больных вторичным свежим сифилисом R W становится положительной в 100% случаев, при вторичном рецидивном в 95 — 100% случаев, у больных скрытым сифилисом RW положительна в 40—96% случаев в зависимости от длительности заболевания, интенсивности предшествующей терапии и т. д., у больных третичным сифилисом R W положительна в 75—80% случаев, у больных сифилисом головного мозга в 60—70%, при прогрессивном параличе — в 100%, при спинной сухотке — ок. 60%, при раннем врожденном сифилисе RW положительна около 100%, при позднем — в 70—80% случаев.

Однако не всегда положительная RW указывает на наличие сифилиса. Положительную реакцию можно иногда получить и у здоровых лиц, а также при заболеваниях, при которых изменения в сыворотке крови близки к таковым у больных сифилисом. Положительные результаты RW у лиц, не страдающих сифилисом, называют ложноположительными или неспецифическими. Ложноположительные результаты серологических реакций могут наблюдаться при заболеваниях (возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, лептоспироз и др.), обусловленных наличием общих антигенов у сходных возбудителей, — так наз. групповые реакции. При этих заболеваниях вырабатываются антитела, сходные с таковыми при сифилисе. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены нарушением обмена (в первую очередь липидного) и изменением в глобулинах сыворотки. Иногда наблюдаются положительные результаты R W у больных подагрой, малярией, сыпным тифом, скарлатиной, оспой, пузырчаткой, эндокардитом, при отравлениях свинцом, фосфором, хлороформом и др. Неспецифические положительные результаты реакции иногда возникают из-за технических погрешностей при ее постановке. Отмечаются также так наз. парадоксальные реакции, когда с одной и той же сывороткой в одно и то же время в разных лабораториях получают противоречивые результаты, что объясняется применением различных ингредиентов при постановке реакции. В наст, время, когда методики изготовления антигенов и постановки реакции унифицированы, парадоксальные реакции встречаются редко. Особенно большой процент ложноположительных результатов R W наблюдается у больных туберкулоидной лепрой (Н. А. Торсуев). Возможна положительная R W у больных системной красной волчанкой, листереллезом, железистой лихорадкой, туберкулезом, гриппом, корью, пневмонией, злокачественными опухолями в стадии распада, ангиной Плаута — Венсана, мягким шанкром, а также непосредственно после эфирного и хлороформного наркоза. Могут наблюдаться слабоположительные и сомнительные результаты, особенно с сыворотками крови детей, при жел.-киш. расстройствах, у женщин во время менструаций, непосредственно перед и после родов. Процент ложноположительных RW у беременных в среднем ок. 2%, но некоторые авторы считают эти результаты с сыворотками беременных погрешностью лабораторной техники. Однако ложноположительные результаты серологических реакций с сыворотками беременных являются фактом, с к-рым следует считаться, т. к. это имеет физиологическое обоснование.

Неспецифические результаты RW описаны при взятии крови для исследования у лихорадящих больных, непосредственно после принятия обильной жирной пищи, алкоголя. Следует учитывать, что сыворотки больных подострым септическим эндокардитом обладают самозадерживающими свойствами (задержка гемолиза в контрольных пробирках основного опыта).

Основными реакциями, которые дают возможность отличить ложноположительные реакции от реакций, обусловленных сифилисом, являются реакция иммобилизации бледных трепонем и реакция иммунофлюоресценции. Однако и они в отдельных случаях могут быть неспецифическими. Следует проявлять осторожность при оценке ложноположительных результатов реакции: их переоценка или недооценка могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. В каждом конкретном случае надо учитывать клинические и серологические данные, притом проведенные повторно. Не следует переоценивать и значения определения высоты титра RW, т. к. это имеет лишь вспомогательное значение. В оценке проводимого лечения важным показателем эффективности терапии сифилиса является переход положительных серологических реакций в отрицательные. Однако если у больных свежими формами сифилиса R W сравнительно быстро становится отрицательной, то при лечении больных поздним сифилисом негативация наступает более медленно и нередко совсем не наступает, несмотря на достаточное лечение (серорезистентный сифилис). В этих случаях следует выяснить причины серорезистентности, привлекая к обследованию больных других специалистов (невропатологов, офтальмологов, терапевтов, рентгенологов и др.). Кроме сыворотки крови, необходимо исследование цереброспинальной жидкости. Если R W остается в них положительной, следует провести дополнительное лечение с применением одновременно неспецифических методов терапии. Если и после этого RW остается положительной, лечение прекращают и больного оставляют под клиническим и серологическим контролем.

В середине 70-х гг. в ряде стран (США, Англия и др.) оригинальной RW почти не пользуются, заменив ее быстрой реакцией на стекле с кардиолипиновым антигеном (реакция VDRL — название по начальным буквам лаборатории, в к-рой она впервые предложена) с последующей постановкой (в случае ее положительных результатов) реакции иммобилизации трепонем или реакции иммунофлюоресценции.

Вассермана реакция у детей

Вассермана реакция у детей имеет важное значение при распознавании активных форм врожденного или приобретенного сифилиса, и особенно при диагностике скрытого врожденного сифилиса. В связи с особенностями белкового спектра сыворотки крови в грудном возрасте у 3—6% детей, страдавших активным врожденным сифилисом, R W может быть отрицательной (Ю. А. Финкельштейн, М. М. Райц). Еще чаще наблюдается отрицательная R W при позднем врожденном сифилисе.

Не являясь строго специфической реакцией, RW может быть положительной при других заболеваниях (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, эозинофильный легочный инфильтрат, некоторые формы пневмонии, системная красная волчанка, малярия, при увеличении в крови количества патологических глобулинов, иногда после противооспенных прививок или прививок коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной). Неспецифический характер R W доказывается отрицательной реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИТ), иммунофлюоресценцией бледных трепонем и тщательным клиническим обследованием детей и их матерей.

Неспецифическая положительная R W может возникнуть через 7— 10 дней после рождения. В таких случаях необходимо повторное серологическое исследование через месяц после рождения и тщательное клиническое обследование.

У некоторых детей, родившихся от матерей с положительными RW, достаточно леченных по поводу сифилиса, возможен пассивный перенос сифилитических реагинов от матери. Если ребенок здоров, то обычно через 2—5 мес. RW постепенно становится отрицательной.

В результате лечения пенициллином у подавляющего большинства детей, больных активным врожденным или ранним скрытым врожденным сифилисом, RW постепенно становится отрицательной. Значительно медленнее это явление происходит у детей, больных рецидивным приобретенным сифилисом или поздним врожденным сифилисом. У части таких детей RW длительное время остается стойко положительной.

См. также Реакция связывания комплемента.

Библиография: Бухарович, М. Н. Серорезистентний сифіліс (патогенез, лікування, профілактика) , К., 1971, библиогр.; Овчинников H. М. Серологические исследования при сифилисе и гонорее, М., 1958, библиогр.; Овчинников H. М. и Сазонова Л. В. Серодиагностика сифилиса, в кн.: Унифицированные методы клин. Лаборат, исследований, под ред. В. В. Меньшикова, в. 4, с. 193, М., 1972; Райц М. М. Врожденный сифилис, Многотомн, руководство по дерм, и вен., под ред. С. Т. Павлова, т. 1, с. 308, М., 1959, библиогр.; Резникова Л. С. Кардиолипиновые антигены в серодиагностике сифилиса, Сов. мед., № 1, с. 40, 1953; Торсуев Н. А. Лепра, М., 1952; Финкельштейн Ю. А. Серодиагностика сифилиса, венерических и кожных болезней и их иммунотерапия, М.— Л., 1930, библиогр.; Gertler W. Systematische Dermatologie und Grenzgebiete, Bd 2, Lpz., 1972; Gumpesberger G. Die Lues connata, в кн.: Dermatol. u. Venerol., hrsg. v. H. A. Gottron u. W. Schonfeld, Bd 5, T. 2, S. 9 75, Stuttgart, 1965, Bibliogr.; Wassermann A., Neisser A. u. Bruсk C. Eine serodiagnostische Reaktion bei Syphilis, Dtsch. med. Wschr., S. 745, 1906.

Л. С. Резникова; H. М. Овчинников (дерм.), Л. А. Штейнлухт (пед.).