УРОДИНАМИКА

УРОДИНАМИКА (греч. uron моча + dynamikos относящийся к силе, силовой) — процесс активного выведения мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Выделение мочи из протоков почечных сосочков в лоханку (см. Почки) осуществляется под действием двух факторов — секреторного давления в канальцевом аппарате почки, равного 36,7—51,5 мм рт. ст., и двухфазной активности чашечек.

Когда мускулатура чашечки расслаблена (первая диастолическая фаза, продолжающаяся в среднем 4 сек.), моча выделяется из протока почечного сосочка за счет градиента давления в канальцевом аппарате и чашечке. В это время сфинктер чашечки находится в замкнутом состоянии, что предотвращает затекание в нее мочи из лоханки. После заполнения чашечки мочой наступает вторая, систолическая, фаза, продолжающаяся 3 сек. В этой фазе происходит сокращение m. recludor calycis, m. levator fornicis, сфинктера свода и расслабление сфинктера чашечки, m. Ion -gitudinalis calycis, в результате чего моча под давлением 7,35 мм.рт. ст. перемещается в почечную лоханку.

Механизм передвижения мочи из почечной лоханки по мочеточники (см.) в мочевой пузырь точно не установлен. Существуют две теории транспорта мочи по мочеточнику — так наз. цистоидная и перистальтическая. Согласно цистоидной теории, верхние мочевые пути состоят из лоханочной и 2—4 мочеточниковых динамических секций — цистоидов, к-рые взаимодействуют по типу «выталкивание — запирание». В первом цистоиде роль детрузора (изгоняющей мышцы) выполняет лоханка, роль сфинктера (замыкающей мышцы) — лоханочно-мочеточниковый сегмент. В мочеточнике детрузором каждой динамической секции является соответствующий участок мочеточника, сфинктером — кавернозноподобные сосудистые образования. Последовательное сокращение вышележащих и расслабление нижележащих цистоидов обеспечивает постепенное продвижение порции мочи в мочевой пузырь.

Перистальтическая теория отрицает наличие цистоидов и объясняет процесс мочевыведения перистальтической активностью мочеточника, к-рая зависит от диуреза (см.). При малом диурезе (до 3—4 мл/мин/1,73 м² поверхности тела) имеет место дискретный тип мочевыведения, к-рый осуществляется следующим образом. Накопление мочи в лоханке сопровождается повышением давления в ней. Когда давление достигает критического уровня (10—12 см вод. ст.), происходит открытие и заполнение мочой лоханочно-мочеточникового сегмента. Возникающее при этом растяжение стенок сегмента порождает перистальтическую волну, к-рая распространяется по мочеточнику в дистальном направлении со скоростью 4,5 см/сек и сопровождается последовательным подъемом до 18—40 см вод. ст. давления по ходу канала мочеточника. Этот процесс и обусловливает продвижение отдельной порции мочи по мочеточнику. Частота следования перистальтических волн составляет 2—6 в 1 мин. Переход на перфузионный тип мочевыведения происходит при диурезе св. 3—4 мл/мин/1,73 м² поверхности тела. При этом эвакуируемые порции мочи сливаются, и почечная лоханка, мочеточник и мочевой пузырь свободно сообщаются между собой. Перфузионный тип мочевыведения осуществляется за счет градиента давления в верхних и нижних мочевых путях. Давление в канале мочеточника достигает при этом 40 см вод. ст. и более. Быстроту перехода от дискретного к перфузионному типу мочевыведения под влиянием водной нагрузки или диуретиков используют для оценки функционального состояния верхних мочевых путей.

Уродинамика мочевого пузыря (см.) и мочеиспускательного канала (см.) характеризуется двумя фазами. В первую фазу происходит накопление мочи в мочевом пузыре до порогового объема 200—400 мл при низком (10—15 см вод. ст.) внутрипузырном и высоком (80—90 см вод. ст.) внутриуретральном давлении. Низкое внутрипузырное давление связано с адаптацией (расслаблением) детрузора, тогда как высокое внутриуретральное давление создается сокращением гладкомышечного внутреннего и поперечнополосатого наружного сфинктеров, тонусом мышц мочеиспускательного канала и дна таза. Отрицательный пузырно-уретральный градиент давления обеспечивает удержание мочи в мочевом пузыре.

Достижение порогового объема, т. е. объема, при к-ром наступает мочеиспускание (см.), сопровождается истощением адаптации детрузора и нарастанием его мышечного напряжения. Это приводит к повышению внутрипузырного давления и одновременно к расслаблению сфинктеров мочеиспускательного канала. Наступает вторая фаза У.— опорожнение мочевого пузыря и эвакуация мочи в мочеиспускательный канал. Фазу опорожнения оценивают по показателям микционного давления (давление в мочевом пузыре во время акта мочеиспускания), скорости потока мочи и сопротивлению в уретре.

Микционное давление характеризует силу сокращения детрузора и колеблется в пределах 50—85 см вод. ст. Оно не зависит от исходного объема мочевого пузыря и возраста пациента.

Наиболее доступной для определения и анализа характеристикой потока мочи является объемная скорость. Этот показатель находится в прямой зависимости от количества одномоментно выделенной мочи: при объеме до 200 мл объемная скорость потока составляет 14—24 мл/сек, при объеме более 200 мл — 25 — 35 мл/сек.

Объемная скорость потока мочи регулируется функциональным сечением мочеиспускательного канала, к-рое, в свою очередь, зависит от мышечного напряжения детрузора: чем больше исходный объем мочевого пузыря, тем выше мышечное напряжение детрузора, а следовательно, больше и эффективное сечение мочеиспускательного канала и объемная скорость потока мочи. Микционное давление не оказывает существенного влияния на объемную скорость потока мочи.

К наиболее важным показателям У. фазы опорожнения относится сопротивление в уретре, отражающее потерю энергии потоком мочи при прохождении его по мочеиспускательному каналу. Потеря энергии зависит от длины, диаметра, шероховатостей канала, вязкости мочи, турбулентности потока и, по данным Глисона (D. М. Gleason, 1976), составляет 50—70% у мужчин и 30 — 50% у женщин.

В 1976 г. В. С. Рябинский и В. Ф. Савин для характеристики У. нижних мочевых путей фазы опорожнения предложили еще один показатель — энергетическую эффективность мочеиспускания, или коэффициент полезного действия мочеиспускания, к-рый представляет собой отношение давления струи испускаемой мочи к микционному давлению. У больных хрон. пиелонефритом без обструкций мочевых путей коэффициент полезного действия мочеиспускания колеблется от 39 до 64%.

Частым нарушением У. при заболеваниях мочеполовых органов является обратный ток мочи (см. Рефлюкс). При значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления, а также при патол. изменениях свода чашечек возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почек с последующим проникновением его в венозную или лимф. сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек, могут явиться причиной резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть врожденным и приобретенным (вторичным). Возникновение врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловлено пороком развития мышечного слоя терминального отдела мочеточника. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих пассаж мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки — склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры, цистите, туберкулезе мочевого пузыря, аденоме и раке предстательной железы и др.

Наиболее тяжелые нарушения У. развиваются при препятствиях току мочи но ходу мочевых путей в связи с наличием камней, клапанов, рубцовых сужений, опухолей, добавочных сосудов и др., к-рые чаще всего встречаются в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. При возникновении препятствия току мочи на уровне лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов признаком расстройства У. является постепенный переход на необратимый перфузионный тип мочевыведения. Это проявляется увеличением емкости расположенных выше препятствия отделов мочевых путей, повышением гидростатического давления в них, угнетением сократительной активности гладкой мускулатуры. Возникновение препятствия на уровне пузырно-уретрального сегмента сопровождается повышением сопротивления в уретре. На этом фоне возникают вторичные структурно-функциональные изменения детрузора, имеющие три стадии развития: функциональных нарушений, компенсации и декомпенсации. Стадия функциональных нарушений характеризуется нормальным микционным давлением и низкой объемной скоростью потока мочи; стадия компенсации — повышенным микционным давлением и нормальной объемной скоростью потока; стадия декомпенсации — повышенным микционным давлением за счет включения внепузырных сил опорожнения (напряжение мышц передней брюшной стенки) и низкой объемной скорости потока мочи.

Исследование У. верхних мочевых путей проводят с помощью экскреторной урофлоуметрии (см.), электромиографии уретрального и анального сфинктеров.

Библиогр.: Державин В. М. и др. Уродинамика верхних мочевых путей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей, Урол. и нефрол., N° 2, с. 11, 1982; Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959; Ряб и некий В. С. и Савин В. Ф. Уродинамофлоуметрия при заболеваниях нижних мочевых путей у мужчин, Урол. и нефрол., N 1, с. 34, 1976; Boyarsky S. a. Laba у Р. Principles of ureteral physiology, в кн.: The ureter, ed. by H. Bergman, p. 71, N. Y. a. o., 1981; Campbell W. A, Interpretation of pediatric urodynamics through bladder work calculation, J. Urol., (Baltimore), v. 94, p. 112, 1965; Gleason D. М., В o t t а с c i n i M. R. as D r a c h G. W. Urodynamics, ibid., v. 115, p. 356, 1976; Rankin J. T, Concepts of urethral resistance, Brit. J.; Urol., v. 39, p. 594, 1967.

В. М. Державин, E. Л. Вишневский.