ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные швы хирургические подразделяют на простые узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1 — 2 см, иногда чаще, а при наличии риска нагноения — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическим, морским или простым (женским) узлами (см. Лигатура). Во избежание ослабления узла при ручном наложении швов следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. При завязывании тонкой или короткой нити целесообразно использовать прием, предложенный М. А. Морозом,— на кончик иглы до ее выкалывания из тканей набрасывают петлю, затягивая ее при выведении нити (рис. 3).

Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ. После прокола ткани продергивают нить так, чтобы над тканями остался короткий ее конец длиной 2—4 см, затем длинный конец нити удерживают левой рукой и оборачивают вокруг иглодержателя, которым захватывают короткий конец нити и затягивают первую петлю (рис. 4, а). После этого длинный конец нити оборачивают вокруг иглодержателя в противоположном направлении по отношению к предыдущим оборотам узла и, захватив им короткий конец, затягивают вторую петлю (рис. 4, б).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические — тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания шва. Правильно наложенный простой узловой шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловых швов, применяют также другие варианты узлового шва. Так, при наложении послойных швов на стенку полых органов нередко в качестве первого ряда швов используют вворачивающие внутриузловые швы по Пирогову— Матешуку, когда узел завязывают со стороны слизистой оболочки (рис. 5). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 6, а, б) и 8-образные (рис. 6, в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловые адаптирующие швы — П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 7, а); многостежковый обвивной шов по В. И. Стручкову с сотрудниками (рис. 7, б); узловой адаптирующий шов по Джиллису, при котором эпидермис прокалывают непосредственно у края раны, а дерму и подкожную клетчатку с фасцией захватывают более широко (рис. 7, в).

При наложении непрерывных швов хирургических нить все время держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. В последнем стежке удерживают двойную нить, которую после выкалывания иглы связывают со свободным концом нити. Непрерывные швы хирургические имеют много вариантов в зависимости от их назначения. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 8, а), обвивной шов по Мультановскому (рис. 8, б) и матрацный шов (рис. 8, в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда (см. Сосудистый шов) и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта (см. Кишечный шов). При формировании передней стенки анастомоза во время операции на желудке и кишечнике широко используют вворачивающий шов Шмидена (см. рис. 6 к ст. Кишечный шов). На кожу непрерывные швы хирургические накладывают обычно для получения лучшего косметического эффекта. Для зашивания поверхностных ран применяют однорядный внутрикожный непрерывный шов по Холстеду (рис. 9, a), a глубоких — двухрядный непрерывный шов по Холстеду — Золтану (рис. 9, б).

Наряду с линейными непрерывными швами хирургическими применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков (см. Надколенник); так называемый серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 10,а); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 10, б); простой кисетный шов (рис. 10, в) и его разновидности — S-образный по Русанову (рис. 10, г) и Z-образный по Салтену (рис. 10, д), применяемые для ушивания культи кишки после ее рассечения, погружения червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.; круговой или циркулярный шов, накладываемый различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа накладывают полу циркулярный или боковой шов, причем линию шва ориентируют так, чтобы она шла в поперечном или косом направлении по отношению к органу во избежание сужения в этом месте.

При зашивании ран и формировании анастомозов может быть наложен один ряд швов — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов, но чаще швы накладывают послойно — в два, три, четыре яруса с использованием различных видов швов. Например, при зашивании раны брюшной стенки обычно накладывают: на брюшину — простые непрерывные швы, мышцы — 8-образные, апоневроз — П-образные или простые узловые, на фасцию с жировой клетчаткой, а также кожу — простые узловые.

Швы хирургические наряду с соединением краев раны обеспечивают также остановку кровотечения, для этого предложены специально гемостатические швы: непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну (рис. 11, а) и узловой цепочный по Гейденгайну— Гаккеру (рис. 11, б), которые накладывали на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Огшелю, используемый при ранениях печени (см.). При операциях на печени применяют также гемостатический блоковидный шов по Замошину (рис. 11, в).

Техника наложения швов хирургических зависит от используемых оперативных приемов. Например, при радикальной операции по поводу грыжи (см.) и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дупликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару—Зику (рис. 12, а). После эвентрации (см.), когда послойное зашивание раны затруднено, или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 12, б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы временные (направляющие) швы, которые накладывают для сближения краев раны в местах наибольшего натяжения. После наложения постоянных швов они могут быть сняты. В случаях, когда швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 13). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными; когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6—9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4 — 6-е сутки) снимают швы с кожных ран в местах с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9 — 12-е сутки) с кожных ран в местах с плохим кровоснабжением (на голени и стопе). Сроки оставления швов увеличиваются при значительном натяжении краев раны, пониженной регенерации тканей в результате нарушений белкового обмена, общей интоксикации организма и др.

Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 14) и всю нить вытягивают за узел. В отдельных случаях (длинная рана, значительное натяжение ее краев) швы снимают сна чала через один, откладывая удаление остальных швов до полного заживления раны.

При использовании швов хирургических может возникнуть ряд осложнений. Из травматических осложнений можно отметить случайные проколы иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа при наложении пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в редких случаях приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе магистрального сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, напр, слепой кишки при наложении кисетного шва во время аппендэктомии, в этом месте дополнительно накладывают узловые швы для предупреждения образования кишечного свища. К техническим ошибкам при наложении швов относят плохое совмещение (адаптацию) краев раны мягких тканей, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформацию анастомоза и др. Эти дефекты могут привести к несостоятельности швов анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, Аллергия) чаще возникают при применении кетгутовых, гораздо реже — шелковых и синтетических нитей.

См. также Сухожильный шов.

Библиогр.:

Бидлоо Н. Д. Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре, пер. с латин., М., 1979;

Блохин H. Н. Кожная пластика, М., 1955; Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, пер. с венгер., Будапешт, 1977; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964; Кренар И. Пластическая хирургия в гинекологии, пер. с чешек., Прага, 1980; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975; Gillies а, Millard D. R. The principles and art of plastic surgery, Boston — Toronto, 1957.

С. В. Лохвицкий.