ШЕЯ

Чаще шея имеет цилиндрическую форму. У детей и женщин она более округлая и короткая, чем у мужчин. Кожа шеи у детей и лиц молодого возраста эластична и плотно облегает все выступы и ямки шеи (рис. 1). По срединной линии при откинутой назад голове книзу от подбородка прощупывается тело и большие рога подъязычной кости, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, первые хрящи трахеи, покрытые перешейком щитовидной железы. Ниже отчетливо виден контур яремной вырезки рукоятки грудины. С боков от срединной линии выявляются контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а у худощавых лиц также контуры поверхностных вен шеи.

Подкожная клетчатка шеи спереди подвижна, содержит кожные ветви шейного сплетения (см.), поверхностные вены шеи, представленные наружной, передней, а иногда и срединной яремными венами (vv. jugulares ext., ant. et mediana), по ходу которых двумя группами расположены поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales).

Мышцы шеи (рис. 2) разделяют на поверхностную, среднюю, глубокую латеральную и глубокую медиальную группы. К поверхностной группе относят подкожную мышцу шеи (m. platysma) и грудино-ключичнососцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus). Средняя группа включает мышцы подъязычной кости, лежащие как ниже этой кости (подподъязычные мышцы, Т.) — лопаточно-подъязычную (m. omohyoideus), грудиноподъязычную (m. sternohyoi-deus), грудинощитовидную (m. sternothyroideus), щитоподъязычную (m. thyrohyoideus), так и выше ее (надподъязычные мышцы, Т.) — двубрюшную (m. digastricus), челюстноподъязычную (m. mylohyoideus), шилоподъязычную (m. stylohyoideus), подбородочно-подъязычную (m. geniohyoideus) мышцы. Глубокая латеральная группа образована передней, средней и задней лестничными мышцами (mm. scaleni ant., medius et post.), глубокая медиальная группа — длинной мышцей головы (m. longus capitis), длинной мышцей шеи (m. longus colli), передней и латеральной прямыми мышцами головы (mm. rectus capitis ant., rectus capitis lat.).

Различают заднюю, или выйную, область шеи (regio cervicalis post., s. regio nuchae) и ее передний отдел с рядом областей и треугольников (цветн. рис. 5). Границей между передним отделом и задней областью шеи являются латеральные края трапециевидных мышц.

Передний отдел шеи включает переднюю область шеи (regio cervicalis ant.), парные грудино-ключичнососцевидные области (regiones sterno-cleidomastoideae) и парные латеральные треугольники, или области (trigona cervicalia lat., s. regiones cervicales lat.). Латеральные треугольники известны также под названием надключичной области (regio supracla-vicularis).

В передней области шеи находятся два медиальных треугольника, каждый из которых ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем грудино-ключично -сосцевидной мышцы и срединной линией. В каждом треугольнике различают треугольники меньших размеров. Подчелюстной (подиижнечелюстной, Т.) треугольник (trigonum submandi-bulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Его небольшой участок, где может быть обнажена язычная артерия, называется язычным треугольником (trigonum linguale), или треугольником Пирогова (trigonum Pirogowi), границами которого являются спереди задний край челюстно-подъязычной мышцы, сверху участок подъязычного нерва, сзади и снизу сухожилие двубрюшной мышцы. Сонный треугольник (trigonum caroticum) расположен между задним брюшком двубрюшной, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточноподъязычной мышц. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен срединной линией, верхним брюшком лопаточноподъязычной и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц. Подбородочный (подподбородочный, Т.) треугольник (trigonum submen-tale) является непарным, он находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью.

Латеральный треугольник парный, располагается между задним краем грудино-ключично-сосцевидной и передним краем трапециевидной мышц и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoelaviculare), ограниченный ключицей, нижним брюшком лопаточно-подъязычной и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц (в нем проходит наружная яремная вена, надлопаточные артерия и вена, слева грудной проток, справа правый лимфатический проток), и лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), расположенный между передним краем трапециевидной, задним краем грудино-ключичнососцевидной и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. В лопаточно - трапециевидный треугольни к из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе верхней и средней ее трети выходит добавочный нерв (n. accessorius), который проходит в верхнем углу треугольника и под трапециевидной мышцей. Во внутреннем углу этого треугольника впереди передней лестничной мышцы и плечевого сплетения находится поверхностная шейная артерия. В медиальной части треугольника расположены ветви плечевого сплетения и проходящая между ними поперечная артерия шеи (a. transversa colli).

Между лестничными мышцами находятся два треугольных пространства — межлестничное пространство (spatium interscalenum), ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство (spatium ante-scalenum), расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).

Перечисленные области и треугольники шеи служат ориентирами при операциях на шее.

Мышцы и органы шеи окружены фасциями (см.). Анатомия фасций шеи сложна, и мнения разных исследователей о их количестве разноречивы. По PNA, имеется единая шейная фасция (fascia cervicalis), в которой выделяют три пластинки — поверхностную (lamina superficialis), предтрахеальную (lamina pre-trachealis), предпозвоночную (lamina prevertebralis) — и сонное влагалище (vagina carotica). Наибольшее признание получила классификация фасций шеи, предложенная В. Н. Шевкуненко. В соответствии с этой классификацией выделяют пять фасций, или фасциальных слоев (цветн. рис. 7). Первая поверхностная фасция (fascia superficialis) является частью общей поверхностной фасции тела и образует на шее влагалище для подкожной мышцы шеи. Вторая фасция — поверхностная пластинка собственной фасции (lamina superficialis fasciae colli propriae) соответствует поверхностной пластинке шейной фасции (по PNA), прикрепляется снизу к передним поверхностям ключицы и грудины, сверху к нижней челюсти, сзади достигает остистых, а с боков поперечных отростков шейных позвонков, образуя отроги, которые соединяют вторую фасцию с пятой и влагалищем сосудисто-нервного пучка; вторая фасция образует влагалища для грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц и подчелюстной (поднижнечелюстной, Т.) железы. Третья фасция — глубокая пластинка собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), или лопаточноключичный апоневроз (aponeurosis omoclavicularis), соответствует второй (предтрахеальной) пластинке (по PNA), имеет форму трапеции, располагается между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключицы и грудины снизу; образует влагалища для лопаточно-подъязычной, грудиноподъязычной, грудинощитовидной, щитоподъязычной мышц. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя так наз. белую линию шеи. Четвертая — внутришейная фасция (fascia endocervicalis) имеет париетальную и висцеральную пластинки. Висцеральная пластинка окружает глотку, гортань и щитовидную железу. Париетальная пластинка окружает внутренние органы шеи и образует футляр для сосудисто-нервного пучка шеи, включающего общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Пятая — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции (по PNA), расположена кзади от внутренних органов шеи и покрывает симпатический ствол, длинные мышцы шеи и головы, образует влагалище для лестничных мышц.

Межфасциальные клетчаточные пространства (см.) шеи имеют значение при распространении воспалительных процессов. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum supras-ternale) находится между поверхностной и глубокой пластинками собственной фасции шеи над яремной вырезкой рукоятки грудины, В его рыхлой клетчатке проходит яремная венозная дуга (анастомоз правой и левой передних яремных вен) и иногда лимфатические узлы. Надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком (saccus caecus), расположенным сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), в котором находится конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и узлы. Предвисцеральное, или предтрахеальное, пространство (spatium ргеviscerale, s. spatium pretracheale) располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распространяется от подъязычной кости до рукоятки грудины, где переходит в переднее средостение. Оно ограничено спереди грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади гортанью и трахеей, с боков влагалищами шейных сосудистонервных пучков. В клетчатке предвисцерального пространства находится непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды и узлы. Клетчаточное пространство, заключенное в футляре сосудисто-нервного пучка шеи, продолжается в клетчатку переднего средостения, подключичной и подмышечной областей. В окружности носовой и ротовой частей глотки расположено парафарингеальное пространство, в котором различают передний и задний отделы. Границей между отделами служат шиловидный отросток с отходящими от него мышцами и фасциальный листок, который тянется между ним и глоткой. Со стороны полости глотки к парафарингеальному пространству примыкает небная миндалина, снаружи — околоушная железа. В переднем отделе парафарингеального пространства проходят ветви восходящей небной артерии и одноименные вены. В заднем отделе располагаются внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы, а также симпатический ствол. Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale), ограниченное висцеральным листком четвертой фасции и предпозвоночной фасцией, распространяется от основания черепа до заднего средостения. Клетчатка этого пространства переходит внизу в клетчатку заднего средостения.

В лопаточно-трапециевидном треугольнике надключичной области лежит клетчаточное пространству, которое сообщается с клетчаточным пространством, расположенным под трапециевидной мышцей.

Скелет шеи — шейный отдел глотка (см.), шейная часть пищевода (см.).

Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков, ниже подъязычной кости, внизу переходит в трахею. Спереди гортань покрыта мышцами, с боков к ней прилегают доли щитовидной железы, сзади находится глотка.

Шейный отдел трахеи покрыт спереди перешейком щитовидной железы, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами: по средней линии края этих мышц расходятся, образуя вместе с фасциями и трахеей предтрахеальное пространство. По бокам от трахеи располагаются общие сонные артерии.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка; примерно в V3 случаев от перешейка отходит пирамидальный отросток, иногда достигающий подъязычной кости. Перешеек железы лежит на передней поверхности трахеи на уровне I —II —III или II — III — IV ее хрящей. Боковые доли прилежат сзади к трахее, щитовидному хрящу, глотке, пищеводу и частично покрывают среднюю треть общих сонных артерий. Щитовидная железа имеет собственную капсулу и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции, в рыхлой клетчатке которого расположены сосуды, нервы и паращитовидные железы.

Глотка начинается у основания черепа и на уровне нижнего края VI шейного позвонка, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Различают носовую, ротовую и гортанную части глотки. Сзади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Шейная часть пищевода начинается на уровне VII шейного позвонка, позади перстневидного хряща гортани. Ниже, кпереди от пищевода, лежит трахея, сзади — предпозвоночная (пятая) фасция. Между пищеводом и трахеей слева имеется бороздка (sulcus tracheoesophageus), в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный нерв, общие сонные артерии и нижние полюсы боковых долей щитовидной железы располагаются с боков от шейной части пищевода.

На шеи имеется обильная сеть сосудов и нервов. Снабжение кровью мышц и органов шеи осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Отток венозной крови происходит в систему передней, наружной и внутренней яремных вен. Отток лимфы идет по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким шейным лимфатическим узлам (nodi lymphatici cervicales profundi). Различают передние лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi anteriores), расположенные впереди гортани, около трахеи и щитовидной железы, и латеральные шейные (nodi lymphatici cervicales profundi laterales), идущие вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечных сосудов шеи. Выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов формируют правый и левый яремные стволы (trunci jugulares dext. et sin.), которые собирают лимфу с соответствующей половины головы и шеи и впадают на левой стороне в грудной проток (ductus thoracicus), а на правой — в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Иннервация мышц связана с их происхождением. Мышцы, производные первой висцеральной дуги (челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной), иннервируются тройничным нервом (см.). Мышцы, производные второй висцеральной дуги (шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюшной)— лицевым нервом (см.). Производные жаберных дуг — грудино-ключично-сосцевидная к трапециевидная мышцы иннервируются добавочным нервом (см.) и шейным сплетением (см.). Остальные мышцы имеют аутохтонное происхождение и их иннервация осуществляется передними ветвями шейных спинномозговых нервов.

Патология

Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития

Кривошея (см.) бывает как врожденной, так и приобретенной (например, при миозите грудино-ключично-сосцевидных мышц).

Шейные ребра встречаются преимущественно у женщин. Они возникают в результате задержки обратного развития существующих в эмбриональном периоде зачатков шейных ребер. Чаще наблюдаются на VII, реже на других, а иногда на всех шейных позвонках. Нередко бывают двусторонними. Длинные шейные ребра, вдаваясь в мягкие ткани шеи, сочленяются с I ребром или с рукояткой грудины. После травмы плечевого пояса, шеи или поднятия тяжестей, а также в связи с переутомлением мышц, иннервируемых нижними шейными корешками, могут возникать парестезии, боли в области кистей и плеча, слабость и быстрая утомляемость рук. Эти симптомы обусловлены сдавлением плечевого сплетения и подключичной артерии шейными ребрами. При осмотре больного обращают внимание на низко опущенные плечи. Иногда развивается сколиоз (см.). В области большой надключичной ямки пальпируется плотное образование с неясными контурами, иод которым отмечается пульсация подключичной артерии. Нередко наблюдается побледнение и похолодание кисти, ослабление пульса на плечевой и лучевой артериях. Возможно развитие аневризмы (см.) или тромбоза (см.) подключичной артерии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с синдромом лестничной мышцы, при котором могут наблюдаться аналогичные нервно-сосудистые расстройства, но отсутствует шейное ребро (см. Лестничной мышцы синдром). При безуспешности консервативного лечения показано удаление шейного ребра, иногда с пересечением передней лестничной мышцы (скаленотомия) или иссечением ее на протяжении 4—5 см (скаленэктомия). Разрез производят по Воскресенскому в большой надключичной ямке на 3 см выше ключицы и параллельно ей (рис. 3, в, 12), его протяженность зависит от длины шейного ребра. После перевязки поперечной артерии шеи подключичные сосуды отводят в медиальную, а плечевое сплетение в латеральную сторону. Шейное ребро освобождают от лестничных мышц и удаляют. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Срединная и боковая кисты (свищи) шеи встречаются довольно часто и подлежат удалению (см. Свищи).

Редкой врожденной деформацией шеи является так называемая крыловидная шея, при которой имеются две кожные складки, натянутые в виде треугольных парусов от боковых поверхностей головы к надилечьям. Иногда в этих складках имеются крупные сосуды и нервы. Лечение заключается в пластической операции перемещения встречных треугольников по Лимбергу (см. Лицо) или иссечении кожных складок и наложении косметических швов (см. Кожная пластика). Прогноз благоприятный.

Повреждения

Различают закрытые и открытые повреждения шеи. Закрытые повреждения возникают при тупом ударе, сильном толчке, падении на голову с высоты, при транспортных и сельскохозяйственных травмах (см. Асфиксия) и иногда остановка сердца, которые могут наступить рефлекторно вследствие удара по гортани даже при отсутствии видимых повреждений.

При лечении закрытых повреждений шеи в первую очередь восстанавливают дыхание путем интубации трахеи (см. Интубация), а по показаниям производят трахеостомию (см.) или коникотомию (см. Ларинготомия). При переломе подъязычной кости смещенные отломки вправляют, а при безуспешности бескровного вправления прибегают к оперативному вмешательству (сшивание крупных, удаление мелких отломков). При переломах шейных позвонков осуществляют иммобилизацию (см.) шейного отдела позвоночника.

Среди открытых повреждений шеи в мирное время чаще встречаются ранения, причиненные острым или колющим, реже огнестрельным оружием. Резаные и колотые раны шеи, даже поверхностные, чрезвычайно опасны и часто приводят к повреждениям органов шеи, так как расстояние от поверхности кожи до крупных сосудов и жизненно важных органов исчисляется несколькими миллиметрами. Клиническая картина, диагностика, лечение и прогноз открытых повреждений шеи зависят в первую очередь от локализации повреждения (см. Гортань, Глотка, Пищевод, Трахея, Щитовидная железа). Во время хирургической обработки ран (см.) проводят ревизию органов шеи, при этом колотую рану рассекают до дна. При ранении общей сонной артерии (см. Перевязка кровеносных сосудов).

Кроме повреждений органов шеи, магистральных сосудов и позвоночника, встречаются травмы возвратного гортанного нерва, IX, X, XI и XII черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов (см. Блуждающцй нерв, Добавочный нерв, Подъязычный нерв, Языкоглоточный нерв), симпатического ствола (см. Вегетативная нервная система), шейного сплетения (см.) и плечевого сплетения (см.).

Боевые повреждения шеи в период Великой Отечественной войны составляли около 1% от всех ранений. В зависимости от вида оружия различают пулевые, осколочные ранения, ранения, нанесенные холодным оружием (см. Раны, ранения).

Диагностика повреждений органов шеи на передовых этапах медицинской эвакуации должна быть направлена прежде всего на выявление и профилактику угрожающих жизни осложнений — асфиксии (см.), кровотечения (см.), шока (см.). Диагноз наружного кровотечения не вызывает затруднений. При внутреннем кровотечении можно наблюдать пульсирующую гематому, ослабление пульсового наполнения поверхностной височной артерии, сосудистые шумы. О повреждении гортани или трахеи свидетельствуют нарушение дыхания вплоть до асфиксии, выход воздуха через рану, изнуряющий кровохарканье (см.), нарушение фонации, подкожная эмфизема (см.). При проникающих ранениях глотки и пищевода наблюдается нарушение глотания, может выделяться через рану пища или слюна. В связи с тяжестью инфекционных осложнений таких травм (медиастинит, глубокие флегмоны шеи) даже предположение о повреждении глотки и пищевода является показанием к срочному оперативному вмешательству.

Первая медпомощь раненным в шеи предусматривает временную остановку наружного кровотечения путем наложения на рану асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. При продолжающемся кровотечении применяют повязку по Каплану: запрокинутую за голову руку раненого (на стороне, противоположной стороне повреждения шеи) закрепляют бинтом, на рану накладывают ватно-марлевый валик, который плотно фиксируют к ране бинтом, проводя его через плечо запрокинутой руки. Для профилактики аспирации крови таких раненых, особенно потерявших сознание, укладывают лицом вниз или на бок. При западении языка используют S-образную дыхательную трубку или, проколов язык безопасной булавкой и несколько вытянув его, фиксируют бинтом, проведенным вокруг шеи. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника его иммобилизуют с помощью стандартных шин или подручных средств.

На полковом медицинском пункте (см.) исправляют повязку, иммобилизацию, вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, при нарушении дыхания производят трахеостомию (см.), очищают верхние дыхательные пути с помощью отсоса. Иногда трахеостомическую трубку вводят через рану передней или переднебоковой поверхности шеи (атипичная трахеостомия). По показаниям осуществляют ингаляцию кислорода и искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов (см. Кислородная терапия). Кровотечение останавливают путем тампонады раны, перевязки поврежденного сосуда или наложения на него кровоостанавливающего зажима. При травматическом шоке раненым проводят противошоковые мероприятия (см. Шок).

На этапе оказания квалифицированной медпомощи по показаниям осуществляют комплекс противошоковой терапии, трахеостомию, окончательную остановку кровотечения (перевязка сосудов в ране или на протяжении), наружное дренирование ран глотки и пищевода. Питание таких пострадавших проводится с помощью зонда, введенного через нос или рот, при невозможности — через рану пищеварительного канала. Раненых с повреждениями шеи эвакуируют в специализированные лечебные учреждения.

Заболевания

Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания шеи чаще всего вызывают гноеродные бактерии (см.), иногда анаэробы (см.), особенно неспорообразующие (неклостридиальные). Гнойный лимфаденит и флегмона шеи нередко развиваются в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах (см. Кариес зуба), при ангине (см.), в частности ангине Людвига (см. Людвига ангина), фарингите (см.), ларингите (см.), тиреоидите (см.), гнойных заболеваниях слюнных желез (см.), кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также при ранении пищевода (см.), глотки (см.), гортани (см.) и др.

К неспецифическим воспалительным заболеваниям шеи относят карбункул (см.), фурункул (см.).

Поражение шеи при роже (см.) протекает тяжело, нередко осложняется менингитом (см.) и сепсисом (см.).

Лимфаденит является наиболее частым воспалительным заболеванием шеи. Острое воспаление поверхностных шейных лимфатических узлов нередко осложняется поверхностной флегмоной шеи. Воспаление глубоких шейных лимфатических узлов часто приводит к развитию глубокой флегмоны шеи. Хронический лимфаденит шеи чаще наблюдается у детей и проявляется увеличением лимфатических узлов, которые, как правило, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом лимфатических узлов (см. Туберкулез внелегочный) и злокачественными опухолями (см.). Перед лечением хронического лимфаденита обязательна санация полости рта (см.). Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Наиболее тяжелым воспалительным заболеванием шеи, требующим иногда экстренного оперативного вмешательства, является флегмона, которая может локализоваться в любом клетчаточном пространстве шеи. Обычно флегмона шеи протекает остро, за исключением так называемой деревянистой флегмоны Реклю (см. Флегмона). Особенности анатомического строения шеи способствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетчаточного пространства шеи на другие и даже на средостение (см.), в полость черепа (см.), подмышечную ямку (см.), подключичную ямку (см. Подключичная область), на переднюю грудную стенку. Так, гнойный процесс, локализующийся между поверхностной и собственной фасциями, может спуститься ретромаммарно, процесс, развившийся между висцеральным и париетальным листками внутришейной фасции,— распространиться в загрудинное пространство и средостение, а процесс, локализующийся между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией,— в заднее средостение. При поражении клетчатки сосудисто-нервного пучка гной распространяется в средостение, а также в подключичную и подмышечную области. Особенности клинического течения флегмон шеи зависят от локализации процесса и определяют выбор метода оперативного вмешательства.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, болезненностью и отечностью кожи. Повышается местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи, плотно соединяющейся с кожей. Поверхностную флегмону шеи вскрывают поперечным или продольным разрезом, проведенным до собственной фасции шеи, и дренируют. С целью профилактики воздушной эмболии следует щадить наружную яремную вену, лежащую под подкожной мышцей.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто возникает вследствие мастоидита (см.). Она проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения; в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). Фасция, окружающая мышцу, долго препятствует распространению гноя. При разрушении переднего листка фасции гной распространяется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка — в сосудистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средостение. Гнойный очаг вскрывают продольным разрезом над пораженной мышцей, щадя наружную яремную вену.

Флегмона надгрудинного клетча-точного пространства возникает вследствие лимфаденита или остеомиелита (см.) рукоятки грудины. Проявляется болезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вырезки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного пространства гной проникает в подкожную клетчатку. Большую опасность представляет разрушение задней фасциальной стенки, при котором гнойный процесс может проникнуть за грудину и далее в средостение (см. к Гной распространяется также по ходу передних яремных вен под нижние отделы грудино-ключично-сосцевидных мышц и далее в средостение, в надключичную и подмышечную области. Поэтому ранняя операция при такой флегмоне служит профилактикой тяжелейших гнойных осложнений. Вскрытие гнойного очага осуществляют продольным разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидного хряща (рис. 3, а, 5). Можно использовать и поперечный доступ между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. При флегмоне подчелюстной области процесс может локализоваться в подкожной клетчатке или толще подчелюстной железы (см.) и сопровождаться ознобом (см.), резкой интоксикацией (см.), гектической лихорадкой (см.). Гнойный очаг вскрывают разрезом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена (рис. 3, в, 10). При подбородочной флегмоне разрез проводят между подбородком и подъязычной костью.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определяется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Гной скапливается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, откуда он может непосредственно перейти в средостение, а при разрушении фасциальной стенки влагалища — в предвисцеральное и позадивисцеральное пространства. Разрушая фасциальное влагалище по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, гной распространяется в надключичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются аррозия крупных сосудов с профузным кровотечением (см.) и тромбоз внутренней яремной вены. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гортань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и глотания. Описаны двусторонние флегмоны этой области. Разрез для вскрытия флегмоны проводят по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки грудины. Рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию и часто уже здесь обнаруживают скопление гноя. При отсутствии гноя осторожно рассекают четвертый листок фасции и обнажают сосудисто-нервный пучок шеи. После эвакуации гноя обеспечивают дренирование самой нижней точки гнойника. Тщательно осматривают внутреннюю яремную вену и при наличии ее тромбоза перевязывают вену ниже (центральнее) тромба. Во время операции следует остерегаться повреждения артерий, идущих в поперечном направлении по отношению к разрезу, в частности нижней щитовидной артерии. В тех случаях, когда гной прорывается в область заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, разрез осуществляют по этому краю мышцы от ключицы до границы верхней и средней трети мышцы, щадя выходящий здесь из-под мышцы добавочный нерв (при повреждении этого нерва отмечается наклон головы больного в здоровую сторону и некоторый поворот в сторону поражения). В сосудистое ложе нередко прорывается гной при гнойном паротите (см.); такой затек (см.) должен быть вскрыт.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс локализуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается болезненная припухлость; голова больного несколько запрокинута назад, движения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и глотания, цианоз лица. При вскрытии гнойника разрез проводят от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины (рис. 3, а, 5); при этом обнажается перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, передняя поверхность трахеи. Гнойный процесс из этого клетчаточного пространства легко может проникнуть в средостение, поэтому разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечивают отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обусловленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ранении и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела и др.). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-некротический процесс в связи с высокой вирулентностью микрофлоры (часто это неклостридиальные анаэробы) быстро распространяется в средостение (см. Медиастинит), нередко осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и остеомиелитом позвонков. Вскрытие флегмоны осуществляют по Разумовскому — разрезом по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (см. Пищевод).

При подозрении на наличие глубокой флегмоны шеи всегда производят обзорную рентгенографию шеи, грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода (см. Пищевод, методы исследования). Наличие широкой тени средостения может свидетельствовать о развитии медиастинита, а присутствие газа в мягких тканях — о перфорации полого органа, чаще пищевода. Фиброэзофагоскопия (см. Эндоскопия) значительно облегчает диагностику повреждении пищевода.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи(деревянистая флегмона Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вызвана слабовирулентной микрофлорой. Клинически она проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания (см. Флегмона). При оперативном вмешательстве производят множественные разрезы с целью вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.

Помимо оперативного вмешательства, при перечисленных выше формах флегмоны проводится активное противомикробное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Анаэробная флегмона может поражать любое клетчаточное пространство шеи. Она быстро распространяется на другие клетчаточные пространства шеи и характеризуется тяжелой клинической картиной. В комплекс лечебных мероприятий входят ранняя операция, адекватное дренирование, обеспечение доступа воздуха к пораженным тканям, введение полусинтетических пенициллинов в больших дозах и др. (см. Анаэробная инфекция). При анаэробной флегмоне подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит) обычно не наблюдается сплошного поражения клетчатки; периферические гнойные очаги в виде гнезд локализуются на различном удалении от основного очага и могут быть окружены неизмененной клетчаткой. Поэтому при лечении подкожной флегмоны используют множественные разрезы, обеспечивающие вскрытие всех очагов или предупреждающие дальнейшее распространение гнойного процесса. При анаэробной флегмоне более глубоких отделов шеи процесс может распространяться на все клетчаточные пространства шеи. В этом случае наиболее радикальной является операция Дьяконова. Разрез начинают под нижней челюстью на стороне поражения, отступя от нее на 2 см, и ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; не доходя 2 см до ключицы, разрез поворачивают кзади и проводят параллельно ключице до трапециевидной мышцы (рис. 3, б, 7). В нижнем отделе доступа пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, достигая в конечном итоге широкого вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.

Прогноз при всех формах флегмон при несвоевременном лечении серьезный.

Из специфических воспалительных заболеваний шеи чаще других наблюдаются туберкулезные и сифилитические поражения. Туберкулезный процесс поражает главным образом лимфатические узлы шеи, протекает длительно, осложняется свищами (см.), возможно вторичное инфицирование (см. Туберкулез внелегочный). При первичном сифилисе в тех случаях, когда твердый шанкр локализуется на губе или в полости рта, на шее появляются плотные, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями лимфатические узлы, располагающиеся в виде цепочки. При вторичном сифилисе лимфатические узлы на шее бывают еще более плотными, нередко наблюдается сифилитическая лейкодерма — так наз. ожерелье Венеры. При третичном сифилисе на шее могут возникать сифилитические гуммы (см. Сифилис).

Из грибковых заболеваний шеи наибольшее значение имеет актиномикоз (см.), который может поражать кожу, подкожную клетчатку и лимфатические узлы. Реже встречаются бластомикоз (см.), гистоплазмоз (см.) и др.

К системным заболеваниям, при которых наблюдаются поражения лимфатических узлов шеи, относятся лимфогранулематоз (см.), ретикулезы (см.), саркоидоз (см.) и др.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли органов и тканей шеи. Из доброкачественных встречаются аденомы щитовидной железы или паращитовидных желез (см. Бранхиогенные опухоли, Рак), рак щитовидной и паращитовидных желез, опухоли каротидного гломуса, саркома мягких тканей (см. Саркома) и ряд других. В лимфатических узлах шеи часто локализуются метастазы при раке легкого, желудка — метастаз Вирхова (см. Желудок, опухоли), щитовидной железы, молочной железы и других органов.

Оперативные доступы на шее

Кроме изложенных выше оперативных доступов при флегмонах шеи, предложены многочисленные доступы, которые применяют при оперативных вмешательствах на органах шеи. Так, для обнажения шейной и верхней грудной частей трахеи применяют продольный разрез от яремной вырезки рукоятки грудины до щитовидного хряща или поперечный разрез, проводимый на 1 см ниже перстневидного хряща (рис. 3, а, 4 и 5). Этими разрезами пользуются также для проникновения в предвисцеральное пространство и переднее средостение. После обнажения передней поверхности трахеи тупым путем проникают, скользя по ней, в предтрахеальное пространство грудной полости. Доступы используют при напряженной эмфиземе средостения, гнойных затеках из предвисцерального пространства шеи в переднее средостение, биопсии бифуркационных лимфатических узлов, трахеостомии. При операциях на шейном отделе пищевода используют доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, предложенный В. И. Разумовскимменее предпочтителен доступ по заднему краю этой мышцы, так как при нем возможно повреждение добавочного нерва. Доступ к общей сонной артерии и внутренней яремной вене проходит по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (рис. 3, а, 1). После рассечения париетального листка внутришейной фасции освобождают сосудисто-нервный пучок шеи. Для обнажения диафрагмального нерва разрез кожи проводят параллельно ключице, на 2 см выше нее на протяжении от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Можно применять продольный разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ее середины по направлению к ключице (рис. 3, в, 11). После рассечения предпозвоночной фасции обнажается край передней лестничной мышцы; на передней поверхности этой мышцы располагается диафрагмальный нерв. Такой же доступ используют при так называемой прескаленной биопсии лимфатических узлов, скаленото-мии и при операциях на грудном протоке (см. Грудной проток) в месте его впадения в левый венозный угол (рис. 3, в, 12). Доступ в загрудинное пространство обеспечивает разрез над рукояткой грудины. Рассекают поверхностную фасцию, тупо разделяют клетчатку надгрудинного меж апоневротического пространства, рассекают собственную фасцию и проникают в загрудинное пространство. Доступ применяется при напряженной эмфиземе средостения, гнойных затеках в загрудинное пространство. При удалении больших опухолей, локализующихся на шее, применяют доступы Дьяконова (рис. 3, б, 7), Крайла (рис. 3, б, 8) и Венгловского (рис. 3, в, 9). Разработаны также доступы к глотке (рис. 3, а, 2), гортани (рис. 3, а, 3), щитовидной железе (рис. 3, а, 4) и др.

Библиогр.: Атлас пластической хирургии лица и шеи, под ред. Ф. М. Хитрова, М., 1983; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 208, М., 1975; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына и Ю. Г. Шапошникова, с. 249, М., 1982; В о й н о - Я с е н е ц к и й В. Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 130, Л., 1956; Д о л е ц к и й С. Я. и Исаков Ю. Ф, Детская хирургия, ч. 1, с. 316, М., 1970; Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы, Л., 1952; Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста, с. 118, М., 1956; К о в а н о в В. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 251, М., 1967; Комаро вБ. Д., К а н ш и н H. Н. и Абакумов М. М. Повреждения пищевода, с. 79, М., 1981; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2, с. 227, М., 1968; Новиков Ю. Г. и Степ а-н о в П. Ф. Хирургическая анатомия мезенхимных производных лица и шеи, Смоленск, 1983, библиогр.; О г н е в Б. В. и Фра'учи В. X. Топографическая и клиническая анатомия, с. 137, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 8, М., 1951; О с п о в а т Б. Л. Актиномикоз в хирургической клинике, с. 52, М., 1950; Пачес А. И. Опухоли головы и шеи, М., 1983; Петровский Б. В. и В а н ц я н Э. Н. Дивертикулы пищевода, М., 1968; Поп киров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с бол г., София, 1977; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 1—3, М., 1978—1981; Тонко в В. Н. Учебник нормальной анатомии человека, Л., 1962; Серенько М. П. Заболевания и повреждения шеи, Киев, 1984; A d-s о n A. W. a. Coffey J. R. Cervical rib, method of anterior approach for relief of symptoms by division of scalenus anticus, Ann. Surg., v. 85, p. 839, 1927; Cabasares H. V. Selective surgical management of penetrating neck trauma, Amer. Surg., v. 48, p. 355, 1982; Montgomery R. L. Head and neck anatomy with clinical correlations, N. Y., 1981.

Т. П. Макаренко, А. В. Богданов; В. А. Катонин (воен.), H. В. Крылова (ан.).