ШАЯ-ДРЕЙДЖЕРА СИНДРОМ

ШАЯ — ДРЕЙДЖЕРА СИНДРОМ (G. М. Shy, американский невропатолог, 1919—1967; G. A. Drager, американский невропатолог, родился в 1917 году) — дегенеративное поражение центральной нервной системы неясной этиологии, проявляющееся ортостатической артериальной гипотензией в сочетании на разных этапах болезни с симптомами паркинсонизма, нарушением потоотделения (ангидрозом), расстройством функции тазовых органов и другими неврологическими нарушениями. Заболевание встречается редко.

Еще до описания Шая— Дрейджера синдрома было известно редкое заболевание — идиопатическая ортостатическая гипотензия, ведущим проявлением которого является постуральное падение АД неясного генеза с тяжелыми ортостатическими расстройствами кровообращения. В 1960 году Шай и Дрейджер описали два случая такой гипотензии, обратив внимание на сочетание ее с симптомами распространенного органического поражения центральной нервной системы — ригидностью и дрожанием конечностей, потерей координации движений, атонией сфинктеров тазовых органов, нарушениями потоотделения. Так как эти нарушения предшествовали выраженной ортостатической гипотензии, Шай и Дрейджер предположили, что органические изменения центральной нервной системы при этом заболевании первичны, а не обусловлены ортостатическими расстройствами кровоснабжения мозга (см. Ортостатические изменения кровообращения). Однако перемежающаяся гипоксия мозга может приобретать дополнительное патогенетическое значение по мере развития болезни. В настоящее время идиопатическую ортостатическую гипотензию и Шая— Дрейджера синдром рассматривают как варианты проявления единой патологии и оба термина нередко употребляют как синонимы.

Этиология не известна. Токсическая природа дегенерации нервных структур маловероятна, хотя изменения, наблюдаемые при этом заболевании, сходны с изменениями, возникающими при хроническом отравлении некоторыми металлами. Имеется наблюдение семейной формы Шая— Дрейджера синдрома с доминантным типом наследования. Описано развитие синдрома Шая — Дрейджера при раке миндалины как (предположительно) паранеопластического процесса (см. Паранеопластические синдромы), что не исключает возможной роли в его происхождении аутоиммунных нарушений.

Патогенез изучен недостаточно. Морфологическим субстратом паркинсонизма при Шая— Дрейджера синдроме являются дегенеративные изменения клеток черной субстанции. Аминофф (М. J. Aminoff, 1973) и др. полагают, что в основе их формирования при Шая— Дрейджера синдроме лежат преимущественно стриарные и паллидарные поражения. Однако патогенез паркинсонизма при Шая— Дрейджера синдроме остается неясным и отличается от такового при болезни Паркинсона (см. Дрожательный паралич). Холинолитические вещества (см.) не ослабляют проявлений паркинсонизма при этом синдроме, а L-ДОФА в ряде случаев даже ухудшает соматические неврологические расстройства.

Относительно ясен генез ортостатической гипотензии, связь которой с выпадением симпатической регуляции гемодинамики доказывается не только патологоанатомическими данными, но и сведениями о концентрации норадреналина в крови больных. У здоровых лиц при переходе из горизонтального положения в вертикальное содержание норадреналина в крови возрастает в среднем почти в 1-2 раза и обусловлено ортостатической активацией тонуса симпатических нервов. У больных с Шая— Дрейджера синдромом такого прироста концентрации норадреналина в ортостазе не наблюдается (она даже снижается), в то время как при горизонтальном положении тела она близка к нормальной (лишь в некоторых случаях обнаруживается снижение концентрации норадреналина в крови и цереброспинальной жидкости). Гемодинамика и тонус периферических сосудов в горизонтальном положении у больных существенно не отличаются от нормы, но в вертикальном положении не происходит наблюдаемого у здоровых учащения сердцебиений (так называемый фиксированный темп) и резко снижены или отсутствуют сосудистые реакции, наиболее зависимые от симпатической регуляции (см. Ортостатические изменения кровообращения). Это приводит к снижению сердечного выброса, не компенсируемому ростом периферического сосудистого сопротивления, в результате чего у больных с синдромом Шая — Дрейджера при переходе из горизонтального положения в вертикальное круто падает и систолическое, и диастолическое АД, снижается приток крови к головному мозгу и вследствие его диффузной ишемии развивается обморок.

Снижение тонуса симпатических нервов проявляется гипофункцией потовых желез, ослаблением потоотделения при повышении температуры, а также значительным повышением чувствительности а-адреноре-цепторов кровеносных сосудов к нор-адреналину. Последнее проявляется тяжелыми гипертензивными реакциями даже при весьма медленном внутривенном введении больным норадреналина (со скоростью всего 0,5 или даже 0,1 мкг/кг в 1 минуту). Поскольку L-ДОФА у больных с Шая— Дрейджера синдромом не оказывает центрального гипотензивного действия, нередко повышая АД (периферическое действие), можно сделать вывод о разобщении симпатических связей между головным мозгом и периферией.

Сведения о патогенезе других неврологических нарушений ограничены указанием на их связь с расстройствами соматической и вегетативной иннервации, дегенерацией клеток в разных структурах центральной нервной системы, включая дорсальное ядро блуждающего нерва, а также в симпатических ганглиях.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании изменения, специфичные для Шая— Дрейджера синдрома, макроскопически не выявляются. В некоторых случаях отмечается гипоплазия надпочечников с очаговой гиперплазией коркового вещества в виде мелких аденом.

Основные изменения обнаруживают в центральной нервной системе. Гистологически выявляются дегенерация нейронов скорлупы, черной субстанции, нижних олив, хвостатого ядра, дегенеративные изменения в мозжечке, варолиевом мосту, стрионигральном, стриатопаллидарном и оливопонтоцеребеллярных трактах, межуточном мозге, значительное уменьшение числа клеток Пуркинье, патологические изменения клеток вентрального столба, интермедиолатеральной субстанции спинного мозга и клеток столбов Кларка, изменения нейронов вегетативных ганглиев. Выражена глиальная реакция, но признаки воспаления отсутствуют. С наибольшим постоянством выявляется уменьшение клеток в интрамедиолатеральной субстанции спинного мозга. По данным Потье (J. С. Potier, 1969), дегенерация в боковых рогах спинного мозга более выражена, чем в симпатических ганглиях.

Клиническая картина. Шая— Дрейджера синдром наблюдается у лиц обоего пола, чаще всего в возрасте 50—70 лет. Первые обращения к врачу связаны, как правило, с появлением ортостатических гемодинамических расстройств. Вначале больные жалуются на слабость, утомляемость, неустойчивость походки. В последующем длительное стояние становится невозможным из-за «головокружений», потемнения в глазах, предчувствия потери сознания. Затем тяжесть ортостатических нарушений быстро прогрессирует, часто возникают ортостатические обмороки, которые становятся доминирующими и определяют тяжесть состояния больного независимо от степени сопутствующих неврологических нарушений. В течение нескольких месяцев интервал времени от момента перехода больного из горизонтального положения в вертикальное до возникновения обморока сокращается до нескольких минут, в последующем — до 1 минуты и менее. В тяжелых случаях обморок (см.) может возникнуть даже в положении сидя в постели, пассивный перевод больного в вертикальное положение угрожает развитием глубокого обморока с тяжелой ишемией мозга.

В анамнезе у таких больных нередко выявляют предшествующие (за несколько месяцев или за 1—3 года до появления ортостатических нарушений) другие симптомы болезни — чаще всего снижение либидо у женщин, импотенция у мужчин, вегетативные расстройства (дизурия, нарушения потоотделения, функции кишечника). У некоторых больных проявления болезни в течение нескольких лет ограничиваются описанными выше прогрессирующими ортостатическими гемодинамическими расстройствами без других отклонений в неврологическом статусе. В большинстве же случаев через несколько месяцев после возникновения ортостатических гемодинамических нарушений или одновременно с их появлением (реже раньше) обнаруживаются ригидность и дрожание мышц конечностей, расстройства координации.

По данным Ширгера и Томаса (A. Schirger, J. Е. Thomas, 1976), основанным на анализе 57 наблюдений, частота соматических неврологических нарушений при Шая— Дрейджера синдроме достигает 85% . Развернутые проявления паркинсонизма наблюдаются у 60% больных и не всегда соответствуют акинеторигидной форме паркинсонизма, считавшейся характерной для Шая— Дрейджера синдрома. Из экстрапирамидных знаков более чем у половины больных отмечаются амимия, ригидность мышц конечностей и примерно у 1/3 больных — монотонный голос, дрожание конечностей. Кортико-бульбарные нарушения (сосательный рефлекс, реже расстройства глотания) появляются примерно у Vs больных. Относительно часто (примерно в 40% случаев) обнаруживаются симптомы поражения мозжечка в виде интенционного дрожания (см.), атактической походки (см.), дизартрии (см.). Изредка наблюдаются синдром Бернара — Горнера (см. Бернара — Горнера синдром), анизокория (см.), гипестезия (см. Анестезия). Вегетативные расстройства наиболее часто проявляются различными нарушениями мочеиспускания (у 65% больных), включая энурез (см. Недержание мочи), а также функции кишечника, в том числе атонией сфинктера прямой кишки.

ЭЭГ у больных с синдромом Шая — Дрейджера не имеет специфических особенностей; обычно выявляется диффузная дизритмия, иногда медленная активность.

При отсутствии мозжечковой атаксии (см.) больные часто пытаются адаптировать походку и позы тела к ортостатическим изменениям гемодинамики. Они передвигаются широкими, направленными чуть в сторону быстрыми шагами на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперед и опустив голову (поза конькобежца). Чтобы продлить время пребывания в вертикальном положении, больные принимают напряженные, иногда причудливые позы — нередко скрещивают ноги, сдавливая сильным напряжением мышц вены голеней и бедер, что увеличивает венозный возврат крови к сердцу.

При обследовании больных в горизонтальном положении существенных изменений деятельности внутренних органов (кроме связанных с сопутствующими заболеваниями, осложнениями или обусловленных расстройствами нервной регуляции) не отмечается: АД нормальное, иногда повышено или умеренно снижено; характерна его нестабильность при почасовом и ежесуточном измерении. При проведении ортостатических проб (см.) реакция АД и пульса соответствует асимпатико-тоническому типу нарушений ортостатической регуляции — быстро падает как систолическое, так и диастолическое АД при отсутствии изменений частоты пульса или незначительном его учащении, возникает и быстро прогрессирует «алебастровая» бледность кожи головы, лица, шеи, верхней половины туловища, взор больного становится нефиксированным, наступает обморок и при отсутствии посторонней помощи больной может упасть. В положении больного лежа сознание постепенно возвращается, и в течение нескольких часов после этого больной отмечает выраженную слабость, утомляемость, сонливость.

Осложнения, наблюдаемые при Шая— Дрейджера синдроме, наиболее часто связаны с ортостатическими гемодинамическими расстройствами: возможны травмы вследствие падения при обмороке, расстройства психики и интеллекта в результате перемежающейся ишемии коры головного мозга, у лиц пожилого возраста иногда развиваются ишемические инсульты. Нарушения функции органов мочевой системы часто осложняются циститом, пиелитом.

Диагноз при раннем развитии ортостатических гемо динамических расстройств, обусловленных дефицитом симпатической активности, не вызывает затруднений. Иногда возникает необходимость в исключении органической окклюзии внутренней сонной артерии (см. Сонные артерии) и синдрома каротидного синуса. В случаях, когда ортостатическая артериальная гипотензия появляется уже на фоне выраженных соматических неврологических нарушений, ранняя диагностика трудна.

Дифференциальный диагноз в зависимости от синдрома неврологических расстройств проводят с болезнью Паркинсона, последствиями энцефалита, вторичными дегенеративными изменениями центральной нервной системы при различных заболеваниях и интоксикациях. Развивающиеся при паркинсонизме вегетативные расстройства (ангидроз, энурез, атония сфинктера прямой кишки) возникают позже, чем при Шая— Дрейджера синдроме и значительно менее выражены. Для постэнцефалитического паркинсонизма характерны гиперсаливация (см. Слюноотделение), гипергидроз (см.), блефароспазм (см.), замедление и инертность психических процессов. Дифференциальный диагноз с дегенеративными изменениями центральной невной системы токсического генеза основывается на тщательном токсикологичском анамнезе и выявлении признаков поражения периферических нервов, которое не свойственно синдрому Шая — Дрейджера.

Лечение заключается в коррекции наиболее тяжелых проявлений болезни — ортостатических расстройств гемодинамики и паркинсонизма. Для ограничения скорости развития ортостатической артериальной гипотензии применяют тугое бинтование конечностей, тазового пояса и живота. Из фармакологических средств чаще других эффективны синтетические фторсодержащие кортикостероиды, механизм действия которых не ясен (эффект не совпадает с увеличением объема крови и задержкой солей), и дигидри-рованные алкалоиды спорыньи (ди-гидроэрготамин или дигидроэрготоксин внутрь или в виде внутримышечных инъекций). Применение а-адре-номиметиков менее эффективно и сопряжено с возникновением артериальной гипертензии в горизонтальном положении больного и опасностью развития осложнений. В отдельных случаях несколько улучшают переносимость вертикального положения ингибиторы МАО, тирамин, обогащенная солью диета; описан положительный результат применения индо-метацина. Мосс (A. J. Moss) и др. (1980) сообщили о значительном улучшении состояния больного после имплантации кардиостимулятора, задающего частоту сокращений предсердий 100 в 1 минуту.

Паркинсонизм при Шая— Дрейджера синдроме резистентен к применению L-ДОФА и с трудом поддается коррекции. Имеются сообщения об эффективности сочетанного применения циклодола и дибензипина.

Прогноз. Обычно болезнь быстро прогрессирует. В редких случаях наблюдается относительная стабилизация проявлений Шая— Дрейджера синдрома на 3— 5 лет. Летальный исход у большинства больных может наступить через 7—8 лет после появления первых симптомов.

Библиогр.: Кадыков А. С. и Калашникова Л. А. Синдром Шая — Дрейджера, Клип, мед., т. 56, № 5,с. 119, 1978; Лож ник о ва С. М. и Кадыков А. С. К морфологии синдрома Шая — Дрейджера, Арх. патол., т. 41, в. 10, с. 43, 1979; A m i n о f f М. J. а. о. Levodopa therapy for parkinsonism in the Shy—Drager syndrome, J. Neurol., Neurosurg. a. Psychiat., v. 36, p. 350,1973; Ha sen J., Wu R. II. а. В о c-s k о M. Hypothalamic dysfunction in a case of idiopathic orthostatic hypotension (Shy—Drager syndrome), Amer. J. med. Sci., v. 283, p. 36, 1982; Magrini F., Ibrahim M. M. a. T a r a z i R. C.Abnormalities of supine hemodynamics in idiopathic orthostatic hypotension, Cardiology, v. 61, suppi. 1, p. 125, 1976;

Schirger A. a. Thomas J. E. Idiopathic orthostatic hypotension, clinical spectrum and prognosis, ibid., p. 144; S h y G. M. a. Drager G. A. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension, Arch. Neurol., v. 2, p. 511, 1960.

В. П. Жмуркин.