ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Основную массу лицевого нерва составляют двигательные волокна. Непосредственно к нему присоединяется промежуточный нерв, который анатомически представляет собой часть Л. н. Промежуточный нерв — смешанный, в нем имеются чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна. У наружного колена Л. н. в лицевом канале чувствительная часть промежуточного нерва образует нервный ганглий (gangl, geniculi). Периферические отростки псевдоуниполярных клеток этого нервного ганглия входят в состав барабанной струны (chorda tympani), к-рая отходит от Л. н. в канале и через каналец барабанной струны проникает в барабанную полость, где ложится на ее латеральную стенку и выходит из нее через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica). Отсюда барабанная струна идет вниз и присоединяется к язычному нерву (n. lingualis), осуществляя вкусовую иннервацию передних 2/3 языка. Центральные отростки клеток нервного ганглия в составе промежуточного нерва направляются к ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii) в мозговом стволе. В барабанной струне проходят также секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам. Эти волокна начинаются в верхнем слюноотделительном ядре, расположенном в мосту дорсомедиально от ядра Л. н. В канале от Л. н. отходит также большой каменистый нерв (п. petrosus major), который выходит из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi majoris) и из полости черепа через рваное отверстие. Он проходит через крыловидный канал (canalis pterygoideus) в крылонебную ямку к одноименному узлу, где происходит переключение парасимпатических волокон на постганглионарный нейрон. Постганглионарные волокна направляются к слезной железе и железам слизистой оболочки ротовой и носовой полостей в составе ветвей тройничного нерва (рис. 1).

Ядро Л. н. (nucleus n. facialis) представлено клетками, расположенными в покрышке моста поблизости от ядра отводящего нерва (n. abducens). Отщепившиеся от основного ядра клетки располагаются дорсально от него и объединяются под названием добавочного ядра (nuci, accessorius n. facialis). Ядро Л. н. в процессе филогенеза перемещается: у низших позвоночных оно лежит дорсально, а у высших смещается вентрально. Корковый центр Л. н. расположен в нижней четверти прецентральной извилины. Клеточные группы для лобных ветвей лежат выше, чем клеточные группы для ротовых. Аксоны клеток коркового центра иннервации мимической мускулатуры располагаются в колене внутренней капсулы, входя в состав корково-ядерного тракта (tractus corticonuclearis). Частично не доходя до ядер Л. н. в мосту, частично уже на их уровне корково-ядерные волокна перекрещиваются в шве моста и подходят к клеткам ядра Л. н. противоположной стороны. Часть неперекрещенных волокон заканчивается в ядре своей стороны. Корешок Л. н. формируется из осевых отростков клеток ядра своей стороны, очень небольшая часть волокон входит в него из ядра противоположной стороны. Через Л. н. реализуется большинство рефлексов лица как со слизистых оболочек, так и с кожи — сосательный, мигательный, роговичный, конъюнктивальный, чихательный, носогубной и др.

Патология

Первичные и вторичные поражения лицевого нерва

Поражение Л. н. вызывается разными причинами и, как правило, обозначается термином «неврит». Выделяют первичный, или идиопатический, и вторичный, или симптоматический, неврит.

Наиболее часто встречается неврит Л. н., называемый простудным или болезнью Белла. В этиологии его основную роль играет охлаждение тела, особенно головы. Характерно острое развитие заболевания в течение нескольких часов или одних суток. Патогенез его объясняется тем, что охлаждение, являющееся аллергическим фактором, вызывает в стволе нерва сосудистые расстройства (спазм, ишемию, отек), нарушающие его питание и функцию (ишемический паралич). Имеет значение также аномалия развития — врожденная узость канала Л. н.

Симптоматические невриты наблюдаются при различных инф., токсических заболеваниях, при воспалительных, опухолевых процессах на основании мозга, в мостомозжечковом углу, при стволовых энцефалитах, полиомиелите, сосудистых поражениях ствола мозга, при переломах основания черепа, пирамиды височной кости, при поражении околоушной железы, при острых и чаще хронических отитах, во время гипертонических кризов и др.

Встречаются случаи врожденного паралича мускулатуры, иннервируемой Л. н. (синдром Мебиуса), а также описываются наследственные и семейные случаи, по-видимому, связанные с генетически обусловленной аномалией канала Л. и.

Топическая диагностика поражения Л. н. основана на различном его строении на разных уровнях, поэтому поражение нерва проксимальнее отхождения определенной ветви вызывает потерю соответствующей функции, а при дистальном поражении функция сохраняется. На этом основана диагностика уровня поражения на протяжении канала Л. н., где от нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, дающий волокна к слезной железе, стременной нерв, иннервирующий стременную мышцу, и барабанная струна, обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка. Определение степени поражения нерва основывается на выявлении полного или частичного выпадения его функций и динамике развития симптомов.

Нарушения двигательной функции нерва, даже при незначительном его поражении, можно определить визуально по асимметрии лица; при полном повреждении нерва развивается картина периферического паралича: лицо маскообразное, опущен угол рта, глазная щель раскрыта, бровь опущена, неподвижна.

Для определения вегетативной функции Л. н. исследуют функции слезо- и слюноотделения. Слезоотделение исследуют с помощью теста Ширмера (ленточки фильтровальной или лакмусовой бумаги вводят в нижний свод конъюнктивы глаза исследуемого, в результате чего возникает слезотечение; по длине намокания бумаги в миллиметрах определяется интенсивность слезоотделения). Слюноотделение исследуют путем радиометрического определения концентрационной способности слюнных желез и определения интенсивности слюноотделения по количеству полученной слюны (в то время, пока исследуемый сосет дольку лимона, в течение 1 мин. собирают раздельно слюну из предварительно катетеризированных правого и левого околоушных протоков). Исследование вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка проводят методом хим. густометрии, при к-рой определяются пороги основных вкусовых ощущений — сладкого, соленого, кислого и горького с помощью нанесения на язык соответствующих р-ров, или электрогустометрии, когда определяются пороговые значения силы электрического тока, вызывающего специфическое ощущение кислого при раздражении им вкусовых почек языка (см. Вкус).

Основные симптомы неврита Л. н. (рис. 2) обусловлены периферическим парезом, параличом мимической мускулатуры верхней и нижней половины лица (прозопоплегия) на стороне пораженного нерва. Уже в покое обращает на себя внимание маскообразность соответствующей половины лица (лицо сфинкса) — глаз широко открыт, почти не моргает, лоб без морщин, сглажена носогубная складка, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется кнаружи (феномен Белла), при этом склера прикрыта не полностью. При улыбке, смехе половина лица неподвижна, при показывании зубов рот отклоняется в здоровую сторону, при надувании щек «парусит» больная сторона. Во время еды пища застревает между щекой и зубами, слюна и жидкая пища плохо удерживаются во рту, больной не может сплюнуть, свистнуть. В острый период больной неясно произносит губные звуки (б, м). Из-за легкого смещения рта высунутый язык может слегка отклоняться в здоровую сторону. Нередко одновременно с двигательными нарушениями появляются, а иногда им предшествуют обычно нерезкие и непродолжительные боли в области сосцевидного отростка и ушной раковины. Могут наблюдаться и другие расстройства вследствие поражения потослезослюноотделительных и вкусовых волокон ствола нерва, отходящих в канале Л. н. на разных его уровнях. При поражении Л. и. в канале выше отхождения большого каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, наблюдается отсутствие слезотечения (сухость глаза), потоотделения (сухость кожи половины лица), односторонняя утрата вкуса на передних 2/3 языка, сильное, неприятное восприятие обычных звуков (гиперакузия). При поражении ниже отхождения каменистого нерва наблюдается усиленное слезотечение, т. к. из-за слабости нижнего века слезы не попадают в слезный канал, а вытекают наружу; расстройство вкуса и гиперакузия. При поражении ниже стременного нерва гиперакузия не возникает, при поражении ниже отхождения барабанной струны отсутствуют отмеченные выше расстройства, однако слезотечение сохраняется. При поражении Л. н. на уровне коленчатого узла наблюдается синдром Ханта — сочетание периферического паралича с герпетическими высыпаниями и мучительными болями в области ушной раковины, барабанной полости, задней части неба и передней половины языка (см. Ханта синдром). Простудный неврит Л. и. иногда может быть двусторонним (diplegia facialis).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электровозбудимости нерва, при к-ром обнаруживается частичная или полная реакция перерождения, причем полная является прогностически неблагоприятным признаком. Электромиографическое исследование дает возможность судить о скорости проведения импульсов в Л. н. и его ветвях и о наличии ядерного поражения.

Периферический паралич мышц при поражении Л. и. следует отличать от центрального паралича, связанного с поражением надъядерных путей, при к-ром электровозбудимость Л. н. качественно не изменена.

В диагностике имеют значение и чисто клин, признаки. При заболевании Л. н. верхние и нижние группы мимических мышц вовлекаются в одинаковой степени. При центральном параличе значительно больше страдают мышцы нижней половины лица, паралич мышц верхней лицевой группы почти отсутствует. Мышцы верхних отделов лица иннервируются от той части ядра лицевого нерва, к к-рой поступают двусторонние надъядерные (кортико-нуклеарные) пути.

В большинстве случаев течение и прогноз первичного неврита Л. и. благоприятны. Наблюдаются легкие случаи с полным восстановлением мимических движений в течение 2—3 нед., средние по тяжести случаи длятся ок. 2 мес., иногда выздоровление наступает лишь спустя 5—б мес. Сначала восстанавливается функция мышц верхней половины лица, потом нижней. Полное восстановление мимической мускулатуры наблюдается приблизительно в 70% случаев. У части больных развиваются контрактуры паретических мышц. На больной стороне суживается глазная щель, подтягивается кверху угол рта, на здоровой — сглаживается носогубная складка. При исследовании устанавливают, что поражена та сторона, на к-рой затруднены дифференцированные движения. Наблюдаются патол, синкинезии. При улыбке, смехе, показывании зубов одновременно происходит еще большее сужение глазной щели, глаз может закрыться, при зажмуривании подтягивается угол рта. Появляются тикозные подергивания углов рта, круговой мышцы глаза, щеки. Нерезко выраженные синкинезии и единичные тикообразные подергивания могут сохраняться после полного восстановления функции мимических мышц. Возможны рецидивы простудного неврита Л. н. как на той же, так и на другой стороне. Они бывают редко и протекают в одних случаях тяжелее, в других легче, чем первоначальное заболевание.

Паралич лицевой мускулатуры установить не трудно, сложнее отдифференцировать первичный неврит Л. н. от вторичного. Сочетанное поражение Л. н. и других черепных нервов, пирамидных и других проводниковых расстройств указывает на вторичный характер заболевания. Во всех случаях неврита Л. н. должно быть произведено отологическое исследование. Отиты, особенно хронические, могут сопровождаться поражением Л. н. в канале. На первичный неврит может указывать острое развитие заболевания, его возникновение в связи с охлаждением, в отдельных случаях после ангины, гриппа. Для выявления ранних признаков контрактур проводят исследование состояния электровозбудимости пораженного нерва (см. Электродиагностика).

Повреждения лицевого нерва

Различают повреждения Л. н. при переломах основания черепа, ранениях околоушной области, оперативных вмешательствах на ухе, слюнной железе и тотальном удалении неврином слухового нерва. При переломах основания черепа нерв повреждается в месте перехода горизонтального отдела канала Л.н. в вертикальный. Степень повреждения нерва бывает различной. При разрыве нерва развивается ранний паралич лицевой мускулатуры, при отеке нерва или нарушении в нем кровообращения — поздний, появляющийся через 10—14 дней после травмы.

При операциях на ухе повреждение нерва может быть первичным или вторичным, когда нерв сдавливается костными отломками или гематомой; открытым — при нарушении целости канала Л. н. и закрытым. При операциях на околоушной железе или ранениях этой области повреждается экстракраниальная часть нерва дистальнее шилососцевидиого отростка. При тотальном удалении неврином слухового нерва Л. н. повреждается па пути его прохождения от ствола мозга до внутреннего слухового прохода.

Лечение

При простудных невритах Л. н. проводится комплексное лечение с применением антипиретиков, дегидратационных и десенсибилизирующих средств, физиотерапии. В остром периоде больным назначают ацетилсалициловую к-ту, глюкозу с уротропином внутривенно, лазикс, гипотиазид, компламин, никотиновую к-ту внутримышечно, димедрол; некоторые применяют кортикостероиды. Через 10—12 дней назначают прозерин, нивалин, дибазол, биостимуляторы, лидазу, витамины группы В.

Физиотерапию начинают с первых дней заболевания. Задачи ее в раннем периоде — оказать противовоспалительное, противоотечное, сосудорасширяющее, аналгезирующее действие. С этой целью применяют легкое тепло от лампы Минина или соллюкс на пораженную половину лица, с 5—7-го дня — электрическое поле УВЧ в олиготермической дозировке или микроволновую терапию сантиметроволнового диапазона (от аппарата Луч-2) на область выхода нерва или сосцевидный отросток, массаж шейно-воротниковой зоны, иногда иглотерапию. С 10—12-го дня при резкой асимметрии лица для нормализации проприоцептивной импульсации используют лейкопластырные повязки на пораженную половину лица. При наличии очагов хрон, инфекции в области носовой части глотки (хрон, тонзиллита, фарингита и др.) в этот период проводится их санация — ингаляционная терапия, токи и поля ВЧ, УВЧ, СВЧ, местное УФ-облучение. В дальнейшем при отсутствии признаков контрактуры физиотерапия проводится по интенсивным методикам и преимущественно на пораженную половину лица: ультразвук или фонофорез гидрокортизона, электрофорез лекарственных веществ (прозерина, йода и др.), гальванизация пораженной половины лица, электростимуляция пораженных мышц лица, мышц воротниковой зоны, с 4—5-й нед. теплолечение (грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации) на пораженную половину лица.

При ранних электродиагностических признаках контрактуры рекомендуется воздействовать на сегментарно-рефлекторную зону (шейно-воротниковую). С этой целью используют фонофорез гидрокортизона, анальгина или эуфиллина (в зависимости от причины и симптомов заболевания), синусоидальные модулированные или диадинамические токи на область верхнего шейного симпатического узла или на шейный отдел позвоночника малыми локальными электродами (сила тока при сосудистом генезе заболевания— до умеренной вибрации), массаж шейно-воротниковой зоны; с 4—5-й нед. теплолечение на шейно-воротниковую зону (грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации), общие минеральные ванны (хлоридные, натриевые, радоновые, сульфидные) и импульсные токи. Фонофорез и импульсные токи можно чередовать с теплолечением и приемом общих ванн. Не рекомендуется использовать контактные электропроцедуры на пораженную половину лица (гальванизацию, электрофорез лекарственных веществ по методике полумаски Бергонье, электростимуляцию пораженных мышц), массаж лица (особенно пораженной половины), ультразвук на пораженную половину по интенсивной методике (головкой большой площади, непрерывным режимом, большими курсами и т. д.), так как они могут способствовать усилению контрактуры.

Лечебная гимнастика при неврите Л.н. начинается через 10—12 дней от начала заболевания. Она способствует улучшению трофических процессов парализованных мышц и выработке новых двигательных условнорефлекторных связей. Леч. гимнастика включает три основных элемента: лечение положением, пассивные и активные движения. Лечение положением позволяет восстановить симметрию лица путем сближения точек прикрепления паретичных мышц с помощью лейкопластыря. Проводится оно ежедневно, в течение 2—4 нед., по 1 — 1,5 часа 2 раза в день.

Одновременно необходимо начать пассивную гимнастику под контролем зрения (перед зеркалом). Методика пассивных движений следующая: указательный палец больного помещается на двигательную точку мышцы (точки для электродиагностики) и в медленном темпе им совершается движение только в одном направлении (рис. 3). Пассивные движения для всех пострадавших мимических мышц проводятся по 2 раза ежедневно (5—10 движений для каждой мышцы).

Активная гимнастика начинается при появлении небольших произвольных движений. Она также осуществляется под контролем зрения (перед зеркалом) и проводится одновременно для паретичных и здоровых мышц. Вначале тренируют отдельные мышцы, вырабатывают изолированные движения, затем переходят к тренировке более сложных мимических движений. При недостаточном объеме активных движений больной должен помогать произвольным движениям пальцами так же, как это делается при пассивной гимнастике (рис. 4). Активная гимнастика проводится ежедневно, 2 раза в день.

Через 10—12 дней от начала заболевания начинают массаж (см.) с целью улучшения трофических процессов и укрепления мимической мускулатуры на пораженной стороне. Он проводится одновременно симметрично на обеих половинах лица с соблюдением массажных линий (рис. 5) и использованием приемов поглаживания, легкого разминания, вибрации. При неврите Л. н. сосудистого генеза массаж начинают с воротниковой зоны.

При осложнении течения заболевания контрактурой мимических мышц лица показано лечение положением с растяжением спастичных мышц, специальная леч. гимнастика, направленная на борьбу с содружественными движениями и растягиванием спастичных мышц. Жевание рекомендуется только на здоровой стороне.

При безуспешности консервативного ставится вопрос об оперативном лечении. При вторичных невритах Л. н. проводится лечение основного заболевания и восстановительная терапия двигательных расстройств по показаниям.

Оперативное вмешательство проводят в зависимости от места повреждения Л. н. в полости черепа, в пирамиде височной кости и экстракраниально.

Если во время удаления неврином слухового нерва сохраняются дистальный и проксимальный концы поврежденного Л. н., применяется интракраниальный шов нерва конец в конец.

Когда Л. н. повреждается при переломах основания черепа и во время отиатрических операций, производят его декомпрессию путем удаления наружной костной стенки канала Л. н., применяя шов нерва конец в конец (см. невролиз (см.) и замещение дефекта Л. н. нервным трансплантатом. При операции или ранении нерва в околоушной области может быть предпринята попытка отыскать концы рассеченного нерва и выполнить шов нерва или пластическую операцию.

Если при интракраниальном повреждении нерва оперативное вмешательство невозможно, применяют пластические операции, суть которых состоит в соединении периферического конца Л. н. (реципиента) с близлежащим двигательным нервом (донором). В качестве нерва-донора используют добавочный, диафрагмальный и подъязычный нервы. Большинство авторов отдает предпочтение анастомозу Л. н. с подъязычным или, если это технически возможно, с его нисходящей ветвью. Операция состоит в выделении ствола Л. н. у шилососцевидного отростка и рассечении нерва у самой височной кости. Иногда целесообразно расширить шилососцевидное отверстие удалением небольшого участка сосцевидного отростка (операция Тейлора). Затем выделяют нерв-донор, который рассекают так, чтобы его центральный конец можно было соединить с периферическим концом Л. н. Шов нервов выполняют с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Такие же операции можно применять при неврите Л. н., резистентном к консервативному лечению. На рисунке 6 (а, б, в, г) даны схемы операций анастомоза Л. н. с добавочным и подъязычным. Через 3—4 мес. после операции появляются первые содружественные с функцией нерва-донора движения мышц лица на стороне поражения.

Реабилитационное лечение при поражении Л. н. включает комплекс мероприятий: медикаментозное лечение (витамин В₁, прозерин, дибазол в общепринятых дозировках), физиотерапевтические процедуры (фарадизация, ультразвук), массаж. Для уменьшения тяги мышц здоровой стороны и растяжения пораженных мышц применяется лейкопластырное натяжение кожи. Большое значение придается леч. гимнастике и активным мимическим упражнениям больного перед зеркалом.

Библиография: Блуменау Л. В. Мозг человека, Л.—М., 1925; 3лотник Э. И. и др. Лицевой нерв в хирургии неврином слухового нерва, Минск, 1978, библиогр.; Калина В.О. и Шустер М. А. Периферические параличи лицевого нерва, М., 1970, библиогр.; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Mаргулис М. С. Инфекционные заболевания нервной системы, в. 1, с. 283, М.—Л., 1940; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 6, с. 100 и др., М., 1951; Попов А. К. Невриты лицевого нерва, Л., 1968, библиогр.; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Чистякова В. Ф. Травмы лица и головного мозга, Киев, 1977, библиогр.; Chouard С. Н.е. a. Anatomie, Pathologie et Chirurgie du nerf facial, P., 1972; Guerrier Y. Le nerf facial, Quelques points d’anatomie topographique, Ann. Oto-laryng. (Paris), t. 92, p. 161, 1975; Kazanijian Y. H.a. Converse J. M. The surgical treatment of facial injuries, Baltimore, 1973; Miehlke A. Surgery of the facial nerve, Miinchen — N.Y., 1973; Schultz R. C. Facial injuries, Chicago, 1970.

P. А. Ткачев; М. И. Антропова, Г. P. Ткачева (физиотер.), Э. И. Злотник (нейрохир.), 3. Л. Лурье (ан ).