КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Описание
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА — операция замещения дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов или оперативных вмешательств.
Содержание
История
Кожная пластика для восстановления носа применялась в Древнем Египте и Древней Индии за много лет до нашей эры. Пластические операции с применением Кожной пластики описаны в работах А. Цельса. В 1597 г. в Болонье вышел трактат по пластической хирургии Тальякоцци (G. Tagliacozzi), в к-ром описан метод пересадки на ножке кожного лоскута, взятого на верхней конечности, для замещения отрезанных частей лица, в частности для пластики носа. Кожная пластика получила дальнейшее развитие в трудах отечественных ученых. Ю.К. Шимановский в 1865 г. издал фундаментальное руководство по пластической хирургии «Операции на поверхности человеческого тела». В 1869 г. Ж. Реверден обосновал и произвел свободную пересадку кожи. Русские хирурги П. Я. Пясецкий (1870), A.O. Яценко (1871), С. М. Янович-Чайнский (1870) и др. усовершенствовали свободную Кожную пластику. Метод К. п. круглым кожным стеблем на питающей ножке, получивший широкое применение в пластической хирургии, разработал в 1916 г. В. П. Филатов.
В 1930 г. Дуглас (В. Douglas), а в 1937 г. Драгетедт и Уилсон (L. Dragstedt, H. Wilson) предложили метод К. п. дырчатыми кожными лоскутами, который усовершенствовали во время Великой Отечественной войны Б. В. Парин (1943), Ю. Ю. Джанелидзе (1945), H. Н. Блохин (1946). Новый этап в развитии К. п. начался после создания дерматома Педжеттом (Е. С. Padgett, 1939), М. В. Колокольцевым (1947 — клеевой, 1952 — электрический дисковый), позволившего производить К. п. расщепленными кожными трансплантатами различной толщины (см. Дерматомы).
Различают первичную и вторичную (раннюю и позднюю) К. п. Первичная выполняется в ближайшие часы после ранения, вторичная — после образования грануляций (ранняя К. п.), язв и длительно не заживающих ран (поздняя К. п.). В зависимости от источника кожи выделяют Гетеропластика, ксенопластика); по совр, номенклатуре гомопластика — аллопластика, гетеропластика — ксенопластика.
Показания
К. п. показана при ранениях, сопровождающихся обширными дефектами кожных покровов (напр., при скальпированных ранах голени, кисти и т. п.), сразу же после хирургической обработки или в более поздние сроки, после образования грануляций, когда на рану не удается наложить вторичный шов (см.). К. п. применяется также для закрытия дефектов, образовавшихся после иссечения деформирующих рубцов, новообразований, туберкулезных поражений кожи, при пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии, при операциях по поводу слоновости и пороков развития конечностей (напр., синдактилии). Особенно широкое применение К. п. получила при лечении ожогов для закрытия гранулирующих ран, после некрэктомий.
Противопоказания
К. п. противопоказана при тяжелом состоянии, истощении больного, повышенной температуре и значительном бактериальном загрязнении раны.
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка при проведении вторичной К. п. имеет громадное значение для приживления трансплантата. Она включает полноценное высококалорийное питание больного с достаточным количеством белков и витаминов, переливание крови, а также подготовку области дефекта тканей, подлежащих закрытию. При длительно не заживающих ранах и язвах подготовка к К. п. включает очищение раневой поверхности от некротических тканей, ликвидацию патогенной микробной флоры и острого воспалительного процесса. С этой целью применяют лечение повязками с различными антисептическими растворами, сульфаниламидами, антибиотиками и ферментами с учетом фазности процесса заживления ран. Грануляции и рубцы иссекают, дно язвы или раны тщательно обрабатывают. К. п. свежих ран проводится после полноценной хирургической обработки.
К. п. проводится под местным или общим обезболиванием.
Методы
Предложены следующие методы К. п.— свободная, несвободная на питающей ножке и комбинированная. При свободной К. п. участки кожи полностью отделяют от донорского участка и пересаживают на область дефекта. Различают при свободной пересадке кожи пересадку расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом.
Свободная кожная пластика
Ж. Реверден (1869) пересаживал на гранулирующую поверхность небольшие участки эпидермиса площадью 2—6 мм2. С. М. Янович-Чайнский (1870) пересаживал кожные трансплантаты размерами 4 —12 мм2, содержащие эпидермис и часть дермы, впервые с успехом применив этот метод К. п. для закрытия дефектов после огнестрельных ранений. Дейвис (J. S. Davis, 1914) пересаживал кожные трансплантаты, включающие до 3/4 всей толщи кожи. Тирш (К. Thiersch, 1874) предложил К. п. тонким расщепленным трансплантатом, содержащим только эпидермис. Небольшие тонкие полосы эпидермиса срезали специальным ножом и пересаживали на гранулирующие раны. Оллье (L. Oilier, 1872) производил пластику трансплантатами больших размеров, до 4—8 см2, позднее он применял для К. п. трансплантаты во всю толщину кожи. Блейр (V. P. Blair) и Браун (J. В. Brown, 1929) применили ручной способ расщепления кожи, с помощью к-рого им удалось получить дермоэпителиальные трансплантаты различной площади толщиной 0,3— 0,4 мм. Широкое распространение получила дерматомная К. п. расщепленным калиброванным, т. е. заранее намеченной толщины, трансплантатом. В нашей стране К. п. расщепленным дерматомным трансплантатом посвящены работы H. Н. Блохина, Б. А. Петрова, М. В. Колокольцева, Е. И. Шумилкиной, Т. Я. Арьева, А. К. Тычинкиной и других хирургов. При дерматомной К. п. тонкие кожные трансплантаты укладывают на предварительно подготовленную раневую поверхность и покрывают давящей повязкой. На вторые сутки обязательно производят осторожную смену повязки во избежание смещения трансплантата высохшей повязкой. Более толстые дерматомные трансплантаты применяют для целей К. п. на лице, ладонных поверхностях кистей, в области суставов и подошвенных поверхностей стоп. Участок кожи, использованный для пластики (донорский), покрывают стерильной повязкой; он может быть использован повторно для К. п. через 8—10 дней, а при необходимости многократно, что особенно важно при лечении обширных ожогов.
Б. А. Петров (1950), Моулем (R. Mowlem, 1952) и Джексон (D. Jackson, 1952) для закрытия ран после обширных ожогов применили К. п. лентовидными чередующимися расщепленными ауто- и гомотрансплантатами. К. п. производилась в конце 3-й недели после ожога. Ауто- и гомотрансплантатами закрывалась вся раневая поверхность. Гомотрансплантаты медленно рассасываются, аутотрансплантаты, постепенно разрастаясь в стороны, покрывают грануляции. Применяют тонкие лоскуты толщиной 0,1—0,2 мм; они приживляются лучше, чем толстые, не требуют фиксации к краям раны и почти не подвергаются ретракции. При недостаточном запасе кожи, при обширных ожогах Габарро (P. Gabarro, 1943) предложил «марочный» способ К. п.— небольшими прямоугольными трансплантатами, размещаемыми на раневой поверхности с различными интервалами.
Полнослойную свободную К. п. предложил Лоусон (G. Lawson, 1870) и А. С. Яценко (1871). Размеры трансплантатов 2—4—6 мм2. Краузе (F. Krause) в 1893 г. применил для К. п. трансплантаты до 20— 25 см2.
П. Я. Пясецкий (1870) для лучшего приживления кожные трансплантаты погружал в лунки, которые предварительно проделывал в грануляциях. Этот «погружной» метод пересадки кожи был позднее усовершенствован Брауном (W. Braun, 1920) и Альглавом (P. Alglave, 1927). Браун пересаживал небольшие эпидермальные трансплантаты иглой под грануляции. Альглав погружал полнослойные кожные трансплантаты под грануляции или в лунки, созданные путем выскабливания грануляций. Дырчатый лоскут-сито применяется для закрытия больших дефектов кожи. Дуглас вначале наносил круговые насечки в области трансплантата, после чего кожный лоскут отсепаровывал, оставляя круглые участки кожи для эпителизации донорской раны. Драгстедт и Уилсон на кожном трансплантате производили линейные разрезы. Донорская рана зашивалась наглухо. Создание отверстий в трансплантате способствовало хорошему дренированию раны и позволяло увеличить площадь трансплантата.
Одной из разновидностей полнослойной свободной К. п. является реплантация на рану кожных лоскутов, полностью оторванных в момент травмы, предложенная В. К. Красовитовым в 1935 г. Метод реплантации кожных лоскутов по Красовитову при скальпированных ранах головы, конечностей с успехом применяют в неотложной хирургии. При загрязнении скальпированную кожу моют мылом и щеткой в проточной воде, масляные пятна удаляют эфиром, после чего кожный лоскут погружают в р-р риванола.
Подкожную клетчатку удаляют с помощью дерматома, кожный лоскут высушивают и пересаживают на рану. Реплантация кожи допустима в течение 6 час. после ранения, однако разработаны методы, позволяющие значительно удлинить сроки сохранения жизнеспособности отделенного кожного лоскута.
Несвободная кожная пластика
Несвободная кожная пластика включает пластику местными тканями и трансплантатами из отдаленных частей тела на временной питающей ножке. К. п. местными тканями осуществляется путем мобилизации краев раны или с помощью дополнительных (послабляющих) разрезов (рис. 1). Для предупреждения натяжения краев на них наносят один или два параллельных разреза. Применяют также мелкие насечки на всю толщу кожи вблизи раны. При больших размерах раны применяют сдвижные фигурные способы К. п. Разработаны различные варианты продольных разрезов для закрытия круглых дефектов и ран различной формы (овальной, треугольной, прямоугольной), а также сдвижных лоскутов для пластики квадратных дефектов — по предложению Ю. К. Шимановского (1864).
К. п. встречным перемещением смежных треугольных лоскутов рекомендована А. А. Лимбергом в 1963 г.; она применяется для закрытия дефектов кожи после иссечения стягивающих рубцов в области суставов конечностей, лица, небольших опухолей кожи, а также при длительно не заживающих ранах конечности. Треугольные лоскуты выкраивают из кожи вместе с подкожной клетчаткой так, чтобы углы их вершин были равны 30—45 или 60°. Треугольные лоскуты с углом 30° применяют на лице, где условия кровоснабжения лучше. На конечностях рекомендуют применять лоскуты с углом 45 или 60°, при которых лучше обеспечивается кровоснабжение. Лоскуты отсепаровывают и после гемостаза взаимно перемещают и сближают швами без натяжения (рис. 2).
Мостовидный способ К. п. состоит в закрытии кожных дефектов с помощью мостовидных лоскутов, включающих кожу и подкожную клетчатку. Для закрытия ран кисти или предплечья мостовидный лоскут выкраивают из кожных покровов передней или боковой поверхности живота (рис. 3). К. п. на ножке применяют также для закрытия ран в области суставов путем перемещения кожного лоскута, прилежащего к ране (индийский способ). Сравнительно редко (в основном при больших вентральных грыжах) применяется cutis-subcutis, рекомендованный С. П. Шиловцевым.
Комбинированные методы
Н. В. Алмазова (1923) применяла индийский способ для пластики дефектов тканей на лице (рис. 4). Этот метод К. п. применяют и для закрытия дефектов культи конечности. Раневую поверхность, образующуюся на месте перемещенного лоскута, при необходимости закрывают расщепленным кожным трансплантатом. При итальянском способе лоскут на питающей ножке выкраивают в отдаленных от дефекта областях тела. Метод применяют чаще для закрытия кожных дефектов на конечностях (кисти, голени, стопе). Первый этап операции включает выкраивание кожного лоскута, зашивание донорской раны и фиксацию трансплантата к краям кожного дефекта. На втором этапе отсекают его ножку (после приживления лоскута). С помощью итальянского метода К. п. удается закрыть кожные дефекты площадью 45—70 см2.
Для закрытия более обширных дефектов применяют комбинированную К. п., при к-рой ложе лоскута закрывают расщепленным трансплантатом. Одним из способов комбинированной К. п. является метод Тычинкиной, включающий три этапа. Первоначально выкраивают кожный лоскут с широким основанием и отсепаровывают его от подлежащих тканей. Раневую поверхность питающей ножки лоскута и всю площадь раны донорского участка закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом, после чего выкроенный лоскут возвращают на место и фиксируют швами. Через 2 нед. лоскут повторно отделяют от ложа, удаляют грануляции на его внутренней поверхности и подшивают к освеженным краям дефекта. Через 4—5 нед. отсекают питающую ножку. Этот метод особенно показан при закрытии дефектов на «рабочих» поверхностях конечностей»
Способ пластики круглым кожным стеблем Филатова получил широкое распространение при пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии для замещения различных дефектов лица, на кисти, при свищах глотки, пищевода, гортани.
Н. А. Богораз применил филатовский стебель для создания полового члена. Филатовский стебель может быть образован в различных областях тела (рис. 5). Для образования лоскута проводят два параллельных разреза с таким расчетом, чтобы длина в 3—4 раза превышала ширину трансплантата. После отсепаровки кожную рану зашивают, из лоскута формируют стебель путем наложения узловых шелковых швов. Особенно тщательно формируют края и ножки стебля, не допуская натяжения швов. Через 12—14 дней одну из питающих ножек стебля отсекают и пересаживают на область дефекта, если стебель располагается вблизи дефекта. При расположении стебля на значительном расстоянии от дефекта конец стебля пересаживают вначале на кисть или предплечье, а через нек-рое время другой его конец пересаживают на область дефекта. Перед миграцией стебля проводят пробу для оценки состояния кровоснабжения, перетягивая основание остающейся ножки тонким резиновым жгутом. Применяется также тренировка кровоснабжения стебля пережатием ножки 2— 3 раза в день, постепенно увеличивая время наложения жгута или зажима от 5 мин. до 2 час. в течение 2—4 нед. (рис. 6). На кисти делают полулунный разрез, соответствующий размерам и форме конца стебля. Возможно ближе к основанию стебля циркулярно рассекают кожные покровы, иссекают клетчатку на протяжении 1,5—2 см, после чего отсекают конец стебля, погружают и фиксируют его кетгутовыми швами ко дну раны кисти. На кожу стебля и раны кисти накладывают узловые шелковые швы. Вторую ножку стебля отсекают через 6 нед. и производят пластику дефекта. Для закрытия дефекта может применяться вначале вживление одной ножки или поочередно вживление обеих ножек стебля вблизи дефекта с последующей пластикой дефекта.
Для ринопластики (см.) предложены фигурные стебли: четырехлапчатые, в виде буквы «Т», креста с образованием трех стеблей на одном конце и др.
В зависимости от целей пластики для закрытия дефекта производят полное или частичное расправление стебля. Кожный рубец иссекают вдоль стебля, разрез углубляют, рассекают концентрические сращения и продольными разрезами рассекают и частично или полностью иссекают подкожную клетчатку.
При выполнении ринопластики стебель полностью освобождают от подкожной клетчатки, сохраняя питающие сосуды. При проведении пластики щек с косметической целью для восстановления контуров, а также при пластике подошвенных поверхностей стопы подкожную клетчатку оставляют в необходимом количестве. Для тампонады костных полостей используют дистальную часть стебля после иссечения кожи. Проксимальный участок стебля расправляют и применяют для закрытия кожного дефекта.
Средняя продолжительность пластики мигрирующим круглым филатовским стеблем равна 3—6 мес. Она включает пять этапов: формирование стебля (2—4 нед.), миграцию стебля на кисть (4—6 нед.), перенос стебля с кисти на дефект (4—6 нед.), отсечение стебля от кисти и распластывание на дефекте (3—6 нед.) и корригирование ножки (3—6 нед.).
Недостатком пластики филатовским стеблем, кроме длительности, является различие в цвете кожи стебля и кожи вокруг дефекта, что имеет значение при проведении пластических операций (см.) на лице. Л. М. Обухова с косметической целью предложила производить деэпителизацию стебля при пластике лица. После иссечения эпителия происходит постепенное образование тонкого плоского розоватого рубца. Стебель принимает окраску, близкую к цвету лица.
В. П. Филатов предложил, кроме типичного, так наз. острый стебель с одной питающей ножкой. Один конец острого стебля остается свободным или может быть использован для закрытия дефекта; благодаря хорошему кровоснабжению такой стебель используется и для создания сложных трансплантатов.
После К. п. на донорскую рану и на область кожного трансплантата накладывают повязку, к-рую для предупреждения высыхания и облегчения смены рекомендуют смачивать пихтовым бальзамом. Швы снимают на 6—8-е сут.
Исходы
Наиболее частыми осложнениями К. п. являются нагноение, частичный или полный некроз трансплантата. Они наблюдаются при натяжении и недостаточной васкуляризации трансплантата. По данным большинства авторов, приживление кожных трансплантатов наступает в 90—96% случаев.
См. также Пластические операции.
Библиография:
Арьев Т. Я. Термические поражения, Л., 1966;
Блохин H. Н. Кожная пластика, М., 1955, библиогр.; Буриан Ф. Атлас пластической хирургии, пер. с чешек., т. 1—3, Прага — М., 1967; Вилесов С. П., Дмитриева 3. Е. и Кругликов Е. И. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев, М., 1973, библиогр.; Джанелидзе Ю. Ю. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе, Л., 1952, библиогр.; Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, пер. с венгер., Будапешт, 1977; Колесников И. С. и Вихриев Б. С. Оперативное лечение глубоких термических ожогов, М., 1962, библиогр.; Колокольцев М. В. Дерматом и его применение при свободной пересадке кожи, Горький, 1947; Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, Л., 1963, библиогр.; Парин Б. В. Кожная пластика при травматических повреждениях, М., 1943; Петров Б. А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах, М., 1950, библиогр.; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Повстяной Н. Е. Восстановительная хирургия ожогов, М., 1973, библиогр.; Тычинкина А. К. Кожнопластические операции, М., 1972, библиогр.; Филатов В. П. Пластика на круглом стебле, Вестн, офтальм., т. 34, № 4-5, с. 149, 1917; Хитров Ф. М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения, М., 1963, библиогр.; Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела, Киев, 1865; Иценко А. С. К вопросу о перенесении или прививке отделённых кусочков кожи к грануляционным поверхностям, дисс., Спб., 1871; Bohmert H. Hautersatz bei Verbrennungen mit Spalt-hautnetztransplantaten und Xenotrans-plantaten, B., 1974, Bibliogr.; Bruсlener H. Stiellappenplastik bei chronischen Unterschenkelwunden, Lpz., 1970, Bibliogr.; Chintz G. Grefa de piele libera, Bucure§ti, 1974, bibliogr.; Douglas B. Sieve graft-stable transplant for covering large skin defects, Surg. Gynec. Obstet., v. 50, p. 1018, 1930; Padgett E. C. Calibrated intermediate skin grafts, ibid., v. 69, p. 779, 1939; Reconstructive plastic surgery, ed. by J. M. Converse, v. 1, Philadelphia, 1977; Reverdin J.-L. De la greffe epidermique, Arch. gen. Med., t. 19, p. 276, 555, 703, 1872.
Д. Ф. Скрипниченко.