КОРОНАРОГРАФИЯ
Описание
Коронарография (лат. coronarius венечный + греч. grapho писать, изображать; син.: коронарная ангиография, артериография коронарных сосудов сердца) — рентгенологический метод прижизненного изучения венечных артерий сердца путем их контрастирования. Впервые была проведена в эксперименте в 1933 г. Роустон (P. Rousthon). Ди Гульельмо (G. Di Guglielmo, 1952) описал картину нормальных коронарных артерий и основные признаки атеросклероза венечных сосудов в коронарографическом изображении. Арнюльф (G. Arnulf, 1952) предложил контрастировать коронарные сосуды с помощью аортографии во время ацетилхолиновой остановки сердца, Норденстрем (В. Nordenstrom, 1965) — использовать в этих целях аортографию в условиях повышенного внутрибронхиального давления.
В клинической практике Коронарография осуществляется чаще всего либо способом полуселективной коронарографии по Паулину (S. Paulin), при к-рой получается одновременное изображение левой и правой коронарной артерий, либо способом избирательного введения контрастного вещества непосредственно в каждую коронарную артерию, предложенным Соунсом, Шайри, Амплатцем и Джадкинсом (F. Sones, E. Shirey, К. Amplatz, M. Judkins). Цель Коронарографии — выявление и исследование характера, локализации, степени и протяженности поражения коронарных артерий, а также оценка коллатерального кровотока. Особое значение придается К. как методу точной дооперационной диагностики для установления показаний и выбора путей реваскуляризации миокарда при хронической ишемической болезни сердца.
Показания и противопоказания
Показаниями для проведения Коронарографии являются хроническая ишемическая болезнь сердца, особенно протекающая без типичных электрокардиографических изменений, постинфарктная аневризма сердца в случае предполагаемого ее оперативного лечения, врожденные аномалии коронарных артерий. В связи с развитием хирургического лечения ишемической болезни сердца К. используют для уточнения наличия стенозов и окклюзий коронарных сосудов, их локализации и протяженности, состояния сосудистого русла дистальнее окклюзии. Экстренную К. можно выполнять при остром инфаркте миокарда и в прединфарктном состоянии для решения вопроса о срочной реваскуляризации.
К. противопоказана при острых заболеваниях и тяжелых поражениях печени и почек, выраженной сердечно-легочной декомпенсации, желудочковой тахикардии, полной поперечной блокаде, непереносимости препаратов йода.
Методика
Современным требованиям наиболее отвечает селективная Коронарография. Ее можно проводить по методу Соунса путем разреза правой плечевой артерии и введения под местной анестезией в восходящую аорту специального катетера, конец к-рого устанавливают в устье соответствующей коронарной артерии, после чего вливают контрастное вещество. К. по методу Джадкинса осуществляют путем чрескожной катетеризации бедренной артерии. Катетеры длиной 100 см специально моделируют раздельно для правой и левой коронарных артерий. Концы каждого катетера формируют так, чтобы они соответствовали направлению устья коронарных артерий. Катетеры изготавливают из полиэтиленовой рентгеноконтрастной трубки, наружный диаметр к-рой равен 2,4 мм, внутренний — 1,2 мм. Под контролем экрана катетер проводят в восходящую аорту и так же, как и в методике Соунса, устанавливают в устье подлежащей исследованию коронарной артерии. При К. применяют 75 — 76% трийодированные водорастворимые рентгеноконтрастные вещества. На каждую инъекцию используют 6—8 мл вещества, вводимого со скоростью 3—4 мл/сек.
Документация рентгеновского изображения может быть осуществлена с помощью скоростной рентгенокинематографии (64 — 78 кадров в 1 сек.) или серийной двухплановой рентгенографии в прямой и боковой проекциях со скоростью 3—6 кадров в 1 сек. в течение 4 сек. Целесообразно использовать оба эти метода, т. к. они дополняют друг друга. На протяжении всего исследования проводят электрокардиографический контроль и определяют АД. При введении контрастного вещества на ЭКГ могут наблюдаться признаки кратковременной ишемии миокарда; брадикардия и снижение АД служат противопоказанием для продолжения исследования.
Рентгенокинематография и серийная рентгенография позволяют судить о динамике прохождения вещества по коронарным сосудам, об их анатомо-топографических взаимоотношениях (рис. 1 и 2) и характере поражения вплоть до ветвей 3—4-го порядка.
Анализ
При анализе коронарограмм следует учитывать тип кровоснабжения. Так, у 60% людей преобладающей является правая коронарная артерия, участвующая в кровоснабжении правого предсердия, межпредсердной перегородки, задней стенки правого желудочка, заднего отдела межжелудочковой перегородки, частично задней стенки левого желудочка и атриовентрикулярного узла; в 15% случаев — левая коронарная артерия, обеспечивающая кровоснабжение левого предсердия и его ушка, передней и задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. У 25% людей отмечается равномерный тип кровоснабжения.
Атеросклеротические изменения венечных артерий проявляются в виде стеноза различной степени, полной закупорки артерий, диффузного поражения коронарного русла. Коронарографическая картина органического стеноза характеризуется сужением просвета артерии, неравномерностью контрастирования и нечеткостью ее контуров (рис. 3). Как правило, атеросклеротические изменения выражены в 2—3 и более ветвях. Чаще стенозирующие и окклюзионные поражения наблюдаются в правой коронарной артерии. При оценке коронарограмм важное значение следует придавать состоянию артерий, расположенных дистальнее пораженного сегмента. При селективной К. удается определить коллатеральный ток по внутрикоронарным (по ходу одной артерии) и межкоронарным (между разными ветвями) анастомозам.
Ограниченный стеноз коронарных артерий следует дифференцировать с коронароспазмом, возникшим во время К. Для спазма типично концентрическое сужение сосуда с четкими ровными контурами на ограниченном участке. Дача исследуемому нитроглицерина и повторная К. позволяют разграничить спазм сосуда и органический стеноз.
Осложнения, возникающие при К., могут быть обусловлены травматизацией периферической артерии при катетеризации, тромбоэмболией и токсическим действием рентгеноконтрастных веществ.
Лихтлен (P. Lichtlen, 1970) привел сводную статистику осложнений при Коронарографии (по материалам более 3300 исследований). Серьезные осложнения отмечены почти в 2% исследований. К ним относятся инфаркты миокарда, развившиеся во время Коронарографии или непосредственно после нее, и фибрилляция желудочков. Общая летальность при этом составила 0,1%.
См. также Артериография.
Библиография: Петросян Ю. С. и 3ингерман Л. С. Коронарография, М., 1974, библиогр.; Рабкин И. X., Абугов А. М. и Матевосов А. Л. Ангиография и артериоскеннирование сердца и легких, М., 1976; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 58, М., 1977; Amplatz К. Technics of coronary arteriography, Circulation, v. 27, p. 101, 1963; Coronary angiography and angina pectoris, ed. by P. R. Lichtlen, Stuttgart, 1976; Judkins M. P. Selective coronary arteriography, Radiology, v. 89, p. 815, 1967; S ones F. M. a. Shireу E. K. Cine coronary arteriography, Mod. Cone, cardiov. Dis., v. 31, p. 735, 1962.
И. X. Рабкин.