КОНЪЮНКТИВА

Основные свойства К.— нежность структуры, бледно-розовый цвет, прозрачность и влажность поверхности (цветн. рис. 4). Различают несколько отделов К. Часть ее, к-рая одевает заднюю поверхность век, называется К. век (conjunctiva palpebrarum); часть, покрывающая склеру,— К. глазного яблока или склеры (conjunctiva bulbi s. sclerae), а места перехода с верхнего и нижнего век на глазное яблоко — верхним и нижним сводом К. (fornix conjunctivae sup. et inf.). Щелевидное капиллярное пространство, ограниченное спереди веками, а сзади передним отделом глазного яблока, носит название конъюнктивального мешка. К. век подразделяют на К. хряща (conjunctiva tarsi) и на глазничную К. (conjunctiva orbitalis), или переходную складку, к-рая покрывает заднюю поверхность века от края хряща до свода. Складкой она названа потому, что здесь К. при открытых веках образует горизонтальные складки, что позволяет глазному яблоку сохранять свою подвижность. Верхний свод более глубокий, чем нижний.

К. хряща у свободного края века имеет гладкую поверхность, но уже на 2—3 мм выше (на нижнем веке — ниже) свободного края поверхность становится слегка шероховатой. У наружного угла века (углов хрящей) шероховатость заметна простым глазом, а на остальном протяжении ее можно обнаружить с помощью лупы. Шероховатость обусловливается присутствием сосочков. Через прозрачную К. хряща в норме просвечивают в виде тонких желтоватых линий, параллельных друг другу, железы хряща век (мейбомиевы железы). К. глазного яблока очень нежна, отличается гладкостью, прозрачностью, через нее просвечивает белая окраска склеры. Лишь у лимба К. тесно спаяна с подлежащими тканями. Рыхло соединенная с глазным яблоком К. свободно смещается и отекает при воспалительных процессах. У лимба иногда видны участки пигментации.

Во внутреннем углу глаза К. участвует в образовании слезного мясца (caruncula lacrimalis) и полулунной складки (plica semilunaris conjunctivae). Слезное мясцо по своему строению напоминает кожу (нет только рогового слоя), содержит маленькие волоски, сальные и ацинозные железы. Несколько кнаружи от него находится полулунная складка, образованная К. склеры; она представляет собой рудиментарный орган, соответствующий третьему веку у животных, и состоит из многослойного эпителия и соединительной ткани.

Гистологически в К. различают эпителиальный слой (epithelium conjunctivae) и соединительнотканную основу — собственную пластинку К. (lamina propria conjunctivae).

Эпителий К. век многослойный (цветн. рис. 1), поверхностный слой его состоит из цилиндрических клеток, глубокий — из кубических клеток; в К., покрывающей хрящи век, 2—4 слоя клеток, в переходной складке — до 5—6. В эпителии много слизистых (бокаловидных) клеток, выделяющих слизистое содержимое — муцин. На К. нижнего века бокаловидных клеток больше, чем на верхнем веке (цветн. рис. 2). На К. глазного яблока многослойный эпителий меняет свой характер: поверхностный слой становится плоским, а вблизи лимба роговицы многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Слизистых клеток в эпителии К. глазного яблока очень мало.

Тарзальная часть К. (цветн. рис. 3) плотно спаяна с хрящом века, между ними находится сравнительно тонкий слой соединительнотканной основы. Орбитальная часть К. век, а также К. глазного яблока соединена с подлежащей тканью рыхло-субконъюнктивальной основой (tela subconjunctivalis), что облегчает подвижность как К., так и самого глазного яблока.

Соединительнотканную основу К. век можно разделить на два слоя, различающихся по распределению и характеру клеток и волокон: субэпителиальный (аденоидный) и глубокий (фиброзный). Субэпителиальный слой К. образован в общем из тех же двух основных элементов, что и истинная лимфоидная ткань,— из сетевидной стромы (ретикулум), плазматических клеток и лимфоцитов, иногда образующих небольшие скопления — фолликулы. Глубокий слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, относительно бедной сосудами и клеточными элементами.

В нормальной К. взрослого отмечается обилие малодифференцированных клеток и разнообразных по виду гистиоцитарных элементов. В субэпителиальном слое имеется сеть аргирофильных волокон, в петлях которых скапливаются клетки. Эластические тонкие волоконца представлены в небольшом количестве (рис. 1).

В первые 2—3 мес. вне утробного развития человека соединительнотканная основа К. век (ее собственная пластинка) состоит из рыхлой соединительной ткани и тонких коллагеновых волокон (рис. 2). В ней, в отличие от К. взрослых, обнаруживается значительно меньшее количество клеточных элементов и большая нежность и рыхлость расположения волокон соединительнотканной основы.

Состав клеток собственной пластинки К. новорожденных также значительно отличается от К. взрослых. Лимфоциты по сравнению с другими клетками встречаются редко, гл. обр. в поверхностном слое, вблизи кровеносных сосудов. Плазматические клетки совсем отсутствуют. Основную массу клеток собственной пластинки К. новорожденных составляют фибробласты и камбиальные элементы.

Изменения, наблюдаемые в К. у лиц пожилого возраста, характеризуются уменьшением количества и изменением состава клеточных элементов, а также усилением процесса коллагенизации, что ведет к уменьшению количества аргирофильных волокон. Вместе с относительным обеднением субэпителиального слоя клеточными элементами уменьшается количество малодифференцированных форм и лимфоцитов. Основными элементами инфильтрации подэпителиального слоя становятся плазматические клетки, у которых часто наблюдаются признаки дистрофии. Коллагеновые пучки становятся более толстыми, грубыми, часто подвергаются гиалинозу. Субэпителиальная ткань у пожилых людей теряет аденоидную структуру (рис. 3).

Железы К. (железы Краузе), расположенные в верхней и нижней переходной складке, по строению и характеру секрета аналогичны слезной железе. Их насчитывают от 20 до 30 на верхнем веке и только 6—8 на нижнем. Большей частью они круглой или овальной формы и находятся в субэпителиальном слое. Каждая железа состоит из ряда долек и имеет общий выводной проток. Такие же железы (железы Вальдейера) имеются на границе тарзальной и орбитальной части К. В височной части верхнего свода К. открываются выводные протоки слезной железы.

К. обильно снабжена сосудами. В ее васкуляризации участвуют задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из системы артериальных дуг верхнего и нижнего века, и передние конъюнктивальные сосуды, относящиеся к системе передних ресничных артерий. Задние конъюнктивальные сосуды питают К. хряща, переходной складки и глазного яблока, за исключением пери лимбаль-ной зоны, к-рая снабжается передними конъюнктивальными сосудами. Передние и задние конъюнктивальные артерии связаны анастомозами.

Вены К. сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, а другие — в систему вен глазницы. Лимф, сосуды К. век образуют густую сеть, лежащую в подконъюнктивальной ткани. Направление этих сосудов совпадает с ходом кровеносных сосудов — от височной половины К. лимф, сосуды идут к предушному узлу, а от носовой — к подчелюстным лимф, узлам.

Чувствительные нервы К. получает от первой ветви тройничного нерва — глазного нерва (n. ophthalmicus). Его ветвь — слезный нерв (n. lacrimalis) — иннервирует височную часть К. верхнего и отчасти нижнего века; надглазничный нерв (n. supraorbitalis) и надблоковый нерв (n. supratrochlearis) снабжают носовую часть К. верхнего века. От второй ветви тройничного нерва — верхнечелюстного нерва (п. maxillaris) отходят скуловой нерв (п. zygomaticus), который снабжает височную половину К. нижнего века, и подглазничный нерв (n. infraorbitalis), снабжающий ее носовую половину.

Физиология

Обилие чувствительной иннервации в К. обеспечивает выполнение защитной функции — при попадании мельчайших инородных тел усиливается секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивального мешка. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях, предохраняющей роговицу от высыхания и сохраняющей ее прозрачность. Барьерная функция К. осуществляется благодаря содержанию в слезной жидкости энзимов (лизоцим и др.) и обилию в подслизистой аденоидной ткани лимфоидных элементов.

Патология

Симптоматология

Изменение цвета. Гиперемия К. отмечается при ее воспалении (см. аргирозе (см.).

В К. наблюдаются также геморрагии — при травме, воспалении, при повышении кровяного давления и т. д.

Отек конъюнктивы (хемоз) наступает очень часто при различных условиях: помимо воспаления К. или прилежащих к ней тканей, он наблюдается при застое крови и лимфы в области глазницы, напр, при опухолях глазницы, при экзофтальме (см.), а также при анемиях, нефрите и пр. При сильном отеке К. надвигается на края роговицы в виде стекловидного вала.

Эмфизема конъюнктивы возникает одновременно с эмфиземой век (см.) при повреждениях стенок глазницы, вследствие чего создаются условия для вхождения воздуха под К. из окружающих околоносовых пазух.

Заболевания

Лимфангиэктазия конъюнктивы — явление нередкое, особенно в области К. склеры; характеризуется появлением под эпителием К. кругловатых водянистых пузырьков величиной с булавочную головку, которые нередко бывают множественными и, сливаясь друг с другом, иногда образуют небольшие полупрозрачные лимф, кисты. Лечение заключается в проколе или удалении их.

Туберкулез конъюнктивы — редкое заболевание; возникает обычно эндогенным путем как вторичный процесс или вследствие распространения с пораженных тканей. Туберкулезный процесс поражает чаще К. верхнего века; проявляется обычно в виде язвы с изрытыми краями и творожистым или сальным дном. На дне язвы и в окружающей ее К. видны сероватые узелки. Иногда туберкулез К. проявляется в виде папилломатозных разрастаний (см. цветн. рис. 7), в которых можно увидеть характерные для него узелки. Течение туберкулеза К. хроническое с наклонностью к рецидивам. Лечение общее и местное (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.)-

Пемфигус глаза (пузырчатка) — редкое заболевание, характерным симптомом к-рого является образование пузырей на К., а также на роговице и коже век. Этиология глазного пемфигуса неизвестна; предполагают, что он вирусного происхождения. Может протекать при общем тяжелом, хрон, заболевании организма с постепенным поражением всех участков кожи и слизистых оболочек пемфигусным процессом. На К. век и переходных складках образуются пузыри различной величины, они быстро лопаются, и на месте их остаются плоские эрозии, покрытые фибринозным налетом; реже образуются ограниченные изъязвления. Многие офтальмологи относят к глазному пемфигусу также эссенциальное рубцовое сморщивание К., при к-ром уже с самого начала заболевания отмечаются рубчики на К. с неправильным ростом отдельных ресниц, а нарастание процесса ведет к сморщиванию К., симблефарону. Прогноз плохой: лечение безуспешно, заболевание всегда заканчивается слепотой обоих глаз.

Дистрофические процессы

К ним относятся амилоидоз, пингвекула, крыловидная плева (см. Ксерофтальмия), симблефарон, эпитарзус.

Амилоидоз конъюнктивы — своеобразное поражение неясной этиологии. Может быть проявлением общего амилоидоза (см.) или местным заболеванием, к-рому часто предшествует какое-либо хрон, воспалительное заболевание К., напр, трахома, или самостоятельным заболеванием К. Начинается постепенно, без воспалительных явлений, как правило с переходных складок, распространяясь на К. хряща, полулунную складку, иногда захватывая и ткани хряща. Вначале наблюдается утолщение К., потом в ней появляются бугристые разрастания, восковидные, иногда полупрозрачные и слегка студенистые. В дальнейшем утолщения К. увеличиваются, выступают в область глазной щели и больной с трудом может открыть веки. Патологоанатомически отмечается утолщение или истончение эпителия К., а под ним скопление гомогенных масс, дающих реакцию на амилоид или гиалин, наличие инфильтрации из плазматических клеток. Лечение — оперативное удаление части перерожденной К.

Пингвекула (жировик) — небольшое желтовато-белое образование, слегка возвышающееся, округлой или треугольной формы, часто развивающееся у лиц пожилого возраста под влиянием разнообразных длительных внешних раздражителей. Патологоанатомически, помимо ороговения эпителия, основным изменением является дистрофия (гиалиновое перерождение) субэпителиальной ткани. Пингвекула оперативно удаляется только по косметическим соображениям.

Симблефарон — рубцовое сращение К. века с К. глазного яблока. Симблефарон возникает после ожогов, дифтерии глаза, пемфигуса, ранений и т. д., когда на противолежащих поверхностях К. века и глазного яблока образуются раневые или язвенные поверхности, которые в последующем срастаются. Различают передний и задний симблефарон: если свод К. не уничтожен — симблефарон передний; если свод не существует — симблефарон задний. Особый по своему происхождению вид представляет задний симблефарон, образующийся вследствие распространенного рубцевания К. при трахоме со сглаживанием переходных складок и уменьшением всего конъюнктивального мешка. Лечение оперативное: пластические операции на К.

Эпитарзус — дубликатура слизистой оболочки века между сводом К. и хрящом верхнего века; имеет вид накладки белесоватого цвета с гладкой поверхностью, пронизанной сосудами. Возникновение эпитарзуса обусловлено неполным закрытием лобно-челюстной щели (врожденная аномалия). Лечению не подлежит.

Опухоли

Доброкачественные. Фибромы К., состоящие из сосочкоподобных разрастаний соединительной ткани, имеют гладкую поверхность, мягкую или плотную консистенцию, способны к быстрому росту, особенно в области слезного мясца. Мягкие фибромы часто кровоточат. Близко к ним по строению стоят папилломы К., имеющие, в отличие от фибром, неровную поверхность, похожую на тутовую ягоду или цветную капусту. Они чаще локализуются на К. глазного яблока, преимущественно у лимба, откуда могут распространяться и на роговицу. Папилломы нередко рецидивируют и при малигнизации подлежат оперативному лечению.

Гемангиомы и лимфангиомы встречаются как первично возникающие в К., так и распространяющиеся на нее со стороны век. Лимфангиомы (см.) встречаются очень редко.

Дермоид и липодермоид — врожденные опухоли. Дермоиды К. клинически представляют собой небольшие образования округлой формы с четкими границами, беловатого или желтоватого цвета (цветн. рис. 5); они располагаются обычно на нижненаружном крае роговицы и несколько захватывают ее периферию, неподвижны, плотной консистенции. Поверхность дермоидов похожа на кожу: поверхностные слои эпителия ороговевают, иод ними находится плотная волокнистая соединительная ткань и в ней волосяные мешочки, сальные и иногда потовые железы. Одновременно с дермоидами могут встречаться и другие аномалии развития глаза (колобомы век, радужки и др.). Для липодермоида характерно расположение под К. в области экватора глаза между верхней прямой и наружной прямой мышцами в виде толстой складки К., к-рая своим краем выходит из-под века и кзади теряется незаметно в глубине глазницы. Липодермоид содержит в своей толще больше жировой ткани, чем дермоид, и поэтому имеет более желтоватый цвет и более мягкую консистенцию; он более подвижен. Лечение того и другого образования — оперативное удаление.

Невус К.— пигментированные и непигментированные родимые пятна (см. Невус). Непигментированные пятна К. в виде плоских желтоватых возвышений с гладкой поверхностью чаще всего располагаются около лимба роговицы. Они могут подвергаться малигнизации. При отсутствии роста невус лечению не подлежит.

Злокачественные. Эпителиома, или карцинома, чаще локализуется в области лимба, где К. наиболее часто подвергается внешним раздражениям. Патолого-анатомически эпителиомы К. в большинстве случаев представляют плоскоклеточный экзентерация глазницы (см.).

Меланома К. встречается нередко. Она развивается из предсуществовавшего пигментного родимого пятна в области лимба, слезного мясца или полулунной складки, имеет вид гладких или бугристых опухолей темного цвета (см. цветн. рис. 6). Меланома (см.) часто дает рецидивы и метастазы, особенно после неудачного оперативного вмешательства. В самых ранних стадиях при отсутствии активного роста меланомы от оперативного вмешательства следует воздерживаться. При разрастании опухоли или в случае рецидива может возникнуть необходимость удаления глаза или даже экзентерации глазницы.

Кисты имеют различное происхождение. Врожденные встречаются реже, чем приобретенные (лимф, кисты, при лимфангиэктазии К. и эпителиальные кисты ретенционного характера — задержка секрета конъюнктивальных желез и желез хрящей век). Их величина от булавочной головки до горошины. Кисты развиваются также вследствие разрастания эпителия в глубь ткани при воспалениях К., а также при травме вследствие рубцовых за ращений выводных протоков с образованием полостей в них. В К. могут образоваться и ложные кисты вследствие инвазии в К. паразитов (цистицерка, филярий и др.).

См. также Глаз.

Библиография: Волоконенко А. И. О возрастных изменениях в конъюнктиве человека, Вестн, офтальм., т. 14, № 1, с. 19, 1939; Меркулов И. И. Клиническая офтальмология, кн. 1, с. 99, Харьков, 1966; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, с. 185, М., 1962, т. 2, кн. 1, с. 46, 1960; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 2, L., 1961, bibliogr.

А. И. Волоконенко.