КОМИССУРОТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА
Описание
Комиссуротомия спинного мозга (лат. comissura соединение, стык + греч, tome разрез, рассечение) — операция пересечения спиноталамического тракта в передней серой спайке спинного мозга.
Идея операции Комиссуротомии спинного мозга принадлежит английскому невропатологу Гринфилду (J. G. Greenfield), который назвал ее «chordotomia mediolongitudinalis». Впервые она была осуществлена американским нейрохирургом Армером (D. Armour) в 1926 г. В СССР эта операция впервые была произведена А. Л. Поленовым в 1935 г., который дал ей название «комиссуротомия спинного мозга».
Содержание
Показания и Противопоказания
Показания: тяжелые болевые синдромы, не поддающиеся консервативной терапии и хирургическим вмешательствам на периферических отделах нервной системы, при неоперабельных опухолях (в т. ч. метастатических) верхних и нижних конечностей, тазового пояса, урогенитальной системы и др., последствия травмы позвоночника, спинного мозга и конского хвоста.
Противопоказания: крайняя степень истощения, гнойно-септические заболевания.
Техника операции
По уровню, на к-ром рассекают переднюю спайку спинного мозга, различают верхнюю (шейные и верхние грудные сегменты), среднюю (средние грудные сегменты) и нижнюю (нижние грудные сегменты) Комиссуротомию спинного мозга. При определении уровня комиссуротомии следует учитывать, что перекрест волокон спиноталамического тракта (см. Проводящие пути), идущих от нижних конечностей и тазового пояса, начинается только на уровне Th12 сегмента спинного мозга и полностью заканчивается в пределах трех — четырех вышележащих сегментов. Перекрест волокон спиноталамического тракта, идущих от туловища и верхних конечностей, происходит в пределах трех — шести вышележащих сегментов. Т. о., в краниальном направлении количество сегментов, на протяжении которых происходит перекрест, возрастает. Эти топографические различия спиноталамического тракта по длиннику спинного мозга определяют противоболевой эффект и характер нарушений болевой и температурной чувствительности в зависимости от уровня, на к-ром при К. с. м. рассекают перекрещенные волокна тракта. При рассечении перекрещенных волокон в нижних грудных сегментах (Th8-12) нарушения болевой и температурной чувствительности в нижележащих областях иннервации (тазовый пояс, нижние конечности) обычно носят проводниковый характер, при рассечении же в среднем (Th3-7) и верхнегрудном и шейном (Th2-C5) отделах спинного мозга — сегментарный характер.
Весьма важным обстоятельством, определяющим уровень нижней К. с. м., является вышеуказанный факт начала перекреста волокон спиноталамического тракта только на уровне Th12 сегмента спинного мозга. Это позволяет оставить конус спинного мозга интактным.
Комиссуротомию спинного мозга производят под общим обезболиванием в положении больного на животе. После линейного разреза мягких тканей над соответствующими остистыми отростками позвоночника производят ламинэктомию (см.) 2—3 позвонков. Твердую мозговую оболочку рассекают продольно по средней линии. Вскрывают над дорсальной поверхностью спинного мозга паутинную оболочку и выпускают жидкость. Перерезку передней спайки осуществляют путем продольного рассечения спинного мозга строго по средней линии тонким плоским ножом — комиссуротомом (могут быть также использованы плоский глазной скальпель, лезвие безопасной бритвы). Комиссуротом вкалывают в область задней срединной борозды спинного мозга, к-рая обычно хорошо контурируется. Затем легким давлением его проводят вентрально строго в сагиттальной плоскости через срединную перегородку, отделяющую друг от друга задние канатики спинного мозга. При этом следует учитывать, что даже незначительное отклонение комиссуротома на этом отрезке в сторону ведет к повреждению задних столбов. При дальнейшем продвижении комиссуротома вперед рассекают заднюю и переднюю серые спайки спинного мозга (рис. ). Пересечения белой спайки в большинстве случаев избежать не удается, но кончик комиссуротома ни в коем случае из-за опасности ранения передней спинальной артерии не должен далеко проникать в переднюю щель спинного мозга. Единственной мерой профилактики ее повреждения является погружение комиссуротома в спинной мозг не более чем на 2/3 его поперечника. Особую осторожность в отношении спинальных артерий нужно проявлять при вмешательствах на нижнегрудном уровне спинного мозга, кровоснабжение к-рого, в отличие от вышележащих отделов, не имеет сегментарного характера, и при выключении магистральной спинальной артерии ишемизации подвергается весь нижний отдел спинного мозга.
Осложнения
У некоторых больных наблюдаются преходящие нарушения функции тазовых органов в виде задержки мочеиспускания и дефекации, которые обычно исчезают в первую неделю послеоперационного периода. Более серьезны нарушения спинального кровообращения на уровне комиссуротомии и нижележащих отделов спинного мозга, которые проявляются сегментарными и проводниковыми нарушениями в двигательной и чувствительной сферах.
Исход
После нижней Комиссуротомии спинного мозга боли обычно исчезают сразу после операции. При верхней К. с. м. у некоторых больных могут сохраняться неинтенсивные болевые ощущения в пораженных сегментах. Противоболевой эффект операции у ряда больных может в последующем снижаться, но интенсивность болей обычно не достигает исходной степени.
См. также Спинной мозг.
Библиография: Арутюнов А. И. Хирургическое лечение некоторых форм неутолимых болей комиссуротомией, Врач дело, № 2, с. 1 17, 1952; Сальман А. Я. Миэлотомия в хирургии болей, Сб. науч. работ, посвящ. 25-летию проф. деятельн. А. Л. Поленова, с. 159, Л., 1941; Leriсhe R. La Chirurgie de la douleur, P., 1937; White J. C. a. Sweet W. H. Pain and the neurosurgeon, Springfield, 1969.
H. Я. Васин.