КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные поражения — поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, ядерного, химического, бактериологического) или несколькими поражающими факторами одного вида оружия (напр., ядерного — ударной волной, световым излучением, проникающей радиацией). Комбинированные поражения могут быть получены одномоментно или последовательно, на фоне уже имеющегося какого-либо поражения. Комбинированные поражения следует отличать от сочетанных, когда поражение нескольких органов или частей тела нанесено одномоментно одним повреждающим агентом (напр., торакоабдоминальное огнестрельное ранение или множественные механические повреждения при изолированном воздействии ударной волны).

Радиационный компонент — гамма- и гамма-нейтронное внешнее равномерное или неравномерное, однократное или фракционированное облучение (см. Ядерное оружие).

Механический компонент — травмы, возникающие при действии ударной волны ядерного или другого огнестрельного оружия (см.).

Термический компонент — дистанционные ожоги от светового излучения ядерного взрыва, а также ожоги пламенем пожаров, зажигательных смесей (см.).

При всех Комбинированных поражениях следует выделять так наз. ведущее поражение, к-рое определяет состояние пострадавшего, особенности течения, возможные осложнения, а также методы и сроки лечения. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов. Значение ведущего поражения не остается постоянным. Нередко ведущее поражение, имевшее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или даже вовсе утратить свое значение. В ряде случаев оно может сохранять это значение на всем протяжении патологического состояния. Для части К. п. определенной степени тяжести возможен синдром взаимного отягощения или синергический эффект.

Патологоанатомическая картина при К. п. определяется совокупностью изменений, характерных для каждого из поражающих факторов. Однако в связи с взаимным влиянием этих факторов изменения зависят от характера повреждающих факторов и стадии развития К. п.

Принято условно выделять следующие виды К. п.: комбинированные радиационные поражения (КРП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП).

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) — сочетание поражений проникающей радиацией (см. Лучевая болезнь) с различными механическими повреждениями (ранениями, контузиями, переломами и др.) и ожогами.

Массовые КРП людей впервые были зарегистрироганы при атомных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в августе 1945 г. При этом было отмечено, что у лиц, находившихся от эпицентра взрыва на расстоянии до 2000 м, КРП имели место e 48—50%, а на расстоянии — 2000—5000 м — в 23— 25%. Полагают, что наибольший удельный вес КРП будут иметь при взрывах ядерных боеприпасов мощностью в 20—50 кт. С увеличением мощности боеприпасов будет возрастать число комбинированных термомеханических поражений, а при взрывах боеприпасов меньшей мощности будут преобладать так наз. чистые лучевые поражения.

Источником загрязнения ран, ожоговых поверхностей и кожных покровов радиоактивными веществами (РВ) могут явиться продукты ядерного взрыва (ПЯВ). Они представляют определенную опасность только при наземном я дерном взрыве.

Наблюдения за течением КРП у жертв атомной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки послужили основным материалом для характеристики клиники и морфол, изменений при этих поражениях.

Патологическая анатомия и клиника

При исследованиях погибших от КРП в первые дни после ядерного взрыва были выявлены разнообразные, преимущественно множественные повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ожоги всех степеней, а у погибших через 3—5 нед. после взрыва, кроме того, отмечены изменения органов и систем, характерные для различных степеней общего радиационного поражения (аплазия костного мозга, атрофия лимфоидного аппарата, геморрагии).

Позднее, в опытах с моделированием КРП на животных было показано, что местные проявления механической или термической травмы в начальный или скрытый период лучевой болезни сопровождаются, как и обычно, воспалительной реакцией с формированием лейкоцитарного вала на границе с зонами некроза, с активизацией клеточных и неклеточных элементов (коллагена) регенерирующих тканей. По мере появления признаков разгара лучевой болезни количество лейкоцитов в очагах повреждения уменьшается, снижается функциональная активность фагоцитов, нарушается антителогенез. Подавление воспалительной лейкоцитарной реакции приводит к замедлению очищения ран от некротических тканей и способствует развитию инфекционных осложнений. В последующем, при нарастании признаков лучевого поражения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия и др.), процессы регенерации замедляются и даже временно прекращаются. Обычно такая задержка свидетельствует о тяжелом состоянии пострадавшего. В этот период для клеточных элементов (фибробластов, остеобластов и др.) характерна функц, недостаточность, а для неклеточных (коллагенов) — образование атипичных структурных форм. Раны и окружающие ткани, как правило, без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала. В этом периоде чаще наступают летальные исходы, связанные с кровотечениями, генерализованной инфекцией, токсикозом.

При КРП клиника и характер течения лучевой болезни существенно отличаются от чистых форм: травма изменяет течение лучевой болезни, ухудшает прогноз. Особенности патол. процесса при этих поражениях определяются синдромом взаимного отягощения (синергическим эффектом), который имеет характерные клин., гематол, и иммунол, особенности. Следует считать, что сумма взаимоотягощающих друг друга воздействий существенно меняет течение поражения. В них обнаруживается скопление большого количества микроорганизмов. Установлено, что при КРП синдром взаимного отягощения проявляется укорочением латентного периода острой лучевой болезни, снижением естественной неспецифической сопротивляемости организма инф. процессам, более выраженной лейкопенией, нарушением заживления ран (растянутость первой фазы в течении раневого процесса), нарушениями свертывающей системы крови и возникновением вторичных кровотечений, появлением в более ранние сроки выраженной гипохромной анемии. Степень выраженности синдрома взаимного отягощения зависит от дозы облучения, вида и тяжести сопутствующей травмы, в нек-рой степени от индивидуальной резистентности организма и от фактора времени. Она может в большей степени определяться тяжестью травмы и в меньшей — дозой облучения. Так, при комбинации легкой степени ожога или легкой травмы с сублетальной дозой облучения синдром взаимного отягощения слабо выражен или может отсутствовать. В то же время комбинация легкой степени лучевой болезни с тяжелым механическим повреждением или глубоким и распространенным ожогом может сопровождаться выраженным синдромом взаимного отягощения. Имеет значение и фактор времени (промежуток времени между действием двух поражающих факторов), а также последовательность нанесения поражений. Так, рана, полученная до облучения, иногда не утяжеляет течение лучевой болезни. Высказывается предположение, что в этих случаях повышение устойчивости организма к облучению объясняется, с одной стороны, усиленным образованием в организме гистамина, с другой — реакцией со стороны надпочечников, благодаря к-рой возрастает неспецифическая сопротивляемость организма к радиационному фактору. Отмеченная закономерность характерна только для относительно легкой механической травмы, к-рая не угнетает компенсаторные возможности организма. При получении раны после облучения синдром взаимного отягощения более выражен, характеризуется более медленным, чем обычно, заживлением ран и ожогов, повышенной летальностью.

При КРП значительно чаще развивается шок (см.). По-видимому, это происходит в результате нарушений нервной регуляции и подавления приспособительных реакций организма. На фоне облучения шок иногда может возникнуть при относительно легкой травме, сохраняя характерные особенности, зависящие от ее локализации. При этом эректильная фаза шока бывает более продолжительной, чем при изолированной, особенно термической, травме. Лучевая болезнь в различные ее периоды по-разному может влиять на течение механических и термических поражений. В скрытом периоде лучевой болезни течение механических и термических повреждений не имеет выраженных клин, особенностей. Небольшие, хирургически обработанные и зашитые наглухо раны могут зажить, а ожоги II степени — эпителизироваться. В период разгара лучевой болезни прежде всего изменяется процесс воспаления. Вследствие выраженной лейкопении и тромбопении уменьшается клеточный компонент воспаления и отмечается повышенная кровоточивость. Утрачивается способность организма локализовать инфекцию. В связи с этим нередко латентная инфекция переходит в острую, наблюдается тенденция к генерализации очаговых инфекций. Условно-патогенная флора может приобрести патогенные свойства. В ряде случаев возможно развитие глубоких и обширных некротических процессов. Для периода разгара острой лучевой болезни характерны также тяжелые инф. осложнения, поздние и повторные кровотечения. В период выздоровления по мере восстановления гематологических показателей раневой процесс принимает обычный характер. Однако возможны случаи, когда одновременно с признаками выздоровления от лучевой болезни осложнения продолжают прогрессировать и могут стать причиной летального исхода.

Острая лучевая болезнь оказывает влияние и на течение ожоговой травмы. В скрытый период лучевой болезни существенных отклонений от обычного клин, течения ожога может не наблюдаться. В период разгара лучевой болезни в ожоговой ране отмечаются угнетение воспалительной реакции и репаративных способностей тканей, прогрессирование некроза и геморрагий; грануляционная ткань не достигает нормальной степени зрелости, нередко приобретает патологические черты, вследствие чего существенно нарушается ее барьерная функция. В период разрешения лучевой болезни восстанавливается нормальная интенсивность репаративно-регенерационных процессов в ожоговой ране.

Поражения, возникшие в результате воздействия трех поражающих факторов (травмы, ожога и радиации), относятся к числу наиболее тяжелых видов КРП. Кроме синдрома взаимного отягощения, такие поражения характеризуются разнообразной клин, картиной. Сроки заживления ран и переломов, отторжения омертвевших тканей при глубоких ожогах удлиняются.

Диагностика КРП представляет определенные сложности и имеет свои особенности. Определение наличия радиационного поражения у раненых в первые дни представляет нередко значительные трудности. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, общая слабость, возбуждение) при механической и термической травме не всегда могут использоваться для оценки тяжести лучевого поражения, т. к. такие же симптомы нередко бывают при тяжелых травмах и ожогах. Тем не менее наличие таких признаков при относительно легких травмах позволяет заподозрить КРП. Показания индивидуальных и групповых дозиметров также имеют весьма относительное диагностическое значение, поскольку не всегда удается достоверно установить факт тотального или локального облучения.

Показатели периферической крови в ранние сроки в этих случаях также имеют относительное значение. Это связано с тем, что характерные для первого периода острой лучевой болезни изменения крови (нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения) могут наблюдаться и при изолированных механических и термических поражениях. Более информативны результаты исследования костного мозга. Наблюдается угнетение клеточной пролиферации, в отличие от клеточной гиперплазии при изолированных повреждениях. В период разгара лучевой болезни диагностика не представляет трудностей.

Лечение

Основной принцип лечения КРП — максимальное использование скрытого периода лучевой болезни для проведения наиболее активных (хирургических) лечебных мероприятий. Одновременно должно проводиться комплексное лечение лучевой болезни. Все оперативные вмешательства в этот период должны быть, по возможности, щадящими и вместе с тем носить исчерпывающий характер, чтобы максимально сократить в последующем необходимость в дополнительных и повторных операциях. переливания крови (см.). Положительное действие оказывают анаболические гормоны и антигистаминные препараты.

Этапное лечение

Первая помощь оказывается по общим правилам и имеет целью борьбу с асфиксией (искусственное дыхание, фиксация языка), шоком [введение обезболивающего препарата из Аптечки).

На этапах, где оказывается первая врачебная помощь (см.), проводят мероприятия, направленные на профилактику раневых осложнений (шока, кровотечения, раневой инфекции), а также на устранение симптомов первичной реакции на облучение.

Медицинская сортировка проводится по общим правилам (см. санитарной обработке (см.). Выделяют также лиц с симптомами первичной реакции на облучение. После выполнения неотложных мероприятий первой врачебной помощи (если они в этом нуждаются) их в первую очередь эвакуируют на последующие этапы. На этих этапах уточняют степень тяжести лучевого поражения, осуществляют лечение лучевой болезни, а также проводят по показаниям другие мероприятия хирургической и терапевтической квалифицированной медпомощи.

Раны, загрязненные ПЯВ, подлежат хирургической обработке по общим правилам. Если при хирургической обработке достигнуто полное удаление ПЯВ из раны, допустимо наложение первичных или первично-отсроченных швов. В остальных случаях раны зашивать не следует. Ожоги, загрязненные ПЯВ, подвергаются тщательному туалету (удаление остатков одежды, иссечение пузырей, промывание).

Специализированная помощь и лечение пораженных осуществляются в госпиталях больничной базы (см.).

Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения (КТМП) представляют собой сочетание ожогов (см.), полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механическими травмами, вызванными ударной волной или другими ранящими предметами (пули, осколки артснарядов и т. п.). Характер и локализация механической травмы, а также обширность и глубина термического поражения в совокупности определяют тяжесть поражения.

Патологоанатомические изменения идентичны изменениям при механических травмах и ожогах.

Клиническое течение ожогов нередко осложняется так наз. ожогово-травматическим шоком, при к-ром наряду с артериальной гипотензией, дыхательной недостаточностью и нарушениями обменных процессов (гипоксия, метаболический ацидоз) наблюдается олигурия, жажда, рвота, метеоризм, парез кишечника. Типичная для изолированного ожогового шока гемоконцентрация может отсутствовать из-за кровопотери, связанной с механической травмой. Течение ожогово-травматического шока может продолжаться 2—3 суток. Синдром взаимного отягощения наблюдается в период ожогово-травматического шока, а также в фазе разгара болезни.

Ожогово-травматический шок может быть при механическом и термическом повреждении любой локализации. Неблагоприятно протекает ожог в сочетании с переломом в одной анатомической области.

При КТМП серьезную опасность представляют ранние инф. осложнения механических травм и септическое течение ожоговой болезни.

Лечение проводится по общим правилам с учетом ведущего поражения (травма, ожог). При шоке рекомендуется переливание крови и инфузионная терапия (см.) в зависимости от тяжести термического поражения. Хирургическая обработка ран должна проводиться в общепринятые сроки. Лечение термических ожогов в раннем периоде проводится консервативно. К оперативному лечению ожоговых ран следует приступать только через 3—4 нед. В более ранние сроки допустимо удаление обожженных и омертвевших тканей в случаях выраженного гнойного расплавления подкожной жировой клетчатки. При локализации раны и ограниченного по площади глубокого ожога в одной анатомической области целесообразно вслед за хирургической обработкой раны удалить омертвевшую в результате ожога кожу. При сочетании ожога и перелома надежная фиксация костных отломков облегчает течение перелома и лечение ожоговой болезни. Оперативное восстановление кожного покрова при ожогах, сочетающихся с механической травмой, проводится по общим правилам.

Этапное лечение. На поле боя (в очагах массовых сан. потерь) пострадавших удаляют из зоны высокой температуры, тушат зажигательные смеси и горящую одежду, накладывают на место ожога асептическую повязку. При обширных ожогах вводят обезболивающее средство из шприц-тюбика.

На этапах, где оказывается первая врачебная помощь, проводят исправление повязок, доступные противошоковые мероприятия, вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, а также обезболивающие и сердечные средства.

На этапах квалифицированной медпомощи, по возможности, выполняют весь комплекс противошоковых мероприятий, осуществляют первичную хирургическую обработку ран.

Специализированная медпомощь оказывается пострадавшим в госпиталях госпитальной базы, а в условиях ГО — в специализированных б-цах больничной базы.

Библиография: Барышников К. И. Патология, диагностика и терапия отравленных ран, Л., 1952, библиогр.; Бурмистров В. М., Гублер Е. В. и Трубачев В. Г. Особенности ожогового шока при комбинированных поражениях, Воен.-мед. журн., № 3, с. 21, 1977; Вайль С. С. Патологическая анатомия поражений, вызываемых отравляющими веществами, Л., 1958, библиогр.; Вопросы травматологии, ортопедии и комбинированных радиационных повреждений, под ред. В. А. Полякова, М., 1969, библиогр.; Действие атомной бомбы в Японии, пер. с англ., М., 1960; Комбинированные радиационные поражения, Библиография,1945 — 1972, под ред. А. Н. Беркутова, Л., 1975; Медицинская служба гражданской обороны, под ред. Ф. Г. Кроткова, с. 5, 212, М., 1975, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 8, кн. 2, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 710, М., 1962, библиогр.; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, с. 117, М., 1977; Поляков В. А. Особенности комбинированных радиационных повреждений и хирургическая тактика при них, М., 1970, библиогр.; Черненко Г. Т. и Мольков А. Г. Об уровне внутреннего заражения организма в районе выпадения радиоактивных осадков, Воен.-мед. журн., № 2, с. 22, 1967, библиогр.; Henneberg R., Messerschmidt O. u. Maurer G. Untersuchungen tiber Kombinationsschaden, Strahlentherapie, Bd 149, S. 636, 1975; Nagler A. L. a. LevensonS. M. Synergism of irradiation, tourniquet injury, and drum trauma, Amer. J. Physiol., v. 214, p. 659, 1968.

Г. А. Барашков, М. H. Фаршатов; A. K. Агеев, П. И. Бритун (пат. ан.).