КОЛЬПОСКОПИЯ
Описание
Кольпоскопия (греч. kolpos женское лоно, влагалище + skopeo наблюдать, исследовать) — диагностический метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Применяется также для осмотра стенок влагалища и наружных половых органов; производится с помощью кольпоскопа — прибора с оптической системой.
Метод предложен в 1925 г. Хинзельманном (H. Hinselmann), применившим его для изучения характера патологических изменений шейки матки. В СССР Кольпоскопия начала применяться в 1928 г. Разновидностями Кольпоскопии являются кольпомикроскопия, фотокольпоскопия и стереофотокольпоскопия.
Кольпомикроскопия — метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки с увеличением в 350 и более раз. Авторами метода являются австрийские ученые Антуан, Грюнбергер (T. Antoine, V. Grunberger). В нашей стране этот метод исследования начала применять В. Ф. Савинова в 1956 г. Кольпомикроскопическое исследование производится после нанесения на поверхность шейки матки гематоксилина, а затем эозина. Наблюдаемая при этом методе исследования картина сходна с гистологической, однако кольпомикроскопия не дает возможности установить глубину поражения.
Фотокольпоскопия применяется для фотографирования различных участков влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и наружных половых органов. Этот метод дает возможность объективно документировать наличие и течение различных патологических процессов.
Стереофотокольпоскопия позволяет получать объемное изображение влагалищной части шейки матки, фиксировать кольпоскопическую картину на кольпофотограммах.
Кольпоскопия показана больным с заболеваниями влагалищной части шейки матки для диагностики заболевания, объективного подтверждения диагноза, дифференцированной диагностики злокачественного и доброкачественного процессов. К. позволяет следить за эффективностью лечения, а также проводится при профилактических гинекологических осмотрах. Противопоказаний к Кольпоскопии нет.
Аппараты
Кольпоскоп представляет собой микроскоп, приспособленный для исследования неконтактным методом влагалища и шейки матки.
Первый кольпоскоп был сконструирован Хинзельманном в 1925 г. Наибольшей известностью из зарубежных кольпоскопов пользуются кольпоскопы фирмы Цейсс, ГДР. В СССР до 1969 г. в мед. учреждениях использовался кольпоскоп Гинзбурга. С 1969 г. ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» выпускается бинокулярный кольпоскоп КС-1 (ГОСТ 5.1597 — 72).
Кольпоскоп состоит из оптической бинокулярной головки, основания и штатива (рис.). Головку кольпоскопа врач устанавливает в любое удобное для него положение. Оптическая система представляет собой призматический бинокль со сменными окулярами: кратность увеличения окуляров 4; 6, 3; 10; 16; 25, диаметр поля зрения соответственно равен 45; 29; 18; 11,3; 7,2 мм. Свободное расстояние от объектива до плоскости объекта (рабочее расстояние) составляет 195 мм. Осветитель, встроенный в оптическую головку, создает равномерное и интенсивное освещение исследуемого объекта. В него вставлена лампа СЦ-70 (6 вольт, 30 ватт, ТУ-1-3-164), питание к-рой осуществляется от сети 127 в или 220 в через трансформатор, расположенный в основании прибора.
Простая и безопасная техника исследования кольпоскопом доступна каждому врачу. Прибор подводится к обычному гинекол, креслу.
Кольпоскоп имеет демонстрационную насадку (ДН-1), позволяющую производить исследование двум врачам одновременно, и фотоприставку (ФПК-1) для фотосъемки.
В оптической системе кольпоскопов, снабженных фотонасадками (фотокольпоскопов), как правило, имеется откидное зеркало и поворотная призма, при помощи которых лучи света отклоняются и проходят через систему линз, составляющих фотообъектив, в фотокамеру. Фотокамера снабжена затвором, синхронизированным с газоразрядной лампой. Для регулирования интенсивности освещения фотопленки в зависимости от ее чувствительности в кольпоскопе имеется специальная диафрагма. Фотонасадки могут быть съемными и жестко вмонтированными в корпус головки кольпоскопа.
Кольпоскоп должен храниться в закрытом помещении при температуре окружающего воздуха от 5 до 35° и относительной влажности его не более 80%. Воздух помещения не должен содержать примесей, вызывающих коррозию.
Для кольпомикроскопии сконструированы кольпомикроскопы, представляющие собой мед. микроскопы для исследования контактным методом поверхности шейки матки и слизистой оболочки влагалища с большим увеличением. Первая модель кольпомикроскопа была сконструирована в 1949 г. Антуаном и Грюнбергером (Т. Antoine, V. Grunberger), усовершенствована совместно с работниками оптического завода «Райхерт» в 1956 г. В клиниках СССР применяется модернизированная модель этой фирмы — «Кольпомикроскоп II» (рис.). Он состоит из оптической головки с фотоприставкой для микрофотосъемки и штатива. Увеличение кольпомикроскопа при использовании окуляров 10 и 16 соответственно составляет 175 и 280. Осветительная система представляет собой опак-иллюминатор. В качестве источника света используется низковольтная электрическая лампа. Свет от источника проходит через конденсор, кольцеобразное зеркало, установленное под углом 45° к оптической оси, жесткий кольцевой зеркальный конденсор, устраняющий блики, и, отразившись от поверхностных слоев исследуемой ткани, попадает через оптическую систему (объектив и окуляр) в глаз наблюдателя. Рабочий тубус прибора вводится во влагалище до соприкосновения с исследуемым участком после предварительной ориентации его в полости невооруженным глазом или с помощью кольпоскопа. Исследуемый участок должен быть окрашен одним из гистологических красителей. Контактным элементом является защитное стекло. Прибор снабжен устройством для увеличения обзора осматриваемого пространства.
Применяется также контактный кольпомикроскоп Брумберга, отличающийся от обычного специальными контактными объективами с утолщенной фронтальной линзой, при исследовании соприкасающейся с объектом. Такой кольпомикроскоп позволяет проводить флюоресцентную микроскопию поверхности шейки матки и слизистой оболочки влагалища. Освещается рассматриваемый объект с помощью опак-иллюминатора через объектив кольпомикроскопа. Точная фокусировка прибора осуществляется посредством передвижения одной из линз в окулярной системе.
В стереофотокольпоскопе имеется бинокулярная стереоскопическая головка, окулярные тубусы к-рой устанавливаются таким образом, что два одинаковых изображения рассматриваются через окуляры под разными углами; полученное стереоскопическое изображение предмета фотографируется.
Методика кольпоскопии
Специальной подготовки больной к К. нет. Положение как при обычном гинекологическом исследовании.
Различают простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопию), люминесцентную К.
Простая Кольпоскопия — осмотр слизистой оболочки шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности.
Расширенная К.— осмотр влагалищной части шейки матки после обработки 3% р-ром уксусной к-ты, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на ее поверхности вследствие кратковременного отека эпителия, набухания клеток шиповидного слоя, уменьшения кровоснабжения тканей и сокращения подэпителиальных сосудов. Для выявления гликогена в эпителиальных клетках шейка матки обрабатывается водным р-ром Люголя (проба Шиллера): при предраковых заболеваниях эпителиальные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются р-ром Люголя, ткань имеет вид белесоватых пятен на фоне темно-коричневой ткани.
Люминесцентная К. является своеобразным гистохим, методом исследования. При первичной люминесцентной К. производится осмотр слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в ультрафиолетовых лучах. Вторичная люминесцентная К. осуществляется после нанесения на шейку матки фурацилина и затем смеси Никифорова с последующим окрашиванием флюорохромом. Слабые р-ры акридина оранжевого (от 1 : 5000 до 1 : 50 000) при нанесении на опухолевую ткань (рак) вызывают характерное свечение от розовых до кирпично-красных оттенков. Особенности вторичного свечения, по данным Л. В. Гагуа с соавт., отражают различную степень насыщенности РНК клеток влагалищной части шейки матки.
Цветная К. (хромокольпоскопия) — осмотр влагалищной части шейки матки после окраски ее метиловым фиолетовым гематоксилином и др. При нанесении его на шейку матки плоский многослойный эпителий окрашивается в синий цвет, цилиндрический эпителий не окрашивается.
Состояние влагалищной части шейки матки в норме и при некоторых заболеваниях
Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета, блестящая (цветн. рис. 1), во вторую фазу менструального цикла — со слегка цианотичным оттенком. Р-р Люголя равномерно окрашивает шейку матки в темно-коричневый цвет. В области наружного зева шейки матки происходит стык плоского многослойного и цилиндрического эпителия, который имеет ровную линию. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста имеет гладкую матовую поверхность бледно-розового цвета с желтоватым оттенком. Через истонченный эпителий видны разнокалиберные, древовидно ветвящиеся сосуды, расположенные под слоем эпителия (цветн. рис. 5). При нанесении р-ра Люголя наблюдается пестрая картина: на желтом фоне видны светло-коричневые участки, свидетельствующие о различной степени атрофии плоского эпителия.
Патол, процессы, локализующиеся на влагалищной части шейки матки, имеют характерную кольпоскопическую картину.
Истинная эрозия (см. Эрозия шейки матки) — участок влагалищной части шейки матки, лишенный эпителиального покрова, с гладкой или мелкозернистой поверхностью, красного или желтовато-коричневого цвета (цветн. рис. 7), на к-ром расположены сосуды в виде петель или короткие древовидно ветвящиеся сосуды.
Эктопия (псевдоэрозия) — замещение многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки цилиндрическим эпителием с четкими, ровными контурами. Имеет вид гроздевидных скоплений мелкошаровидных или продолговатых сосочков ярко-красного цвета (цветн. рис. 2). Особенно отчетливо картина эктопии выявляется после обработки влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной к-ты.
Зона превращения (замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием путем наползания многослойного плоского эпителия на поверхность цилиндрического или образования многослойного плоского эпителия из резервных клеток цилиндрического) чаще располагается вокруг наружного зева шейки матки. Кольпоскопическая картина при этой патологии зависит от давности процесса, а также от характера замещения цилиндрического эпителия плоским. При наползании плоского эпителия поражение принимает языкообразную форму; в случаях образования многослойного плоского эпителия из резервных клеток цилиндрического на поверхности эктопии видны островки плоского эпителия различной величины, белесого цвета, окрашиваемые р-ром Люголя в коричневый цвет.
При полной эпителизации влагалищной части шейки матки поверхность ее имеет белесоватый оттенок; р-р Люголя окрашивает ее в интенсивно-коричневый цвет. По периферии бывшей эктопии наблюдаются кистовидные образования (ovula Nabothi) желтого цвета (цветн. рис. 3). Кроме этих кистовидно расширенных желез (закрытые железы), нередко наблюдаются устья открытых желез. Размеры кист от 0,1 до 1 см в диаметре, на поверхности их располагаются древовидно ветвящиеся сосуды.
Железистые полипы имеют блестящую поверхность: цвет их, в зависимости от характера покрывающего эпителия и состояния кровообращения, от светло-розового и красного до синюшно-багрового. Железистые полипы бывают одиночными и множественными. Размеры их различны. Поверхность полипов может быть представлена цилиндрическим эпителием, при кольпоскопии эти полипы выглядят как эктопия с характерными папиллами; поверхность полипов, покрытых плоским эпителием, белесого цвета, а кольпоскопическая картина напоминает таковую при наличии зоны превращения. Иногда гроздевидные сосочковые образования покрыты тонкой белой пленкой плоского эпителия (цветн. рис. 4), не окрашиваемой р-ром Люголя; такая картина характерна при эпидермизации полипа за счет незрелого метаплазированного эпителия.
Эндометриоз шейки матки представляет собой образования неправильной овоидной формы, синюшнобагрового или розоватого цвета, выступающие над поверхностью слизистой оболочки участки неправильной овоидной формы (цветн. рис. 10), кровоточащие при дотрагивании; размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. Кровеносные сосуды напоминают густые мелкие веточки. При расширенной К. цвет очагов эндометриоза почти не изменяется.
Лейкоплакия (см.) имеет вид белесых шероховатых пятен или тонких пленок, сравнительно легко удаляемых тупфером с поверхности шейки матки. Иногда они бывают очень обширными, занимают шейку и переходят на влагалище. Изредка толстые бляшки, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки, тесно спаяны с подлежащей тканью (цветн. рис. 6). Поверхность их зернистая, складчатая или чешуйчатая, кровеносные сосуды не выявляются. При обработке р-ром Люголя лейкоплакия йоднегативна, вокруг лейкоплакии обнаруживаются также йоднегативные участки различной величины, указывающие истинные размеры поражения слизистой оболочки.
Основа лейкоплакии и образование полей атипического эпителия обусловлены нарушением процесса эпидермизации влагалищной части шейки матки. Подобные изменения эпителиального покрова наблюдаются при длительно существующих псевдоэрозиях и обнаруживаются только при расширенной К.
Для основы лейкоплакии характерно наличие темно-красных точек на фоне четко ограниченных белесоватых или светло-желтых участков (цветн. рис. 11). Различают простую и папиллярную основу лейкоплакии. Простая основа лейкоплакии имеет характерный мелкоточечный рисунок; при папиллярной основе лейкоплакии наблюдается выпуклая сосочковая поверхность, на вершине к-рой располагаются сосуды в виде темно-красных точек. При обработке уксусной к-той участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко; р-ром Люголя основа лейкоплакии не окрашивается.
Поля атипического эпителия при расширенной Кольпоскопии — участки многоугольной формы, покрытые тонким шероховатым роговым налетом, разделенные красными нитями капилляров. Различают плоские поля, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, и выпуклые, свидетельствующие о значительной пролиферации эпителия. При нанесении р-ра уксусной к-ты границы их становятся более четкими; р-ром Люголя эти участки не окрашиваются.
Эритроплакия имеет вид красного участка с неровными краями. Цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием сосудов, располагающихся в подэпителиальном слое. При обработке р-ром уксусной к-ты поверхность эритроплакии бледнеет; р-ром Люголя она не окрашивается.
Папиллома (см. Папиллома, папилломатоз) — разрастания розового или белесоватого цвета. В отдельных сосочках ее находятся расширенные сосуды, имеющие вид петель, равномерно располагающиеся на поверхности папилломы. Нанесение 3% р-ра уксусной к-ты на поверхность папилломы вызывает сокращение сосудов и побледнение слизистой оболочки; р-ром Люголя папилломы не окрашиваются, слизистая оболочка вокруг них приобретает темно-коричневый цвет, что является косвенным признаком доброкачественного процесса.
Немые йоднегативные участки — зоны атипического эпителия, для которых характерно нарушение гликогенообразования и явления ороговения плоского многослойного эпителия (цветн. рис. 12). Эти участки выявляются только при проведении пробы Шиллера в виде четких светло-желтых или бледно-розовых образований неправильной формы.
Атипическая зона превращения — сочетание различных изменений эпителия влагалищной части шейки матки: лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей эритроплакии, немых йоднегативных участков. Кольпоскопическая картина атипической зоны превращения весьма разнообразна (цветн. рис. 8): на фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, немые йоднегативные зоны, ороговевающие железы (наиболее подозрительные по малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья железы). Подобная кольпоскопическая картина весьма подозрительна в отношении малигнизации.
Рак шейки матки (см.) имеет вид отечных стекловидных участков, с пальцеобразными и бугристыми выростами, на которых располагаются извитые атипичные сосуды (цветн. рис. 9). Начальные формы плоскоклеточного рака шейки матки при К. характеризуются сочетанием простой и папиллярной основы лейкоплакии, полей атипического эпителия, атипической зоны превращения с атипией сосудов. Сосуды расположены хаотично, не анастомозируют друг с другом, принимают причудливую форму (извитые, варикозно расширенные, штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель), функционально неполноценны, они не имеют мышечной стенки и по строению напоминают эмбриональные капилляры; под действием сосудосуживающих средств (уксусная к-та, адреналин, норадреналин) они не суживаются.
К. — эффективный метод своевременной диагностики заболеваний влагалищной части шейки матки, в т. ч. предраковых состояний и ранних стадий рака.
- Кольпофотограммы: рис. 1 — в норме; рис. 2 — 12 — при некоторых заболеваниях шейки матки
Рис. 1. Шейка матки (1), наружный зев (2) в норме.
Рис. 2. Папиллярная эктопия на передней губе шейки матки (указана стрелками).
Рис. 3. Зона превращения: на передней губе гигантская кистовидно-расширенная железа (указана стрелками) с растянутыми по поверхности субэпителиальными сосудами.
Рис. 4. Эпидермизирующийся полип (указан стрелками) в наружном зеве шейки матки, покрытый белесым незрелым плоским эпителием.
Рис. 5. Атрофия слизистой оболочки шейки матки с выраженной сетью субэпителиальных сосудов (указано стрелками).
Рис. 6. Лейкоплакические бляшки на слизистой оболочке шейки матки (указаны стрелками).
Рис. 7. Истинная эрозия шейки матки (указана стрелкой).
Рис. 8. Атипическая зона превращения с участками лейкоплакии (1), образованием полей (2) и ороговением желез (3)
Рис. 9. Экзофитная форма рака шейки матки (указано стрелками).
Рис. 10. Эндометриоз шейки матки (стрелками указаны очаги поражения).
Рис. 11. Основа лейкоплакии (указана стрелкой): выражены белесоватые участки с точечными кровоизлияниями
Рис. 12. Ороговевающая папиллома (стрелками указаны участки ороговения).
Библиография: Александреску Д. и и др. Атлас кольпоскопии, пер. с румын., Бухарест, 1963; Барский И. Я., Поляков Н. И. и Якубенас В. А. В. Контактная микроскопия, с. 128, М., 1976; Василевская Л. Н. и Винокур М. Л. Основы кольпоскопии, Атлас, М., 1971; К ан А. Г. Вагиноскопия (теория и практика эндоскопического исследования вагины), М., 1928; Лане В. Введение в кольпоскопию, пер. с; чешек., Прага, 1964; Покровский В. А. и др. Дисплазии и внутриэпителиальная карцинома шейки матки, М., 1970, библиогр.; Tарнаускас Э. А. и Кленицкая E. М. Основы кольпоскопии, Л., 1971, библиогр.; Хумашьян М. Р. и Абрамова М. М. Кольпоскопия как метод раннего выявления рака шейки матки, Сб. науч. трудов Ин-та акуш. и гинек., с. 221, М., 1961; Черкасский Л. А. и Мазуровская О. П. О патологических процессах шейки матки, Вопр, онкол., т. 18, № 11, с. 40, 1972; Эрлен Ю. и Коллан Ф. Детский вагиноскоп, Акуш, и гинек., № 3, с. 61, 1973; The cervix, ed. by J. A. Jordan a. A. Singer, L., 1976, bibliogr.; Сramer H. u. Ohlу G. Die Kolposkopie in der Praxis, Stuttgart, 1975, Bibliogr.; Ganse R. Enftihrung in der Kolposkopie, Jena, 1963, Bibliogr.
Л. H. Василевская, Л. П. Дроздова.