КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Описание
КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ (син.: коллагенозы, диффузные болезни соединительной ткани) — групповое понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов. Клемперер (P. Klemperer) с соавт, в 1942 г. предложил называть диффузной коллагеновой болезнью некоторые заболевания, которые анатомически характеризуются генерализованной альтерацией внеклеточных компонентов соединительной ткани, в первую очередь коллагеновых волокон и входящего в их состав белка соединительной ткани (см.), и приобретенные, преимущественно воспалительного характера, сопровождающиеся иммунол, нарушениями. Последнюю группу составляют «болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями» [А. И. Струпов с соавт., 1970; Гарднер (D. L. Gardner), 1965]. Это понятие, в сущности, более широкое, нежели «коллагеновые болезни».
Концепция Коллагеновых болезней сыграла огромную роль в развитии ревматологии, оказала большое влияние на фундаментальные исследования в области патологии и физиологии соединительной ткани, привлекла внимание к большой группе системных заболеваний, различных по этиологии, но близких по патогенезу, в частности по нарушениям иммуногенеза, позволила разработать новые подходы к лечению этих болезней кортикостероидами. Т. о., термины «коллагеновые болезни», «коллагенозы», сравнительно редко употребляемые, знаменуют определенный этап развития науки.
В развитии концепции К. б. можно выделить несколько периодов. Первый из них, морфологический, связан с объединением Клемперером перечисленных выше болезней на основе общего для них патогистол, признака — фибриноидного изменения коллагеновых волокон соединительной ткани. Второй период характеризуется привлечением внимания к изучению клин, картины болезней, отличающейся полисистемностыо и частым поражением суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов, нервной системы и др. Третий период совпал с развитием теории Ф. Бернета о запрещенных клеточных клонах, с появлением учения об аутоиммунитете как ведущем механизме развития почти всех К. б. Это направление оказалось плодотворным в отношении разработки принципов лечения, иммунодепрессивного по своей сути.
Важным стимулом для развития учения о патологии соединительной ткани явились выводы М. Биша о морфол, самостоятельности соединительной ткани, учение И. И. Мечникова о фагоцитарной способности клеток соединительной ткани.
Однако основы учения о болезнях соединительной ткани были заложены еще в конце прошлого века Нейманном (Е. Neumann, 1880), который впервые описал тинкториальные свойства пораженной соединительной ткани, характерные для фибриноидного ее изменения. Позже в работах В. Т. Талалаева (1929) и Клинге (F. Klinge, 1933) было показано, что фибриноидные изменения соединительной ткани связаны с состоянием сенсибилизации и аллергическим генезом. А. А. Богомольцем была создана стройная концепция физиол. системы соединительной ткани и ее важной роли в защите человеческого организма. В клин, отношении учение о так наз. коллагеновых болезнях претерпело существенные изменения. Возникнув как учение о морфол, близости двух болезней, оно значительно расширилось в связи с включением вторичных синдромов, напр, геморрагического васкулита при туберкулезе, септическом эндокардите и др. В совр. клин, практике большинство клиницистов в группу заболеваний соединительной ткани с иммунными нарушениями включают системную Шегрена синдром) и др. Как в свое время неправильно было формулировать диагноз коллагеновая болезнь, коллагенопатия, недифференцированный коллагеноз, так в 70-х гг. недопустим диагноз системное заболевание соединительной ткани, т. е. необходимо распознавание определенной нозол, формы.
Содержание
Этиология
Этиология изучена недостаточно, однако провоцирующими, выявляющими факторами могут быть: лекарственная непереносимость (антибиотиков, сульфаниламидов), напр. при узелковом периартериите, системной красной волчанке (волчаночноподобный синдром — lupus-like syndrome); влияние физ. факторов — охлаждение, особенно длительное воздействие влажного холода, чрезмерная инсоляция, вибрация, физ. травма; психическая травма, эндокринные влияния при абортах, родах, беременности; вегатативно-нейротрофические и эндокринные факторы — нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Успехи исследований второй половины 20 в. позволяют обсуждать роль вируса в этиологии этих болезней: значение поверхностного антигена гепатита В и антител к нему при узелковом периартериите, РНК-вирусов, коревых или кореподобных вирусов при системной красной волчанке. Не исключена возможность вирусного генеза и других К. б., поскольку во всех пораженных тканях при электронной микроскопии обнаружены тубулоретикулярные включения, имеющие отношение к продуктам жизнедеятельности вирусов. При всех К. б. обнаруживают антитела к широкому кругу РНК-содержащих вирусов: кори, парагриппа, гриппа и др. Неэффективность общепринятых методов выделения вируса из организма больного позволяет говорить о К. б. как болезнях интегративных, при которых отмечается интеграция РНК-вируса и клетки хозяина.
Избирательное поражение отдельных людей (напр., лишь 0,1—3% перенесших стрептококковую ангину заболевают ревматизмом) свидетельствует о значении семейно-генетического предрасположения как этиол, фактора К. б. Все больше накапливается данных в пользу полигенного наследования К. б.: более высокая, чем в общей популяции, распространенность в семьях больных, особенно среди родственников I степени родства; большая частота среди монозиготных, чем дизиготных, близнецов; больший эмпирический риск заболевания для сибсов (братьев и сестер) в семьях больных по сравнению с семьями здоровых. В семьях больных К. б. различные болезни этой группы встречаются чаще, чем в популяции, что позволяет предполагать участие общих генов в наследовании этих болезней. Несомненный интерес представляют данные о большей частоте некоторых антигенов гистосовместимости при некоторых К. б., напр. HLA В-27 при болезни Бехтерева и др. Сцепленность того или иного гена HL—A-системы с повышенной чувствительностью к инф. агентам заслуживает внимания, поскольку доказано, что носители отдельных HL—A-антигенов характеризуются особой иммунологической чувствительностью к тому или иному инф. агенту. Предполагается структурное сходство антигенов микроорганизма и HLA, обусловливающее развитие перекрестных реакций и др. Хотя для большинства К. б. конкретные механизмы наследования предрасположенности еще не известны, сам факт агрегации (накопления) К. б. в определенных семьях заслуживает внимания с точки зрения возможности проведения профилактических мер в этих семьях.
Патогенез
Эти болезни считают классическим примером органонеспецифических аутоиммунных болезней, характерными чертами которых являются: 1) гипергаммаглобулинемия; 2) наличие аутоантител; 3) обнаружение в очаге поражения комплексов антиген—антитело; 4) скопление в пораженных тканях плазматических и лимфоидных клеток, имеющих отношение к продукции циркулирующих антител и клеточных реакций; 5) эффективность кортикостероидов и (или) других иммунодепрессантов; 6) сочетание с такими аутоиммунными заболеваниями (синдромами), как тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. Начальным звеном любого иммунопатол. процесса является стимуляция иммунокомпетентной системы каким-либо антигеном, вероятно, различным для каждой К. б., но Всегда с участием лизосомы (см.), носители кислых гидролаз. Высвобождение кислых гидролаз в очагах дезорганизации соединительной ткани усиливает гидролитическое расщепление тканей и клеток, способствует появлению аутоантигенов и формированию аутоиммунных реакций. Электронно-микроскопическое исследование показывает увеличение числа лизосом в миокарде при ревматизме, в клетках синовиальной оболочки при ревматоидном артрите. Высокая активность лизосомальных ферментов обнаружена в клетках ревматической гранулемы, в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. Вейссманн (G. Weissmann, 1964) наблюдал провоцирующее действие лабилизаторов лизосом (УФ-лучей, витамина А) в случаях возникновения и обострения системной красной волчанки — заболевания с наиболее ярко выраженными аутоиммунными нарушениями.
Т. о., аутоиммунные механизмы патогенеза характеризуются тем, что либо циркулирующие антитела, либо тканевые иммунокомпетентные клетки направлены против антигенов собственных тканей (см. Аутоаллергические болезни). При системной красной волчанке аутоантитела активны против нативной ДНК ядер клеток любой локализации, при ревматоидном артрите — против измененного (агрегированного) человеческого гамма-глобулина и др. Это свидетельствует о потере способности распознавания своего и чужого. Для всех К. б. характерно значительное нарушение гуморального звена иммунитета, связанного с В-лимфоцитами и проявляющегося безудержной продукцией различных аутоантител. При системной красной волчанке, напр., обнаруживают аутоантитела не только к нативной ДНК, но и к ДНК с измененной вторичной структурой (односпиральной, с деспирализованными участками), нуклеопротеиду (комплексу ДНК + гистон), цельным ядрам клеток (антинуклеарные факторы, выявляемые методом иммунофлюоресценции), а также к цитоплазматическим компонентам клетки и др. При К. б. могут развиваться также аутоиммунные синдромы, связанные с циркулирующими антителами, напр, аутоиммунная гемолитическая анемия или аутоиммунная тромбоцитопения.
Иммунокомплексная патология лежит в основе иммунопатол. синдромов, развивающихся при К. б. Классическим примером иммунокомплексной патологии является гломерулонефрит при системной красной волчанке (люпус-нефрит), обусловленный циркуляцией в крови больных комплексов нативная ДНК — антитела к ДНК — комплемент. Фиксация комплемента (цельного или его компонентов — третьего, четвертого, пятого и др.) приводит к активации системы комплемента (см.), высвобождению факторов хемотаксиса с привлечением в очаг воспаления полинуклеарных лейкоцитов и других клеток воспаления. При разрушении этих клеток происходит высвобождение лизосомальных энзимов во внеклеточное пространство и развитие воспалительной реакции. Поскольку система комплемента играет важную роль в формировании иммунных комплексов, происходит потребление комплемента и развивается гипокомплементемия при люпус-нефрите или снижение комплемента в синовиальной жидкости при ревматоидном синовите. Столь значительное нарушение гуморального иммунитета обусловлено нарушением клеточного иммунитета и его контролирующих функций в отношении гуморального иммунитета. Предполагается, что имеет место врожденный дефицит Т-лимфоцитов; кроме того, они могут разрушаться под влиянием обнаруживаемых у больных К. б. лимфоцитотоксических аутоантител и воздействием вирусов и др. Клеточный иммунитет играет важную роль при многих К. б.
Из других механизмов развития К. б. привлекает к себе внимание нарушение метаболизма коллагена, свойственное всем болезням этой группы. Наиболее ярко эта патология проявляется при системной склеродермии и ревматоидном артрите, при которых отмечается повышенная скорость биосинтеза коллагена, формирование менее устойчивых коллагеновых структур с повышенным распадом и тенденция развития избыточного фиброза.
Патологическая анатомия
Патологоанатомическую основу К. б. составляют иммунопатоморфол. изменения, имеющие аллергический генез (см. Дерматомиозит (см.) не все морфологи относят к группе К. б., т. к. его морфол, основой являются дистрофические изменения скелетной мускулатуры с вторичными воспалительными процессами в межмышечной соединительной ткани, хотя по нек-рым иммунол. показателям он приближается к К. б.
Напряженная Иммунол. активность при К. б. проявляется рядом морфол, изменений в лимфоидной ткани и в патологически измененных органах и тканях и отражает реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Так, отмечаются гиперплазия лимф, узлов, селезенки, пролиферация в них лимфоидной ткани с появлением зародышевых центров, оживление макрофагальной реакции. В лимф, узлах, селезенке, костном мозге, миндалинах, вилочковой железе происходит пролиферация плазмобластов и плазмоцитов — продуцентов иммуноглобулинов, что подтверждается иммунофлюоресцентным исследованием. В пораженных органах и тканях, напр, в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите, появляются инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток (цветн. рис. 1); методом иммуно-флюоресценции определяются компоненты иммунных комплексов (рис. 1 и 2): иммуноглобулины, комплемент. Степень иммуноморфол. изменений отражает напряженность патол, процесса, поэтому результаты биопсии лимф, узлов, костного мозга (см. Трепанобиопсия) и пораженных органов позволяют судить N об активности заболевания.
Поражение сосудов микроциркуляции, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, развитие васкулитов является важным клинико-морфол. проявлением К. б. Установлено, что повреждение стенок терминальных сосудов вызвано осаждением (преципитацией) в них иммунных комплексов. Патогенные свойства последних определяются избытком содержания антигена над антителом, агрегацией молекул антител в составе комплекса и присутствием активированных компонентов комплемента, обладающих цитопатическим и хемотаксическим свойством.
При электронно-микроскопическом исследовании иммунные комплексы имеют вид депозитов (рис. 3), локализованных в мембранах капилляров клубочков и сосудов кожи (системная красная волчанка), синовиальной ткани (ревматоидный артрит), на сарколемме мышечных волокон миокарда и в стенке капилляров (ревматизм).
В результате повреждающего действия этих комплексов повышается сосудистая проницаемость, возникают плазморрагия, фибриноидные изменения стенок сосудов, пролиферация эндотелия, спазмы и расширение гемо- и лимфокапилляров, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация (рис. 4), увеличивается количество тучных клеток по ходу капилляров. Так, при К. б. возникают васкулиты, капилляриты, иногда принимающие генерализованный характер. Помимо изменений микроциркуляторного русла, при К. б. возникают изменения артерий мелкого и среднего калибра. Наблюдаются фибриноидные некрозы их стенок (рис. 5), тромбозы просвета, тромбартерииты.
Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани определяет морфологию К. б. и развивается на основе нарушений иммуногенеза и микроциркуляции. Дезорганизация соединительной ткани касается всех ее компонентов (волокнистые структуры, межуточное аморфное вещество, клетки, сосуды микроциркуляции, нервные волокна) со вторичным вовлечением в процесс паренхимы органов. Основоположники учения о К. б. Клемперер, Поллак, Бэр (P. Klemperer, A. D. Pollack, G. Baehr, 1942) считали, что поражение соединительной ткани ограничивается ее фибриноидным набуханием (см. Фибриноидное превращение). Однако, как показали последующие исследования, фибриноидное набухание не является специфическим признаком К. б. и составляет только один из компонентов дезорганизации соединительной ткани. Исследованиями советских ученых Г. В. Орловской (1958), А. И. Струкова и Д. Г. Бегларяна (1963) показано, что процесс дезорганизации соединительной ткани имеет четыре фазы.
Первая фаза — Мукоидное набухание. Оно характеризуется перераспределением и накоплением в аморфном веществе соединительной ткани кислых мукополисахаридов — гликозаминогликанов (хондроитинсульфата, гиалуроновой к-ты и нейтральных мукополисахаридов) в связи с высвобождением их из комплексов с белками. Соединительная ткань приобретает при этом метахроматические (см. Метахромазия) и гидрофильные свойства, обогащается водой и набухает (цветн. рис. 2).
Ультраструктура коллагеновых волокон при мукоидном набухании не повреждается, что позволяет рассматривать эту стадию как проявление поверхностной дезорганизации соединительной ткани. Выделение мукоидного набухания очень важно, т. к., по наблюдениям специалистов, это обратимая фаза дезорганизации и на этом этапе процесс может остановиться спонтанно или под воздействием лечения.
Вторая фаза — фибриноидное набухание соединительной ткани (появление фибриноида), характеризующееся проникновением в ткань вследствие ее повышенной проницаемости белков плазмы: альбуминов, глобулинов, фибриногена, который в ткани быстро превращается в фибрин. Кислые мукополисахариды вступают в нерастворимые соединения с фибриногеном при его переходе в фибрин и откладываются как на коллагеновых волокнах, так и между ними. В течение этого процесса происходит патол, рекомбинация тканевых и плазменных белков и полисахаридов. Вся эта вновь образующаяся гетерогенная масса, пропитывающая соединительную ткань, носит название фибриноида; в нем всегда можно обнаружить иммунные комплексы. Ультраструктура коллагеновых волокон нарушена вплоть до фибриноидного некроза. Описанные изменения носят необратимый характер.
Третья фаза — развитие клеточных реакций, имеющих очаговый (узелки, гранулемы) или диффузный характер, отчетливо выявляющихся при развитии фибриноидного набухания и некроза. Вокруг очагов последнего наблюдается пролиферация гистиоцитов, фибробластов, макрофагов, появляются большие и малые лимфоциты, плазматические клетки. При некоторых К. б. клеточные реакции имеют свои особенности. Так, при ревматизме клеточные реакции имеют характер мелких, определяемых под микроскопом гранулем, возникающих в околососудистой соединительной ткани миокарда и в эндокарде (ревматические узелки Ашоффа — Талалаева), при ревматоидном артрите появляются крупные, видимые глазом ревматоидные узлы в околосуставной ткани (под микроскопом — фибриноидный некроз околосуставной соединительной ткани с клеточной гистиоцитарно-макрофагальной реакцией вокруг; цветн. рис. 3), реже в других тканях. При системной красной волчанке клеточные реакции носят преимущественно диффузный плазмоклеточный характер с примесью в клетках гематоксилиновых телец, а в крови — LE-клеток (рис. 6).
Четвертая фаза — развитие гиалиноза (см.). Склеротические изменения обусловливают такие существенные проявления К. б., как пороки сердца при ревматизме, анкилозы суставов при ревматоидном артрите. Особенностью склероза при К. б. является его незавершенный характер в связи с неполноценным фибриллогенезом, из-за чего в участках склероза возможно обострение процесса.
Для К. б. характерна одновременность проявлений различных фаз дезорганизации соединительной ткани, наличие как свежих изменений (при обострении К. б.), так и более старых процессов. Хрон, волнообразное течение К. б., постоянная смена периодов затихания и обострения процесса, наслаивание одной фазы дезорганизации на другую создают полиморфную морфол, картину тканевых изменений.
Широкое применение патоморфозом (см.). Фибриноидные изменения, экссудативные процессы нередко отсутствуют или слабо выражены; возможно усиление клеточных реакций с развитием продуктивных капилляритов и васкулитов, а также склероза стенок. Реакции гиперчувствительности замедленного типа со слабо выраженными экссудативными явлениями начинают преобладать над реакциями немедленного типа.
Клиническая картина
Несмотря на большое своеобразие отдельных нозол, форм, всем К. б. свойственны такие общие клин, симптомы, как лихорадка, артриты (полиартриты), рецидивирующие полисерозиты, а также разнообразие висцеральной патологии: миоэндокардиты, гломерулонефриты (или амилоидоз почек), поражение печени и гепатолиенальные синдромы, генерализованная лимфаденопатия и другие синдромы.
Течение К. б. в большинстве случаев рецидивирующее и прогрессирующее. Более подробные сведения о клин, проявлениях отдельных нозол, форм приведены в таблице.
Диагноз
При наличии классических клинико-лаб. признаков диагноз не представляет трудностей. Необходимо подчеркнуть большое диагностическое значение определения различных циркулирующих антител — антинуклеарных и ревматоидных факторов, антител к нативной ДНК и др.
Определенную помощь в диагностике К. б. может оказать рентгенол. исследование. Рентгенол, картина на первых этапах развития заболевания может быть скудной, в период выраженных клин, проявлений — весьма разнообразной. При К. б. наблюдаются как общие рентгенол, признаки, свойственные всем заболеваниям этой группы, так и частные, отличительные, наиболее характерные для конкретного заболевания. Так, напр., при поражении опорно-двигательного аппарата общими рентгенол, признаками для всех К. б. являются ревматизме (см.). При ревматоидном артрите признаки появляются не сразу, мало выражены. Для системной склеродермии характерны рентгено-функц. признаки — нарушение сократительной способности миокарда и др.
Ввиду того что рентгенол, признаки неспецифичны, клиническая и дифференциально-диагностическая ценность рентгеноморфол. и рентгенофункц. признаков зависит не только от степени их выраженности, динамичности и сочетания между собой, но и от связи с клин, проявлениями основного заболевания.
Наблюдаются переходные, сочетанные и пограничные формы, при которых диагноз той или иной нозол, формы поставить невозможно. Таковы пограничные варианты ревматоидного артрита и системной красной волчанки, дерматомиозита и системной склеродермии или системной красной волчанки. Если при сочетанных или пограничных формах речь идет о сочетании у одного больного синдромов двух (трех) болезней, то при переходных наблюдаются иммунол, и морфол, перекресты, напр, яркие антинуклеарные реакции при ревматоидном артрите.
Лечение
При К. б. особенно важно раннее распознавание определенной нозол, формы болезни и начало лечения в самом раннем периоде развития болезни, когда оно дает наилучший эффект. Лечение должно быть строго индивидуальным, основанным на диагнозе, оценке остроты течения (варианта течения болезни), ее стадии и активности патол, процесса.
Основным принципом лечения является этапности: стационар — амбулатория — санаторий (местный, климатический, бальнеологический); при этом на первом этапе проводят противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию, делаются попытки назначения иммуностимулирующей (стимуляция Т-лимфоцитов) терапии. На втором этапе проводят поддерживающую терапию, а на последнем — реабилитационную. Для противовоспалительной терапии используют многочисленные препараты, подавляющие различные звенья патогенеза. Наряду с салицилатами и пиразолоновыми препаратами широкое распространение получили индометацин, дериваты фенилуксусной к-ты (бруфен). Иммунодепрессивная терапия также разнообразна. Классическими иммунодепрессантами являются глюкокортикостероиды, обладающие широким спектром действия, в т. ч. и на метаболизм соединительной ткани; они показаны при неэффективности противовоспалительной терапии, высокой активности процесса и быстром прогрессировании болезни, тяжелых висцеральных процессах, особенно при поражении ночек, ц. н. с. При неэффективности глюкокортикостероидов назначают иммунодепрессанты цитотоксического действия алкилирующего ряда (циклофосфамид) или метаболиты (азатиоприн). Однако цитотоксические препараты назначают и по специальным показаниям: при выраженных побочных действиях глюкокортикоидов и необходимости продолжить иммунодепрессивную терапию; при повышенной чувствительности к кортикоидам, нередко наблюдаемой у женщин в климактерический период и у подростков; при кортикостероидной зависимости. При ревматоидном артрите и системной склеродермии средством выбора может быть Д-пеницилламин, подавляющий образование ревматоидного фактора и влияющий на метаболизм коллагена и др. Большое значение имеет базисная терапия золотом (при ревматоидном артрите), а также аминохинолиновыми производными. Физиотерапевтическое лечение показано при всех малоактивных формах К. б., особенно при ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Бехтерева, но не рекомендуется при системной красной волчанке и дермато-миозите, а также узелковом периартериите, при которых может развиться обострение. Показано лечение в местных санаториях, более ограничены показания при направлении на климатобальнеол. курорты. Лечение на этих курортах рекомендуется больным ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, системной склеродермией в стадии клин, ремиссии или с признаками I степени активности. Важно не прерывать на этом этапе медикаментозного лечения из-за опасности развития бальнеореакции и тяжелого обострения болезни.
Прогноз
Своевременная, правильная, комплексная терапия, в т. ч. и реабилитационная (леч. гимнастика, корригирующие процедуры, трудоустройство, психол, и социальная реабилитация), позволяет длительно сохранить относительно удовлетворительное состояние больных и даже трудоспособность.
Профилактика
Первичная профилактика не разработана, однако целесообразно выделять группу повышенного риска — членов семей больных К. о., особенно тех, у которых имеются малые признаки болезни (повышенная чувствительность к лекарствам, инсоляции, охлаждению, лейкопения, необъяснимое ускорение РОЭ, синдром Рейно и др.), и рекомендовать им охранительный режим. Обострение и прогрессирование болезни может быть предотвращено длительной непрерывной иммунодепрессивной или противовоспалительной терапией при условии систематического наблюдения у врача-ревматолога, последовательного проведения назначенного лечения, соблюдения режима труда и отдыха.
Целесообразно рекомендовать больным вести дневник своего самочувствия и дозировок применяемых ими лекарственных препаратов, Врач в свою очередь должен на каждого больного ежегодно составлять этапный эпикриз с подробной характеристикой состояния больного в течение года: наличие обострений, перенесенные интеркуррентные инфекции и стрессовые ситуации, трудоспособность, изменения в лечении, данные клинико-лаб. исследований. Весь период гормонального и цитотоксического лечения больные должны находиться под постоянным наблюдением врача. При достижении полной ремиссии глюкокортикостероиды отменяют, однако больные подлежат обследованию еще в течение 2—3 лет; один раз в году им проводят противорецидивное лечение в осенне-весенние периоды (антималярийные препараты, витамины внутримышечно и внутрь).
При болезнях, в патогенезе которых имеет значение инфекция (напр., стрептококковая при ревматизме), профилактика заключается в устранении возможности ее возникновения или обострения.
Таблица. Краткая этиологическая, патогенетическая, морфологическая и клиническая характеристика коллагеновых болезней
|
Название заболевания или синдрома* |
Этиология и патогенез |
Основные патоморфологические изменения |
Основные клинические проявления, течение болезни, лабораторные показатели |
Типичные признаки для диагноза |
|
Бехтерева болезнь |
Этиология не уточнена. Определенное значение придается перенесенной урогенитальной инфекции. Провоцирующими факторами являются травма позвоночника, охлаждение. Поскольку у большинства больных болезнью Бехтерева выявляется HLA В-2 7-антиген и имеет место агрегация этой болезни в отдельных семьях, предполагается роль наследственной предрасположенности как одного из этиол, факторов |
Развивается синовит илеосакральных сочленений, воспаление и оссификация межпозвоночных связок, формирование синдесмофитов. Патол, изменения отмечаются также в телах позвонков (перестройка структуры) |
Поражаются преимущественно мужчины старше 3 0 лет и нередко подростки. Развивается хрон, воспаление межпозвоночных , реберно-позвоночных, пояснично-крестцовых сочленений. Заболевание начинается с болей, нарушения подвижности и утренней скованности в илеосакральных сочленениях, пояснице или тазобедренных суставах. В дальнейшем могут появиться признаки поражения симфиза, грудиноключичных сочленений, крупных суставов нижних конечностей. Нередко развиваются иридоциклиты или ириты. Может поражаться сердце и крупные сосуды (миокардит или аортит) с развитием недостаточности аортальных клапанов. Лабораторные признаки неспецифичны, обычно наблюдается лейкоцитоз и ускоренная РОЭ |
Характерен двусторонний сакроилеит с постепенным вовлечением позвоночника, а также поражение крупных суставов. Диагностическое значение имеют данные рентгенол, и сцинтиграфического исследований, определение HLA В-27 |
|
Дерматомиозит |
Этиология не уточнена. Предполагают вирусную этиологию, поскольку в эндотелии сосудов пораженных мышц и кожи обнаружены тубулоретикулярные структуры, а также частицы, напоминающие пикорнавирус. Очевидна связь с опухолями, поэтому существует мнение, что опухолевые антигены способствуют развитию аутоиммунной реакции по типу общности антигенов опухоли и мышц и перекрестно реагирующих антител. Иммунол, механизм патогенеза подтверждается наличием иммуноглобулинов и комплемента в сосудистой стенке пораженной мышцы. Не исключаются нарушения клеточного иммунитета, поскольку лимфоциты больных обладают цитотоксичностью к культурам эмбриональных мышечных клеток |
Отмечается генерализованное поражение поперечнополосатых мышц: дистрофические изменения вплоть до некроза мышечных волокон, выраженные клеточные реакции за счет скопления лимфоцитов и плазматических клеток в периваскулярных и межклеточных пространствах с постепенным развитием интерстициального фиброза и склероза. Иногда сходные изменения развиваются в миокарде |
Женщины поражаются в два раза чаще, чем мужчины. Болезнь наблюдается в любом возрасте, но чаще детском и пожилом. Наиболее яркое клин, проявление — полимиозит. Поражаются мышцы плечевого Pi тазового пояса. Кожный синдром разнообразен: от специфического периорбитального отека с гелиотроповой окраской кожи до эритемы над пораженными мышцами, над пястно-фаланговыми и другими суставами. Синдром Рейно, артрит (артралгии), поражение гладкой мускулатуры верхней трети пищевода, глотки, гортани, диафрагмы и др. При затихании воспаления возможно развитие интерстициального кальциноза, особенно у молодых людей. Выделяют острое, подострое и хрон, течение. При раннем распознавании и лечении большими дозами гликокортикоидов или цитотоксическими препаратами (метотрексат) в случаях острого течения возможно выздоровление, при подостром и хрон, течении — развитие ремиссии. Из лабораторных признаков характерно повышение трансаминаз, креатинфосфокиназы или альдолазы как показателей мышечной деструкции, а также высокая креатинурия |
Типичный периорбитальный отек с эритемой. Диффузная эритема тыла кистей рук. Мышечная слабость и боли в мышцах плечевого и тазового пояса, отечность мышц. Характерны данные электромиографии (спонтанные фибрилляции, при нагрузке — низковольтная активность, миастеноподобные реакции). Типичные изменения при биопсии мышц. Энзимол, нарушения подтверждают диагноз |
|
Красная волчанка |
Этиология не уточнена. Предполагается персистирующая вирусная (РНК-тип) этиология. Развитие болезни связывают с дисрегуляцией гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусами и лимфоцитотоксическими антителами. Уменьшение числа Т-лимфоцитов, особенно супрессоров, приводит к гиперфункции В-лимфоцитов — выработке аутоантител широкого спектра, направленных против основных компонентов ядра и цитоплазмы клеток. Избыточное накопление аутоан |
Изменения носят генерализованный характер, локализуются в соединительной ткани и стенках сосудов, преимущественно микроциркуляции. Возникают Мукоидное набухание, а также фибриноидные изменения с характерной базофилией, наблюдаются васкулиты, капилляриты. Клеточные реакции весьма разнообразные, но скудные, с отчетливой ядерной патологией в виде центрального хроматолиза, кариопикноза и обеднения хроматином, а также с экстрацеллюлярным скоплением ядерного материала (в участках деструкции соединительной ткани, в воспа |
Поражаются преимущественно женщины детородного возраста. Заболевание характеризуется полисиндромностью: артрит (полиартрит) мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и др., рецидивирующий, без тенденции к деструкции костей; поражения кожи специфические («бабочка», дискоидные очаги) и неспецифические (капилляриты, эритемы и др.); полисерозит; кардит; диффузный и очаговый пневмонит и легочный васкулит; гломерулонефрит, проявляющийся мочевым, нефритическим и нефротическим синдромами; поражение нервной системы по типу энцефалита, миелита, неврита (энцефаломиелорадикулоневрит). |
Поражение кожи по типу «бабочки» или дискоидной волчанки либо обнаружение иммунных комплексов в непораженной коже. Мигрирующий полиартрит без деструкции костей (морфологически люпус-тип синовита). Гломерулонефрит (люпус-нефрит) с характерной морфологией (нефротический синдром). |
|
тител, преимущественно к нативной ДНК (нДНК), приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь в базальных мембранах кожи, почек, сосудов, вызывают воспаление (иммунокомплексное). Бесспорное значение имеет семейно-генетическое предрасположение к гипериммунизации. Отмечается агрегация различных коллагеновых болезней в семьях |
лительных инфильтратах и просвете сосудов) и с образованием гематоксилиновых телец. Отмечается также генерализованный васкулит. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются депозиты, содержащие иммуноглобулины, комплемент и компоненты фибрина. В эндотелии капилляров повсеместно выявляются тубулоретикулярные включения, имеющие отношение к вирусам. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют отложения иммунных комплексов (иммуноглобулины и комплемент) в базальных мембранах клубочков почек, эпи-дермо-дерма льном стыке и др. |
Течение острое, подострое, хроническое, к-рое характеризуется одним из следующих синдромов: рецидивирующий полиартрит и (или) полисерозит, дискоидная волчанка, Рейно, Верльгофа, эпилептиформный. При раннем лечении глюкокортикоидами и (или) цитотоксинами — клин, ремиссия на поддерживающих дозах гормонов или реже — выздоровление* Лабораторные данные: ЛЕ-клетки, антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к нДНК, гипокомплементемия, анемия, лейкотромбоцитопения |
Люпус-пневмонит с дисковидными ателектазами, выявляемыми при рентгенол, исследовании. Антинуклеарные реакции в высоком титре (ЛЕ-клетки, АНФ, антитела к нДНК). Гипокомплементемия, особенно С'3-компонента комплемента. Трех из этих признаков достаточно для диагноза системной красной волчанки. При диагностике учитываются все другие неспецифические клин, и лабораторные данные |
|
|
Ревматизм |
Этиол, значение имеет перенесенная стрептококковая инфекция (бета-гемолитический стрептококк группы А, который оказывает разнообразное воздействие на организм своими антигенами, в т. ч. М-протеином клеточной стенки, являющимся фактором вирулентности, и вызывает образование различных противострептококковых антител). Наиболее часто обнаруживаются антитела к стрептолизину О(АСЛ-О), стрептокиназе (АСК), гиалуронидазе (АСГ), цитоплазме, дифосфопиридиннуклеотидазе и дезоксирибонуклеазе В (ДНК-аза В). В патогенезе ревматизма (ревмокардита) большое значение придается антителам, перекрестно реагирующим и с антигенами стрептококка, и с антигенами тканей сердца. Имеет место генетическое предрасположение, проявляющееся высокой распространенностью ревматизма в популяции, семейной агрегацией, повышенным риском поражения родственников первой степени родства, конкордантностью у монозиготных близнецов и др. Относится к полигенно наследуемым заболеваниям |
Поражение носит системный характер, преимущественно сердечно-сосудистой системы. В патол, процесс вовлекаются все оболочки сердца — эндокард, миокард и перикард. При ревмокардите отмечаются разнообразные тканевые реакции в межмышечной соединительной ткани: процессы дезорганизации соединительной ткани, включаяМукоидное набухание. Фибриноидные изменения и глыбчатый распад коллагена, неспецифические экссудативно-пролиферативные реакции, ашофф-талалаевские гранулемы. Многообразна патология мышечных волокон (гипертрофия, атрофия, дистрофия, очаги некробиоза). В исходе развивается склероз и гиалиноз. Отмечаются также фибриноидные изменения в стенке сосудов и развитие продуктивных васкулитов, поражение кровеносного и лимф, компонентов микроциркуляторного русла с исходом в склероз |
Заболевают преимущественно дети 7 — 15 лет и молодые люди до 25 — 30 лет, несколько чаще поражаются женщины. Обращает на себя внимание связь с острой стрептококковой инфекцией или обострением хрон, тонзиллита. Между инфекцией и появлением признаков ревматизма, как правило, имеет место светлый промежуток в 7 —14 дней. Характеризуется мигрирующим артритом (полиартритом) или только артралгиями крупных суставов, повышением температуры, кардитом (мио-, пери-, эндокардитом), а также (реже) хореей, подкожными ревматическими узелками и анулярной эритемой. Лабораторные данные: повышение АСЛ-О, АСГ, АСК, антиДНК-аза В и др., а также признаки воспалительной активности — ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, гипер-альфа2-глобулинемия и др. |
Кардит (эндо-, мио-, перикардит), мигрирующий полиартрит крупных суставов или артралгии, хорея, ревматические (подкожные) узелки, кольцевидная эритема, ревматический анамнез, доказательства ex juvantibus. Дополнительные признаки: повышение температуры, астения, бледность, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром, повышение проницаемости капилляров |
|
Ревматоидный артрит |
Этиология не уточнена. Предполагается, что этиол, значение имеют стрептококк группы В, микоплазмы, вирусы и др. Наиболее изучены иммунол, процессы патогенеза, играющие бесспорную роль в развитии ревматоидного синовита, для к-рого характерна лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, синтез ревматоидного фактора плазматическими клетками синовии, формирование иммунных комплексов. IgG—IgM-ревматоидный фактор с поглощением комплемента и снижением уровня комплемента в синовиальной жидкости. При поглощении нейтрофилами комплемента происходит их разрушение с высвобождением’ лизосомальных фер- |
Патол, процесс локализуется преимущественно в тканях суставов. В материалах биопсии синовиальной оболочки находят гиперплазию синовиальных клеток, отек синовиальной мембраны, пролиферацию поверхностных синовиальных клеток с палисадообразным расположением; инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками с формированием лимфоидных узелков; некроз; отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки и в самой оболочке. Весьма характерна морфология ревматоидного узелка — центральный фибриноидный некроз, окруженный палисадообразно расположенными клетками, фиброз и пери- |
Женщины среднего возраста составляют большинство больных. Наиболее постоянным признаком является артрит (полиартрит) симметричный, прогрессирующий, с вовлечением многих суставов. Классическим является поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и стоп; позже вовлекаются крупные суставы. Вблизи пораженных суставов быстро развиваются амиотрофии. Боль и припухлость суставов сопровождаются утренней скованностью. Из внесуставных поражений характерны ревматоидные узелки, серозиты (полисерозиты), миокардит, пневмонит, легочный артериит, склерит (эписклерит), поражение нервной системы. Отмечаются повышение температуры, синдром Рейно, разнообразные признаки системного (ревматоидного) васкулита. |
Утренняя скованность. Боли при движении или давлении по крайней мере в одном суставе. Припухлость за счет периартикулярных изменений или накопления жидкости по крайней мере в одном суставе. Вовлечение в процесс другого сустава (суставов) в течение 3 мес. Симметричный характер процесса: двусторонние артриты (межфаланговые, запястно-пястные, лучезапястные и др.). Подкожные узелки. |
|
ментов, которые, попадая во внеклеточное пространство, вызывают деградацию тканей и воспаление. В процессе воспаления происходит образование новых антигенов и, таким образом, развивается хрон, прогрессирующий процесс. Циркулирующие иммунные комплексы, в состав которых входит ревматоидный фактор, также ответственны за развитие васкулитов и висцеритов. Не вызывает сомнения роль семейно-генетического предрасположения |
васкулярная клеточная инфильтрация, васкулиты. Ревматоидная гранулема возможна в миокарде, клапанах сердца при вальвулите, легких, твердой мозговой оболочке |
Течение острое, подострое и хроническое, быстро или медленно прогрессирующее. Лабораторные признаки включают высокие титры ревматоидного фактора вкрови и (или) в синовиальной жидкости, снижение комплемента в синовиальной жидкости, наличие фагоцитов-нейтрофилов (рагоцитов), в цитоплазме которых обнаруживают фагоцитированные иммунные комплексы; неспецифичные признаки — анемия, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ |
Характерная рентгенол. симптоматика (остеопороз, сужение суставных щелей, кистозная перестройка, узурация суставных поверхностей, анкилозы). Положительная реакция на ревматоидный фактор. Бедность муцинового сгустка в синовиальной жидкости. Характерные гистол. изменения в синовиальной оболочке и в ревматорвдном узелке Основные: синдром Рейно, типичное склеродермическое поражение кожи, суставно-мышечный синдром (с контрактурами), остеолиз, кальциноз, базальный пневмофиброз, крупноочаговый кардиосклероз, гипотония (атония) пищевода. Дополнительные: гиперпигментация кожи, телеангиэктазия, полиартралгии и полимиалгии, потеря, веса, лихорадка, поражение ц. н. с., полиневриты и др. |
|
|
Склеродермия |
Этиология и патогенез не изучены. Предполагается, что при системной склеродермии основное этиол, значение имеет патология коллагена. Это подтверждается увеличением биосинтеза коллагена и неофибриллогенезом, обнаруживаемым при электронно-микроскопическом исследовании. Показано, что наряду с. нормальным имеет место и аномальный (эмбриональный) неофибриллогенез. Эти же данные были получены при культивировании фибробластов кожи больных и многократном пассировании. Продукция несовершенного коллагена вызывает его усиленную деградацию и развитие фиброза. Появление в начале болезни синдрома Рейно и различных нейротрофических нарушений позволяет обсуждать концепцию первичности нарушения нейроэндокринных регуляций. Однако несомненное значение уже на ранних этапах болезни имеют нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови (вязкости, агрегации тромбоцитов), способствующие развитию васкулита, тромбоваскулита. Сосудистая патология усугубляет характерное безудержное развитие фиброза |
Характерны генерализованная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и сосудистая патология с ранним поражением кожи, а также различных органов и систем. Наблюдаются следующие стадии дезорганизации соединительной ткани: Мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз, гиалиноз, распространенный фиброз и склероз. Генерализованный фиброз составляет основу морфол, картины болезни. Характерно также распространенное поражение сосудов, преимущественно мелких артерий и артериол, в виде их утолщения, гиперплазии внутренней оболочки с последующим склерозом, концентрическим сужением или полной облитерацией просвета сосудов. Возможно развитие продуктивного васкулита, фибриноидного некроза и тромбоза. Развитие эндартериолита вызывает нарушение микроциркуляции, ишемию ткани и способствует склерозированию |
Среди больных преобладают женщины зрелого и пожилого возраста. Поражается кожа лица, конечностей, туловища. Наблюдаются плотный отек, индурации и последующая атрофия. Нередко развивается гиперпигментация и (или) появляются очаги (полосы, пятна) депигментации, возникает телеангиэктазия. Суставно-костно-мышечный синдром проявляется полиартралгиями и миалгиями, полиартритом или псевдоартритом, вызванным фиброзом периартикулярных тканей; поражение мышц проявляется фиброзирующим интерстициальным миозитом либо истинным полимио зитом. Характерен остеолиз дистальных фаланг (чаще ногтевых), шиловидного отростка, верхней челюсти и др., который обычно сочетается с кальцинозом мягких тканей. Висцеральная патология также проявляется фиброзами различной локализации— базальным пневмосклерозом, кардиофиброзом, атонией пищевода и двенадцатиперстной кишки, а также других отделов жел.-киш. тракта. Синдром Рейно — частый иранний признак болезни. Лабораторные данные неспецифичны. Можно отметить гиперпротеинемии) и гирергаммаглобулинемию. Течение подострое (быстро прогрессирующее) и хроническое (медленно прогрессирующее). При раннем распознавании и настойчивом лечении болезни (при хрон, течении — лидаза, аминохинолиновые препараты, физиотерапия, куротрное лечение; при подостром —кортикостероиды, Д-пеницилламин и др.), возможна клин, ремиссия и замедление прогрессирования |
|
|
Узелковый периартериит |
Сведения приведены в таблице к статье Васкулит (см.) |
|||
|
Шегрена синдром |
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, этиология не уточнена, однако предполагается вирусная. Большее значение имеют нарушения иммунитета, видимо, семейно-генетического характера. Неадекватная реакция на вирус или изменение ткани с образованием аутоантител, направленных против эпителиальных клеток слюнных, слезных и других желез. Имеют значение |
Поражаются слюнные, слезные железы, а также железистый аппарат дыхательных путей, жел.-киш. тракта, влагалища. Гистологически отмечается лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, с процессами атрофии и пролиферацией кроющих клеток протоков. У некоторых больных лимфоидная инфильтрация распространяется на лимф, узлы или паренхиматозные ор- |
Поражаются преимущественно женщины пожилого возраста. Развивается хрон, воспаление слезных и слюнных желез с уменьшением секреции, что ведет к сухости полости рта (ксеростомия) и глаз (сухой кератоконъюнктивит). Нарушение саливации может быть объективно установлено при измерении количества слюны, выделяемой околоушной железой (снижение секреции) и путем секреторной сиалографии и сканирования (сиаладенит). Нередко отмечается су- |
Сухость слизистых: оболочек рта и глаз (ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит), наличие ревматоидного артрита или другого аутоиммунного заболевания. Диагностическое значение имеет гистологическое исследование биопсированной подчелюстной железы |
|
также и признаки гиперчувствительности замедленного типа |
ганы и может быть настолько выраженной, что симулирует злокачественное новообразование (псевдолимфома). Однако у 1—2% больных развивается истинная злокачественная лимфома |
хость слизистых оболочек гортани, трахеи, бронхов, влагалища, кожи. Периодически развивается паротит, обычно симметричный, усугубляющий проявления сухого синдрома. Для ксерофтальмии характерны ощущение песка в глазах, жжение, светобоязнь, уменьшение выделения слез. Сухой кератоконъюнктивит диагностируется пробой Ширмера (пропитывание заложенной за нижнее веко фильтровальной бумажки), закапыванием в глаза бенгальского розового (длительно остается окрашивание конъюнктивы) или биомикроскопией. При объективном исследовании отмечается увеличение околоушных, слюнных желез, обычно симметричное. Синдром Шегрена сочетается с синдромом Рейно, тиреоидитом Хасимото, хрон, активным гепатитом, ревматоидным артритом и диффузными болезнями соединительной ткани, гиперглобулинемической пурпурой Вальденстрема. Лабораторные данные: ускоренная РОЭ, анемия, лейкопения, гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидных и антинуклеарных факторов |
||
Библиография: Насонова В. А. и др. Фармакотерапия в ревматологии, М., 1976; Нестеров А. И. и Сигидин Я. А. Клиника коллагеновых болезней, М., 1966, библиогр.; ТареевЕ. М. и др. Коллагенозы, М., 1965, библиогр.; Воvle J. А. а. Вuсhanan W. W. Clinical rheumatology, Oxford — Edinburgh, 1971, bibliogr.; Hughes G. R. V. Connective tissue diseases, Oxford, 1977, bibliogr.; The immunological basis of connective tissue disorders, ed. by L. G. Silvestri, Amsterdam, 1975; Infection and immunology in the rheumatic diseases, ed. by D. C. Du-monde, Oxford, 1976; Klemperer P., Pollack A. D. a. Baehr G. Diffuse collagen disease, J. Amer. med. Ass., v. 119, p. 331, 1942, bibliogr.; Maini R.N., Glass D. N. a. Sсott J. T. Immunology of the rheumatic diseases, L., 1977,
Патологическая анатомия — Грицман H. Н. Поражение сердца при коллагеновых болезнях, М., 1971, библиогр.; Серов В. В. и др. Электронномикроскопическая характеристика волчаночного нефрита, Арх. патол., т. 36, № 6, с. 21, 1974, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Струков А. И., Копьева Т. Н. и Кактурский Л. В. Иммунопатология коллагеновых болезней, Клин, мед., т. 52, № 1, с. 20, 1974, библиогр.; Струков А. И. и др. Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями (коллагеновые болезни), Арх. патол., т. 32, № 7, с. 20, 1970, библиогр.; Dixon F. J., Cochrane G. G. The pathogenecity of antigen-anti-body complexes, в кн.: Path, annual, ed. by S. С. Sommers, v. 5, p. 355, N. Y., 1970, bibliogr.; Fassbender II. G.’ Pathology of rheumatic diseases, В. a. o., 1975; GardnerD. L. Pathology of the connective tissue diseases, Baltimore, 1965, bibliogr.; WeissmannG. Lysosomes’ autoimmune phenomena and diseases of connective tissue, Lancet, v. 2, p. 1373, 1964.
В. А. Насонова; А. И. Струков (пат. ан ), Ю. С. Хомяков (рент.), составитель табл. В. А. Насонова.