КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав — блоковращательное соединение с двумя видами движений: сгибательно-разгибательным и в значительно меньшем объеме вращательным. На дистальном конце бедренной кости в результате действия сил при опоре и движениях образуются медиальный и латеральный мыщелки (condylus med. et condylus lat.). На медиальный мыщелок падает большая статическая нагрузка, поэтому он массивнее. Кривизна мыщелков в разных секторах различна и находится в соответствии с фазами движения и величиной статической нагрузки.

Суставные поверхности формируются на медиальных и латеральных мыщелках большеберцовой и бедренной костей. При сгибательных движениях латеральный мыщелок бедренной кости скользит по соответствующему мыщелку большеберцовой кости вперед и назад, зона движения медиального мыщелка приходится на меньшую площадь. В связи с этим суставная поверхность на медиальном мыщелке меньше, но глубже, на латеральном — более плоская, узкая и длинная. В пределах размаха активных движений суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом. Слабо вогнутые суставные поверхности дополняются медиальным и латеральным менисками (meniscus med. et lat.), соединенными спереди поперечной связкой колена — lig. transversum genus (см. Мениски суставные; цветн. рис. 5—7).

Суставная капсула (capsula articularis) К. с. состоит из двух разных по своему строению и выполняемой функции мембран (оболочек). Синовиальная мембрана имеет на своем протяжении неоднородное строение (до 11 различающихся участков). Она состоит из покровного слоя плоских клеток и нескольких слоев ориентированных соответственно своим конструктивно-функциональным свойствам коллагеновых и эластических пучков. Во всех случаях синовиальная мембрана капсулы начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования Коленного сустава.

Описаны 13 заворотов синовиальной мембраны Коленного сустава, сообщающихся и несообщающихся с его полостью, и три группы синовиально-слизистых сумок — передняя, заднемедиальная и заднелатеральная (рис. 1 и цветн. рис. 4).

Фиброзная мембрана капсулы Коленного сустава, выполняя механическую функцию, местами разрастается, уплотняется настолько, что в ней можно искусственно выделить связки (цветн. рис. 1 — 3).

Связки Коленного сустава не ограничивают его активных движений. Они напрягаются и являются тормозами только при пассивных движениях, превышающих объем активных движений. Поэтому в структуре связок можно выделить элементы, осуществляющие свою «работу» в крайних положениях сгибания, разгибания и вращения. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), протянувшаяся от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости, состоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Почти в половине случаев (48%) поверхностная часть связки отделена от глубокой и имеет самостоятельное начало и прикрепление.

Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости в зоне площадки овальной формы, расположенной перпендикулярно вертикальной оси К. с., а прикрепляется в верхней четверти медиальной поверхности большеберцовой кости в зоне овальной площадки, длинный радиус к-рой параллелен вертикальной оси К. с. Связка имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кпереди, а вершина — кзади. По направлению коллагеновых пучков, степени развития связки можно выделить две части: переднюю, более мощную, выдерживающую нагрузку до 46 кг, и заднюю, разрывающуюся под действием силы ок. 5 кг. Передние пучки связки напрягаются при смещении суставных концов бедренной и большеберцовой кости внутрь, а задние — в крайних положениях сгибания и разгибания. На задней поверхности капсулы К. с. располагаются дугообразная и косая подколенные связки (lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum). На передней поверхности по бокам от надколенника боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae med. et lat.), а само сухожилие продолжается в связку надколенника (lig. patellae).

Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum ant.) препятствует смещению бедренной кости назад в разогнутой конечности. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) ограничивает смещение бедренной кости вперед (цветн. рис. 5—7).

Наибольший размах активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений наблюдается в возрасте до 3 лет (в среднем 167° активные движения и 198° — пассивные). Наименьший размах этих движений отмечен в возрасте свыше 70 лет (120° и 133° соответственно).

Мышцы и связки относятся к укрепляющему аппарату К. с. (цветн. рис. 8). При этом в пределах объема активных движений укрепляют сустав только мышцы, а за пределами объема активных движений — в основном связки. Если сила действует мгновенно, напр, при травме, то мышцы иногда не успевают включиться и действуют пассивно. В таких случаях вся нагрузка приходится на связки. Кожа, подкожная клетчатка и связочный аппарат в ограничении активных движений на участвуют. Связки начинают напрягаться (что выявляется в расправлении волн изгибов коллагеновых пучков) за пределами активных движений и действуют как единый в функц, отношении синергический комплекс.

Артерии, осуществляющие кровоснабжение К. с., образуют артериальную сеть К. с. От подколенной артерии в образовании этой сети принимают участие верхние и нижние артерии коленного сустава и их ветви. К крестообразным связкам направляется средняя коленная артерия, от бедренной артерии к суставу идет нисходящая коленная артерия и от передней большеберцовой — передняя и задняя возвратные большеберцовые артерии.

Отток венозной крови совершается по одноименным венам. Как артерии, так и вены располагаются в менее сдавливаемых участках капсулы сустава.

Лимф, капилляры образуют одну сеть в наружном слое синовиальной мембраны и две сети в фиброзной мембране капсулы. Отток лимфы от К. с. осуществляется в подколенные и паховые лимф, узлы (nodi lymphatici poplitei et inguinales).

Иннервация К. с. происходит за счет кожно-мышечных ветвей бедренного нерва, разветвляющихся в верхнелатеральном и верхнемедиальном передних участках К. с. и области большеберцовой бугристости. Передняя и задняя ветви запирательного нерва разветвляются в верхне-медиальной зоне сустава, а иногда и в нижнемедиальном квадранте. Подкожный нерв нижней конечности (n. saphenus) иннервирует нижнемедиальный участок К. с., а иногда и нижнелатеральный. Ветви седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов идут к задней стенке капсулы сустава, а также к латеральному и переднелатеральному участкам К. с.

Рентгеноанатомия

Исследование К. с. в первую очередь проводят по рентгенограммам в прямой задней и боковой наружной проекциях (рис. 2). Однако не все анатомические образования К. с. получают отчетливое изображение. Кости, окруженные относительно небольшим слоем мягких тканей, очень контрастно выделяются на их фоне. Мягкие ткани дают малодифференцированные тени. Лишь прослойки жировой ткани между мышцами и в полости сустава — так наз. крыловидные складки, а также в стенках самой сумки и подкожная клетчатка дают отчетливое просветление в соответствующих местах на фоне однородной тени остальных мягких тканей. Характерные просветления в боковой проекции дают крыловидные складки.

Оценка состояния суставных хрящей весьма ограничена. На обычных рентгенограммах о них можно судить лишь по ширине и конфигурации так наз. рентгеновской суставной щели. Для суждения о ширине суставной щели более надежна боковая рентгенограмма. На прямой же рентгенограмме ширина этой щели иногда может казаться уменьшенной, либо щель может даже полностью не изображаться из-за проекционных условий в случае недостаточного разгибания голени. Ширина суставной щели между бедренной и большеберцовой костями соответствует толщине покрывающих сочленяющиеся суставные поверхности гиалиновых хрящей и у взрослого равна 4—6 мм. Суждение о -состоянии менисков по обычным рентгенограммам невозможно. Для их рентгенологического изучения пользуются методом контрастной артрография чаще пневмоартрографии — введением газа в полость сустава (см. Артрография).

Форма рентгеновской суставной щели определяется рельефом суставных поверхностей образующих ее костей. В прямой проекции она представляется волнообразной соответственно выпуклым суставным поверхностям мыщелков бедренной кости и вогнутым — мыщелков большеберцовой кости. Эта волнообразность конфигурации суставной щели усиливается межмыщелковым возвышением большеберцовой кости и углублением между мыщелками бедренной кости.

На прямых рентгенограммах К. с. заметно естественно существующее ослабление интенсивности тени костного вещества в краевых зонах мыщелков, вдоль боковых поверхностей, более выраженное в медиальном мыщелке. На фоне дистального отдела бедренной кости, преимущественно в области латерального мыщелка, видна тень надколенника, нижний полюс к-рого может выступать книзу и частично прикрывать собой наружную половину суставной щели. Контуры надколенника в этой проекции изображаются недостаточно четко.

На рентгенограмме К. с. в прямой проекции наблюдается не всегда хорошо выраженное просветление под межмыщелковым возвышением большеберцовой кости — отображение передней и задней межмыщелковых ямок, к-рое иногда ошибочно принимается за деструктивный очаг.

По боковой наружной рентгенограмме легко определить контуры латерального и медиального мыщелков бедренной кости, если они проекционно не совпадают друг с другом. Обычно латеральный мыщелок несколько меньше медиального. Контур же его в этой проекции более четкий, т. к. он прилежит к пленке ближе, чем медиальный мыщелок. На боковой рентгенограмме видны также и контуры суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости, идущие параллельно суставным поверхностям мыщелков бедренной кости. На боковой рентгенограмме, кроме двух контуров мыщелков большеберцовой кости, виден выпуклый кверху волнистый контур межмыщелкового возвышения с двумя выступами — внутренним и наружным бугорками. Суставная поверхность дистального конца бедренной кости образована переходящими друг в друга площадками для сочленения с большеберцовой костью и с надколенником. Суставная поверхность для сочленения с большеберцовой костью имеет большую выпуклость, чем поверхность для сочленения с надколенником. Эта не всегда одинаково выраженная у разных людей особенность строения суставной поверхности бедренной кости получает свое отображение и на рентгенограмме в прямой проекции в виде двухконтурности одного, а иногда обоих мыщелков. Суставная поверхность бедренной кости на боковой рентгенограмме определяется отчетливо. На задней стороне метафиза бедренной кости, непосредственно над ее мыщелками, иногда можно наблюдать довольно выраженную шероховатость — место прикрепления сухожилий мышц. Структурной особенностью дистального конца бедренной кости на боковой рентгенограмме является наличие треугольного участка просветления в центре мыщелков, известного под названием «пятна Лудлоффа» (см. Лудлоффа пятно).

На боковой рентгенограмме хорошо видна довольно часто встречающаяся добавочная косточка — fabella (фасолька), к-рая, располагаясь в латеральной головке икроножной мышцы, на прямой рентгенограмме проецируется в краевой зоне латерального мыщелка бедренной кости в виде округлой или овальной тени величиной от 3 до 10 мм.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ходьбе больного определяют степень опороспособности К. с., нарушения походки, объема и координации активных движений в коленном и смежных суставах, деформации или патол, подвижность в суставе при нагрузке. Осмотр в вертикальном положении позволяет выявить различные деформации К. с. Осмотр сустава осуществляют и в горизонтальном положении больного на спине на твердой кушетке с разогнутыми ногами. Определяют изменение контуров, формы, объема сустава, окраску кожных покровов, местную температуру, атрофию мышц, состояние подкожной сосудистой сети и др.

В норме ось бедра и голени, пересекаясь в области К. с., образует угол, открытый кнаружи и равный в среднем 174° — физиол, genu valgum. В случаях, когда угол между бедром и голенью открыт кнутри, говорят о genu varum. В раннем детском возрасте и у мужчин возможно физиологическое genu varum.

При ряде заболеваний и повреждений К. с. возникают патол, вальгусные или варусные его деформации. При осмотре колена сбоку определяется дугообразный прогиб его кзади (genu recurvatum).

Присутствие жидкости в К. с. выявляют на основании баллотирования надколенника (см. Баллотирование). В нормальном К. с. контуры верхнего заворота капсулы сустава не пальпируются вследствие тонкости его стенок. Утолщенная синовиальная капсула при отсутствии выпота прощупывается часто в виде плотного валика или складки по передней поверхности бедра и по бокам надколенника. Лучше всего она доступна для пальпации в области медиальной суставной щели вследствие тонкости покровных тканей. Исследование суставной щели обычно производят при согнутом до 100° суставе. Определяют болезненные участки, инфильтрацию капсулы, наличие остеофитов, внутрисуставных тел и др. При пальпации передних, боковых и задних отделов К. с. выявляют болезненные точки костей, связочного аппарата, капсулы, наличие эластических образований в области сухожилий (ганглии).

При повреждениях и заболеваниях К. с., как правило, имеет место атрофия четырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально при напряжении мышцы и путем измерения окружности бедра сантиметровой лентой в нижней и средней трети сегмента. Особенно страдает внутренняя головка четырехглавой мышцы — медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis). .

При обследовании К. с. определяют амплитуду активных и пассивных движений, а также наличие патол, подвижности в нем. Сгибание совершается из разогнутого положения (180°) в объеме 125—130°. Нормальная амплитуда пассивного разгибания и сгибания может увеличиваться за счет гиперэкстензии на 12—15° и гиперфлексии на 20°. Объем возможных ротационных движений голени по отношению к бедру в среднем равен 25—35° при сгибании голени до 120°. Болезненное ограничение движений в К. с. (см. Контрактура) может быть обусловлено многими причинами. Вследствие ущемления в суставе разорванного мениска, свободного суставного тела развивается так наз. истинная блокада его. Ложная блокада обусловлена рефлекторным (защитным) сокращением сгибателей голени при появлении боли во время разгибания в К. с. (при ушибе сустава, гемартрозе, разрыве связок и других травмах, а также заболеваниях сустава).

Смещения голени в сагиттальной плоскости, т. е. кпереди или кзади, в нормальном суставе незначительны. Они тормозятся мышцами, связочным аппаратом и капсулой сустава. Патол, увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика») свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки, слабости четырехглавой мышцы бедра и переднемедиального отдела капсульно-связочного аппарата. Смещение голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика») указывает на разрыв задней крестообразной связки, повреждение заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата. Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном полностью разогнутом К. с. отсутствует. Наличие боковой патол, подвижности голени указывает на различную степень повреждения коллатеральных частей капсульно-связочного аппарата.

Большую роль в оценке состояния элементов К. с. играет рентгенография. Обзорные рентгенограммы в двух проекциях (прямой и боковой) позволяют выявить повреждения и патол, изменения костей, обызвествления околосуставных тканей, внутрисуставные тела, уплотненную жировую подушку и др. Для дифференциальной и топической диагностики повреждений и заболеваний К. с. используют также рентгенографию со специальными укладками, с вальгусной и варусной нагрузкой, рентгенографию с увеличением; применяют различные виды контрастной артрографии с введением в сустав кислорода, воздуха или йодсодержащих растворов, а также артротомографию (см. ангиография (см.), особенно для характеристики новообразований области К. с.

Перечисленные методы рентгенодиагностики позволяют определить характер, степень и локализацию повреждения костей, капсульно-связочного аппарата, менисков, состояние капсулы, синовиальной мембраны и ее заворотов, наличие спаечного процесса, увеличенных синовиальных ворсин; выявить хондромные тела, гипертрофию подсиновиальной жировой ткани (болезнь Гоффы) и другие патологические состояния.

Большую диагностическую и лечебную помощь оказывает пункция сустава с удалением жидкости и последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием ее.

При опухолях применяют пункционную биопсию синовиальной мембраны К. с. или патологического костного очага. По показаниям используют радиоизотопное исследование для диагностики патологических процессов, в частности для определения всасывающей способности синовиальной мембраны при хрон, синовите.

Широкое распространение получает артроскопии К. с., позволяющая визуально определить состояние синовиальной мембраны, наличие дефектов хряща, разрывы менисков и крестообразных связок, произвести биопсию (см. Суставы).

В редких случаях при неясном диагнозе производят диагностическую артротомию сустава (рис. 3) внутренним или наружным парапателлярным доступом. Другие доступы — поперечная, лоскутная или дугообразная артротомия по Текстору — применяются реже.

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Пороки развития возникают редко и обусловлены аномалией развития различных элементов К. с. во внутриутробном периоде.

Пороки развития надколенника — см. Надколенник.

Врожденный несгибающийся коленный сустав бывает преимущественно односторонним. Заболевание обусловлено укорочением прямой мышцы бедра и недоразвитием капсулы сустава (отсутствие верхнего заворота). Клинически определяется полностью разогнутый К. с., атрофия четырехглавой мышцы бедра. На боковой рентгенограмме отмечается суставная щель, высокое стояние надколенника, вытянутые кзади мыщелки бедренной кости и уплощение их суставной поверхности. Лечение в возрасте до 5—7 лет оперативное; в последующем мыщелки бедренной кости резко деформируются, что препятствует успеху операции. Хирургическое вмешательство состоит в удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, рассечении капсулы с фиксацией К. с. в положении сгибания на 3—4 нед. В последующем проводят комплексное восстановительное лечение (ЛФК, массаж, механотерапия, водные процедуры, гальванизация, ритмическая фарадизация, парафиноозокеритовые и грязевые аппликации).

При врожденном переразгибании (рекурвации) коленного сустава, чаще двустороннем, между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди. Легкие степени искривления (до 5—10°) встречаются нередко и не вызывают заметных функц, расстройств. Значительные искривления (до прямого угла) — крайне редки. Эта деформация иногда сочетается с genu valgum и Дистракционно-компрессионные аппараты). В период реабилитации применяют ЛФК, массаж, физические методы лечения и ношение ортопедического аппарата.

Врожденный вывих в коленном суставе возникает в результате аномального положения плода в полости матки. Односторонний врожденный вывих бывает в 3 раза чаще двустороннего, у девочек чаще, чем у мальчиков. В подавляющем большинстве случаев это передний подвывих голени, реже — задний и наружный; часто сочетается с врожденным вывихом бедра и другими врожденными деформациями скелета. В развитии вывиха, который сочетается с врожденным переразгибанием К. с. и поэтому усугубляется со временем при нагрузке, различают три стадии: первая стадия — суставная поверхность большеберцовой кости смещена кпереди и верхним краем входит в область сочленения бедренной кости с надколенником; вторая стадия — задний край большеберцовой кости при сгибании в К. с. упирается в переднюю часть суставной поверхности мыщелков бедренной кости; третья стадия — полный передний вывих голени со смещением ее кверху. Кожа на передней поверхности К. с. собрана в поперечные складки, а в подколенной ямке прощупываются мыщелки бедренной кости. Движения в суставе возможны в пределах 15 — 20°.

Лечение начинают в первые недели жизни ребенка. Вправление голени производится посредством вытяжения по длине, гиперэкстензии, давления на смещенный суставной конец голени с последующим сгибанием в К. с. до угла 90°. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., после чего назначают ЛФК. При неуспехе раннего лечения или при позднем лечении, когда происходит ретракция четырехглавой мышцы бедра и перемещение кпереди сгибателей голени, приобретающих функцию разгибателей, накладывают вытяжение и через неделю под наркозом с релаксантами производят закрытое вправление вывиха. При неуспехе следует, не откладывая, производить открытое вправление вывиха. Хорошие результаты получены при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов. Из осложнений при позднем консервативном лечении (у детей старше года) возможен перелом метафиза большеберцовой кости с частичным эпифизеолизом; при оперативном вправлении — артроз и ограничение движений.

Повреждения

Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.

Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей. Кроме того, в зависимости от степени повреждения костной ткани различаются ранения К. с. без повреждения (рис. 4), с незначительным (рис. 5) и значительным повреждением костей (рис. 6), а также с повреждением и без повреждения сосудов и нервов.

В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев. Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с. с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с. были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых. Среди гнойных осложнений наблюдались эмпиема сустава, панартрит, остеоартрит и анаэробная инфекция. Анатомические особенности строения К. с. (наличие заворотов, связочного аппарата, менисков) способствуют образованию гнойных затеков, что затрудняет борьбу с инфекционными осложнениями.

Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом. При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в полость сустава избивается кровь, к-рая может быть обнаружена пункцией. Рентгенол, исследованиями уточняется характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие инородных тел.

Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).

Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.

Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей). При гемартрозе, в отличие от травматического синовита, сустав отекает в течение первого часа, он напряжен, горяч на ощупь, движения в нем ограничены и болезненны. Определяется симптом баллотирования надколенника.

Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.

Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.

Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.

Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину. Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к. ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра. При длительном существовании хрон, синовит приводит к гипертрофии и фиброзной дистрофии синовиальной мембраны, что в свою очередь нарушает всасывательную способность ее. Возникает порочный круг, усугубляющий водянку сустава и развитие дистрофических процессов в нем.

Повреждение менисков — см. Мениски суставные.

Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.

Различают 4 степени повреждения коллатерального капсульно-связочного аппарата К. с.: растяжения; частичный надрыв или отрыв связки и капсулы; полный разрыв или отрыв коллатеральной связки с повреждением капсулы; сочетанный разрыв коллатеральной и крестообразной связок с обширным повреждением капсулы и менисков.

Растяжение и надрыв связки и капсулы (I и II степень) сопровождаются локальной болезненностью в области проксимального прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и дистального прикрепления малоберцовой коллатеральной связки. Боль усиливается при попытке произвести боковые и ротационные смещения голени, хотя патол. подвижности голени нет. Рефлекторная контрактура (ложная блокада) является наиболее типичным симптомом этой стадии повреждения, она стойко держится и требует значительных усилий для ее устранения. Чем меньше анатомические нарушешения в связке, тем значительней выражен болевой синдром и защитная контрактура мышц за счет неповрежденных афферентных рецепторов в связке. На рентгенограммах с вальгусной и варусной нагрузкой расширения суставных щелей не наблюдается. На артропневмограмме в остром периоде можно отметить надрывы капсулы, растяжение боковых заворотов капсулы и нередко повреждение менисков.

При полных разрывах или отрывах коллатеральных связок (III степень), сопровождающихся в момент травмы интенсивной болью, ощущением треска и смещением суставных поверхностей, как правило, разрывается капсула и часто травмируется один или оба мениска. Клинически повреждение выражается в остром появлении отека, гемартроза или кровоизлияния под кожу и последующей неустойчивости К. с. Сгибательная контрактура часто не возникает. Объем боковой патол, подвижности голени увеличивается до 10— 15° с характерным стуком суставных поверхностей в момент возвращения голени в исходное положение. Пассивная ротация голени кнаружи увеличивается на 15—20°. При отрыве большеберцовой коллатеральной связки от бедра (что наблюдается значительно чаще, чем от большеберцовой кости) травмируется надкостница, образуется поднадкостничная гематома, к-рая в последующем может оссифицироваться. Такая травматическая оссификация описана как болезнь Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь).

Изолированный полный разрыв малоберцовой коллатеральной связки — явление очень редкое; чаще возникают отрывы связки с костной пластинкой от головки малоберцовой кости, отрывы сухожилия двуглавой мышцы бедра, подвздошно-большеберцового тракта. При этом нередко травмируется малоберцовый нерв, симптомы повреждения к-рого вначале не диагностируются, а в последующем доминируют в клин, картине. Рентгенография с вальгусной или варусной нагрузкой дает значительное расширение соответствующей суставной щели (до 10—15 мм). Артропневмография позволяет определить степень и локализацию разрыва коллатеральных связок и капсулы (рис. 7, 1 и 2). При IV степени повреждения к клин, картине полного разрыва коллатеральных связок присоединяются симптомы разрыва крестообразных связок, вследствие чего неустойчивость сустава и объем пассивных ротационных движений увеличиваются. Рефлекторная контрактура отсутствует, снижен болевой синдром, истинная блокада не возникает, клиника повреждения менисков отодвигается на второй план. На рентгенограмме с нагрузкой суставная щель увеличена — свыше 15 мм (рис. 7, 3 и 4).

Растяжение связок, кроме местной анестезии хлорэтилом, давящей повязки, временной разгрузки конечности, не требует специального лечения. При II степени повреждения в первую очередь проводят обезболивание сустава и устранение ложной блокады (пункция сустава, введение новокаина, гидрокортизона), накладывают гипс в разогнутом положении на 2—3 нед. С первых дней после травмы показаны реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание тонуса мышц и восстановление функции К. с. Неполноценность коллатерального и части капсульно-связочного аппарата (II степень) можно устранить путем ушивания растянутой капсулы и связки швом — дубликатурой или наложением П-образных швов. При III — IV степени разрыва коллатеральной части капсульно-связочного аппарата сроки иммобилизации удлиняются до 4—6 нед. У спортсменов и лиц молодого возраста в остром периоде предпочтительно оперативное лечение: сшивание разорванного капсульно-связочного аппарата с дополнительной пластикой боковых отделов сустава местными тканями, удаление поврежденных менисков. Гипс накладывают на 3—4 нед. с последующим проведением восстановительного лечения. При повреждении малоберцовой коллатеральной связки и малоберцового нерва показано одномоментное сшивание связки и нерва в раннем периоде. При застарелых повреждениях капсульно-связочного аппарата необходимо пластическое восстановление разорванных коллатеральных и крестообразных связок. Для этой цели используют ауто-, алло- и синтетические (лавсан, дакрон, тефлон, гризутен) ткани. При полных разрывах для восстановления большеберцовой коллатеральной связки используют сухожилия близлежащих мышц — тонкой, полусухожильной, портняжной и др. (рис. 8).

Повреждения крестообразных связок. Травмируется чаще передняя, реже задняя и очень редко обе связки (при вывихах голени). Изолированные разрывы крестообразных связок возникают в 4—5 раз реже их сочетания с другими травмами. Из последних преобладают повреждения коллатеральной большеберцовой связки и медиального мениска. Повреждения передней крестообразной связки могут сочетаться также с отрывом межмыщелкового возвышения. Диагностика в остром периоде трудна из-за гемартроза, боли и нарушения функции К. с. По стихании острых явлений определяются наиболее важные признаки: симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика» (рис. 7, 3 и 4); увеличение угла ротации голени внутрь, гиперэкстензия К. с. Имеется также боковая подвижность голени за счет той или иной степени повреждения коллатеральной части капсульно-связочного аппарата. Лечение свежих изолированных разрывов крестообразных связок, как правило, консервативное. Гипсовую повязку накладывают на бедро и голень в положении сгибания до 170° на срок 4—6 нед.; при отсутствии эффекта производят пластическое восстановление связок. При сочетанных свежих разрывах коллатеральных и крестообразных связок большинство травматологов предпочитают оперативный метод раннего сшивания связок. Если целость крестообразных связок восстановить не удается, ограничиваются сшиванием и пластикой коллатеральной части капсульно-связочного аппарата, прочность к-рого имеет большое значение в стабилизации К. с. В застарелых случаях разрыва крестообразных связок показана их пластика с использованием аллофасции, аллосухожилий, а также синтетических тканей: лавсан, гризутен и др. (рис. 9). Из многочисленных методов пластики передней крестообразной связки наиболее распространен способ Гея — Гровса и способ Ситенко с использованием полоски широкой фасции бедра на ножке или синтетического материала, а также метод Ланда — восстановление передней крестообразной связки из части сухожильно-связочного аппарата надколенника (рис. 10).

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника возникает сравнительно редко (1—2% среди повреждений К. с.). Механизм заключается в резком сокращении четырехглавой мышцы бедра (при согнутом колене, когда человек старается предупредить падение назад). Разрыв связки надколенника может произойти также в результате прямой травмы — при падении на согнутое колено. В момент травмы больной ощущает удар или треск, острую боль; функция четырехглавой мышцы бедра полностью выпадает — больной не может активно на весу разогнуть ногу в К. с. На месте разрыва пальпируется дефект сухожилия или связки. Надколенник соответственно смещается книзу или кверху. Частичные разрывы в остром периоде часто не диагностируются. Лечение: при неполных разрывах — консервативное (гипс на разогнутую конечность на 2—3 нед.). Полные разрывы сухожильно-связочного аппарата надколенника лечат оперативно в ранние сроки (сшивание или пластика, рис. 11). В застарелых случаях при пластике аутотканями или лавсаном необходимо установить надколенник на нормальном уровне, что очень важно для функции К. с.

После оперативного восстановления целости или пластики различных связок К. с. большое значение имеет леч. физкультура.

В ближайшие дни после операции больные систематически напрягают мышцы бедра больной ноги, производят упражнения общеукрепляющей гимнастики в положении лежа, движения в неиммобилизованных суставах больной ноги. После прекращения иммобилизации К. с. гипсовой повязкой больные приступают к физ. упражнениям, включающим две основные группы: группу упражнений с облегченной функц, нагрузкой на сустав и физ. упражнения, укрепляющие мышцы и восстанавливающие опорную функцию нижней конечности.

Первая группа упражнений включает движения в коленном суставе, производимые больным в положении лежа на спине и на боку с ногой, уложенной на специальной тележке (рис. 12, 7), свободные маховые движения в К. с., а также движения в суставе, производимые больным с самопомощью.

В период укрепления мышц ноги (после достижения удовлетворительного размаха движений в К. с.) используются упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой) — рис. 12, 3, сопротивлением резиновой ленте (рис. 12, 2) рук и здоровой ноги больного, а также в исходных положениях для выполнения физических упражнений сидя и стоя с частичной, а затем полной нагрузкой весом тела. Леч. гимнастику сочетают с массажем и самомассажем мышц бедра. На втором месяце после операции приступают к тренировке в ходьбе с целью выработки правильной установки ноги, необходимой длины шага, ритма ходьбы.

Вывихи в коленном суставе встречаются редко. К ним относятся вывихи надколенника (см. Надколенник) и вывихи голени. Редкость вывихов голени (до 0,6%) объясняется анатомическими особенностями К. с., прочно укрепленного связочным аппаратом. Вывихи возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы большой силы и сопровождаются разрывом капсулы и связок. Вывихи голени могут произойти во всех направлениях, но чаще встречаются передние. Пюи задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Лечение: немедленное вправление вывиха голени под наркозом путем вытяжения по оси конечности и в направлении, противоположном смещению. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке до 6—8 нед. По показаниям после вправления применяют трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Оперативное лечение свежих вывихов голени показано в следующих случаях: при консервативно невправимых вывихах показано открытое вправление с удалением интерполированных тканей; при релюксации голени сразу после закрытого вправления вывиха проводят закрытое вправление на шарнирно-дистракционном аппарате; при открытых вывихах применяют первичную хирургическую обработку и открытое вправление; при вывихе голени, осложненном повреждением подколенной артерии, большеберцового или малоберцового нерва,— сшивание или пластика артерии и нерва после вправления вывиха. При застарелых вывихах хорошие результаты получены при постепенном закрытом вправлении при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Возможно также открытое вправление с одновременным восстановлением боковых связок и фиксацией на указанном аппарате, который обеспечивает раннее восстановление функции сустава.

Повреждения суставного хряща всегда сочетаются с другими внутренними повреждениями К. с. и чаще возникают вследствие прямой травмы. Возникает сминание участка хряща, либо отслойка его или отрыв от мыщелков бедренной кости и надколенника. Сминание участка хряща нарушает питание его и ведет к последующим дистрофическим изменениям; отслойка и отрыв — к образованию внутрисуставных свободных хрящевых тел, которые долгое время не видны на рентгенограмме, хотя клинически нередко проявляются блокадами сустава. Дистрофически измененные или смятые участки хряща суставной поверхности бедренной кости постепенно теряют блеск, истончаются, разволокняются, покрываются трещинами звездчатой формы. Это патол, состояние хрящевой ткани получило название травматической хондромаляции.

Повреждение хряща наблюдается преимущественно на медиальном мыщелке бедренной кости, реже в области нижнего полюса надколенника и в единичных случаях — на латеральном мыщелке бедренной кости. Участок хондромаляции медиального мыщелка бедренной кости часто возникает в результате длительной травматизации хряща смещенным медиальным мениском. Хондромаляция надколенника обычно возникает при привычном или врожденном его вывихе, а также при хрон, его травматизации, связанной с проф. перегрузками. Первичные повреждения хряща редко диагностируются; они могут длительно поддерживать боли и синовиты, создавая условия для развития дистрофических процессов в суставе. Пораженные участки хряща подлежат иссечению в пределах здоровых тканей так же, как и отслоенный хрящ. Необходима санация полости сустава, т. е. удаление всех свободных тел. Показаны ранние движения в суставе с ограничением нагрузки до 3—4 нед.

Переломы костей, образующих К. с., разделяются на внутрисуставные переломы мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, переломы надколенника, отрывные переломы межмыщелкового возвышения. Из них переломы надколенника наиболее часты. Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в 4—6 раз чаще переломов мыщелков бедренной кости.

Внутрисуставные переломы возникают в результате приложения большой силы (падение с высоты, транспортные аварии и др.) и нередко сочетаются с подвывихом голени. У детей преобладают остеоэпифизеолизы и отрывы межмыщелкового возвышения.

При переломе мыщелков бедренной кости различают компрессионные переломы одного внутреннего или наружного мыщелка с соответственно варусной или вальгусной деформацией колена и переломы обоих мыщелков (Y и Т-образные переломы). Рентгенограммы в двух проекциях имеют решающее значение для диагностики. Лечение: пункция, обезболивание, одномоментная или постепенная репозиция скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционным аппаратом Волкова — Оганесяна. В комплекс лечения входит ранняя гимнастика, постоянные упражнения четырехглавой мышцы бедра и поздняя нагрузка (до 2—3 мес.). Остеосинтез применяют реже. В застарелых случаях возможны корригирующие операции. При инконгруэнтности суставных поверхностей и выраженном деформирующем артрозе показан артродез, артропластика или Эндопротезирование.

Среди внутрисуставных переломов большеберцовой кости преобладают переломы латерального мыщелка (наиболее частая травма). При этом возникает genu valgum. Переломы медиального мыщелка встречаются реже, вызывая деформацию К. с. типа genu varum. Переломы обоих мыщелков со смещением (Y- и Т-образные переломы) приводят к деформации К. с. с укорочением конечности.

Переломы латерального мыщелка большеберцовой кости бывают двух типов — компрессионные и оскольчатые. В обоих случаях возможно повреждение большеберцовой коллатеральной, а иногда и крестообразной связок, перелом головки малоберцовой кости. Переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости с подвывихом или вывихом голени кнаружи по механизму повреждения разделяются на абдукционные и аддукционные — в зависимости от положения голени в момент травмы. В первом случае, как правило, происходит разрыв большеберцовой коллатеральной связки, а иногда и крестообразных связок, во втором — разрыв малоберцовой коллатеральной связки при целости большеберцовой коллатеральной и крестообразных связок. Клинически диагностика разрывов связок затруднена наличием перелома, гемартроза и обширной гематомы. Рентгенограмма К. с. в двух проекциях дает правильное представление о переломе. Лечение: пункция сустава, обезболивание. При переломах без смещения проводят вытяжение по длине небольшими грузами либо накладывают гипсовую повязку на месяц с последующим длительным ограничением нагрузки (до 5—6 мес.). При переломах со смещением показана закрытая ручная репозиция или вытяжение по длине с боковыми тягами. Если репозиция не удается, показано оперативное лечение. Применяют металлоостеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в поздних случаях — корригирующие операции с приподниманием опущенного мыщелка. В тяжелых застарелых случаях применяют Эндопротезирование, артропластику или артродез.

Переломы межмыщелкового возвышения следует рассматривать как отрывные переломы вследствие натяжения крестообразных связок. Наблюдаются, как правило, в юношеском возрасте; механизм травмы аналогичен разрыву передней крестообразной связки. Лечение: пункция, репозиция, иммобилизация под углом 165—170° на 4—6 нед. При отсутствии эффекта вправления показана открытая репозиция и фиксация оторванного фрагмента, что позволяет начать движения в К. с. через 3 нед. после операции.

При различных костных повреждениях К. с. методика леч. физкультуры строится в зависимости от характера лечения и иммобилизации нижней конечности. При повреждении межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в период иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой допускается сравнительно ранняя нагрузка на ногу (через 4—5 недель), а восстановление движений в К. с. проводится с большой осторожностью из-за боязни травматизации крестообразных связок. При лечении других переломов костей К. с. гипсовой повязкой в период иммобилизации больным производятся общеукрепляющие упражнения, движения в периферических отделах больной ноги, ритмические напряжения мышц бедра больной ноги небольшой интенсивности (чрезмерное повышение тонуса мышц при усиленной тренировке может повести к стабилизации движений в К. с.).

При лечении скелетным вытяжением, начиная со 2—3-й нед., назначают строго дозированные по амплитуде движения в К. с. при поддержке его специальным гамаком.

После снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения больные приступают к облегченным активным движениям в К. с. с опорой ноги на плоскость постели.

При сохранении стойкого ограничения движений в К. с. в поздние сроки в леч. гимнастику включают упражнения с нагрузкой нижних конечностей весом тела, пассивных упражнений и механотерапию на маятниковом аппарате в сочетании с теплолечением.

Этапное лечение повреждений коленного сустава

В военно-полевых условиях первая медпомощь при ранениях К. с. состоит в остановке кровотечения, наложении асептической повязки, иммобилизации и введении обезболивающих препаратов. На ПМП при необходимости заменяют повязку, улучшают или проводят иммобилизацию конечности табельными шинами, вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и по показаниям проводят противошоковые мероприятия. В МСБ оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, тяжелое разрушение конечности, анаэробная инфекция). Остальных раненых в К. с. после проведения необходимых мероприятий по подготовке к эвакуации (улучшение иммобилизации, введение анальгетиков, сердечных средств и др.) направляют в госпиталь. В МСБ для улучшения иммобилизации шину Дитерихса можно укрепить гипсовыми кольцами.

В госпитале при «точечных» ранениях, в т. ч. сопровождающихся краевыми или дырчатыми переломами, хирургическую обработку обычно не проводят. Производят пункцию сустава, полость сустава промывают раствором новокаина, вводят антибиотики. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При обширных ранениях мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов производят хирургическую обработку: иссекают нежизнеспособные мягкие ткани и удаляют свободные костные осколки и инородные тела, при необходимости проводят частичную резекцию поврежденных участков костей. В полость сустава вводят антибиотики, на капсулу накладывают шов. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой. При обширных ранениях мягких тканей с разрушением суставных концов костей во время хирургической обработки удаляют свободно лежащие костные осколки и инородные тела, при необходимости проводят частичную резекцию суставных концов костей. Фиксация костей достигается путем наложения компрессионно-дистракционных аппаратов (рис. 13) или гипсовой повязки.

Тяжелые разрушения К. с. с повреждением сосудов, обусловившие нежизнеспособность конечности, являются показаниями к первичной ампутации (см.). Вторичные ампутации при ранениях К. с. производят в связи с анаэробной инфекцией, сепсисом и обширными повреждениями. При наличии гнойных осложнений в виде эмпиемы производят пункцию сустава, введение антибиотиков и иммобилизацию гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта прибегают к артротомии и ревизии полости сустава. Паракондилярная артротомия по П. Г. Корневу дает возможность широко вскрыть сустав и хорошо его осмотреть. При остеомиелите суставных концов костей производят частичную или полную резекцию суставных концов. При панартрите, сопровождающемся гнойными затеками, сепсисом и тяжелым общим состоянием раненого, прибегают к ампутации конечности.

При закрытых повреждениях К. с. основное мероприятие первой медпомощи — иммобилизация; в ПМП — совершенствование иммобилизации; в МСБ — введение в полость сустава р-ра новокаина; специализированная медпомощь — в зависимости от характера повреждения и осложнений.

Принципы оказания медпомощи при различных повреждениях К. с. в системе мед. службы ГО идентичны вышеописанным. Мероприятия, проводимые военно-мед. службой на ПМП МСБ, в условиях гражданской обороны осуществляются в ОПМ.

Заболевания

Двустороннее вальгусное искривление коленных суставов (genu valgum) носит название Х-образных ног. Причины деформации — ранний и поздний рахит, перенесенный полиомиелит, остеомаляция, а также разрушение наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости в результате какого-либо деструктивного процесса или травмы. Genu valgum часто является одним из симптомов множественной эпифизарной дисплазии, ахондроплазии, почечной остеодистрофии. Описана статическая форма вальгусной деформации К. с. (genu valgum staticum), к-рая связана с перегрузкой. Преимущественно заболевают юноши, злоупотребляющие спортом или выполняющие тяжелый физ. труд, а также молодые женщины, начинающие быстро полнеть. В основе лежит усиленная продукция костного вещества на месте эпифизарного хряща медиального мыщелка бедренной кости, вследствие чего он увеличивается.

Лечение: проводят терапию основного заболевания, разгрузку конечностей, корригирующие шины, массаж и леч. гимнастику. Коррекция искривлений этапными гипсовыми повязками удается с большим трудом и при небольших деформациях. Этот метод оставляет после себя неустойчивость сустава, поэтому к нему прибегают редко. Оперативное лечение применяют в возрасте после 6 лет. Производят неполную поперечную надмыщелковую остеотомию (см.) с медиальной стороны бедренной кости с последующим надломом ее до положения гипер-коррекции. Для фиксации кости применяют пластины, винты и другие металлические конструкции, а также шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна, который иммобилизирует область остеотомии и позволяет рано начать движения в К. с.

Двустороннее варусное искривление коленных суставов (genu varum) известно под названием О-образных ног. Деформация чаще развивается на почве рахита и связана с искривлением оси костей голени выпуклостью кнаружи. В тяжелых случаях к этому искривлению присоединяется ротация нижней трети голени кнутри. Стопы приобретают плосковальгусное положение. При сильном рахитическом размягчении костей и продолжающейся нагрузке происходит искривление бедренных костей выпуклостью кнаружи с наибольшим углом деформации в их нижней трети. Латеральный мыщелок бедренной кости всегда увеличен, медиальный край суставной поверхности большеберцовой кости скошен кнутри. С излечением рахита в большинстве случаев деформация исчезает, но иногда искривление остается на всю жизнь. Причинами возникновения genu varum может быть также деструкция внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой кости при туберкулезе, сифилисе, остеомиелите, при внутрисуставных переломах.

Лечение: при рахите — соответствующая общая терапия, разгрузка конечностей, леч. гимнастика, массаж, корригирующие шины. В тяжелых случаях у детей старше 5 лет показана корригирующая остеотомия на уровне наибольшего искривления голени. При тяжелых деформациях большеберцовой и бедренной костей применяют поперечную сегментарную остеотомию этих костей. Рецидив деформации предупреждают ношением беззамковых ортопедических аппаратов. При genu varum другой этиологии показана надмыщелковая остеотомия бедра на уровне наибольшего искривления.

Переразгибание коленного сустава (genu recurvatum). Деформация возникает чаще всего после перенесенного полиомиелита в результате вялого паралича сгибателей К. с., реже — на почве рахита, различных травм. Изредка наблюдается при люэтической артропатии, спастической гипертонии разгибателей К. с. При паралитических формах для исправления деформации у детей производят пересадку мышц, восстановление связочного аппарата с помощью лавсановых лент, миофасциотенодез. В тяжелых случаях пользуются артропластику (см.) или артродез К. с.; если деформация вызвана неправильно сросшимся переломом, показана остеотомия.

Болтающийся коленный сустав (relaxatio genus) — возникает преимущественно после полиомиелита, тотального повреждения капсульно-связочного аппарата, хрон, рецидивирующих синовитов с выраженной атрофией четырехглавой мышцы бедра, после обширных оперативных вмешательств с резекцией суставных концов. Наблюдается также при хрон, неврогенных инфекциях, периферических параличах, сирингомиелии и др. При изолированном паралитическом поражении четырехглавой мышцы бедра производят пересадку сгибателей бедра (двуглавой, полусухожильной, тонкой мышц) на надколенник и бугристость большеберцовой кости. Для этой цели возможно также использование подвздошно-большеберцового тракта. Если сгибатели К. с. ослаблены, то для достижения устойчивости производят операции типа фасциодеза (см.) с использованием ауто- и синтетических тканей. При полном параличе всех мышц, управляющих движениями К. с., у детей до 10 лет показано ношение ортопедического аппарата и обуви, в старшем возрасте и у взрослых производят артродез. При разболтанности, связанной с дефектом суставных концов, применяется удлиняющий артродез К. с.

Анкилоз, т. е. спаяние суставных концов, может быть костный или фиброзный (рубцовый). При последнем в К. с. возможны качательные движения (в пределах 5°) и суставная щель прослеживается на рентгенограмме. Анкилоз может возникнуть после различных воспалительных процессов в К. с. (гнойный, туберкулезный, гонорейный, ревматоидный гонит), после травмы (переломы, ранения), в результате внутрисуставных операций (артродезы, резекции), вследствие длительной иммобилизации и других причин. Анкилоз считается благоприятным, если он образовался в выгодном для функции конечности положении, т. е. обычно при полном разгибании в К. с. либо в положении сгибания под углом 170—175°.

Лечение: анкилозы с порочным (не функциональным) положением голени исправляют с помощью остеотомии, клиновидной резекции и артропластики. При фиброзных анкилозах без выраженного повреждения суставных поверхностей в ряде случаев возможна закрытая или чаще открытая редрессация под наркозом с эндопротезирования (см.). Осложнением артропластики может быть боковая разболтанность сустава при повреждении боковых его связок.

Профилактика анкилоза состоит в раннем и правильном лечении воспалительных заболеваний в суставе и своевременном восстановлении движений. При тяжелых заболеваниях с возможным исходом в анкилоз необходима правильная иммобилизация конечности.

Контрактуры коленного сустава могут быть различной степени — от небольшого ограничения движений до значительной тугоподвижности. Чаще встречаются сгибательные артротомия (см.), артролиз, мобилизация надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одномоментной редрессацией на операционном столе. Применяют гипсовую иммобилизацию под достигнутым углом сгибания на 3—5 дней с последующим комплексным восстановительным лечением.

Остеохондропатии. Эта группа заболеваний включает частичную остеохондропатию дистальных суставных поверхностей бедренной кости (см. Надколенник). Перечисленные заболевания возникают чаще в детском и юношеском возрасте. Им свойственно хрон, доброкачественное течение и благоприятный исход. Морфологически остеохондропатии представляют собой асептический костно-хрящевой некроз; этиология этих заболеваний до сих пор полностью не выяснена. Достоверно известно, что остеонекроз развивается на основе нарушения местного артериального кровообращения как следствие повторных микротравм.

Заболевания синовиальных сумок. Синовиальные сумки К. с. под воздействием травмы, инфекции и других причин могут воспаляться (см. гигрома (см.), или киста Беккера, к-рая почти постоянно сообщается с полостью К. с. При узком сообщении в виде перешейка киста иногда обосабливается от сустава и содержимое ее превращается в желеобразную слизистую массу, богатую муцином. Возникает гигрома подколенной области, к-рая лучше определяется при полностью разогнутом колене. Она может сдавить сосуды, в результате чего появляется отек нижней конечности. Из многочисленных сумок передней области К. с. чаще других воспаляется подкожная преднадколенниковая сумка, к-рая легко пальпируется над передней поверхностью надколенника под кожей. Особое значение имеют бурситы, возникающие в нижней поднадколенной синовиальной сумке, расположенной между связкой надколенника и большеберцовой костью. От полости коленного сустава эта сумка отграничена подколенным жировым телом. Воспаления и другие патол, изменения в этой сумке возникают при хрон, травматизации места прикрепления связки надколенника, что наблюдается у спортсменов, артистов балета, цирка и некоторых лиц физ. труда, часто травмирующих эту область. Данное заболевание известно в литературе под названием тендопериостеопатии надколенника в сочетании с инфрапателлярным бурситом. Клинически оно проявляется локальной болезненностью и припухлостью в нижнем полюсе надколенника. Лечение: в остром периоде — покой, разгрузка конечности, пункция с эвакуацией содержимого и введением гидрокортизона. В запущенных случаях — полное удаление сумки. Исход благоприятный. При тендопериостеопатии — новокаиновые блокады болезненной области с введением малых доз гидрокортизона (25 мг). При отсутствии эффекта — операция тенотомии собственной связки надколенника в виде насечек в местах прикрепления ее к нижнему полюсу надколенника, удаление костно-хрящевых разрастаний нижнего полюса надколенника и в запущенных случаях при увеличении инфрапателлярной сумки — удаление ее вместе с измененным жировым телом. Указанный комплекс леч. мероприятий быстро восстанавливает работоспособность больных.

В таблице приведены клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава (см. также статьи: Хондроматоз суставов и др.).

Опухоли

К опухолям К. с. относятся опухоли эпифизов бедра и большеберцовой кости, мягких тканей параартикулярной области и тканей собственно сустава. Статистика опухолей этой области в литературе представлена мало. Заболевают несколько чаще лица мужского пола. Возрастные показатели различны: первично-костные и хрящевые опухоли более часты в детском и подростковом возрасте, синовиальные — в юношеском и зрелом.

В соответствии с международной гистологической классификацией костных опухолей опухоли К. с. подразделяются на доброкачественные и злокачественные, что является, однако, весьма условным, т. к. в ряде случаев наблюдается малигнизация доброкачественных опухолей. Выделена также группа опухолеподобных состояний (табл.).

Из доброкачественных опухолей, редких в области К. с., чаще других встречаются остеома, остеоид-остеома, хондрома, Хондробластома и доброкачественная синовиома. хондромой (см.) в случае ее образования на уровне эпифизов бедра или большеберцовой кости с последующим ростом в сторону сустава. Опухоли эти характеризуются упорными тупыми болями и хромотой, другие симптомы выражены слабо. Хондробластома (сы.) — опухоль Кодмена — встречается редко, иногда локализуется в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, сопровождаясь умеренными болями и незначительным выпотом в суставе, что часто ведет к диагностическим ошибкам в пользу хрон, гонита (обычно туберкулезного). Описаны случаи малигнизации хондробластомы.

Синовиома (см.) К. с. возникает из синовиальной оболочки и характеризуется ее утолщением, болями, выпотом в суставе, что также может симулировать синовит.

Среди злокачественных опухолей в области К. с. наблюдаются Юинга опухоль). Наибольшее значение имеет злокачественная синовиома (синовиальная саркома) К. с., частота к-рой значительно превышает частоту доброкачественной синовиомы. Морфологически различаются аденоматозная, альвеолярная, гистиоидная, перителиальная, гигантоклеточная и фиброзная формы злокачественной синовиомы. Наблюдается она чаще у лиц молодого и зрелого возраста, растет медленно.

Диагностика опухолей К. с. в целом аналогична диагностике опухолей скелета вообще (см. Суставы), к-рая позволяет также произвести биопсию.

Доброкачественные опухоли коленного сустава являются показанием для оперативного лечения. Производят резекции пораженных костей с заполнением полостей костными трансплантатами (см. Костная пластика). При синовиоме К. с., как правило, производят его резекцию с тотальным удалением опухоли, однако при заведомо доброкачественном ее течении хорошие результаты дает синовэктомия К. с. В связи с наклонностью синовиомы к рецидивам больные после операций нуждаются в диспансерном наблюдении.

При злокачественных опухолях оперативное лечение заключается в широкой резекции сустава или ампутации конечности. После резекции показана аллопластика или Эндопротезирование К. с., позволяющие частично восстановить функцию конечности. Лучевая терапия показана при некоторых опухолях (саркома Юинга, ретикулосаркоме, злокачественная синовиома и др.) и ее применяют как дополнение к оперативному вмешательству. При иноперабельных опухолях лучевая терапия и химиотерапия становятся основными методами лечения.

Особую категорию составляют так наз. опухолеподобные поражения К. с. К ним относится группа диспластических заболеваний костной ткани: солитарная киста, метафизарный костный дефект, эозинофильная гранулема и фиброзная дисплазия (см. Остеодисплазии), а также пигментный виллонодулярный синовит, Хондроматоз и ганглий (табл.).

Пигментный виллонодулярный синовит наблюдается обычно у женщин 30—40 лет, развивается незаметно и медленно с кратковременными обострениями. Сопровождается опухолеобразным утолщением синовиальной оболочки, появлением субхондральных кистовидных образований и скоплением жидкости в суставе. Эта жидкость кроваво-красного цвета, будучи удаленной из сустава, через нек-рое время в пробирке расслаивается на две фракции — бесцветную и красную, что характерно для данной патологии. Решающее значение в диагностике имеет биопсия и гистол, исследование синовиальной оболочки. Заболевание дифференцируют с синовиомой и хронически текущим артритом. Лечение оперативное — синовэктомия К. с.

Хондроматоз К. с. заключается в образовании множественных хрящевых тел внутри сустава и вне его — в сухожильных влагалищах (см. Хондроматоз суставов). Источником хондроматоза является синовиальная оболочка, с к-рой хондромные тела могут быть спаяны, либо они свободно лежат в полости сустава. Часть из них оссифицируется, что облегчает рентгенодиагностику болезни. Боли, хромота, деформация сустава, жидкость в нем, ощущение «хруста» при его пальпации — клин, проявления хондроматоза К. с. Дифференциальная диагностика проводится с рассекающим остеохондритом, повреждением внутрисуставных образований. Простое удаление хондромных тел малоэффективно, т. к. в последующем наступают рецидивы, поэтому обычно показана синовэктомия коленного сустава.

Ганглий в подколенной ямке встречается редко, но может достигать значительных размеров. Представляет собой одно- или многокамерную полость, иногда сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем, синовиальная оболочка которых служит его источником. Дифференцируют с синовиомой, кистой подколенной ямки, наблюдающимися нередко при деформирующем артрозе и ревматоидном артрите. Наиболее эффективно оперативное лечение ганглия — его полное удаление вместе с капсулой.

Прогноз при доброкачественных опухолях и опухолеподобных состояниях благоприятен. Чаще всего функция сустава полностью восстанавливается даже после внутрисуставных вмешательств. При злокачественных опухолях прогноз для жизни определяется особенностями опухоли и своевременностью лечения. Функц, прогноз менее благоприятен, чем при доброкачественных опухолях, что связано с частой необходимостью ампутации конечности и расширенной резекции К. с.

Операции

Со второй половины 20 в. количество операций на К. с. значительно возросло. Наметилась строгая дифференциация их в соответствии с характером патол, процесса.

Подготовка больного к операции определяется особенностями заболевания, общим состоянием больного, характером предстоящего вмешательства. При операциях на К. с. принципиально возможны все виды современной общей и местной анестезии, однако предпочтение обычно отдается общему обезболиванию.

Наиболее распространенные оперативные доступы к суставу: внутренний (Пайра) и наружный (Кохера), парапателлярные доступы, подковообразный доступ Текстора, а также специальные прицельные доступы к отдельным образованиям сустава: менискам, слизисто-синовиальным сумкам и т. д.

Чаще всего на К. с. применяются следующие операции: артротомия, резекция, артродез, некрэктомии, артролиз, синовэктомия, пластические операции, Эндопротезирование.

Артротомия К. с. может быть самостоятельным вмешательством, напр. дренирующая переднебоковая артротомия при гнойном гоните. Она осуществляется путем вскрытия полости сустава одно- или двусторонними линейными или дугообразными боковыми разрезами. После операции обязательно дренирование сустава с помощью тампонов, дренажных трубок, резиновых полос и пр. Задняя артротомия через подколенную ямку технически сложнее, и необходимость в ней возникает значительно реже. Артротомии К. с. как составная часть других операций используются для удаления менисков, хондромных тел, суставных мышей при болезни Кенига и др. С 70-х гг. 20 в. эти манипуляции выполняются без артротомии, с помощью артроскопов и специальных инструментов.

Резекции К. с.— удаление суставных концов бедренной и большеберцовой костей — одна из наиболее старых операций на К. с. Они применяются при различных деструктивных процессах в суставе (туберкулез, эпифизарный остеомиелит, гнойный гонит, опухоли и др.). Различают экономные, расширенные, моделирующие резекции. При экономной резекции удаляют пораженные суставные хрящи с тонкой пластинкой подлежащей кости; одновременно санируют деструктивные очаги в кости. Сопоставленные после экономной резекции кости в последующем срастаются и обеспечивают прочный безболезненный анкилоз К. с. Ускорение анкилозировании достигается с помощью компрессионных аппаратов, прочно фиксирующих кости и позволяющих больному с первых дней после операции активно двигаться. Расширенные резекции показаны в основном при опухолях сустава; они ведут к образованию больших диастазов между бедром и голенью, что требует дополнительных ортопедических мероприятий. Моделирующая резекция сходна по технике с экономной, однако суставным концам костей при ней придают форму, максимально приближенную к нормальной, для восстановления движений в суставе. Вновь сформированные суставные поверхности могут быть покрыты мягкими а у то- или аллотканями (напр., фасцией), а также гомогенной массой из костной муки и циакрила, «наплавляемой» с помощью специальных ультразвуковых инструментов. Разработка движений в суставе после моделирующих операций наиболее целесообразна с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.

Артродезы К. с. могут быть внутри-, внесуставными и комбинированными. Первые по технике выполнения тождественны экономным резекциям, но цель их не санация сустава, а его анкилоз при отсутствии деструктивных изменений в суставе, напр, при артрозе, болтающемся суставе, контрактуре и др. Внесуставной артродез (термин условный, т. к. суставная полость вскрывается) осуществляют путем перекрытия суставной щели костными трансплантатами в различных вариантах. Комбинированный артродез сочетает элементы первых двух видов; к нему же относятся и различные виды так. наз. удлиняющего артродеза, при к-ром удлинение конечности достигается либо путем перемещения фрагментов бедренной и большеберцовой костей по оси конечности, либо путем внедрения между ними костных трансплантатов. Эти операции могут сочетаться с различными видами остеосинтеза (см.), в частности весьма эффективно применение дистракционно-компрессионных аппаратов.

Некрэктомии К. с. (вне- и внутрисуставные) используют для санации изолированных очагов деструкции (напр., при туберкулезе); нередко их завершают пломбировкой остаточных полостей костными или костно-хрящевыми ауто- или аллотрансплантатами. В ряде случаев внутрисуставные некрэктомии сопровождаются иссечением костно-хрящевых разрастаний по периферии суставных поверхностей (хейлэктомией).

Артролиз К. с. — мобилизация его при наличии фиброзного или костного анкилоза. При костном анкилозе обычно применяют моделирующий артролиз, т. е. артролиз с формированием суставных поверхностей. В 1968 г. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном выявлен экспериментально и подтвержден клинически эффект полного восстановления поврежденного суставного хряща, наблюдаемый при сочетании постоянной величины суставной щели и движений в суставе. Он достигается благодаря применению дистракционно-компрессионных аппаратов Волкова—Оганесяна.

Синовэктомия К. с. показана при некоторых хрон, синовитах (ревматоидном, туберкулезном), при доброкачественной синовиоме, хондроматозе; она нередко дополняет другие операции — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции и др.

Костно-пластические операции показаны при дефектах костей в области К. с., для восстановления его подвижности и др. Они могут сочетаться с артродезом, некрэктомией, пломбировкой костных полостей, пластикой суставных поверхностей другими тканями. При значительном разрушении сустава или его образований, а также после их оперативного удаления в ряде случаев успешно применяют аллопластическое их замещение, вплоть до полного замещения К. с. аллогенным аналогом (см. Костная пластика).

Эндопротезирование К. с. имеет целью заменить отдельные его мыщелки или весь сустав металлическими, металлополимерными или полимерными протезами. Цельные эндопротезы К. с. используются после расширенных резекций по поводу опухолей, в поздних стадиях ревматоидного артрита, артроза К. с. (см. Эндопротезирование).

Нередко восстановление функции К. с. достигается с помощью операций на параартикулярные тканях, тканях бедра и голени, в т. ч. и на костях. Таковы остеотомии бедренной и большеберцовой костей при некоторых контрактурах, анкилозах в порочном положении, артрозах К. с. и др. Сюда же следует отнести операции на мышцах, сухожилиях, фасциях, нервах при контрактурах, параличах, болтающемся суставе и привычном вывихе надколенника, удаление слизистосиновиальных сумок при гнойных бурситах и др.

В послеоперационном периоде самыми важными мероприятиями являются временная иммобилизация, раннее восстановление функции К. с., профилактика воспалительных изменений в ране. При необходимости ранней длительной, обычно болезненной разработки движений целесообразно применять пролонгированную перидуральную анестезию (см. Анестезия местная ), особенно при артропластических операциях.

См. также Суставы.

Таблица. Клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава

Библиография:

Анатомия, эмбриология — Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 3, М., 1976; Каллистов И. П. К вопросу о строении синовиальной оболочки коленного сустава, Труды 5-го Всесоюз, съезда анатомов, гистологов и эмбриологов, с. 168, Л., 1951; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 374, М., 1963, библиогр.; Мажуга П. М. Об особенностях строения коленного сустава и его кровеносной системы у человека в сравнении с другими млекопитающими, Докл. АН СССР, т. 107, № 6, с. 903, 1956; Надеждин В. Н. Лимфатическая система коленного сустава человека, Л., 1961; Павлова В.Н. Развитие и возрастные изменения синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, Учен. зап. Моск. заоч. пед. ин-та, т. 2, с. 18, 1959; Савельев В. И. Структура крестообразных связок коленного сустава человека и факторы, их формирующие, в кн.: Морфол, закономерности строения иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова, под ред. А. П. Сорокина, с. 40, Алма-Ата, 1965; Сорокина. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, с. 151, М., 1973, библиогр.; Станек И. Эмбриология человека, пер. со словацк., Братислава, 1977.

Патология — Богданов Ф. Р. Внутрисуставные переломы, с. 163, Свердловск, 1949, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер И. И. Военно-полевая хирургия, М.,1975; ВолковМ. В. Болезни костей у детей, М., 1974; Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, с. 162 и др., М., 1972; Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста, с. 249, М., 1956; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 366, М., 1967, библиогр.; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Клиническое исследование суставов, пер. с англ., под ред. И. А. Мовшовича, с. 141, М., 1970; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1—2, Л., 1974 — 1975; Миронова 3. С. Повреждения менисков, боковых и крестообразных связок коленного сустава при занятиях спортом, М., 1962, библиогр.; Миронова 3. С., Мартенс А. С. и Инагамджанов Т. И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава, Ташкент, 1977, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 649, М., 1968; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 17, с. 339, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей pi суставов, кн. 2, с. 287, 299, М., 1964; Стаматин С. И. Закрытые повреждения и заболевания коленного сустава, Кишинев, 1971, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов* пер. с англ., с. 488, М., 1972; Чаклин B. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964, библиогр.; он же, Опухоли костей и суставов, М. 1974, библиогр.; Вohler J. Frakturen im Kniegelenk, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 313, S. 502, 1965; Campbe li W. C. Operative orthopaedics, v. 1— 2, L., 1956; Сassсells S. W. Gross pathological changes in the knee joint of the aged individual, Clin. Orthop, relat. Res., №132 P. 225, 1978; De-Palma A. F. The management of fractures and dislocations, v. 1—2, Philadelphia — L., 1959; Endier F. Die chirurgische Behandlung der Gonarth-rose nach biomechanischen Gesichtspunk-ten, Beitr. Orthop. Traum., Bd 22, S. 169, 1975; HencheH. R. Die Arthroskopie des Kniegelenkes, ibid., Bd 24, S. 217, 1977; Jackson R. W. a. De Haven K. E. Arthroscopy of the knee, Clin. Orthop, relat. Res., № lo7, p. 87, 1975; Jaffe H. L. Metabolic, degenerative and inflammatory diseases of bones and joints, Philadelphia, 1972; Keitel W. Differentialdiagnostik der Gelenkerkrankungen, Jena, 1976; The knee joint, ed. by O. S. Ingwersen a. o., Amsterdam — N. Y., 1974; Lange M. Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie, Stuttgart, 1960; Marshall J. L., Fetto J. F. a. Botero P. M. Knee ligament injures, Clin. Orthop, relat. Res., № 123, p. 115, 1977; Mayer G. Zur operativen Behandlung der Kreuz- und Seitenbandrisse des Kniegelenkes, Beitr. Orthop. Traum., Bd 22, S. 476, 1975; O’Domoghue D. H. Treatment of injuries to athletes, Philadelphia, 1970; Roche A. F., Wainer H. a. Thissen D. Skeletal maturity, the knee joint as a biological indicator, N. Y.—L., 1975; Smillie I. S. Injuries of the knee joint, Edinburgh — L., 1973; он же, Diseases of the knee joint, Edinburgh — L., 1974; Watson-Jones R. The classic, fractures and joint injuries, Clin. Orthop, relat. Res., № 105, p. 4, 1 974; Weller S. u. Kohnlin E. Die Traumatologie des Kniege-lenks, Stuttgart, 1962.

Э. P. Маттис, P. И. Меркулова, 3. С. Миронова; А. Ф. Каптелин (леч. физ.), С. А. Свиридов (рент.), А. П. Сорокин (анат.), C. С. Ткаченко (воен.), составители табл. Б. В. Гусев, М. А. Корендяеев, Л. П. Кузьмина, Э. Р. Маттис, Р. Я. Меркулова, В. П. Павлов, О. А. Ушакова.