КЛЮЧИЦА

Ключица имеет форму вытянутой буквы S (рис. 1); длина К. взрослого человека 12—15 см. Медиальная часть К. (ок. 2/3 длины) выгнута кпереди, латеральная треть — кзади и заканчивается уплощенной сверху вниз пластинкой губчатого строения. Средний отдел К. цилиндрической формы, имеет костномозговой канал. Грудинный конец утолщен, имеет форму трехгранной призмы с тупыми краями и выраженным шероховатым вдавлением на нижней стороне, обусловленным прикреплением реберно-ключичной связки. На нижней стороне акромиального конца К. имеются конусовидный бугорок (tuberculum conoideum) и трапециевидная линия (linea trapezoidea)— места прикрепления клювоключичной связки. К акромиальному концу сверху и спереди прикрепляется дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху и сзади — трапециевидная мышца (m. trapezius).

Акромиальный конец К. сочленяется с акромиальным отростком лопатки, образуя ключично-акромиальный сустав. Подвижность в нем обусловлена слабым напряжением суставной капсулы и фиброзно-хрящевой прослойкой между костями, к-рая нередко формируется в более или менее обособленный диск. Сустав укреплен двумя связками: акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювоключичной (lig. coracoclaviculare).

Грудинный конец К. сочленяется с грудиной (грудиноключичный сустав). Сустав разделен на две полости хрящевым суставным диском. Стабильность сустава обусловлена мощными связками. С I ребром К. связана двухслойной реберно-ключичной связкой (lig. costoclaviculare). Спереди и сзади грудиноключичный сустав укреплен передней и задней грудиноключичными связками (lig. sternoclaviculare ant. et post.). Через яремную вырезку поперек проходит межключичная связка (lig. interclaviculare).

К грудинному концу К. у его заднего края прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus), снизу — грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus). К медиальным двум третям К. спереди прикрепляется большая грудная мышца (m. pectoralis major). По нижней поверхности К. между I ребром и ее акромиальным концом проходит подключичная мышца (m. subclavius). Здесь же расположено питательное отверстие (foramen nutricium), через к-рое в кость проникают сосуды.

Грудиноключичный и ключично-акромиальный суставы участвуют в активных движениях верхней конечности. С их участием происходит подъем ее выше горизонтальной линии, движение вперед и в сторону. Функциональное значение К. состоит в том, что она является «распоркой» между костями туловища (грудиной) и плечевым суставом (см. Плечевой пояс). Это стабилизирует сустав и увеличивает объем движений в нем.

На уровне средней трети К., позади ее, между прикреплением дельтовидной и большой грудной мышц, кпереди от I ребра проходят подключичные артерия и вена и плечевое сплетение.

Возрастные особенности Ключицы: первые ядра окостенения появляются в теле К. на 5—6-й нед. внутриутробной жизни и сливаются на 7-й нед. Ядро окостенения в хрящевом грудинном конце К. появляется в 16—20 лет и сливается с телом К. к 20—25 годам.

Рентгеноанатомия

Для рентгенологического исследования Ключицы применяют рентгенографию в передней и задней проекциях, иногда в передней двусторонней — для получения симметричного изображения обеих К., а также в так наз. верхней проекции — для получения: изображения К. вне фона ребер (при ходе лучей снизу спереди, вдоль передней стенки грудной клетки). При наличии показаний используют: томографию (см.). Все снимки К. производят при задержанном дыхании.

На снимках в прямой проекции S-образное искривление К. в горизонтальной плоскости скрадывается (рис. 2). Широкий плоский акромиальный конец К. проецируется на фоне покровов малой толщины и поэтому кажется разреженным; он имеет небольшую суставную поверхность. На нижнем контуре К., вблизи грудинного конца, видно вдавление в месте прикрепления реберно-ключичной связки, иногда ошибочно принимаемое за очаг деструкции. В диафизе К. выражены корковый слой и костномозговая полость, а в концах — губчатая структура и тонкий корковый слой. Близ верхнего контура К. в диафизе иногда встречается продолговатое просветление диам. до 3 мм — канал для латеральной ветви среднего надключичного нерва.

Патология

Врожденные деформации

Врожденные деформации встречаются редко и делятся на две группы: 1) нарушения размеров и формы К.— добавочное клювовидно-ключичное, реберно-ключичное сочленение, бифуркация К.; 2) так наз. дефектные аномалии — отсутствие части или всей К., перфорированная К., ключично-черепной дизостоз (см.).

При врожденных деформациях Ключицы в случае функционального нарушений показано оперативное лечение (костная пластика).

Повреждения

Вывихи ключицы, по данным ряда авторов, составляют от 3 до 19% всех вывихов. Различают вывихи грудинного и акромиального концов К.

Более часты вывихи акромиального конца К., возникают обычно при ударе по акромиальному отростку лопатки или при падении на приведенное плечо; они могут быть неполными (подвывихи при разрыве или надрыве одной ключично-акромиальной связки) и полными (при разрыве также и клювоключичной связки). При вывихе акромиального конца К. под кожей видно его выстояние, а при надавливании сверху определяется подвижность («симптом клавиши»). При подозрении на вывих акромиального конца К. делают двусторонние снимки (для сравнения с противоположной стороной) в вертикальном положении больного, т. к. в горизонтальном положении смещение может самостоятельно устраниться. На рентгенограмме при вывихе или подвывихе видно смещение акромиального конца К. кверху.

Вывих грудинного конца К. бывает неполным (подвывих) и полным. Различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Эти вывихи трудны для диагностики, т. к. деформация не бывает значительной, а на передней двусторонней рентгенограмме асимметрия грудинных концов К. выявляется только при надгрудинном вывихе.

Для вправления вывихов акромиального конца К. под местной анестезией плечо поднимают, отводят назад и надавливают сверху на наружный конец К. Для удержания К. в таком положении существует большое количество гипсовых повязок и шин, общим принципом которых является давление сверху на акромиальный конец К. Хорошие результаты достигаются применением этапных повязок типа «портупея», основным достоинством которых является постоянное давление на акромиальный конец К., надежность иммобилизации его и возможность раннего восстановления функции плечевого сустава. Давящим элементом этих повязок служит в первые 3 нед. сменная гипсовая лонгета, а затем резиновый мед. бинт, сложенный в несколько слоев. Полные и застарелые (через 3 нед. и более после травмы) вывихи акромиального конца ключицы обычно лечат оперативно. Получила распространение фиксация К. к акромиальному и клювовидному отросткам с помощью шелковой нити, сочетанный метод — соединение К. с клювовидным отростком лавсановой лентой, с акромиальным отростком — спицами Киршнера и остеосинтез сустава металлическими фиксаторами. После операции накладывают гипсовую повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 3—4 нед. (см. Десмургия). При свежих вывихах грудинного конца К. закрытую репозицию произвести легко, однако удержать вправленный конец К. крайне трудно. Поэтому нередко проводят открытое вправление вывиха с фиксацией одной или несколькими спицами. Иммобилизация после операции — до 6 нед.

Переломы ключицы составляют ок. 3% от всех переломов. Непосредственные удары по К. сравнительно редко являются причинами ее переломов. Последние чаще вызываются непрямым воздействием на К.: падение на вытянутую руку, удар в области плечевого сустава, сдавление тела в сагиттальной плоскости и т. д.

Наиболее частая локализация переломов К.— граница средней и наружной ее третей, что обусловлено физиологическим ее изгибом и наименьшей механической прочностью в этом месте. У взрослых переломы бывают поперечные, косые, оскольчатые, нередко со значительным смещением. У детей чаще наблюдаются поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». Под действием мышечной тяги при переломе К. латеральный конец её смещается книзу и кпереди, а медиальный — кверху и кнутри (рис. 3). Изредка переломы К. чреваты опасностью прорыва кожи острым отломком, ранением подключичных сосудов и париетальной плевры.

Для переломов Ключицы характерны все классические признаки переломов (см.): деформация в виде припухлости и нередко выстояние под кожей концов отломков, подкожная гематома, резкая болезненность, прощупывание костных отломков и их крепитация в области К., нарушение функции соответствующей верхней конечности. Плечевой сустав на стороне перелома смещен вниз и чуть вперед, голова наклонена в сторону повреждения. При поднадкостничных переломах у детей симптоматика ограничивается припухлостью, болезненностью при пальпации К. и при движениях верхней конечности. На рентгенограмме четко видна линия перелома К. В сомнительных случаях (напр., при переломах без смещения, переломах по типу «зеленой ветки» у детей) нужна рентгенография обеих К. на одной пленке.

Боевые травмы К. сопровождаются повреждением сосудисто-нервных образований, легкого, близлежащих крупных костей и большого массива мягких тканей (см. Шок).

Лечение переломов К. может быть консервативным и оперативным. Консервативный метод применяют наиболее часто, особенно у детей.

Для одномоментной репозиции перелома ,К., производимой под местной анестезией 2% р-ром новокаина (15-20 мл), больного усаживают на табурет, и помощник обеими руками, стоя сзади, разводит плечи больного так, чтобы сблизить внутренние края лопаток между собой. Хирург в это время большим пальцем производит репозицию отломков К. с последующей иммобилизацией (см.). Удержание отломков представляет значительные трудности, что объясняет существование более 250 различных видов повязок и шин для лечения переломов К. Наибольшее распространение получили шины Кузьминского, Каплана, Чаклина, восьмиобразная повязка (рис. 4), гипсовые повязки типа Дезо, Ситенко и др. Консолидация перелома К. в подавляющем большинстве случаев наступает при иммобилизации в течение 4—6 нед., нередко с нек-рым смещением отломков. Однако функция руки при этом, как правило, не страдает. Несращение перелома наблюдается крайне редко, оно связано со значительной интерпозицией мягких тканей в зоне перелома или с грубыми погрешностями иммобилизации.

Показанием к оперативному лечению являются лишь переломы со значительным смещением отломков и интерпозицией мягких тканей, угроза прорыва кожи отломком К. и повреждения сосудов, ложные суставы К. с нарушением функции конечности. Используют различные варианты интрамедуллярной фиксации отломков К. (рис. 5). Независимо от способа остеосинтеза (Щ.) после операции накладывают гипсовую повязку на 6—10 нед., а иногда и на более длительный срок.

Заболевания

секвестрэктомия (см.), резекция К.

Диагноз специфических поражений (туберкулез, сифилис, актиномикоз) К. ставят на основании характерной клиники, рентгенологических и лабораторных данных. Лечение хирургическое в сочетании со специфической антибактериальной терапией (см. Туберкулез костей и суставов).

В юношеском возрасте бывает остеохондропатия грудинного конца К., к-рая заключается в асептическом субхондральном некрозе (см. Фридриха синдром).

Опухоли

Чаще всего встречается ангиома (см.). Лечение зависит от вида и характера опухоли.

Библиография: Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, Л., 1974, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2, с. 480, т. 3, с. 381, М., 1968; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 56, Будапешт, 1961; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1—2, М., 1964; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Вunnell S. Surgery of the hand, Montreal — Philadelphia, 1964; Herman S. Congenital bilateral pseudarthrosis of the clavicles, Clin. Orthop. related Res., № 91, p. 162, 1973; Kohler A. u. Zimmer E. A. Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbilde des Skelettes, S. 168, Stuttgart, 1956; Sycamore L. K. Common congenital anomalies of bony thorax, Amer. J. Roentgenol., v. 51, p. 593, 1944.

Э. P. Маттис; С. И. Финкельштейн (рент.).