КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Описание
Клетчаточные пространства (spatium cellulosum, s. textus cellulosus, ед. ч.) — промежутки между различными анатомическими образованиями, содержащие рыхлую клетчатку с большим или меньшим количеством жировой ткани, в которых могут проходить сосуды и нервы. Клетчаточные пространства изучают с помощью распилов замороженных трупов, а также инъекций в эти пространства на трупах рентгеноконтрастных р-ров с последующей рентгенографией и препарированием. Инъекционный метод исследования Клетчаточных пространств позволил изучить пути распространения затеков при нагноениях (см. Гистотопографические срезы), позволяющий выявить соединительнотканные структуры и проследить их топографию на больших (до 10 X 10 см) срезах толщиной 10— 40 мкм, окрашенных пикрофуксином, орсеином и др. Так, используя метод гистотопографических срезов, можно установить, что у плода и новорожденного в К. п. преобладают малодифференцированные мезенхимные клетки и тонкие, неориентированные коллагеновые и эластические волокна. С возрастом в К. п. уменьшается число клеток (гл. обр. фиброцитов), коллагеновые волокна группируются в плотные пучки, ориентированные в определенном направлении, а эластические волокна в зависимости от строения К. п. и ограничивающих их фасций чередуются с пучками коллагеновых волокон или образуют сети. В пожилом и старческом возрасте в К. п. и фасциях происходят изменения, выражающиеся в деформации коллагеновых и эластических волокон, в слабой их дифференциации и более рыхлой структуре фасций. Уточнить сроки образования К. п. и фасциальных структур позволяют гистохимический и электронно-микроскопический методы. Электронно-микроскопический анализ дал возможность детально изучить механизм волокнообразования, интенсивно протекающего в рыхлой клетчатке, заполняющей К. п. Возрастными особенностями строения К. п. отчасти объясняется тенденция к отграничению гнойных очагов у людей молодого и среднего возраста и большая возможность их распространения в детском и старческом возрасте.
Морфологическим барьером, разделяющим Клетчаточные пространства, являются стыки различных фасциальных образований, или фасциальные узлы, формирующиеся со второй половины антенатального периода развития из мезенхимы, расположенной на границе К. п. Фасциальный узел (термин введен И. Д. Кирпатовским в 1953 г., в последующем широко использовался В. В. Ковановым и др.) рассматривается как сращение фасциальных образований, ограничивающих К. п., фиксирующих их к костям и обеспечивающих опорную функцию фасций К. п. В постнатальном периоде развития тела человека фасциальные узлы претерпевают возрастные изменения, аналогичные изменениям фасций и К. п. В области фасциальных узлов с возрастом нарастает число перекрестов пучков соединительной ткани. Прочность фасциальных узлов зависит от структуры соединительнотканных образований. Особой прочностью отличаются фасциальные узлы на подошве (рис. 1), ладони и в паху. Паховый фасциальный узел разделяет К. п. передне-боковой брюшной стенки, полости таза и области бедра. Благодаря наличию пахового фасциального узла распространение инъекционного р-ра к поясничному сплетению спинномозговых нервов возможно только при введении р-ра новокаина в подфасциальное К. п. большой поясничной мышцы. Учет этих анатомических особенностей лежит в основе методики проведения внутритазовой новокаиновой блокады (по Школьникову) при переломах таза (см.). Знание проекции на кожу границ К. п. и фасциальных узлов позволяет вскрывать субфасциальную флегмону, не нарушая целости компонентов фасциального узла, вследствие чего не инфицируются соседние К. п.
Клетчаточные пространства классифицируют по топографо-анатомическому расположению на подкожные, межфасциальные, подсерозные, межсерозные, подфасциальные, околокостные (параоссальные), или костно-фасциальные, околососудистые (паравазальные), околоневральные (параневральные), околосуставные и околоорганные (парависцеральные).
Подкожные пространства окутывают все тело, образуя слой между кожей и поверхностной, или подкожной, фасцией, к-рая связана с кожей и легко подвижна по отношению к глубже расположенной собственной фасции (см. Подкожная жировая клетчатка). В подкожных К. п. располагаются кожные нервы, поверхностные вены, лимфатические сосуды и узлы. Клетчатка подкожного пространства имеет различное строение: чем больше давление на ту или иную область тела, тем многочисленнее в клетчатке соединительнотканные перегородки, связывающие поверхностную фасцию с кожей (напр., на ладонях, на подошвах, на своде черепа). Эти тяжи, соединяющие поверхностную фасцию с кожей, разделяют подкожную клетчатку на ячейки и препятствуют в данных областях распространению по К. п. гнойных затеков или р-ра лекарственных веществ, напр, анестетика при местном инфильтрационном обезболивании.
Межфасциальные пространства ограничены пластинками, на которые расщепляются собственные фасции, или фасциальными футлярами рядом расположенных мышц. К межфасциальным К. п. относятся, напр., межапоневротическое надгрудинное, надключичные К. п. на височной области (см.); жировое тело щеки и др. Межфасциальными К. п. являются и пристеночные К. п., расположенные между париетальными фасциями, выстилающими стенки полостей [внутришейная фасция (fascia endocervicalis), внутригрудная фасция (fascia endothoracica), внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) и внутритазовая фасция (fascia endopelvina)], и висцеральными фасциями, окутывающими органы с их околоорганными К. п.
Подсерозные пространства располагаются в непосредственной близости от пристеночных К. п., под серозными оболочками, покрывающими стенки грудной (париетальный листок плевры) и брюшной полостей (париетальный листок брюшины). Подсерозные К. п. заполнены рыхлой соединительной тканью с включениями жировой клетчатки, образующей слои различной толщины. Так, напр., экстраплевральное К. п. наиболее выражено у нижних границ плевральных реберно-диафрагмальных синусов. Наличие этого К. п. позволяет осуществлять внеплевральный торакофренальный доступ (по Мельникову) к органам брюшной полости: к печени, селезенке. Предбрюшинное К. п., более обширное в нижних отделах передней брюшной стенки, обусловливает возможность внебрюшинных оперативных доступов к органам таза и забрюшинного пространства.
Межсерозные пространства заключены между листками брыжеек и брюшинных связок и содержат кровеносные, лимф, сосуды, лимф, узлы и нервные сплетения (см. Брюшина). Проходящие в межсерозных К. п. стволы и ветви непарных висцеральных ветвей брюшной аорты окружены фасциально-клетчаточными влагалищами. Здесь, в паравазальных К. п. чревного ствола, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий, находятся одноименные нервные сплетения. Для блокады этих сплетений р-р анестетика следует вводить в фасциально-клетчаточные влагалища, а не в межсерозные К. п., т. к. стенки этих влагалищ изолируют нервные сплетения от клетчатки, заполняющей межсерозные К. п.
Подфасциальные пространства располагаются под собственной (мышечной) фасцией, окружающей группы мышц или отдельные мышцы; в их образовании принимают участие межмышечные фасциальные перегородки и поверхности костей скелета. Обычно подфасциальные К. п. ограничены прочными апоневротического строения фасциями, которые нередко, напр, на бедра (см.), содержащие сгибатели с седалищным нервом, разгибатель с ветвями бедренного нерва и приводящие мышцы с запирательным нервом; переднее, заднее и наружное ложе голени и в них разгибатели, сгибатели и малоберцовые мышцы с большеберцовым и малоберцовым нервами. Подфасциальные К. п. наряду с мышцами содержат кровеносные сосуды, нервы, лимф, сосуды и узлы, заключенные в собственные фасциальные влагалища. В границах подфасциальных К. п. могут скапливаться гематомы, напр, при закрытых повреждениях конечностей. При сдавлениях гематомами нервных стволов и питающих их сосудов может развиться ишемическая контрактура конечности. По методу, разработанному А. В. Вишневским, в подфасциальные К. п. вводят р-р анестетика, к-рым плотно заполняется футляр, содержащий мышцы и периферические нервы.
Околокостные пространства располагаются между костью и покрывающими ее мышцами с фасциальными листками. В них проходят нервы и сосуды, питающие кости. При переломе костей в околокостных К. п. могут скапливаться гематомы, при осложнении остеомиелита — гной. Оперативные доступы к этим К. п., как и к костям, осуществляют, ориентируясь по межмышечным фасциальным перегородкам. В этих К. п. осуществляют оперативные приемы, связанные с вмешательствами на костях,— остеосинтез и пр.
Околососудистые и околоневральные пространства ограничены глубокими фасциальными листками сосудистых и нервных влагалищ. Эти К. п., окружающие сосудисто-нервные пучки и каждый из их компонентов, широко распространены по ходу сосудов и нервов, содержат кровеносные сосуды, питающие артерии, вены и нервы, нервные сплетения, лимф, сосуды и узлы, а также анастомозы — коллатеральные кровеносные пути. Рыхлая клетчатка околососудистых и околоневральных К. п. способствует распространению гнойного инфильтрата по ходу сосудов и нервов, однако не на всем их протяжении. Напр., при адено-флегмоне шеи (происходящей из глубоких шейных лимф, узлов) распространению воспаления препятствуют сращения, имеющиеся между адвентицией общей сонной артерии и внутренней яремной вены и стенками фасциального влагалища. Эти сращения особенно выражены на уровне верхнего отверстия грудной клетки, они препятствуют распространению аденофлегмоны в средостение. Знание топографической анатомии околососудистых и околоневральных К. п. необходимо хирургам при проведении новокаиновой блокады (см.), а также для понимания закономерностей распространения гематом и флегмон.
Околосуставные пространства располагаются между суставными капсулами и окружающими сустав мышцами. В околосуставных Клетчаточных пространствах находятся питающие сустав сосуды, нервы, лимфатисеские сосуды. Практически важны взаимоотношения этих К. п. с фасциальными футлярами прилежащих мышц, особенно вблизи «слабых мест» в суставных капсулах, не прикрытых фиброзными слоями. Гнойные параартикулярные затеки, прорывающиеся из полости суставов через «слабые места» их капсул, распространяются по фасциальным футлярам мышц, прикрывающих околосуставные К. п. В эти К. п. вводят р-ры лекарственных веществ для снятия болевого синдрома, связанного с заболеваниями суставов; через них осуществляются оперативные доступы к суставам.
Околоорганные пространства ограничены стенками органа и висцеральной фасцией, формирующейся из мезенхимы, окружающей орган. Объем К. п., расположенных около полых органов (см. Забрюшинное пространство). С забрюшинным пространством связано пристеночное позадипрямокишечное К. п., ограниченное с боков предкрестцовыми фасциальными узлами, в которых сращены между собой боковые края брюшинно-промежностного апоневроза, крестцово-маточные и прямокишечно-маточные связки, а также отроги от фасциальной капсулы прямой кишки, фиксированные к крестцу медиальнее передних крестцовых отверстий. Околоорганное К. п. мочевого пузыря, так же как расположенное кпереди от него пристеночное предпузырное Клетчаточное пространство, поднимается кверху по передней брюшной стенке до уровня пупка (рис. 2), будучи отграниченным с боков фасциальными узлами, образованными сращениями с фасциальными влагалищами облитерированных пупочных артерий поперечной фасции передней брюшной стенки и фасций мочевого пузыря.
Библиография: Вишневский А. В. Сборник трудов, т. 4, с. 154, М., 1951; Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, М., 1956; Кирпатовский И. Д. Фасциальные узлы, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 31, № 1, с. 65, 1954, библиогр.; Кованов В. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств тела человека, М., 1967; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, М., 1963, библиогр.; они же, Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965, библиогр.; Пирогов Н. И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фиброзных фасций, Дерпт, 1837; Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, М., 1973, библиогр.
Т. И. Аникина.