КЛАЙНФЕЛТЕРА СИНДРОМ

КЛАЙНФЕЛТЕРА СИНДРОМ (H. F. Klinefelter, амер. эндокринолог, род. в 1912 г.; син. синдром Клайнфелтера — Райфенштейна — Олбрайта) — заболевание, наблюдаемое у мужчин, обусловленное нарушением числа половых хромосом; в типичных случаях характеризуется нарушением сперматогенеза, недоразвитием яичек и вторичных половых признаков, а также нарушением пропорций тела.

Этот синдром впервые описан в 1942 г. Клайнфелтером с соавт. В 1956 г. Планкетт и Барр (E. R. Plankett, М. L. Barr) установили, что клеточные ядра у больных содержат половой хроматин, свойственный клеткам у лиц с женским генетическим полом. Больные с К.с., по данным, полученным путем определения полового хроматина, встречаются с частотой 2:1000 среди мужчин, в общей популяции.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез не установлены; предполагается значение возраста матери (старше 35—40 лет) для возникновения хромосомных аномалий. В 1959 г. Якобс и Стронг (P. A. Jacobs, J. A. Strong) выявили, что у больных имеется 47 хромосом за счет включения дополнительной Х-хромосомы; это приводит к трехчленному набору половых хромосом XX Y. В дальнейшем было обнаружено, что, помимо набора половых хромосом XXY, при К. с. могут быть наборы половых хромосом XXXY, XXYY, XXXXY, XXXYY, а также разные варианты хромосомного мозаицизма (см.): XY/XXY, XX/XXY; XY/XXY/XXXY и др. Описаны также больные, у которых клин, картина и патогистол, изменения в яичках типичны для К. с., но отсутствует половой хроматин в ядрах клеток и имеется нормальный для мужчин хромосомный набор. В связи с этим возникло представление о так наз. хроматин-отрицательном синдроме Клайнфелтера; большинство исследователей отказывается от этого термина, оставляя название К. с. в тех случаях, когда у больных выявляются половой хроматин или хромосомный мозаицизм во всех клетках или части клеток (кроме хромосомы Y, обнаруживают по меньшей мере одну избыточную половую хромосому).

Наличие более чем одной Х-хромосомы может быть связано с нерасхождением половых хромосом в первом делении мейоза (см.) в сперматогенезе или с нерасхождением в первом или втором делении в овогенезе. Предполагают, что чаще имеет место нерасхождение двух материнских X-хромосом. Имеются основания предполагать участие в патогенезе К. с. также пониженной или измененной чувствительности периферических тканей к действию половых гормонов. Механизм развития патоморфол, изменений в гонадах, гормональных и иных нарушений при избыточной Х-хромосоме не вполне ясен; полагают, что нарушение генетического баланса связано с неполной инактивацией избыточной Х-хромосомы в герминальных и интерстициальных клетках яичка.

Выработка тестостерона интерстициальными клетками обычно находится в пределах нормы или снижена и в меньшей степени, чем у здоровых лиц, увеличивается после введения хорионического гонадотропина. Секреция эстрогена не нарушается. Содержание в крови и выделение с мочой гонадотропных гормонов — лютеинизирующего гормона (см.) — значительно повышено, что связано с первичной недостаточностью функции яичек, а отчасти с нарушением механизма обратной связи в регуляции выделения лютеинизирующего гормона.

Патологическая анатомия

Патоморфол, изменения в яичках выявляются после начала пубертатного периода: обнаруживают усиливающуюся атрофию герминативного эпителия семенных канальцев и гиалинизацию их стенок, некоторые канальцы выстланы только суспенцитами (клетками Сертоли), что обусловливает резкое торможение сперматогенеза (см.). Эластические волокна вокруг собственной оболочки яичек отсутствуют. Гландулоциты яичка (клетки Лейдига) гиперплазированы, образуют большие скопления.

Клиническая картина

Клиническая картина начинает проявляться в пубертатном, чаще в постпубертатном периоде. Основным функц, нарушением является отсутствие сперматогенеза. Редкие случаи отцовства больных с К. с. обусловлены, по-видимому, хромосомным мозаицизмом.

Наиболее постоянные симптомы у взрослых — азооспермия или олигоспермия и связанное с этим бесплодие, а также малые размеры яичек. Диаметр яичек обычно не превышает 1,5—2 см, консистенция их очень плотная, но может быть и дряблой. Наружные половые органы обычно сформированы правильно. Размеры полового члена нормальны или уменьшены. Мошонка чаще несколько меньше нормы, со сниженным тургором. Крипторхизм (см.) бывает редко. Внутренние половые органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичка) уменьшены. Половая функция (либидо и потенция) у одних больных нормальная, у других снижена.

Клин, признаков нарушения функции желез внутренней секреции, кроме половых желез, не выявляется. Имеются указания на относительно частое развитие сахарного диабета.

Больные обычно выше среднего роста, с диспропорциональным евнухоидным телосложением (длинные нижние конечности, узкая грудная клетка, широкий таз, сутулость с поясничным лордозом). Нередко обнаруживают остеопороз позвонков и аномалию развития позвоночника. Сроки окостенения скелета существенно не нарушены. Больные чаще худощавы, мышцы у них развиты слабо; у некоторых больных наблюдается ожирение, иногда с розовыми striae distensae на животе и на бедрах. По данным разных авторов, у 25—50% больных имеется гинекомастия (см). Однако у некоторых больных нормальное мужское телосложение. Растительность на лице, туловище и на конечностях чаще скудная, иногда полностью отсутствует, на лобке — по женскому типу (ограничена сверху горизонтальной линией); голос достаточно низкий. Отмечается склонность к гипотензии, акроцианозу, хрон, легочным заболеваниям, варикозному расширению вен. Часто наблюдается снижение интеллекта — до дебильности; имбецильность и идиотия встречаются редко. Характерны психическая вялость, пониженная инициатива, эмоциональная неустойчивость, склонность к аффективным вспышкам.

Выраженность симптомов при К. с. связана со степенью хромосомных нарушений. При хромосомном мозаицизме половой инфантилизм встречается реже, чем при наборе половых хромосом XXY. У больных с кариотипом XXX Y или XXXXY отмечают половое недоразвитие и значительную умственную отсталость. Больные с кариотипом XX Y Y отличаются высоким ростом, акромегалоидными чертами, нередко агрессивностью поведения.

Диагноз

Диагноз до периода полового созревания может быть поставлен только при определении полового хроматина или кариотипа. После пубертатного периода возможен предположительный клин, диагноз на основании появления характерных симптомов, выявления повышенного выделения гонадотропинов, а при биопсии яичек — атрофии и гиалиноза семенных канальцев, узловой гиперплазии интерстициальных клеток.

Определение герминативной аплазией (см.).

Лечение и прогноз

Больные, у которых единственным симптомом, заставляющим обратиться к врачу, является бесплодие, лечению не подлежат. При наличии признаков полового инфантилизма показано лечение препаратами мужских половых гормонов. Назначают тестостерона пропионат (1% или 5% р-ры по 1 мл внутримышечно 2—3 раза в неделю) или препараты продленного действия (сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц и др.). При небольшой степени полового недоразвития и в качестве поддерживающей терапии может быть применен метилтестостерон (10 мг 2—3 раза в день сублингвально). Лечение андрогенами способствует развитию наружных половых органов, повышению либидо и потенции, увеличению мышечной силы; иногда сказывается благоприятно на эмоциональной сфере. При их назначении следует учитывать, что повышение эротизации у больных со значительной умственной отсталостью может явиться причиной конфликтов. У некоторых больных введение андрогенов вызывает парадоксальную реакцию — увеличение молочных желез.

При небольшой гинекомастии лечение препаратами мужских половых гормонов приводит к атрофии молочных желез, но при значительной гинекомастии показано оперативное лечение. Усиления роста волос на лице обычно достичь не удается.

Библиография: Давиденкова Е. Ф., Берлинская Д. К. и Тысяч-н ю к С. Ф. Клинические синдромы при аномалиях половых хромосом, Л., 1973, библиогр.; Старкова H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973, библиогр.; С a p e 1 1 Р. Т. а. о. The effect of short-term testosterone administration on serum FSH, LH and testosterone levels, evidence for selective abnormality in LH control in patients with Klinefelter’s syndrome, J. clin. Endocr., v. 37, p. 752, 1973; Klinefelter H. F., Reifen-stein E.C. a. Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a—leydigism and increased excretion of follicle-stimulating hormone, ibid., v. 2, p. 615, 1942; Paulsen C. A. a. o. Klinefelter’s syndrome and its variants, Recent Progr. Hormone Res., v. 24, p. 321, 1968, bibliogr.; R i mo in D. L. a. Schimke R. N. Genetic disorders of the endocrine glands, St Louis, 1971, bibliogr.

А. М. Раскин.