КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).

Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.

Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.

При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1—2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.

Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гигиенические ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.

Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Прямая кишка).

Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.

Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) и в область промежности.

При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек — в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.

Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6—8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Приобретенные кишечные свищи

Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хронических воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекологические заболевания,, туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.

При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия (рис. 3). В губовидном свище различают следующие элементы: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки у большинства больных с губовидными свищами отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так наз. шпоры (рис. 4). Шпора может быть подвижной (ложная) и неподвижной (истинная). Первая свободно погружается при надавливании пальцем в просвет кишки. Иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при надавливании пальцем из-за фиксации ее рубцами и спайками.

В зависимости от величины угла, под к-рым фиксированы друг к другу приводящие и отводящие колена кишки§ несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в свищевое отверстие, основание — к брюшной полости. В образовании шпоры может принимать участие любая стенка кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного К. с.

При больших свищах может наблюдаться выпячивание приводящего или отводящего отрезков кишки, а на месте такого свища нередко образуется большое грыжевое выпячивание. При полном губовидном свище в отводящем колене наступают атрофические изменения, и свищ в этих случаях характеризуется коротким каналом и широким просветом. Губовидные свищи бывают одноустными (рис. 5) и двуустными, причем двуустные свищи всегда полные (рис. 6).

Трубчатые Кишечные свищи (рис. 7) характеризуются наличием канала, выстланного либо рубцовой, либо грануляционной тканью, между наружным отверстием свища и кишечной стенкой. В трубчатом свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстие. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к самостоятельному закрытию.

Выделяют еще переходные формы свищей, когда имеют место признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает так наз. пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение всегда должно быть комплексным. Лишь неэффективность, а иногда и явная бесперспективность консервативного лечения вынуждает прибегать к операции. Особенно зрительным и настойчивым должно быть консервативное лечение при трубчатых свищах.

В комплекс его включаются прежде всего мероприятия, направленные на уменьшение или прекращение вытекания кишечного содержимого, на ликвидацию истощения, дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию раздражающего действия ферментов на окружающие ткани. Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложены дренажные стеклянные и резиновые трубки, несколько типов обтураторов и заслонок, а также специальные аппараты. Применение дренажных стеклянных трубок типа Пауля (рис. 8), резиновых заслонок и транспортирующих аппаратов целесообразно лишь при высоких тонкокишечных свищах, т. к. густое кишечное содержимое быстро закрывает просвет свища. Обтураторы могут быть применены при губовидных свищах любой локализации, если нет истинной шпоры.

При свищах тонкой кишки с хорошо выраженной шпорой используются аппараты, аспирирующие кишечное содержимое из приводящего отрезка и транспортирующие их в отводящий отрезок кишки (аппарат Макнотона, рис. 9). И. М. Рохкинд для закрытия просвета кишечного свища использовал резиновые дренажные трубки, к-рыми одновременно оттеснялась шпора и закрывался просвет свища (рис. 10). Хацкелевич (1938) предложил свою модель резиновой заслонки (рис. 11). Прост и удобен в обращении обтуратор, предложенный П. Б. Колченоговым (рис. 12). Автору удалось осуществить полноценную обтурацию у 44,2% больных с губовидными К. с.

Однако разного рода заслонки не нашли широкого применения, т. к. они нередко сдавливают кишечную стенку, что вызывает расстройства ее питания с последующим развитием осложнений.

Для борьбы с мацерацией кожи существуют методы, которые можно разделить на средства механической защиты (обтурация свища) и средства биол, защиты (различные буферные р-ры, присыпки из сухого молока, ацидофильная паста, мясной бульон, мясной сок, мелкие пластины из говяжьего мяса, мази и т. п.). Из мазей рекомендуются паста Лассара, мазь Лауэнштейна (дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, крахмала 50 г, ланолина 60 г, льняного масла 36 г) и цинковая мазь. В качестве присыпок применяют также гипс, тальк, древесный уголь, каолин. Возможно создание на коже защитной пленки из резинового клея, растворенного в бензине, из клея БФ-2, БФ-6, ВБК-14. Редко применяют водяные ванны и открытый способ с использованием каркаса с электролампами. Для местного лечения трубчатых К. с. используют метод Поттера: в свищ вводят тонкий резиновый катетер и капельно вливают 0,1 н. р-р соляной к-ты, вместо нее можно использовать и другие буферные р-ры.

При лечении трубчатых свищей толстой кишки больным назначают покой, медикаментозную задержку стула, строгую диету. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать как можно меньше клетчатки. Питание должно быть дробным (5—6 раз в сутки). При высоких свищах прием per os жидкости должен быть ограничен до 500 мл. Строго разделяют введение жидкой и плотной пищи. В состав суточного рациона входят мясные блюда, жидкие яйца, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, масло сливочное по 20—30 г, белый хлеб, сухари, сухое печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), вермишель, желе, муссы, кисели, витамины. По мере уменьшения и уплотнения выделений добавляют клетчатку в виде нежных овощей, пюре картофельного, морковного, из цветной капусты. Больной должен лежать преимущественно на стороне, противоположной свищу. В таком положении задняя стенка кишки отвисает и кишка становится более проходимой для газов и кала.

При наличии местных воспалительных процессов (инфильтрация, абсцессы, гнойные затеки) необходимо их адекватное дренирование. Наряду с местным лечением должны проводиться мероприятия, направленные на предупреждение истощения и обезвоживания организма. С этой целью вводят внутривенно капельно лекарственные р-ры (5% р-р глюкозы 1—1,5 л, р-р Рингера 1—1,5 л и др.)» витамины, белковые препараты типа казеина, аминопептида, плазмы (см. Парентеральное питание). Показано также переливание крови.

Неосложненные трубчатые свищи под влиянием общеукрепляющего лечения, соответствующей диеты и местного лечения в значительном числе случаев заживают. Поэтому к оперативному лечению наружных К. с. нужно прибегать не ранее чем через 6—12 мес.

Оперативное лечение

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные операции. В доасептический период лечение кишечных свищей было в основном консервативным, а редкие операции проводились внебрюшинным методом. При этом большое внимание уделялось устранению шпоры, к-рую считали основной причиной, мешающей заживлению свищей.

В 1815 г. Г. Дюпюитрен сконструировал инструмент для раздавливания шпоры — энтеротриб. После внедрения в хирургическую практику асептики, антисептики и совершенствования техники операций на кишечнике большое распространение получили внутрибрюшинные методы. Однако некоторые внебрюшинные методы изредка применяются и в совр. клин, практике. Операция Мальгеня — Панаса (рис. 13) показана при небольших свищах, имеющих ложную шпору. Разрез кожи производят на границе слизистой оболочки. Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения выделяют, отступя от краев дефекта кишки, участок в 1,5-2 см. После этого края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов через все слои стенки кишки, затем накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают.

К. П. Сапожков предложил при небольших свищах, имеющих ложную шпору, следующий метод операции (рис. 14). Разрез производят по краю слизистой оболочки свища. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают.

Операция Нелатона—Жаннеля—Рокицкого показана при губовидных свищах, имеющих широкую плоскую шпору, а также в тех случаях, когда приводящее и отводящее колена открываются раздельно. Она заключается в использовании лоскутов кожи, которые вворачиваются эпидермисом внутрь и зашиваются (рис. 15). Проходимость кишки восстанавливается за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж.

А. В. Мельников разработал операцию (рис. 16), заключающуюся в том, что по обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно к просвету кишки. Ширина основания соответствует поперечнику свища. Лоскуты погружают в глубь свища, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и заживает.

Наличие истинной шпоры и обтурации кишечника дистальнее свища является противопоказанием для закрытия свища внебрюшинным способом.

Переходной гранью между внебрюшинными и чрезбрюшинными методами является операция, предложенная Брауном (Н. Braun). Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. Приводящий и отводящий отрезки сшивают между собой серо-серозными швами, затем между этими швами и свищом отсекают оба колена и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного т. о. широкого соустья заканчивается наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную петлю опускают в рану, и брюшную стенку послойно зашивают наглухо. По данным П. Т. Волкова, внебрюшинным операции дают в среднем 3,7% ближайшей послеоперационной летальности. После подобных операций часто бывают рецидивы (35—40%), что вызывает необходимость повторных операций. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинный операциям.

Внутрибрюшинные методы подразделяются на операции по выключению свища и резекции кишки, несущей свищ.

При выключении кишечной петли, несущей свищ, обходным анастомозом (операция Мезоннева) вдали от свища вскрывают брюшную полость, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз по типу бок в бок. Операцию применяют редко, т. к. она не предупреждает попадания кишечного содержимого в свищ.

Видоизменением этой операции является одностороннее выключение свища, предложенное в 1871 г. Хаккеном (Hacken) и Сенном (N. Senn). Брюшную полость вскрывают вдали от свища, приводящее колено пересекают и его проксимальный конец соединяют с отводящим коленом анастомозом конец в бок. Дистальный отрезок приводящей петли зашивают наглухо. По некоторым данным, после этой операции в 11% случаев свищи не заживают; кроме того, отрицательной стороной данной операции является образование каловых камней в отключенной петле.

Метод двустороннего выключения кишки впервые применил Ф. Тренделенбург в 1875 г. Вдали от свища вскрывают брюшную полость, затем пересекают приводящую и отводящую петли и между ними выше и ниже свища накладывают анастомоз. Концы выключенного участка обрабатывают разными способами: по Тири, один конец (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, другой вшивают в рану брюшной стенки (свищи Тири); по Велле, оба конца вшивают в рану (свищ Веллы); по Холстеду — Германну, концы выключенной кишки вшивают й кольцо; по Бернштейну — оба конца зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

При плохом оттоке из отключенной кишки возможен прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Поэтому лучшим способом является способ Веллы как первый этап лечения К. с. Затем производят либо удаление отключенной петли, либо ее демукозацию по Сапожков у. При удовлетворительном состоянии больного эти два этапа выполняют одномоментно. К демукозации (см.) нельзя прибегать при наличии опухолей и воспалительных инфильтратов.

Гаккер (V. Hacker) в 1888 г. предложил операцию двустороннего выключения кишки с эвагинацией обоих концов отключенной петли. Эту операцию впервые выполнил Л. Ф. Леневич (1889). Операцию Гаккера — Леневича производят при подвижных петлях кишечника, имеющих брыжейку, при отсутствии в брюшной полости массивных спаек и при одиночных свищах. В других случаях, когда эвагинация невозможна, выключенные участки кишки вшивают в рану брюшной стенки по Велле и затем удаляют.

Методы краевой резекции кишки, несущей свищ, также различны.

Операция Полано показана при небольших одиночных свищах. Свищ окружают овальным разрезом, после чего вдали от него проникают в брюшную полость. Иссекают весь свищевой ход и отделяют основание свищевого хода с краевой резекцией кишечной стенки. Отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении.

При операции Мельникова брюшную полость вскрывают овальным разрезом, освобождая свищ из сращений. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая так наз. анастомоз в 3/4 (рис. 17). По мнению автора, такой способ может быть использован при свищах любых размеров. При этом необходимо, чтобы по ту и другую стороны от брыжейки была сохранена полоска кишечной стенки шириной не менее 1,5—2 см.

Метод круговой одномоментной резекции кишечной петли (рис. 18), несущей свищ, предложил в 1888 г. Т. Бильрот. Двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают послойно кожу и подкожную клетчатку. Эти лоскуты зашивают провизорными швами над свищом. Затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят в рану наружу, чтобы резекцию провести вне брюшной полости. В пределах неизмененной кишки проводят резекцию и проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. При расположении свища на кишечной петле с брыжейкой эта методика дает хорошие результаты.

Керте (W. Korte) в 1896 г., а затем советский хирург В. М. Мыш разработали круговую резекцию петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок (рис. 19).

Учитывая особенности толстой кишки, большинство хирургов — сторонников внутрибрюшинных операций производят их в два, а иногда и в три момента. Основоположниками метода поэтапного выполнения операций на толстой кишке в России являются И. И. Греков и A. А. Троянов.

В современных условиях, несмотря на значительные успехи асептики, антисептики и методов обезболивания, одномоментные операции следует применять только при хорошем состоянии больного и неосложненном течении свища. Во всех остальных случаях целесообразнее поэтапные операции.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу Кишечных свищей, осуществляется по общим принципам хирургического лечения заболеваний кишечника (см. Кишечный шов).

Библиография: Вицын Б. А. Наружные кишечные свищи, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков И. И. К вопросу о лечении каловых свищей, Необычное последствие полного выключения кишки, Рус. врач, т. 2, № 3, с. 92, 1903; Долецкий С Я., Гаврюшов В. В. и Акопян Б.Г. Хирургия новорожденных, с. 161, 194, М., 1976; Колченогов П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение, М., 1964, библиогр.; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 231, М., 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость, М., 1947; Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника, пер. с польск., М., 1977, библиогр.; Черняховский М. Г. Кишечные свищи и их лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Белый И. С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975, библиогр.; Segar Н. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Surgical management of enterocutaneous fistulas of the small intestine and colon, Dis. Colon Rect.,v. 11, p. 69, 1968.

B. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дет, хир.).