КИФОЗ

Физиологический Кифоз, захватывающий все отделы позвоночника, наблюдается только у новорожденных и детей первых 2—3 мес. жизни. По мере роста ребенка физиол. К. остается только в грудном (рис. 1) и крестцовом отделах. В возрасте 2—3 мес. в шейном отделе позвоночника, а в 10—12 мес. — в поясничном отделе появляются изгибы кпереди — лордоз (см.).

Патологический Кифоз — один из пороков формы позвоночника (см.). Он является морфол. и клин, симптомом многих заболеваний опорно - двигательного аппарата. В ортопедии под термином «кифоз» подразумевается, как правило, патологический кифоз.

Этиология

К. может быть врожденным и приобретенным. Врожденный К. обусловлен наличием врожденного клиновидного позвонка или полупозвонка (рис. 2). Наблюдается также и при других аномалиях позвоночника, напр, при конкресценции (сращении) тел позвонков.

К приобретенным видам К. относят следующие: К. при болезни Кальве (см. ламинэктомии (см.). Выделяют старческий (инволютивный) К. вследствие клиновидной деформации остеопоротичных тел позвонков. В ряде случаев не удается установить этиологию кифоза —идиопатическая форма.

Клиническая картина

Клиническая картина К. характерна — дугообразное или углообразное искривление позвоночника выпуклостью кзади, в выраженной форме — в сочетании с деформацией грудной клетки и уменьшением высоты туловища. Локализация, форма и выраженность К. зависят от особенностей патол, процесса, вызвавшего К.

Так, при болезни Шейерманна — May кифотической деформации подвергается грудной отдел позвоночника, искривление имеет дугообразную форму. При туберкулезном спондилите К. развивается в грудном или поясничном отделе позвоночника, деформация бывает углообразной— в виде остроконечного горба. Степень выраженности деформации может быть различной: от «точечного» горба, обусловленного выстоянием одного остистого отростка, до «гигантского», с острым углом кривизны позвоночника и грубой деформацией последнего.

Различают нефиксированный, мобильный (т. е. корригируемый), и фиксированный, немобильный кифоз. Примером мобильной деформации является паралитический, а в известной степени и юношеский К. на почве болезни Шейерманна — May; фиксированная, стойкая деформация бывает при старческом К. и при болезни Бехтерева. К. может быть прогрессирующим, быстро развивающимся, несмотря на лечение, и непрогрессирующим, медленное развитие к-рого останавливается в результате консервативного лечения. При сочетании К. со сколиозом (см.), что особенно часто бывает при диспластическом искривлении позвоночника, говорят о кифосколиозе.

Врожденный К., как правило, наблюдается в грудном отделе позвоночника. Деформация выявляется вскоре после рождения и не поддается исправлению или изменению при перемене положения тела (фиксированный К.).

При болезни Кальве, болезни Шейерманна — May в грудном отделе позвоночника возникает нефиксированный, дугообразный К.— так наз. юношеский К., который развивается обычно в возрасте 11—17 лет (рис. 3), чаще у мальчиков.

При болезни Кюммелля наблюдается нерезко выраженный дугообразный К., чаще всего в грудном отделе позвоночника.

Рахитический К. в прежние времена встречался значительно чаще: он проявляется в младенческом возрасте, когда ребенок начинает сидеть. В этом случае К. обычно охватывает все отделы позвоночника, бывает дугообразным, нефиксированным, полностью исправляется в положении лежа.

Кифотическая деформация позвоночника типична для туберкулезного спондилита. Наиболее пораженный процессом позвонок смещается кзади, вышележащий отдел позвоночника наклоняется вперед, при этом на различных уровнях грудного отдела позвоночника развивается углообразный горб (рис. 4).

При болезни Бехтерева К. имеет дугообразную форму, фиксирован, возникает в возрасте 30—40 лет, значительно чаще у мужчин. Сначала деформация развивается в грудном отделе; в конечной стадии заболевания спина больного образует непрерывную дугу от основания черепа до крестца.

При К., вызванном разрушением позвонка остеомиелитическим процессом (см. Остеомиелит), превалируют симптомы острого гнойного воспаления, К. чаще углообразный, в хронической стадии образуются свищи.

Для клиники К., вызванного первичными или метастатическими опухолями позвоночника, характерны боли, К. развивается в поздней стадии — при разрушении и компрессии тела позвонка, часто присоединяются неврологические нарушения.

К. при значительной травматической компрессии тела одного позвонка имеет углообразную форму. При переломе нескольких позвонков, даже при незначительной компрессии каждого из них, может образоваться дугообразный К. Такой К. имеет фиксированный характер.

К. может развиться в результате расширенной ламинэктомии с резекцией дужек и суставных отростков позвонков (рис. 5). В результате ослабленных задних элементов позвонков иногда развивается горб даже в поясничном отделе позвоночника, где в норме имеется лордоз.

Старческий, или инволютивный, Кифоз развивается в результате дистрофических изменений межпозвоночных дисков и перестройки костной ткани тел позвонков. Происходит это на фоне выраженного остеопороза позвоночника, причем тела позвонков при незначительных травмах, а в ряде случаев и без них приобретают клиновидную форму, а межпозвоночные диски истончаются. Такой кифоз имеет дугообразную форму.

Осложнения наблюдаются при тяжелых прогрессирующих формах К. Формирование К. приводит к сужению позвоночного канала, особенно на вершине горба, за счет так наз. клина Урбана, образованного остатками разрушенных тел позвонков. Развивается сначала компрессия корешков, в дальнейшем могут быть парезы и параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов. Неврол, спинномозговые и корешковые расстройства редко связаны с механическим сдавлением соответствующих нервных образований при К. Чаще имеет место вторичный перипахименингит и рубцовое сдавление спинного мозга и его сосудов.

Диагноз

Правильнее говорить не о диагностике Кифоза, а о распознавании болезней или состояний, одним из симптомов которых и является К. Основное значение в диагностике К. наряду с клиническим имеет рентгенологическое исследование. Снимки производят лежа, в двух проекциях— переднезадней и боковой. Для выявления степени подвижности позвоночника производят снимки стоя и лежа, а также при наклоне кпереди и кзади.

Рентгенодиагностика врожденного К. у детей младше 2 лет затруднена, т. к. в этом возрасте еще нет полной оссификации тел позвонков. В более позднем возрасте четко определяются угловое искривление позвоночника и наличие клиновидного позвонка (рис. 6). При конкресценции тел позвонков на снимке видно сращение нескольких тел между собой, в основном в передних отделах, и кифотическое искривление позвоночника (рис. 7)

При болезни Шейерманна—May характерно уплотнение пораженных позвонков. В поздних стадиях этого заболевания развивается вторичный деформирующий спондилез (рис. 8). Старческий К. рентгенологически выражается дугообразным искривлением нижней половины грудного отдела (рис. 9). Искривление может распространяться на верхнюю половину грудного отдела и на верхние поясничные позвонки. Этот вид К. сочетается с выраженным распространенным спондилезом (см.). Тела позвонков на боковой рентгенограмме нередко представляются уплощенными, больше в их передних отделах. Инволютивные изменения при старческом К. происходят и в межпозвоночных дисках, что на рентгенограмме отображается в виде сужения межпозвоночных пространств.

При болезни Бехтерева дугообразный кифоз является лишь компонентом богатой рентгенол, симптоматики этой болезни (см. Спондилит.

Лечение

Терапевтические мероприятия по поводу Кифоза являются составной частью комплексного лечения основного заболевания, вызвавшего кифотическую деформацию позвоночника.

При мобильном К. эффективно консервативное лечение: лечебная физкультура, массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры, плоская постель или гипсовая кроватка с реклинирующим валиком; иногда назначают корсет.

Фиксированный К. в ряде случаев удается путем вытяжения и корригирующих упражнений перевести в мобильную форму. Однако удержать достигнутую коррекцию без операции практически не удается.

При свежих К. туберкулезной этиологии эффективен метод Финка: постоянное давление на верхушку горба ватно-марлевыми прокладками в гипсовой кроватке. Метод применяется преимущественно для лечения детей с начальными формами туберкулезного спондилита.

В лечении К. большое значение имеет леч. физкультура (рис. 10). Коррекция К. с помощью специальных упражнений ЛФК показана при многих его формах, за исключением кифотической деформации на почве деструктивных процессов (активный туберкулезный спондилит, остеомиелит или опухоль). Физ. упражнения при К. направлены на коррекцию деформации, укрепление мышц спины, выработку ортостатического положения тела и равновесия между физиол, кривизнами позвоночника, улучшение функции дыхательного аппарата, а также общеукрепляющее воздействие.

Упражнения выполняют, как правило, лежа, т.е. при разгрузке позвоночника. Показаны следующие виды физ. упражнений: 1) разгибания туловища («напряженные выгибания»); 2) упражнения, мобилизирующие позвоночник в грудном отделе; 3) упражнения, вытягивающие позвоночник; 4) упражнения, расширяющие грудную клетку и растягивающие ретрагированные грудные мышцы; 5) упражнения, вырабатывающие правильную осанку. Мобилизация грудного отдела позвоночника достигается с помощью упражнений, выполняемых в положении на четвереньках; используют упражнения в ползании, а также на месте типа «подлезания».

К числу упражнений с вытяжением позвоночника относятся упражнения на гимнастической стенке (так наз. висы).

Для выработки правильной осанки используют упражнения в балансировании с выпрямленным туловищем — стоя на месте и при ходьбе с мячом на голове, а также упражнения — позы, способствующие «самокоррекции», со зрительным контролем перед зеркалом.

Леч. физкультуру при К. сочетают с ручным массажем мышц спины и занятием нек-рыми видами спорта. Особенно показано плавание на спине, т. к. оно способствует коррекции К., улучшению функции дыхания, укреплению мышц спины.

Результат, достигнутый физ. упражнениями, закрепляется «лечением положением», т. е. кратковременным (15—20 мин.) сохранением больным положения достигнутой коррекции К. С этой целью используется положение лежа на груди на клиновидной, подставке из дерева или на плотной подушке, либо лежа на спине с разведенными в стороны руками на небольшом ватном валике в межлопаточной области.

Первые попытки оперативного лечения углообразного К. относятся к концу 19 в. и принадлежат Кало (J .-F. Calot), который для лечения больных с туберкулезным спондилитом применил этапную реклинацию (расклинивание) путем рассечения дисков на вершине деформации. Современное оперативное исправление К. сводится также к реклинации позвоночника. Однако при этом проводят клиновидное иссечение нескольких межпозвоночных дисков по дуге деформации или одного пораженного позвонка на вершине деформации (рис. 11 и 12). Производят также фиксацию оперированного сегмента позвоночника в выпрямленном положении с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. Во всех случаях после операции назначают более или менее длительный постельный режим и ношение корсета.

Прогноз при непрогрессирующем К. благоприятный. Прогрессирующие формы при нерегулярном, бессистемном лечении приводят к инвалидности.

Для профилактики К. у детей применяют физ. упражнения в комплексе с сан.-гиг. мероприятиями (сон на плоской постели, правильная поза при учебных занятиях, рациональная учебная мебель и др.) в сочетании с активными занятиями физкультурой и спортом.

Библиография Абальмасова Е.А. и Лузина Е. В. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения, с. 70, Ташкент, 1976; Казьмин А. И. и Фищенко П. Я. Хирургическое лечение больных кифозом, в кн.: Пороки развития верхних и нижних конечностей, под ред. П. Я. Фищенко, с. 113, Л., 1972; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 237, М., 1969; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 1—3, Л., 1971; Лечебная физическая культура, под ред. В. В. Васильевой, с. 266, М., 1970; Ляндрес 3. А. Кифозы при неблокированных задних клиновидных позвонках у детей и их оперативное лечение, в кн.: Патология позвоночника, под ред. П. Я. Фищенко, с. 43, Л., 1975; Макар о в М. С. Комплексное лечение кифозов туберкулезного происхождения, М., 1972, библиогр.; Мовшович И. А. и Риц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза, М., 1969, библиогр.; Мошков В. Н. Активная коррекция деформаций позвоночника и плоскостопия у детей и подростков, с. 133, М., 1949; Цивьян Я. Л. Оперативное лечение горбов, М., 1973, библиогр.; Чаклин В.Д. и Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы, М., 1973, библиогр.; Orthopadisch-chirurgischer Operationsatlas, hrsg. v. М. Hackenbroch u. A. Y. Witt, Bd 3, Stuttgart, 1974; Scheuermann H. W. Kyphosis dorsalis juvenilis, Ugeskr. Laeg., Bd 82, S. 385, 1920.

И. А. Мовшович, B. H. Клейменов; А. Ф. Каптелин (леч. физ.), С. А. Свиридов (рент.).