КАШЕЛЬ

КАШЕЛЬ — защитный сложнорефлекторный акт, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при к-ром из дыхательных путей активно удаляется их содержимое. Частый, относительно постоянный или устойчиво повторяющийся К. является симптомом патол. процесса, чаще всего связанного с заболеванием органов дыхания.

Физиол, роль К. состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне при дыхании или образовавшихся эндогенно, если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа. Кашлевой рефлекс начинается обычно с чувствительных окончаний блуждающего нерва в дыхательных путях или с рецепторов плевры, от которых раздражение передается в кашлевой центр про долговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы. Начальной фазой этой реакции является глубокий вдох. Затем наступает фаза напряженного выдоха при замкнутой голосовой щели и сокращенных бронхах.

В этот период внутригрудное давление нарастает, достигая 140 мм рт. ст. и более. В следующий момент голосовые складки размыкаются и происходит толчкообразный стремительный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким небом и язычком) . При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20—30 раз превышает таковую при обычном дыхании, достигая в трахее, средних и крупных бронхах 30—40 м/сек, а в голосовой щели — 50—120 м/сек; объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/сек. Выбрасываемой струей воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопления элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути. В фазе выдоха К. может быть прерывистым, состоящим из нескольких повторных толчков; связанная с этим быстрая смена давления и скорости воздуха в дыхательных путях способствует отрыву от стенок бронхов приклеившихся к ним частиц мокроты и чужеродных частиц и продвижению их к трахее и гортани. По завершении фазы стремительного выдоха заканчивается одиночный акт К., который, однако, может повторяться подряд несколько раз (кашлевой реприз). При сильном судорожном кашле иногда наблюдается рвота из-за иррадиации раздражения на рвотный центр.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В подавляющем большинстве случаев К. обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Однако К. может быть связан с возбуждением ц. н. с., а также с раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания. Соответственно выделяют К. центрального происхождения (в т. ч. К. как проявление невроза, или невротический К.) и рефлекторный К., обусловленный раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и рецепторов другой локализации вне дыхательных путей.

Частота и интенсивность К. зависят не только от силы раздражителя, но и от его локализации .в органах дыхания, а также от возбудимости кашлевых рецепторов, к-рая имеет индивидуальные различия и колеблется у одного и того же человека в зависимости от формы заболевания, фазы течения болезни, характера патол, процесса. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок (связок) и подскладочного пространства» а также бифуркация трахей и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Вызвать К. раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается. При патол, процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой, К. возможен либо при попадании мокроты, в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патол, процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков.

В диагностическом отношении К. сам по себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления К., а также при учете сопутствующих симптомов. К. бывает частым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболезненным, постоянным и периодическим. В зависимости от наличия или отсутствия секрета различают кашель сухой и с выделением мокроты.

Постоянный К. наблюдается при хрон, заболеваниях глотки, гортани или трахеи, хрон, бронхите, при длительном застое крови в легких у больных с патологией органов кровообращения. В период обострения хрон, трахеобронхита чувствительность кашлевых рецепторов к раздражениям повышается и К. провоцируется малораздражающими запахами и даже сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Периодический К. бывает у курильщиков и алкоголиков, у больных пневмонией, бронхиальной астмой, эмфиземой легких, при острых респираторных заболеваниях и других болезнях. Однократный приступ сильного К. возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи.

К. может быть различным по звучности. Грубый лающий К. обусловлен набуханием слизистой оболочки гортани и голосовых складок; часто наблюдается при остром ларингите, а у детей — при истинном и ложном крупе. Лающий Км как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией.

Своеобразной особенностью отличается судорожный, или конвульсивный, К., возникающий приступами, чаще по ночам. Судорожный К. характеризуется быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками, прерывающимися длинными и громкими вдохами; нередко приступы К. повторяются (реприз) и сопровождаются рвотой. Такой К. типичен для коклюша (см.).

У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный К., при к-ром к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обертон.

Довольно резкий К. бывает при трахеобронхите, плеврите, пневмонии; беззвучный — при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, а также при значительной слабости больного. Покашливание — малозвучный, слабый и короткий К.— указывает на длительное слабое раздражение кашлевых рецепторов. Особенно часто покашливание наблюдается при хрон, фарингите и при начальном туберкулезе легких. Глухой ослабленный К. типичен для хрон, обструктивного бронхита, осложненного эмфиземой легких.

Сухой кашель (К. раздражения, бесполезный К.) характерен для экспираторного стеноза трахеи и крупных бронхов (надсадный К.), для поражения плевры, средостения, для патологических процессов (часто не воспалительных) в окружности бронхов, верхних дыхательных путей и проводников чувствительных нервов (сдавление опухолью, увеличенными лимф, узлами, аневризмой аорты и т. п.). Он наблюдается также при пневмотораксе, попадании в дыхательные пути инородного тела, а также при диссеминирующих и фиброзирующих процессах в легких (рак, туберкулез, саркоидоз Бека, коллагенозы). Сухой К. может наблюдаться также в самом начале развития острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы; однако при этих заболеваниях чаще речь идет о К. со скудной мокротой, чем о сухом К.

К. с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи (бронхиты), образованием экссудата (бронхиты, пневмонии) или жидкости (напр., при прорыве паразитарной кисты) Большое количество мокроты бывает при наличии сообщающихся с бронхами полостей (бронхоэктазы, абсцессы), в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада. К.

с мокротой обычно возникает по мере накопления в бронхах раздражающих продуктов (слизи, гноя, крови и др.) и прекращается после откашливания.

При хрон, воспалении верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков, К. обычно наблюдается утром. Это связано с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием. Нередко такой К. называют кашлем при умывании, хотя он может появляться и в более ранние часы. К. в ночное время может быть связан с физиол, ночным усилением тонуса блуждающего нерва при заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом (аллергический бронхит, бронхиальная астма, кардиальная астма), и при локализации патол. процесса в зонах повышенной рецепторной чувствительности (увеличение бронхопульмональных лимф, узлов, туберкулез легких и др.), а также с продвижением мокроты под действием силы тяжести из полостей (бронхоэктазы, абсцессы) в бронхи при горизонтальном положении больного (так наз. дренаж положением, или постуральный дренаж) .

Диагностическое значение имеет характер отделяемой Кровохарканье). Мокрота, имеющая вид малинового желе, относится к поздним симптомам бронхогенного рака, при к-ром кровь в мокроте чаще определяется микроскопически.

Кашель не только не выполняет физиологически полезную дренажную функцию, но может оказывать на организм и вредное влияние. Частый упорный К., особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию пневмоторакс (см.).

В редких случаях кашель может способствовать распространению инфекционного процесса, напр, туберкулеза, из одного участка легких в другие.

В терапевтических мероприятиях при кашле любой природы решающее значение имеет лечение основного заболевания. Кашель, обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять. В этих случаях усиливают очистительную функцию К., назначая противокашлевые средства (см.) с учетом того, что многие из них — кодеин, дионин, гидрокодон, текодин и др.— относятся к препаратам опийной группы, подавляющим функцию дыхательного центра (т. е. могут быть противопоказаны при дыхательной недостаточности) и вызывающим пристрастие.

При необходимости длительного назначения лекарств, подавляющих К., предпочтительны ненаркотические противокашлевые средства с преимущественным влиянием на кашлевые рецепторы и в меньшей степени на рецепторы продолговатого мозга. Они уменьшают кашель и не снижают отделения мокроты (глауцин, либексин и др.)

Библиография: Злыдников Д. М. К вопросу о механизме кашля, Вестн, отори-нолар., № 3, с. 31, 1956; Михайлов Ф. А. О кашле, Клин, мед., т. 44, № 6, с. 114, 1966.

В. П. Сильвестров.