КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО СИНДРОМ

Кандинского-Клерамбо синдром (В. X. Кандинский, русский психиатр, 1849—1889; М. G. G. de Clerambault, французский психиатр, 1873—1934; син.: синдром психического автоматизма, синдром внешнего воздействия, синдром влияния, синдром вторжения, синдром отчуждения, синдром «S», синдром овладения) — симптомокомплекс, проявляющийся отчуждением, или утратой принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (идеаторных, сенсорных, моторных) с одновременным осознанием постороннего влияния неопределенной или конкретной силы; сопровождается бредом психического и физ. воздействия и преследования. Впервые во всем разнообразии синдром описан В. X. Кандинским (1885), но спустя 40 лет назван по имени франц. психиатра Клерамбо, который дал классификацию явлений, относящихся к этому психопатол, симптомокомплексу. Отечественными психиатрами психопатология и клиника Кандинского-Клерамбо синдрома изучались при различных психических заболеваниях.

В структуре Кандинского-Клерамбо синдрома выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, или высший психический); 2) сенестопатический (сенсорный, или чувственный); 3) кинестетический (двигательный, или моторный).

Клиническая картина

Ассоциативный автоматизм (по Клерамбо) развивается следующим образом. Вначале непроизвольно возникают внезапные остановки и задержки мыслей или же их ускорение. Затем в сознании больного появляются странные слоги, абсурдные мысли, необычные желания или побуждения. Постепенно процесс мышления все более и более затрудняется возникающими спонтанно «параллельными», «пересекающимися» мыслями, чуждыми всему складу личности. Они то быстро исчезают и снова возникают наплывом, то приобретают (иногда вместе с зрительными представлениями) безостановочное течение (ментизм). Такой же характер носят непроизвольные воспоминания, имеющие назойливый оттенок со смутным чувством безотчетного принуждения («извлечения давних воспоминаний», симптом разматывания воспоминаний). В дальнейшем больной ощущает, что собственные психические проявления исходят как бы извне (предвосхищающие мысли, представления, желания и т. п.). Центральное звено ассоциативного автоматизма обозначается как симптом «эхо мыслей»— постепенно возникает предположение, а затем уверенность больных в том, что их мысли, сокровенные желания словно отражаются и становятся известными посторонним. В результате дальнейшего прогрессирования расстройства ассоциативные автоматизмы проявляются в форме мысленных диалогов: по мнению больных, возникают «телепатические» или «гипнотические» контакты с другими людьми. Происходит мысленный обмен мнениями, «беседа умом», беззвучный разговор на расстоянии «языком души», непременно затрагивающий что-то из сокровенно-личностного переживания больных, положительного или отрицательного («ободряющие» или «восхваляющие» фразы, интимные откровения, «сенсационные разоблачения»). Эти феномены, лишенные сенсориально-акустического оттенка, называются «психическими» или «неполными галлюцинациями) Байярже (1846) или «аутохтонными идеями» Вернике (1898).

Отчужденно-насильственные мысли постепенно приобретают вербально-акустический оттенок, причем вначале больные ощущают словно «шелест», «шорох мыслей», которые затем превращаются в шепот и, наконец, начинают звучать. Непроизвольное мышление, отчужденная внутренняя речь преобразовываются в звучные мысли, внутренние «голоса». С этого момента начинается галлюцинаторно-параноидный период ассоциативного автоматизма, т. е. собственно К.—К. с., характерной особенностью к-рого, помимо бреда преследования или влияния извне, являются вербальные псевдогаллюцинации.

К ассоциативному автоматизму относятся и непроизвольно, насильственно возникающие зрительные феномены, которые при дальнейшем прогрессировании патологического процесса превращаются в зрительные псевдогаллюцинации. Последние выступают в форме отчетливых видений, сценических картин, воспринимаемых как чрезвычайно живые образы перед «душевным» взором. И хотя они иногда проецируются во внешнее пространство, однако не отождествляются с действительными объектами, а осознаются как субъективно-внутреннее явление, принудительно вызванное со стороны.

Причисляется к ассоциативному автоматизму и целый ряд аффективных нарушений: сделанное настроение, волнение, наведенный страх, гнев, печаль или радость, вызванное сладострастие, омерзение, внушенное вдохновение или безразличие, эмоциональная опустошенность или экстаз. Эти нарушения в известной мере уже примыкают к сенсорному (сенестопатическому) автоматизму.

Сенестопатический автоматизм состоит из спонтанно возникающих, неопределенных, но крайне неприятных, чувственно тягостных ощущений, которые больные относят чаще к внутренним органам и системам: ощущения прилива жара или холода, распирания или сдавления мозга, желудка, перекручивания кишечника, перемещения того или иного внутреннего органа, «трепыхания и замирания» сердца, сжатия горла, пронизывания, как током, внутри черепа или позвоночника, покалывания в конечностях, ползания мурашек под кожей и т. п. Ранее никогда не испытываемые ощущения трудно поддаются описанию — больные прибегают к помощи сравнений и вспомогательных слов («как будто», «словно», «похоже на...»). При наличии бредовой интерпретации патол. ощущения расцениваются больными как насильственно вызванные со стороны (бред физического воздействия).

В ряде случаев ощущения приобретают наглядно-образный оттенок и больные связывают их с конкретными внешними предметами или живыми существами (бред одержимости). Вследствие этого их относят к эндосоматическим псевдогаллюцинациям, или галлюцинациям общего чувства. Галлюцинаторно-параноидное усложнение этого расстройства иногда принимает причудливо-гротескную форму, обозначенную Шредером (P. Schroder, 1926) как «фантастический галлюциноз».

К сенсорному автоматизму причисляются также различные изменения или извращения аппетита, вкуса, обоняния, полового влечения, потребности в физиологических отправлениях, оцениваемые больными как специально созданные, особым способом вызванные.

Кинестетический автоматизм в инициальной стадии представляет собой мимолетные акинезы, непроизвольно-двигательные порывы к действию, импульсивноподобные жесты, спонтанные мимические выражения, сопровождаемые чувством отчуждения и насильственности моторных актов (см. Психомоторика). Последующее прогрессирование патол, процесса сопровождается бредовой убежденностью больных в том, что все их действия совершаются в результате воздействия какой-то посторонней энергии, сами же они превращаются в марионеток своих преследователей (чувство овладения). Развитие идеаторно-двигательных нарушений известно под названием «психомоторные галлюцинации» Сегла (1914), который подразделил их на 3 формы, представляющие собой разные стадии одного и того же патол, явления.

На первой стадии у больных возникает ощущение движения остающихся неподвижными губ и языка с одновременным представлением о непроизвольном мысленном произнесении слов. На второй — внутренний монолог приобретает вербально-акустический оттенок, а ощущение импульсов к движению сопровождается легким шевелением губ и языка. Третья стадия характеризуется возникновением истинных артикуляционных движений, сопровождающихся действительным произнесением больными слов вслух. Психомоторные галлюцинации представляют собой модель, на к-рой обнаруживается тесная взаимосвязь между разными формами психического автоматизма: моторного и ассоциативного, с одной стороны, сенестопатического и моторного — с другой.

Т. о., центральным звеном Кандинского-Клерамбо синдрома являются псевдогаллюцинации, представляющие собой «весьма живые, чувственные до крайности определенные субъективные восприятия», отличающиеся от истинных галлюцинаций (см.) лишь отсутствием характера объективной действительности. Это классическое определение псевдогаллюцинаций В. X. Кандинским получило всемирное признание.

В целом и более сжатом виде развитие психического автоматизма вы* глядит следующим образом. В самом начале заболевания субъективные психофизические явления воспринимаются больными с сознанием принадлежности своему «Я», но с чувством нек-рой утраты свободы и спонтанности их. Затем появляется ощущение непроизвольности собственных идеаторных, сенсорных и моторных актов с постепенным возрастанием чувства чуждости их собственной личности. Далее возникают представления о насильственном отчуждении психических проявлений (синдром «овладения»), о вмешательстве в них со стороны, с бредовой убежденностью в чужой активности (ксенопатия). Так постепенно формируется синдром «внешнего воздействия» Клода (1930), который при развитии псевдогаллюцинаций и дает завершенную картину К.—К. с.

Последующее видоизменение этого состояния нередко сопровождается транзитивизмом — патол, убежденностью больных в том, что не только они испытывают различные воздействия с вмешательством в их внутренний мир, но и окружающие, к-рым они иногда даже приписывают свою болезнь. Речь в таких случаях идет обычно о парафренном видоизменении К.—К. с. (см. Парафренный синдром), для к-рого характерно псевдогаллюцинаторное псевдовоспоминание — феномен, впервые отмеченный В. X. Кандинским (1885). В более острых случаях патол, процесса эта трансформация продолжается вплоть до онейроидного помрачения сознания, также описанного В. X. Кандинским.

К.—К. с. возникает в течение острых и хронических галлюцинаторнобредовых состояний при шизофрении. В первом случае в основном обнаруживается галлюцинаторный вариант К.—К. с., во втором — бредовый (в зависимости от преобладания бреда или псевдогаллюцинаций). При хрон, шизофреническом бредообразовании интерпретативного типа с самого начала и в дальнейшем доминируют ассоциативные автоматизмы. При приступообразном бредовом развитии нередко преобладают сенестопатические автоматизмы (идеи воздействия с ипохондрической тематикой, бред метаморфозы). В люцидно-кататонических картинах (см. Кататонический синдром) больший удельный вес занимают кинестетические автоматизмы. В циклотимоподобных (депрессивных, маниакальных или смешанных) состояниях шизофренического генеза психические автоматизмы являются лишь частью клин, картины или же возникают эпизодически, при обострениях заболевания. При этом они, как правило, обнаруживаются в структуре неразвернутых бредовых идей, имеющих оттенки обличения или, наоборот, благотворного влияния (бред благожелательного воздействия).

Этиология и патогенез

Поскольку Кандинского-Клерамбо синдром обнаруживается в первую очередь при шизофрении, значительно реже при экзогенно-органических психозах и еще реже при эпилепсии, го причину его возникновения связывают с этиологией этих заболеваний. Психогенетическая точка зрения на К.—К. с., разделяемая нек-рыми франц. и отечественными психиатрами, опровергалась В. X. Кандинским и М. Клерамбо и продолжает, оставаться предметом дискуссий.

Современное объяснение механизма психических автоматизмов основано на учении И. П. Павлова о патодинамических изменениях в. н. д. Согласно ему вся галлюцинаторно-параноидная картина с явлениями отчуждения, насильственности, феноменами воздействия и овладения расценивается как отражение патологически инертного раздражительного процесса в ц. н. с., который то по закону генерализации концентрирует вокруг себя все аномальное, то по закону индукции отталкивает все нормально физиологическое и психологическое. Из этого вытекает гипотеза А. А. Меграбяна (1972) о нарушении гностических чувств в общей структуре мышления, речи, деятельности и самосознания, приводящем к функциональному распаду психики — через деавтоматизацию к деперсонализации.

Диагноз

Диагноз ставят по типичным для К.—К. с. признакам непроизвольного возникновения и последующего развития психических нарушений с нарастающим чувством отчуждения и сознанием насильственности их. Отграничивать синдром следует от сходных с ним галлюцинаторнобредовых состояний (паранойяльных с галлюцинациями воображения, экзотоксических галлюцинозов с бредом, реактивных параноидов) по наличию в последних истинно галлюцинаторных явлений, отсутствию псевдогаллюцинаторных признаков и чувства отчуждения собственных психомоторных процессов.

Принципиально неверно отождествление К.—К. с. с ауре (см.), если она не перерастает в развернутый эпилептический припадок. Тематически сходные с автоматизмами невротические навязчивости лишены чувства насильственного возникновения.

Лечение

Помимо терапии основного заболевания, проводится симптоматическое лечение в зависимости от удельного веса в его структуре аффективных, бредовых или псевдогаллюцинаторных явлений. При бредовом варианте синдрома назначаются нейролептики общего действия, при галлюцинаторном — в сочетании с депрессивными явлениями предпочтение отдается комбинациям нейролептиков с антидепрессантами и транквилизаторами.

Прогноз

Острые случаи Кандинского-Клерамбо синдрома частично или полностью претерпевают обратное развитие, хронические — обнаруживают тенденцию к многолетнему прогрессированию, обусловливая большие изменения личности и усложняя собственно галлюцинаторно-параноидную картину (см. Парафренный синдром).

Профилактика развития Кандинского-Клерамбо синдрома — своевременное и правильное лечение инициальных расстройств основного психического заболевания.

Библиография: Аккерман В. И. «Синдром душевного автоматизма» французской психиатрии, Журн, невропат, и психиат., т. 28, в. 4, с. 455, 1928; Гиляровский В. А. Учение о галлюцинациях, с. 9, 51, М., 1949; Гулямов М. Г. Об одном из вариантов синдрома психического автоматизма Кандинского, Журн, невропат, и психиат., т. 72, в. 12, с. 1847, 1972, библиогр.; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, Спб., 1890, М., 1952, библиогр.; Меграбян А. А. Общая психопатология, с. 230, М., 1972; Перельман А. А. К учению о симптомокомплексе Клерамбо—Кандинского, Журн, невропат, и психиат., т. 31, в. 3, с. 44, 1931, библиогр.; Проблемы клиники и терапии психических заболеваний, под ред. В. А. Гиляровского и др., с. 63, М., 1936; Синдром психического автоматизма, под ред. Л. Л. Рохлина и др., М., 1969; Соколова Е. Д. Границы, типология и динамика синдрома Кандинского—Клерамбо при шизофрении, Журн, невропат, и психиат., т. 71, в. 1, с. 112, 1971, библиогр.; Сeillier A. Recherches sur Tautomatisme psychique, Enc£phale, t. 22, p. 272, 1927; Claude H. Mechanise des hallucinations, syndrome d’action ext6rieure, ibid., t. 25, p. 345, 1930; de CHrambault G. G. Syndrome m£canique et conception m£caniste des psychoses hallucinatoires, Ann. med-psychol., pt 2, p. 398, 1927; 31. Congrfcs des ali£nistes et neurologistes de France et des pays de la langue frangaise, Encephale, p. 562, 1927; Eу M. Trane des hallucinations, t. 1—2, P., 1973; Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, B., 1959; Levy-Valensi J. L’automatisme mentale et les delires hallutinatoires chroniques, Paris med., t. 57, p. 213, 1925; Minkowski E. Der geistige Automatismus, Nervenarzt, Hft. 4, S. 234, 1928; Seglas J. Hallucinations psy-chiques et pseudo-hallucinations verbales, J. Psychol, norm, path., t. 11, p. 289, 1914; Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Lpz., 1906.

А. К. Ануфриев.