КАМНЕДРОБЛЕНИЕ

Литотриптор предназначен для механического дробления камней в мочевом пузыре без одновременного визуального контроля. Он состоит из двух стальных стержней — бранш (рис. 1). Наружная бранша имеет форму желоба, в к-ром легко скользит вторая бранша, изготовленная в виде уплощенного стержня. Передние концы бранш (губки) загнуты. В сомкнутом виде они плотно прилегают друг к другу, образуя клюв. Губки могут быть ложкообразными или окончатыми. В клюве выделяют кончик й место изгиба бранш — пятку. Прямая часть бранш называется стволом литотриптора. Противоположный клюву конец наружной бранши заканчивается рукояткой и замковой частью с фиксатором, а Внутренняя бранша — винтом с маховиком. Существует несколько способов фиксации винтового механизма (скоба, защелка и др.). Когда замковая часть не фиксирована, внутренняя бранша свободно передвигается в наружной и губки литотриптора можно раскрыть максимально, вплоть до полного разъединения бранш. При фиксации замковой части полу-гайки наружной рукоятки входят в зацепление с винтом, и движение бранш можно осуществлять только с помощью маховика и винта. При сближении губок бранш с помощью винтового механизма им сообщается необходимое усилие, что позволяет сравнительно легко разрушать камни. Во время движения винтового механизма инструмент плотно удерживают за рукоятку. Чем больше камень, тем Мощнее при прочих равных условиях должен быть инструмент.

Литотрипторы выпускаются различных размеров и мощности: для детей более тонкие, для взрослых — больших размеров и мощнее. Существует много шкал, по к-рым калибруются инструменты. Наиболее употребительными инструментами являются следующие номера (вторая цифра после тире означает соответствие номера по шкале Шарьера): 000—12, 00—16, 0—18, 1—22, 3—26 и 4—30. На рукоятке инструмента имеются цифры, обозначающие величину расхождения в сантиметрах губок литотриптора, соответствующие размеру камня, который может быть им разрушен. В мочевой пузырь литотриптор вводят по мочеиспускательному каналу и в редких случаях через промежностный или надлобковый мочепузырный свищ.

Цистолитотриптор (рис.2) предназначается для механического дробления камней в мочевом пузыре под визуальным контролем. Ствол цистолитотриптора заканчивается изогнутой губкой. При повороте маховика внутри ствола по рейке движется подвижная бранша также с изогнутой губкой. Боковой канал инструмента предназначен для введения оптической трубки, промывной трубки или обтуратора, который предохраняет слизистую оболочку от повреждения при вводе инструмента. Обтуратор, промывная или оптическая трубка крепятся к стволу с помощью нарезного замка, который фиксируется накидным хомутиком. Введение жидкости в мочевой пузырь и выведение ее обратно осуществляются с помощью кранов.

Аппараты типа «Урат» (Урат-1 и Урат-1М — рис. 3) предназначены для дробления камней в мочевом пузыре под визуальным контролем с помощью электрогидравлического эффекта. Дробление камней осуществляется электрогидравлическим электродом — литотриптором, который вводят через цистоскоп с помощью ударной гидравлической волны, возникающей в водной среде мочевого пузыря вследствие электрического разряда. Устройство аппарата позволяет устанавливать различные режимы работы (с мягким и жестким электрогидравлическим воздействием на камень) и подбирать частоту следования гидравлических ударов.

Методика

К. производится только в условиях стационара. Подготовка больного к К. не имеет каких-либо особенностей по сравнению с другими урол, операциями.

Размеры камня, его рентгено-, цистоскопическая характеристика и диаметр самого узкого отдела мочеиспускательного канала служат основными критериями при выборе инструментов и аппаратов Для К.

Стерилизация всех инструментов (катетеров, цистоскопов, литотрипторов) и промывных жидкостей (р-ра фурацилина, борной к-ты и др.) является обязательной и проводится перед операцией.

Обезболивание: наркоз, перидуральная, пресакральная анестезия, местное обезболивание на фоне медикаментозной подготовки.

Независимо от метода К. состоит из двух основных этапов: собственно К. и вымывания и отсасывания осколков камня, что значительно облегчается применением катетеров-эвакуаторов (рис. 4).

Литотрипсия. Больного укладывают в урол, кресло. Хорошо отмывают мочевой пузырь. Перед литотрипсией проводят смотровую цистоскопию (см.). Прежде всего определяют минимальную емкость мочевого пузыря — до ощущения легкого позыва на мочеиспускание, а затем максимальную емкость, при к-рой возникает императивный позыв к мочеиспусканию. Цистоскопия позволяет получить представление о состоянии слизистой оболочки мочевого пузыря, размерах предстательной железы и камней непосредственно перед К. Во время цистоскопии приподнимают и опускают тазовый конец кресла, наблюдают за перемещением камня (камней) в полости пузыря. Знание особенностей перемещения камней в пузыре имеет важное значение при литотрипсии, когда проводят поиски камня на ощупь, вслепую. Перед литотрипсией мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью в количестве не менее 150 мл. Литотриптор с плотно сомкнутыми губками обильно смазывают глицерином и вводят в пузырь. Манипулируя литотриптором, как щупом определяют местоположение камня. Клюв литотриптора в это время расположен кверху. Сняв бранши с фиксации поворотом скобы замка на себя, медленно раскрывают губки инструмента до размеров, несколько превышающих величину камня. Наружной браншей слегка надавливают на стенку мочевого пузыря в направлении прямой кишки в расчете на то, что в образованное углубление скатится камень и ляжет на губку наружной бранши (рис. 5). Этот прием хорошо выполняется, если рукоятку литотриптора незначительно поднять кверху. Движением внутренней бранши губки инструмента сближают до захвата ими камня. Затем бранши фиксируют поворотом скобы замка от себя. Иногда захват камня губками инструмента производят при правом или левом боковом положении (рис. 6) или поворотом их в направлении прямой кишки (рис. 7). Независимо от расположения губок при захвате камня необходимо убедиться в том, что стенка мочевого пузыря не ущемлена литотриптором. Для этого следует осторожными движениями сместить литотриптор по оси и в круговом направлении. Свободное перемещение литотриптора с камнем свидетельствует о правильном захвате камня. К. производят при расположении фиксированного камня примерно в центре мочевого пузыря. Плотно удерживая инструмент одной рукой за рукоятку, другой с помощью маховика с винтовым механизмом сближают губки — происходит дробление камня. После того как губки литотриптора с помощью винтового механизма полностью сомкнутся, освобождают бранши от фиксации и снова приступают к обнаружению, захвату, удержанию камня литотриптором, фиксации бранш замком и повторному дроблению камня или крупных осколков. Литотрипсию небольших камней (диам. 1—2 см) почти всегда удается выполнить не вынимая литотриптора из пузыря. Дроблению больших камней, особенно их захвату, могут мешать мелкие осколки. В подобных случаях нужно периодически удалять осколки из пузыря путем промывания или отсасывания с помощью эвакуатора. Литотрипсию заканчивают контрольной цистоскопией.

Цистолитотрипсия. Больному катетером выпускают мочу. При мутной моче пузырь отмывают до вытекания no катетеру прозрачной промывной жидкости. Если моча макроскопически прозрачная, без видимых примесей слизи, гноя или крови, катетер извлекают и вводят цистолитотриптор с обтуратором при сомкнутых губках инструмента. Обтуратор сменяют на оптическую трубку, и через один из боковых кранов наполняют пузырь промывной жидкостью в количестве 200—300 мл. Осматривают полость пузыря и определяют взаиморасположение камня и клюва цистолитотриптора. Поворотом маховика раскрывают губки инструмента,, камень захватывают, выводят в центр пузыря и обратным поворотом маховика сдавливают и разрушают. Дробление камня приводит к помутнению жидкости в мочевом пузыре. В этих случаях необходимо оптическую трубку сменить на промывную и с помощью аспиратора освободить пузырь от мелких осколков, каменной пыли, а затем тщательно промыть пузырь. При мутной среде в мочевом пузыре цистолитотрипсия невозможна и крайне опасна. После отмывания мочевого пузыря промывную трубку сменяют на оптическую, мочевой пузырь наполняют прозрачной жидкостью и К. продолжают до измельчения камня на осколки, которые можно удалить через промыв ную трубку или катетер-эвакуатор. Визуальный контроль за ходом К.— важнейшее преимущество этого способа перед литотрипсией. Однако быстрое помутнение жидкости при цистолитотрипсии, ограниченные возможности применения ее у детей и меньшее по сравнению с литотриптором максимальное раскрытие губок ограничивают применение цистолитотриптора.

Электрогидравлическая цистолитотрипсия производится аппаратом типа «Урат» с применением универсального цистоскопа, что избавляет от необходимости повторного введения инструментов для, отмывания осколков камня, которые эвакуируют через тубус цистоскопа. Ёе начинают со смотровой цистоскопии, после чего смотровую систему цистоскопа сменяют на катетеризационную (операционную). Через операционный канал цистоскопа в просвет мочевого пузыря вводят электрогидравлический литотриптор. Рабочий конец литотриптора подводят под прямым углом к камню в месте наименьшей прочности (трещина, шероховатость, углубление и т. п.). К. начинают с минимальных режимов работы. О начале К., если его проводят не под наркозом, больного предупреждают. Рабочий конец литотриптора должен находиться в поле зрения оптической системы инструмента и отстоять как можно дальше от объектива и лампочки цистоскопа.

Во время первой, короткой экспозиции электрогидравлической цистолитотрипсии на камне нередко образуется незначительный скол. Последующие воздействия на камень должны производиться в одном и том же месте, что способствует более быстрому его разрушению. Если рабочий конец зонда подвести не к камню, а к стенке мочевого пузыря, то электрогидравлический эффект будет разрушать и стенку. Безопасность К. обеспечивают соблюдением следующих правил: электрогидравлическая цистолитотрипсия должна проводиться только под визуальным контролем; рабочий конец литотриптора необходимо подводить к камню под прямым углом; во время литотрипсии между стенкой пузыря и литотриптором должен находиться камень или его осколок, по размерам превышающий диаметр (св. 3 мм) электрогидравлического литотриптора. Опыт К. этим способом, накопленный в основном в СССР, позволяет сделать ряд практических рекомендаций: К. целесообразно проводить по одному и тому же участку камня; при смещении камня во время К. ему следует придать нужное положение электродом; для более быстрого получения скола на камне, а следовательно и быстрейшего его разрушения, особенно при перемещении камня, необходимо во время дробления прижимать его зондом к стенке мочевого пузыря; силу гидравлического удара соразмерять с плотностью камней и их размерами; разрушение мелких камней целесообразно начинать на мягком, а больших и плотных — на жестком режимах. Применение универсального операционного цистоскопа при электрогидравлической литотрипсии позволяет в процессе дробления менять оптические системы, что способствует быстроте и эффективности К.

Отмывание и отсасывание осколков камней в ходе и в конце дробления лучше всего удается через катетер-эвакуатор при помощи аспиратора. Катетер-эвакуатор вводят в пузырь и выводят из него обязательно с мандреном. Различные размеры катетеров и неодинаковая кривизна клювов способствуют тому, что пузырь всегда можно освободить от осколков полностью. Перед отсасыванием осколков аспиратор заполняют промывной жидкостью так, чтобы в его полости не было воздуха. Шланг аспиратора штуцером соединяют с катетером-эвакуатором, стволом цистоскопа или ультразвукового цистолитотриптора либо с промывной трубкой цистолитотриптора. Эвакуация осколков облегчается, если в мочевой пузырь плавным сжатием стенок аспиратора вводят 50— 100 мл жидкости, к-рая приводит в движение осколки камня. Вместе с жидкостью, поступающей обратно в аспиратор, отсасывают и часть камней, которые оседают на дно прозрачного отстойника. Сначала отсасывают мелкие осколки и песок. Для отсасывания крупных осколков жидкость из аспиратора в пузырь нужно посылать путем более интенсивного сдавления резинового баллона; при этом количество жидкости должно быть прежним (50—100 мл). Когда осколков в пузыре остается меньше, пузырный конец инструмента, через который производят отсасывание, нужно перемещать в разные стороны для более эффективной эвакуации кусочков камня.

Ошибки и осложнения

Выбор инструментов соответственно размерам мочеиспускательного канала, деликатные манипуляции при дроблении и отмывании осколков, введение и выведение инструментов без насилия позволяют избежать значительных повреждений. Микротравмы уретры, предстательной железы и мочевого пузыря при литотрипсии неизбежны, что сопровождается слабым кровотечением, проявляется умеренным окрашиванием кровью промывной жидкости. При увеличении кровотечения прибегают к консервативной терапии, а при необходимости и к оперативному вмешательству.

Воспаление мочеиспускательного канала и мочевого пузыря травматического происхождения (см. простатит (см.) требуют более длительного лечения.

Во время дробления камней, особенно у женщин, промывная жидкость может постепенно, не заметно для врача, вытечь из пузыря. В таком состоянии литотрипсия небезопасна. Положение больного в кресле должно быть такое, чтобы малейшее подтекание жидкости было замечено.

Застревание осколков или скопление мельчайших частиц камня в виде спрессованной массы между губками литотриптора может стимулировать изгиб губок, что чаще наблюдается при мягких камнях и применении камнедробителей с ложкообразными губками. В этих случаях необходимо инструмент перевести в центр пузыря, клювом повернуть вниз, снять бранши с фиксации и внутренней браншей постучать по наружной. Таким способом частицы камня выбиваются из литотриптора.

Чрезмерная плотность камня, наличие в его ядре неподдающихся дроблению инородных тел (кость, металл и др.) и приложение при этом больших усилий может привести к разгибанию (искривлению) губок литотриптора до такой степени, что извлечь его из пузыря невозможно. В такой ситуации показана немедленная Цистотомия (см.). На вскрытом мочевом пузыре нужно разогнуть или отпилить искривленные губки.

Ущемление стенки мочевого пузыря губками литотриптора является тяжелым осложнением. При значительной травме пузыря может потребоваться операция для устранения повреждения. Перфорация мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, образование ложных ходов, мочевых затеков и перитонита — наиболее тяжелые осложнения, но они встречаются крайне редко.

Послеоперационный период

После К. целесообразно назначить курс профилактического противовоспалительного лечения. В случае весьма длительного проведения К., многократной смены инструментов, что может привести в послеоперационном периоде к отеку мочеиспускательного канала, в пузыре на 1 — 2 сут. оставляют постоянный катетер. При выделении после операции мутной мочи, а также в случае оставления постоянного катетера мочевой пузырь необходимо промывать один раз в сутки антисептическими р-рами. При значительной дизурии (см.) рекомендуется покой, тепло, анальгетические, спазмолитические и антибактериальные препараты внутрь и в прямую кишку (в виде свечей). Ходить больные могут на 2-й день после операции, а при оставлении катетера — после извлечения его. При отсутствии осложнений на 4—6-й день больных выписывают на амбулаторное лечение.

Исходы после К. в большинстве случаев хорошие. Рецидивы камней наблюдаются в 15—50% случаев. Чаще они возникают у лиц с нарушением динамики мочевыведения, при воспалении мочевых органов, атонии мочевого пузыря и выраженной гиподинамии.

Летальность связана с осложнениями К. и достигает 1%.

См. также Камнесечение.

Библиография Гайсинский Б. Е., Гудынский Я. В. и Хохлова H. М. Урологическая эндоскопия, М., 1978; Единый Ю. Г. Электрогидрав-лическая цистолитотрипсия, Киев, 1975, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 66, М., 1970; Цулукидзе А. П. Очерки оперативной урологии, Тбилиси, 1966; Raney А. М. Electrohydraulic cysto-lithotripsy, Urology, v. 7, p. 379, 1976; Urolithiasis research, ed. by H. Fleisch a. o., N. Y., 1976, bibliogr.; Urology,, ed. by M. F. Campbell a. J. H. Harrison, Philadelphia, 1970.

И. П. Шевцов.