ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Категория :

Описание

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (греч. isthmos узкий проход, перешеек + лат. cervicalis от cervix шея, шейка) — нарушение физиологической функции перешейка и шейки матки, обусловленное повреждением мышечной оболочки и являющееся причиной самопроизвольного прерывания беременности.

В 19 в. Ольсхаузен (R. М. Olshausen) и Шварц (Е. Schwarz), а позднее Герман (U. Herman) и Чайлд (С. Child) указывали, что преждевременное прерывание беременности происходит при чрезмерном зиянии шейки матки вследствие разрывов ее. Спустя более четверти века Лакомм (М. Lacomme) и Пальмер (R. Palmer) описали синдром зияния шейки матки, возникающий вследствие родовой травмы. А. Лаш (A. Lash) и С. Лаш (S. Lash) в 1950 г. подтвердили, что зияние шейки матки является частой причиной самопроизвольного прерывания беременности.

По имеющимся данным, И.-ц. н. встречается у 34% женщин, страдающих недонашиванием беременности.

Хантер и Хенри (R. Hunter, С. Henry) в 1961 г. выделили два типа недостаточности шейки матки: структурно-травматический и функциональный. Чаще встречается первый тип И.-ц. н., возникающий в результате повреждения истмического отдела и шейки матки при искусственных абортах, при осложненных и стремительных родах, родах крупным плодом. Функциональный тип И.-ц. н. сопутствует инфантилизму и порокам развития матки. Прерывание беременности при наличии И.-ц. н. происходит в связи с тем, что нижний полюс плодного яйца не находит для себя необходимой опоры в области перешейка матки.

Клинические признаки прерывания беременности при И.-ц. н. мало выражены. Стертые симптомы появляются лишь при значительном раскрытии канала шейки матки и внедрении плодного пузыря в его просвет. При этом женщины отмечают ощущение тяжести внизу живота, незначительные боли тянущего характера в поясничной области. Появляется ощущение «полноты» и «комка» во влагалище, некоторые жалуются на учащенные позывы к мочеиспусканию. Нередко из половых путей появляются жидкие слизистые или водянистые выделения, а при отслойке плодного яйца — сукровичные. Выкидыш при И.-ц. н. обычно происходит во втором триместре беременности.

Диагноз основывается на клинико-рентгенол. обследовании. Заслуживают внимания анамнестические данные об искусственных абортах и осложненных родах, перенесенных акушерских операциях. При объективном исследовании обнаруживается расширение канала шейки матки и перешейка, определяемое путем беспрепятственного введения через внутренний зев расширителя Хегара № 8—10. Этот метод диагностики используется при обследовании небеременных женщин во вторую фазу менструального цикла.

Рис. 1. Гистерограммы: а — здоровой женщины (дана для сравнения): 1 — перешеек, 2— шейка матки, 3— катетер; б — больной с истмико-цервикальной недостаточностью: 1— расширение перешейка матки, 2— расширение шейки матки — цервикального канала (исследование проведено во второй фазе менструального цикла).

Наиболее ценным методом диагностики И.-ц. н. является рентгенологический. Гистерография применяется на 18—22-й день менструального цикла (прогестероновая фаза), когда происходит сужение перешейка матки; при наличии же И.-ц. н., связанной с травмой истмического отдела, сужения его не происходит, диаметр перешейка матки достигает 1,5—2 см (рис. 1).

Во время беременности самым ранним признаком И.-ц. н. является дряблость шейки матки, патол, расширение канала шейки матки, легко определяемое пальцем.

Лечение оперативное; проводится как в период беременности, так и вне его. Показанием являются повторные самопроизвольные аборты во втором триместре беременности или преждевременные роды при наличии И.-ц. н.; противопоказания— заболевания и патол, состояния, при которых сохранение беременности противопоказано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные и психические заболевания и др.), воспалительные заболевания половых органов.

Для устранения И.-ц. н. до наступления беременности А. Лаш и С. Лаш в 1948—1950 гг. предложили производить так наз. трахеопластику. После иссечения рубцовой ткани в области бывшего повреждения дефект ушивают отдельными кетгутовыми швами. Одновременно производят и ушивание боковых разрывов шейки. Тарьян (С. Tarjan) в 1964 г. рекомендовал круговое рассечение и смещение слизистой оболочки влагалища кверху. Из шейки матки слева и справа производится иссечение лоскута ткани, края раны восстанавливаются отдельными кетгутовыми швами. В результате ушивания просвет канала шейки суживается, а образовавшаяся соединительная ткань, по мнению автора, укрепляет мышечные волокна шейки. Рекомендованные операции ликвидируют И.-ц. н., однако они не получили широкого распространения ввиду опасности разрыва матки по рубцу во время родов, расхождения швов и др.

Рис. 2. Схематическое изображение истморафии с применением капроновой сетки: 1 — на область швов перешейка матки наложена капроновая сетка; 2 — слизистая оболочка влагалища над сеткой зашита отдельными швами.
Рис. 3. Схематическое изображение операции наложения кисетного шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности по методу Мак-Донелда: 1 — наложение кисетного шва путем многократного прокалывания шейки матки; 2 — сужение истмического отдела матки стягиванием кисетного шва.

В 1962 г. была предпринята попытка сужения истмического отдела матки вне беременности путем использования капроновой сетки и создания в этой области плотного фиброзного рубца. После рассечения стенки влагалища в поперечном направлении в области переднего свода и смещения мочевого пузыря кверху на шейку матки в области перешейка накладывают два поперечных капроновых шва; для образования плотного рубца область швов прикрывают капроновой сеткой размером 1,5 х 2 см и закрепляют узловатыми швами, затем слизистую оболочку влагалища восстанавливают отдельными кетгутовыми швами (рис. 2). В литературе имеются единичные сообщения о применении электрокоагуляции для устранения И.-ц. н.

Широдкар (Y. Shirodkar) в 1955 г. разработал и применил оперативный метод лечения И.-ц. н. во время беременности: после рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря накладывается циркулярный шов на перешеек матки. Чтобы предупредить соскальзывание шва, нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая оболочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловатыми швами.

В 1957 г. Мак-Донелд (S. McDonald) предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева производилось наложением кисетного шва без рассечения слизистой оболочки влагалища в области сводов. Концы нити завязывались узлом в одном из сводов влагалища (рис. 3).

Рис. 4. Схематическое изображение операции наложения кругового шва на шейку матки с помощью нити из медной проволоки но способу Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности: слева — нить медной проволоки в полиэтиленовой оболочке фиксирована шелковой лигатурой на заднем своде влагалища; справа — свободные концы медной проволоки затянуты и завязаны на переднем своде влагалища.
Рис. 5. Схематическое изображение зашивания наружного зева по методу Сценди при истмико-цервикальной недостаточности.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был разработан и предложен способ оперативного лечения И.-ц.н.: шейку матки обнажают с помощью зеркал, щипцами Мюзе захватывают отдельно переднюю и заднюю губу и подтягивают их кпереди. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок накладывают капроновый или шелковый шов, захватывая не только слизистую оболочку, но и мышечную ткань шейки матки. В случае выпячивания плодного пузыря его заправляют за перешеек матки пальцем, введенным в канал шейки матки. Наложенный шов завязывают двумя узлами, после чего между концами нити помещают медную проволоку в полиэтиленовой оболочке, концы капроновой или шелковой нити над проволокой завязывают тремя хирургическими узлами. Затем шейку матки смещают книзу, в переднем своде влагалища накладывают второй фиксирующий капроновый или шелковый шов, концы к-рого завязываются двумя узлами. Свободный конец медной проволоки правой рукой перемещают в передний влагалищный свод, шов фиксируют ранее наложенной второй капроновой или шелковой лигатурой на уровне первого шва. После фиксации нити из медной проволоки в переднем и заднем своде шейку матки смещают кзади и влево, концы проволоки завязывают тремя узлами (рис. 4). Операция производится не ранее 13—14 нед. беременности. При этом внутренний зев суживается до 0,3—0,4 см в диаметре. После операции при повышенной возбудимости матки может возникнуть надрыв шейки, связанный с дистрофическими изменениями ее тканей. Холл (Н. Hall) в 1956 г. предложил зашивать наружный зев шейки матки во время беременности, используя нейлоновые нити. В. Вейден и Е. Бейден (W. Baden, E. Baden, 1957) после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева зашивали его отдельными кетгутовыми швами. При всех способах операций с наложением швов на шейку матки они снимаются перед родами.

Сценди (В. Szendi) в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных женщин отдельными шелковыми или кетгутовыми швами после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншей корнцанга. При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.) может возникнуть значительное кровотечение. Сохранить беременность удается у 80—86% женщин.

С целью минимальной травмы ткани шейки матки и предотвращения кровотечения в 1967 г. была предложена модификация операции Сценди: кюреткой небольших размеров производят круговой соскоб слизистой оболочки канала шейки матки на протяжении 1 см от наружного зева, после чего наружный зев зашивают отдельными узловатыми кетгутовыми швами (рис. 5).

Оперативный метод лечения И.-ц. н. во время беременности способствует сохранению только данной беременности: с наступлением повторной — операцию необходимо повторять. Лечение И.-ц. н. требует дальнейшего совершенствования.



Библиография: Абрамова М. М., Любимова А. И. и Розовский И. С. К вопросу о дифференциальной диагностике функциональной и органической истмико-цервикальной недостаточности при привычном выкидыше, Акуш, и гинек., № 3, с. 47, 19С8, библиогр.; Бодяжина В. И., Любимова А. И. и Розовский И. С. Привычный выкидыш, М., 1973, библиогр.; Зубарева Л. П. Хирургическое лечение истмикоцервикальной недостаточности у беременных, страдающих недонашиванием, Вопр. охр. мат. и дет., т. 18, № 5, с. 71, 1973. библиогр.; Мартыншин М. Я. и Слепых А. С. К дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности методом гистерографии, Акуш, и гинек., № 11, с. 69, 1968, библиогр.: Мозжухина Л. А. Состояние ист-мико-цервикального отдела шейки матки у женщин, страдающих привычными выкидышами, там же, № 1, с. 29, 1967, библиогр.; Hali H. H. Occlusive trachelorrhaphy for repeated abortion due to cervical incompetence, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 71, p. 225, 1956; H e r v с t E. e t H u-g u i e r J. La Chirurgie du col a 1’exclusion du cancer invasif et principalement dans les Ьёапсеэ, l’£pith61ioma intra-epith£lial, 'les prolapsus, Bull. Fed. Soc. Gynec. Obstat. franp., t. 13, p. 3, 1961; L a s h A. F. The incompetent internal os of the cervix, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 97, p. 746, 1962; Lash A. F. a. Lash S. R. Habitual abortion, incompetent internal os of cervix, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 59, p. 68, 1950; S z e n d i B. Operative Behandlung der Insuffizienz des Muttermundes in der Schwangerschaft, Wien. klin. Wschr., S. 618, 1961, Bibliogr.; Tarjan G. Zervi-kale Insuffizienz ais Friihgeburtenursache, Zbl. Gynak., Bd 86, S. 1766, 1964.

А, И. Любимова.