ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Любой АИК состоит из двух блоков: физиологического и механического. К физиол, блоку относятся все детали, соприкасающиеся с кровью. Основными узлами физиол. блока являются оксигенатор, или «искусственное легкое», и артериальный насос, или «искусственное сердце». Сюда же относятся различного рода емкости и шланги, с помощью которых узлы физиол, блока соединяются между собой, образуя экстракорпоральную систему — так наз. циркуляторный контур аппарата, по к-рому движется кровь во время И. к. На рисунке 1 представлена типичная схема АИК, используемого в кардиохирургии для общего И. к.

Венозная кровь из сосудов больного самотеком переливается в оксигенатор, располагающийся ниже уровня операционного стола, где насыщается кислородом, освобождается от избытка углекислоты и далее артериальным насосом нагнетается в кровяное русло больного.

Перед тем как попасть в кровяное русло больного кровь проходит через теплообменник (устройство для поддержания необходимой температуры крови) и фильтр-ловушку, предохраняющий от попадания в сосудистое русло больного эмболов (тромботические массы, кусочки кальция с клапанов и пузырьки газа). Кровь из вскрытых полостей сердца и поврежденных тканей эвакуируется в АИК с помощью специального устройства — так наз. коронарного отсоса.

Оксигенаторы делятся на два основных класса: оксигенаторы, в которых газообмен осуществляется при непосредственном контакте кислорода с кровью, и оксигенаторы, где кровь и кислород разделены газопроницаемой мембраной.

В первый класс входят два типа: пузырьковые и пленочные. Второй класс получил название мембранных оксигенаторов.

Большая площадь контакта кислорода с кровью в пузырьковых оксигенаторах достигается путем подачи газообразного кислорода непосредственно в кровь.

Газообмен кислорода с кровью в пленочных оксигенаторах достигается благодаря созданию тонкой пленки крови на какой-либо твердой основе, помещенной в атмосферу кислорода. В мембранных оксигенаторах газообмен между кровью и кислородом осуществляется через газопроницаемую мембрану (см. Оксигенаторы).

Насосы. Конструкция и изготовление устройств, выполняющих нагнетательную функцию сердца, встречают меньше трудностей, чем решение проблемы искусственной артериализации крови. Создаются насосы, обладающие производительностью, приблизительно равной минутному объему сердца в покое, т. е. порядка 5 л/мин, однако при их конструировании учитываются специфические требования, предъявляемые к «искусственному сердцу».

Практическое применение в АИК нашли два основных класса насосов: клапанные и бесклапанные.

Клапанные насосы подразделяются на насосы с внутренними и наружными клапанами. Наиболее типичными представителями клапанных насосов являются мембранные и камерные насосы (рис. 2, 1 и 2).

Бесклапанные насосы работают по принципу выдавливания крови из эластичной трубки путем прокатывания по ней ролика или попеременного пережатия ее механическими «пальцами» (роликовые и пальчиковые насосы, рис. 2, 3 и 4). При конструировании насосов для АИК учитывают реологические свойства крови (вязкость, скорость тока крови по магистралям аппарата и др.), чтобы свести к минимуму травматизацию ее клеток.

Дополнительные узлы. Дополнительными узлами физиол, блока АИК являются теплообменник и система коронарного отсоса. Первый необходим для поддержания нужной температуры крови, а следовательно, и температуры тела больного в ходе И. к. В АИК нашли применение два вида теплообменников: трубчатый и щелевой, конструкция которых приведена на рисунке 3. Охлаждение или подогревание крови достигается за счет изменения температуры воды, омывающей теплообменник.

Система коронарного отсоса возвращает кровь в циркуляторный контур аппарата. В зависимости от конструкции АИК это осуществляется с помощью либо вакуум-отсоса, либо одного или нескольких роликовых насосов.

К вспомогательным узлам физиол, блока относятся различного рода сосуды для резервной и удаленной отсосом крови, фильтры-ловушки для пузырьков воздуха и т. п.

К механическому блоку АИК относится корпус аппарата с приводами насосов и подвижных частей оксигенатора, а также измерительная аппаратура для определения производительности насосов, расхода газов, температуры крови и т. п. В качестве источника энергии используется электричество или сжатый газ. Обязательным элементом механического блока является аварийный ручной привод.

Все аппараты И. к., используемые в клинике, представляют комбинацию различных элементов АИК (табл.; рис. 4 и 5). Аппараты для регионарной перфузии отличаются от аппаратов для общей перфузии взрослого человека меньшими габаритами и производительностью (до 1 —1,5 л/мин). В них отсутствует устройство для отсасывания крови.

Особый вид аппаратуры в комплекте АИК-5М и ИС Л-4 — аппарат для коронарной перфузии. Он предназначен для защиты миокарда от гипоксии во время открытых операций на клапанах аорты, когда естественный кровоток по сосудам сердца прекращается. Аппарат для коронарной перфузии состоит из двух насосов небольшой производительности (до 500 мл/мин), позволяющих проводить раздельную перфузию обеих коронарных артерий с объемной скоростью и под давлением, соответствующими таковым в естественных условиях. Аппарат для коронарной перфузии не имеет собственного оксигенатора и является приставкой к аппарату для общей перфузии.

Общей тенденцией в дальнейшем совершенствовании аппаратов является все более широкое применение в них физиол, блока одноразового пользования, микропористых фильтров в артериальной линии и переход к мембранным оксигенаторам.

Характеристика некоторых аппаратов И. к. дана в таблице.

Методика и техника искусственного кровообращения

Показания к И. к. постоянно расширяются в связи с совершенствованием аппаратуры и методики перфузии. В крупных кардиохирургических центрах АИК используют при всех внутрисердечных операциях, реконструктивных операциях на коронарных сосудах и многих других оперативных вмешательствах на крупных магистральных сосудах.

Подготовка АИК. Необходимое условие использования перфузионной аппаратуры — абсолютная чистота ее поверхностей, соприкасающихся с кровью. Это достигается обработкой всех элементов физиол, блока детергентами (см.) или концентрированными р-рами щелочей с последующим промыванием водой. Лишь после этого аппарат собирают и стерилизуют.

В зависимости от материала, из к-рого изготовляются отдельные элементы физиол, блока, используют либо автоклавирование, либо холодный способ стерилизации с помощью бактерицидного газа (окись этилена) или р-ра (диоцид, бета-пропиолактон). За рубежом широкое распространение получили готовые к употреблению стерильные апирогенные перфузионные системы однократного пользования.

Полностью собранный АИК заполняют кровью или кровезаменителем и на определенном этапе операции подсоединяют к больному.

Подключение АИК. Схема и техника подключения АИК могут быть различными в зависимости от операционного доступа и вида патологии сердца (или сосуда). Для нагнетания крови чаще используют одну из бедренных или подвздошных артерий, откуда ретроградно кровь поступает в брюшную и грудную аорту, затем в ее дугу, проходя в сосуды, питающие мозг и сердце (коронарные сосуды). Иногда артериализированную кровь нагнетают через канюлю в восходящий отдел аорты. Дренирование венозной системы производят либо с помощью двух пластмассовых катетеров, введенных в обе полые вены через правое предсердие либо с помощью одного катетера, введенного в правое предсердие или желудочек. Венозная кровь поступает в оксигенатор АИК, где насыщается кислородом, и насосом АИК направляется в артериальную систему больного. Обе эти манипуляции производят после введения в кровь больного гепарина в дозе 2 — 3 мг на 1 кг веса тела. Для большей безопасности больного канюлирование артериальной системы должно предшествовать катетеризации венозного русла.

Проведение искусственного кровообращения начинают с включения артериального насоса на малую производительность и одновременного снятия зажимов с венозной линии аппарата. Однако при этом полного оттока крови из организма больного не допускают. Синхронно увеличивая производительность насоса и величину венозного притока, в течение 1—2 мин. доводят объемную скорость перфузии до расчетной, к-рая должна составлять 2,2—2,4 л/мин на 1 м2 поверхности тела.

В дальнейшем величину объемной скорости и режим работы оксигенатора поддерживают, руководствуясь критериями адекватности перфузии. В качестве таковых, помимо общепринятых в клин, анестезиологии показателей (АД, венозное давление), определяют насыщение кислородом или pO2 артериальной и венозной крови, на основании которых могут быть вычислены общее потребление кислорода, процент его утилизации и т. д. и показатели кислотно-щелочного состояния (pH, pCO2, SB, BE и др.).

Длительность И.к. зависит от характера патологии и колеблется от нескольких минут (ушивание дефекта межпредсердной перегородки, ликвидация изолированного клапанного стеноза легочного ствола) до 3 и более часов (одновременное протезирование нескольких клапанов сердца). Всегда следует стремиться к минимальным срокам перфузии и ограничивать ее применение только теми этапами операции, которые не могут быть выполнены без И. к.

Переход на естественное кровообращение начинают с постепенного или одномоментного прекращения поступления крови в аппарат с одновременным уменьшением производительности артериального насоса.

Нагнетание крови в артерии полностью прекращают по достижении оптимального объема циркулирующей крови в сосудистом русле больного, о чем судят но величине центрального венозного давления, к-рая должна составлять в этот момент 150—180 мм вод. ст.

В случае длительного И. к. (св. 1 часа) целесообразно сочетать его с общим охлаждением организма (см. Гипотермия искусственная) за счет подачи в теплообменник холодной воды (так наз. гипотермическая перфузия). Гипотермия сопровождается снижением потребности организма в кислороде, что дает возможность уменьшить объемную скорость перфузии, а тем самым и травму форменных элементов крови. Степень охлаждения может быть различной и определяется условиями операции. В большинстве случаев достаточна умеренная гипотермия (температура в пищеводе не ниже 28°). Глубокая гипотермия до 15—10° применяется крайне редко, в случае необходимости временной полной остановки кровообращения (коррекция редких аномалий развития сердца, устранение неполадок в перфузионной аппаратуре).

При проведении И. к. широко применяют метод так наз. управляемой кровезамещающими жидкостями (см.). В качестве последних используют различные низкомолекулярные р-ры электролитов, сахаров или белков. Это, помимо уменьшения количества донорской крови, существенно улучшает тканевой кровоток за счет повышения реологических свойств крови и снижает травматизацию эритроцитов. Степень применяемой гемодилюции зависит от кислородной емкости крови больного (содержания гемоглобина) и его индивидуальных особенностей. Зона оптимального реологического эффекта разведения, по данным А. Н. Филатова, Ф. В. Баллюзека (1972), находится в диапазоне 20—30%.

Патологическая физиология

И. к. ставит организм больного в необычные, филогенетически беспрецедентные условия. Такие «ненормальности» в организме, как ретроградный ток крови в аорте, резкое снижение давления в полостях сердца или их полное запустевание, выключение малого круга из кровообращения, наличие в крови продуктов разрушения ее форменных элементов и тканей, вызывают патол. реакции организма на перфузию.

Во время операции с И. к. наблюдается состояние, приближающееся к такому, к-рое возникает при массивном повреждении тканей в сочетании с большой кровопотерей, т. е. к геморрагическому шоку (см.). Обезболивание не в состоянии сделать организм полностью нечувствительным к воздействиям И. к., особенно его гуморальному компоненту.

Наиболее характерны изменения гемодинамики. Т. к. минутный объем кровообращения во время перфузии поддерживается работой артериального насоса, эти изменения обусловлены гл. обр. сдвигами в системе сосудов.

Для И. к. характерно снижение общего периферического сопротивления и АД. При этом сопротивление в различных участках сосудистой системы меняется по-разному, обусловливая перераспределение кровотока в организме; при этом наблюдаются две тенденции: так наз. защитное перераспределение и централизация кровообращения.

Защитное перераспределение заключается в относительном увеличении кровотока во внутренних жизненно важных органах за счет уменьшения его в поверхностных органах и тканях. Этот феномен выражен тем больше, чем ниже объемная скорость перфузии. В обычных условиях такая реакция сосудов характерна для геморрагического шока, при к-ром она носит действительно защитный характер. В условиях И. к. она мешает достижению оптимального кровотока в периферических тканях даже при высокой объемной скорости перфузии. Централизация кровообращения заключается в снижении тканевого кровотока на фоне относительно неизменного и даже увеличенного кровотока в крупных сосудах. Ухудшению тканевого кровотока во время И. к. способствует также повышенная склонность эритроцитов к внутрисосудистой агрегации (см. Агрегация эритроцитов).

Гипотермическая перфузия двояко влияет на гемодинамику. С одной стороны, холодовое торможение вазомоторного центра, вызывая общую вазодилатацию, препятствует развитию феномена «защитного» перераспределения кровотока. В то же время снижение температуры крови увеличивает ее вязкость и склонность эритроцитов к агрегации. Это ведет к ухудшению микроциркуляции (см.) и дальнейшей централизации кровообращения.

Непосредственным следствием описанных гемодинамических изменений являются нередко наблюдаемые во время И. к. гипоксия тканей (см. Гипотония искусственная). И. к., проводимое на фоне искусственной вазоплегии, реже сопровождается гипоксией тканей и метаболическим ацидозом.

Осложнения

Эмболия сосудов головного мозга, коронарных сосудов и сосудов других жизненно важных органов может быть вызвана газом, тромботическими массами, частицами кальция, каплями жира и др. Профилактика подобных осложнений сводится к комплексу последовательных мероприятий, направленных на удаление воздуха и различных частиц из камер сердца и заполнение их кровью, которые проводятся перед включением сердца в кровообращение. Для профилактики воздушной эмболии в этот период большое значение имеет тактика перфузиолога, управляющего работой системы, дренирующей левые камеры сердца. Уменьшение ее производительности и полное выключение могут быть предприняты только по указанию хирурга или анестезиолога. В качестве универсальной меры профилактики воздушной эмболии многие хирурги применяют подачу углекислого газа в операционную рану перед герметизацией полостей сердца. Углекислый газ хорошо растворяется в жидкостях и быстрее, чем воздух, покидает просвет сосуда.

Попадание пузырьков кислорода из оксигенатора в артериальную линию аппарата — вторая возможная причина газовой эмболии. В связи с совершенствованием перфузионной аппаратуры и повышением ее надежности это осложнение встречается редко.

Для предупреждения эмболии применяют микропористые артериальные фильтры однократного пользования. Эти фильтры устанавливаются в артериальной линии АИК. Они способны задержать частицы размером до 40 мкм.

Эмболия сосудов головного мозга может иметь различные симптомы (от незначительных неврол, знаков до глубокой мозговой комы) и нередко заканчивается смертью больного. Терапия этого осложнения должна быть направлена прежде всего на профилактику и лечение отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга).

Одним из самых эффективных леч. мероприятий при газовой эмболии является немедленное помещение больного в камеру с повышенным барометрическим давлением (см. Гипербарическая оксигенация).

Гипоксия жизненно важных органов может быть следствием двух основных причин: недостаточной производительности оксигенатора или артериального насоса и нарушением микроциркуляции. Клин, признаком гипоксии является нарастание метаболического ацидоза в ходе перфузии. Последствия гипоксии бывают различными и зависят от ее степени и длительности.

При современной технике И. к. это осложнение грозит смертельным исходом лишь при резком отклонении перфузии от ее нормального течения. Причинами могут быть выход из строя перфузионной аппаратуры и слишком большое шунтирование нагнетаемой в кровеносное русло больного крови через пораженный аортальный клапан или бронхиальные анастомозы. Резкое снижение кровотока в организме может привести в этом случае к необратимым изменениям в жизненно важных органах. Профилактикой постгипоксического отека мозга во время И. к. является немедленное охлаждение нагнетаемой крови с помощью теплообменника. В случае необходимости гипотермию мозга целесообразно продолжать и в постперфузионном периоде.

Гематологические осложнения могут быть вызваны групповой или белковой несовместимостью крови донора и больного, реакцией больного на массивную гемотрансфузию цитратной крови, повышенной травмой крови в аппарате, нарушением свертывания крови и водно-электролитного баланса. Клин, проявления этих осложнений различны. Реакция больного на чужеродную кровь проявляется целым комплексом симптомов, часто объединяемых под названием «синдром гомологичной крови».

Профилактика осложнений, связанных с введением в организм консервированной крови, должна быть направлена прежде всего на уменьшение ее количества. Решающую роль здесь играют применение аппаратов с малым объемом заполнения и использование гемодилюции. Степень травматизации крови зависит от ряда факторов: длительности и способа сохранения донорской крови, совершенства перфузионной аппаратуры и методики ее применения, продолжительности перфузии. Современные аппараты И. к. сравнительно мало травмируют кровь, и величина гемолиза при работе с ними обычно не превышает 30—40 мг% свободного гемоглобина плазмы при перфузии длительностью до 1 часа, что, как правило, хорошо переносится больными. Наметить границы предельно допустимого гемолиза невозможно, т. к. толерантность к нему сильно варьирует у разных групп больных. Она зависит от исходного состояния его паренхиматозных органов — почек, печени. Различные клин, симптомы нарушения функции этих органов чаще наблюдаются у больных с приобретенными пороками сердца, сопровождающимися нарушением кровообращения. Решающими условиями для уменьшения степени гемолиза являются гемодилюции и экономное использование коронарного отсоса — основного источника гемолиза.

Нарушение свертывания крови после операции с И. к. наблюдается нередко. Наиболее частыми причинами его могут быть неадекватная нейтрализация гепарина протамина сульфатом, дефибринации плазмы и разрушение тромбоцитов в АИК. Эффективными мерами борьбы с этим осложнением являются введение дополнительных доз протамина сульфата под контролем повторного титрования крови больного, переливание фибриногена и тромбоцитной массы.

Более редким, но опасным осложнением операций с И. к. является фибринолиз (см.). Основными причинами его возникновения являются массивная гемотрансфузия на фоне И. к. К возникновению фибринолиза более предрасположены больные с приобретенными пороками сердца, сопровождающимися функциональными нарушениями паренхиматозных органов. Мерами предупреждения фибринолиза являются профилактическое введение в кровь до или во время И. к. эпсилон-аминокапроновой к-ты, отказ от переливания больших количеств консервированной крови за счет гемодилюции, своевременная коррекция метаболического ацидоза. Наилучшие результаты лечения развившегося фибринолиза дает применение больших доз трасилола. Эффективной мерой борьбы с любой формой нарушения свертывания крови является переливание цельной донорской крови.

Общая анестезия

Общая анестезия при применении И. к. имеет целый ряд специфических особенностей. И. к. вызывает в организме ряд патофизиол, нарушений, что наряду с хирургическим вмешательством (пережатие аорты, прекращение коронарного кровотока, фибрилляция желудочков сердца, рассечение и сшивание мышцы сердца, замена клапанов, коррекция внутрисердечных дефектов и т. д.) требует согласованной работы хирурга и специалистов других профилей, обеспечивающих безопасность операции .

Премедикация

Для предупреждения отрицательных эмоциональных реакций и нарушений гомеостаза и компенсаторных механизмов организма Премедикация у больных с заболеваниями сердца должна быть многокомпонентной (транквилизаторы, антигистаминные препараты, анальгетические и ваголитические средства). По существу Премедикация при операциях на сердце в условиях PI. к. не отличается от таковой при других операциях на сердце.

Вводный наркоз

Существуют различные способы введения в наркоз больных с заболеваниями сердца и крупных сосудов. При этом важно соблюдать следующие основные принципы: а) сохранение оптимальных параметров внешнего дыхания и гемодинамики в период введения анестетика и релаксанта; б) использование минимальных доз анестетиков и оптимальных доз релаксантов; в) проведение интубации на фоне адекватного расслабления мышц и гипервентиляции кислородом; г) быстрое налаживание искусственной вентиляции легких с подачей основного анестетика; д) постоянный контроль за сердечной деятельностью и сосудистым тонусом.

Для непосредственного введения больного в наркоз с одинаковым успехом могут быть использованы барбитураты ультракороткого действия в 1% р-ре, препараты для нейролептаналгезии (дроперидол и фентанил), атаралгезии (седуксен + анальгетик) в соответствующих дозах в расчете на 1 кг веса больного. Можно применять также ингаляционные анестетики (фторотан, закись азота, циклопропан). У маленьких детей целесообразно внутримышечно (в палате) ввести кетамин (5 мг/кг).

Период поддержания наркоза. Специфика операций с искусственным кровообращением диктует необходимость выделения трех периодов основного наркоза: 1) предперфузионный; 2) перфузионный; 3) постперфузионный.

Предперфузионный период. В этом периоде целесообразно выделить три этапа: 1) до вскрытия перикарда; 2) манипуляции на сердце и магистральных сосудах; 3) от момента введения венозных канюль до начала перфузии.

Первый этап — наркоз не отличается от такового при операциях на органах грудной полости.

Второй этап — могут наблюдаться нарушения гемодинамики вследствие ряда причин: перерастяжения ранорасширителем краев раны грудной стенки и уменьшения притока крови к сердцу, смещения сердца при пальцевом обследовании, различных нарушений ритма сердца во время этих манипуляций, нарушения кровотока при выделении полых вен и др.

Нарушения ритма сердечной деятельности, приводящие к снижению АД, требуют временного прекращения манипуляций на сердце и сосудах и принятия необходимых мер для улучшения работы сердца, а при отсутствии эффекта от кардиальной терапии — вспомогательного массажа сердца и экстренного подключения АИК.

Третий этап — наиболее ответственный. С введением катетеров в полые вены существенно уменьшается приток крови к сердцу и возникают явления застоя в венозной системе. Особенно опасен застой в системе верхней полой вены, результатом к-рого может быть возникновение отека головного мозга.

Для предупреждения этого осложнения необходимо соблюдать следующую последовательность подключения АИК: артериальная магистраль, нижняя полая вена, верхняя полая вена.

В этот период целесообразно перейти на ручную искусственную вентиляцию легких, создавая при необходимости положительное давление как на вдохе, так и на выдохе, в период заполнения катетеров и т. д.

Для поддержания наркоза в предперфузионном периоде применяют закись азота с кислородом в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии фторотаном (0,5%) или метоксифлураном (0,3—0,5%). Из миорелаксантов отдают предпочтение препаратам недеполяризирующего типа действия (тубокурарин) в обычных дозировках.

Перфузионный период

Особенность этого периода заключается в том, что наркотическое состояние и релаксацию приходится поддерживать путем введения соответствующих препаратов непосредственно в оксигенатор АИК. В связи с тем что легкие больного не участвуют в газообмене, их раздувают закисью азота с кислородом (4:1) под давлением 10—12 см вод. ст. во избежание развития ателектазов.

Постперфузионный период

В задачи анестезиолога входит поддержание адекватной гемодинамики, к-рая после коррекции порока и отключения АИК нормализуется не сразу. В целях поддержания гемодинамики вводятся новодрин, глюкагон, гидрокортизон, строфантин, хлорид кальция и др. Искусственную вентиляцию легких проводят до полного восстановления самостоятельного дыхания, при необходимости в течение нескольких дней.

Пролонгированная вентиляция легких позволяет на оптимальном уровне стабилизировать газообмен и на этом фоне корригировать другие нарушения. В частности, легче поддаются регуляции гемодинамика, кислотно-щелочное состояние, нормализуется температура. Последнее происходит без дрожи и, следовательно, без увеличения потребления кислорода, столь нежелательного в непосредственном послеоперационном периоде, когда механизмы компенсации нередко находятся на грани срыва. Параллельно мероприятиям по поддержанию гемодинамики анестезиологу приходится восстанавливать нормальную свертываемость крови, нейтрализуя гепарин протамина сульфатом и вводя при ацидозе бикарбонат натрия или трисамин.

Особое внимание анестезиолог должен уделять адекватному возмещению кровопотери и нормализации объема циркулирующей крови.

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ АППАРАТОВ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Библиография: Брюхоненко С. С. Искусственное кровообращение, М., 1964, библиогр.; Вишневский А. А. и Харнас С. Ш. Искусственное кровообращение и гипотермия в хирургии открытого сердца, М., 1968, библиогр.; В и ш н e в с к и й А. А. и д р. Регионарное искусственное кровообращение головного мозга и сердца в кардиохирургии, М., 1968, библиогр.; Галлетти П. М. и Бричер Г. А. Основы и техника экстракорпорального кровообращения, пер. с англ., М., 1966, библиогр.; Искусственное кровообращение, под ред. Дж. Г. Аллена, пер. с англ., М., 1960; Искусственное кровообращение в хирургии сердца и магистральных сосудов, под ред. П. А. Куприянова, Л., 1962; Осипов В. П. Основы искусственного кровообращения, М., 1976, библиогр.; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. я Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, в. 2, М., 1971; Филатов А. Н. и Баллюзек Ф. В. Управляемая гемодилюция, Л., 1972, библиогр.; С 1 е-1 a n d W. а. о. Medical and surgical cardiology, Oxford — Edinburgh, 1969; Current techniques in extracorporeal circulation, ed. by M. I. Ionescu a. G. H. Wooler, L., 1976; D e v 1 o o R. A., M o f f i t t E. A. a. S e s s 1 e r A. D. Anaesthesia for cardiac surgery, Surg. Clin. N. Amer., у. 45, p. 871, 1965; Keown К. К. Anaesthesia for surgery of the heart, Springfield, 1963, bibliogr.; N o s ё У. Mannual on artificial organs, y. 2, St Louis, 1973.

В. П. Осипов; A. А. Бунятян (анест.).