ИШУРИЯ
Описание
Ишурия (ischuria; греч. ischo задерживать + uron моча; син.: urischesis, retentio urinae) — задержка мочи, невозможность опорожнения мочевого пузыря; симптом самых различных заболеваний. Чаще встречается у мужчин, реже у женщин и детей.
Различают следующие виды Ишурии: 1) острая полная, наступающая внезапно и сопровождающаяся болями и позывами к мочеиспусканию; 2) острая неполная, при к-рой из переполненного мочевого пузыря моча выделяется каплями (парадоксальная Ишурия); 3) хроническая полная, когда мочеиспускание невозможно и мочу выпускают катетером; 4) хроническая неполная, когда больной мочится, но мочевой пузырь опорожняется не полностью.
Остро протекающие формы Ишурии чрезвычайно мучительны для больного, быстро приводят его к врачу и поэтому менее опасны, чем хронические, которые часто протекают незаметно, не привлекают внимания больного и выявляются в далеко зашедшей стадии, когда наступает мочевая интоксикация. Вначале Ишурия не сопровождается инфекцией мочевых путей, но она вскоре присоединяется, особенно после катетеризации. Инфекция отягощает течение И., ликвидация ее возможна лишь после полного восстановления мочеиспускания.
Содержание
Этиология
Острая неполная Ишурия наблюдается при заболеваниях и повреждениях нервной системы (кровоизлияниях в мозг, переломах и огнестрельных ранениях позвоночника с повреждением спинного мозга), туберкулезном спондилите, табесе, истерии и рассеянном склерозе; может развиться во время тяжелых заболеваний, в т. ч. и инфекционных (тифы, малярия), при воспалительных процессах, напр. при перитоните, воспалении геморроидальных узлов, аднексите, при новообразованиях, расположенных в тазу по ходу мочеиспускательного канала. Острая полная И. является основным симптомом при травме уретры или мочевого пузыря. При гонорейных и травматических стриктурах уретры И. наблюдается периодически, приступами, которые обычно связаны с половым актом или введением бужа. В последнем случае И. возникает через несколько часов после бужирования вследствие отека слизистой оболочки в месте сужения. При закупорке уретры инородным телом или камнем возможна острая полная И.
Наиболее часто И. встречается у мужчин при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак). Острая полная И. при аденоме предстательной железы может быть первым симптомом заболевания, появиться внезапно, без каких-либо предвестников. При хроническом варианте заболевания больной долгое время жалуется на затрудненное мочеиспускание (хроническая неполная Ишурия).
Иногда И. развивается после хирургических операций или родов. Этнология этой формы И. разнообразна и обусловлена характером и локализацией операции: на промежности, прямой кишке, в брюшной полости, большом и малом тазу, на половых органах. Послеоперационная И. также связана с характером обезболивания, появляясь чаще после спинномозговой анестезии. Основной причиной И. после родов является атония детрузора, развившаяся на почве травмы мочевого пузыря во время родоразрешения, и родовые боли, а также травма гипогастральных нервов во время прохождения головки плода через родовые пути.
Клинические проявления
При острой полной задержке мочи на почве заболеваний предстательной железы (абсцесс, аденома, рак), а также при И. на почве стриктуры или травмы больные беспокойны, не находят себе места, испытывают боли в надлобковой области с частыми сильными позывами, безуспешно пытаются выпустить мочу, принимая различные положения. В надлобковой области при осмотре выявляется выбухание, связанное с переполнением мочевого пузыря (рис. 1).
При задержке мочи на почве заболевания ц. н. с. позывы к мочеиспусканию или вовсе отсутствуют, или выражены слабо; больной совершенно спокоен, несмотря на значительное переполнение мочевого пузыря. При обследовании выявляется тот или иной неврологический синдром. Могут быть парезы как спастические, так и вялые с соответствующим повышением или понижением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, а также расстройство чувствительности преимущественно проводникового характера. И. при заболеваниях нервной системы сопровождается одновременным затруднением опорожнения кишечника.
Диагноз
Полная острая и полная хроническая задержка мочи диагностируется легко. Труднее выявить неполную И. Необходимо определить причину задержки, т. к. от этого зависит выбор метода неотложной помощи.
Неполная задержка мочи может быть распознана при наличии значительного количества остаточной мочи (более 300 мл), что определяется путем катетеризации, произведенной непосредственно после мочеиспускания. Определение остаточной мочи производят и путем введения радиоизотопных препаратов, которые выводятся почками и остаются в мочевом пузыре вместе с остаточной мочой после мочеиспускания.
При всех формах хрон, задержки мочи мышечная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется, что ведет к образованию видимых при цистоскопии трабекулярности, иногда дивертикулеза. В случаях атонии мочевого пузыря обычно развивается атрофия его слизистой оболочки и мышечного слоя (рис. 2).
Дифференциальный диагноз должен проводиться с анурией (см.), при к-рой позывов к мочеиспусканию нет, при перкуторном исследовании надлобковой области и катетеризации в мочевом пузыре моча не обнаруживается. Опухоли в надлобковой области могут симулировать переполненный мочевой пузырь; в этих случаях вопрос решается после опорожнения мочевого пузыря катетером.
Лечение
Неотложная помощь при различных видах Ишурии заключается в выведении мочи катетером, при помощи надлобковой пункции или наложения надлобкового свища (см. Цистостомия). Способ опорожнения мочевого пузыря зависит от заболевания, вызвавшего И.
При лечении послеродовой и послеоперационной Ишурии основная задача — вывести мочу, не прибегая к катетеризации. Иногда позыв к мочеиспусканию вызывается шумом текущей из крана воды; применяют также орошение наружных половых органов струей теплой воды. Хорошее действие оказывает подкожное введение прозерина (1 мл 0,05% р-ра). Катетеризация (см.) должна проводиться асептично; показана, когда указанные средства не приводят к положительному результату. При необходимости повторной катетеризации следует промыть полость мочевого пузыря дезинфицирующим р-ром (р-р риванола 1:2000 или р-р фурацилина 1:5000). Одновременно назначают внутрь левомицетин, производные нитрофурана (фурадонин, фурагин, фуразолидон) или неграм с целью предупреждения цистита и пиелонефрита.
Прогностическое значение ишурии
Хроническая Ишурия сопровождается изменением уродинамики в верхних мочевых путях, нарушением функции почек и может привести к развитию уросепсиса.
Таблица «Наиболее частые причины задержки мочеиспускания, их характер, сопутствующие клинические признаки и лечебные мероприятия»
|
Причина задержки мочеиспускания |
Характер задержки мочеиспускания |
Сопутствующие клинические признаки |
Лечебные мероприятия |
|
Задержка мочеиспускания, обусловленная пороками развития, травмами и заболеваниями органов мочеполовой системы |
|||
|
Пороки развития (атрезия, клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала, фимоз) |
Острая или хроническая, характеризующаяся отсутствием мочеиспускания или выделением мочи по каплям |
Беспокойное поведение новорожденного, флюктуирующая припухлость в надлобковой области, при фимозе — сужение крайней плоти |
При атрезии мочеиспускательного канала — эпицистостомия (наложение надлобкового свища), при фимозе — рассечение крайней плоти, при врожденных клапанах мочеиспускательного канала — катетеризация мочевого пузыря с последующей трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией клапанов, при сужении наружного отверстия мочеиспускательного канала — меатотомия (рассечение), при стриктурах и облитерации мочеиспускательного канала на небольшом участке — бужирование и тоннелизация его с применением постоянного катетера, при протяженных стриктурах — пластические операции |
|
Травма мочеиспускательного канала (в результате повреждения костей таза, падения на твердый предмет) |
Острая |
Выделение крови из мочеиспускательного канала, гематома промежности. При у ретрографии — затек рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала |
Эпицистостомия, при свежей травме и удовлетворительном общем состоянии пострадавшего — первичный уретроуретроанастомоз или первичный шов уретры. В порядке неотложной помощи (до госпитализации) может потребоваться капиллярная пункция мочевого пузыря или троакарная эпицистостомия |
|
Стриктуры мочеиспускательного канала травматического или воспалительного происхождения |
Хроническая (на ее фоне может возникнуть острая задержка мочеиспускания или развиться парадоксальная ишурия — непроизвольное по каплям выделение мочи из переполненного мочевого пузыря) |
Рубцы в области мочеиспускательного канала, а также вне его и над лобком, препятствие на пути проведения катетера. При уретрографии — одиночные или множественные сужения мочеиспускательного канала |
Бужирование; при стриктурах, не проходимых для бужей,— эпицистостомия и пластические операции на мочеиспускательном канале |
|
Камни, инородные тела мочеиспускательного канала |
Острая (с внезапным прерыванием струи во время мочеиспускания) |
При мочекаменной болезни задержке мочеиспускания предшествуют почечная колика, дизурия. Отмечается гематурия после физической нагрузки; гнойные или серозно-кровянистые выделения из мочеиспускательного канала. Через стенку мочеиспускательного канала иногда прощупывается камень или инородное тело, их также можно обнаружить при обзорной и контрастной цистографии |
При расположении камней в ладьевидной ямке — меатотомия; камни и инородные тела заднего отдела мочеиспускательного канала можно проталкивать бужом в мочевой пузырь, дробить с помощью цистолитотрипто-ра и по частям удалять; при длительном нахождении камня в промежностном отделе мочеиспускательного канала — эпицистостомия |
|
Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала |
Хроническая (затрудненное мочеиспускание с постепенным истончением струи) |
Кровянистые выделения из мочеиспускательного канала; при пальпации — уплотнение по ходу мочеиспускательного канала. При уретрографии — дефект наполнения, при биопсии — признаки опухоли |
На ранних стадиях — резекция мочеиспускательного канала с последующей лучевой терапией, при распространенных процессах — расширенные операции в комбинации с лучевой терапией, в неоперабельных случаях — эпицистостомия |
|
Острый простатит и абсцесс предстательной железы |
Острая |
Боли в промежности, заднем проходе. При ректальном пальцевом исследовании — вся предстательная железа или одна ее доля увеличена, при абсцессе — с очагами уплотнения и флюктуации; пальпация ее крайне болезненна. Отмечается повышение температуры (иногда гектического типа) |
Троакарная или капиллярная цистостомия* противовоспалительная терапия |
|
Аденома предстательной железы |
Острая или хроническая. При хронической задержке отмечаются учащенное затрудненное мочеиспускание тонкой вялой струей, никтурия, может развиться парадоксальная ишурия |
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличенная округлой формы предстательная железа со сглаженной бороздой, гладкой поверхностью, четкими границами, эластической консистенции; при пневмо-цистографии выявляется тень аденомы, вдающейся в просвет мочевого пузыря |
При острой задержке мочеиспускания — катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером (лучше катетером Тиманна), при затруднении — эластичным катетером, изготовленным из более твердого материала, или металлическим катетером; при неэффективности катетеризации — надлобковая пункция или троакарная цистостомия. При острой задержке мочеиспускания и отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 5—7 сут.— эпицистостомия. При хронической задержке мочеиспускания — аденомэктомия |
|
Рак предстательной железы |
Хроническая, с постепенно нарастающим затруднением мочеиспускания и истончением струи мочи, приводящая к парадоксальной ишурии; редко — острая |
При ректальном пальцевом исследовании отмечаются неравномерное увеличение, плотная консистенция, бугристая поверхность, нечеткие границы предстательной железы, инфильтрация окружающей клетчатки и семенных пузырьков |
Эпицистостомия с последующим радикальным комбинированным лечением опухоли или трансуретральная электрорезекция предстательной железы |
|
Контрактура (склероз) шейки мочевого пузыря ■ |
Хроническая, с постепенно нарастающим затруднением мочеиспускания, выделением мочи тонкой вялой струей |
При ректальном пальцевом исследовании — предстательная железа не увеличена; при проведении катетера преодолевается препятствие в шейке мочевого Пузыря; при цистоскопии выявляется бледность и ригидность задней полуокружности шейки мочевого пузыря |
Катетеризация мочеиспускательного канала, трансуретральная резекция или пластика шейки мочевого пузыря |
|
Травма мочевого пузыря (транспортная или в результате падения с высоты, удара в надлобковую область, переломов костей таза |
Отсутствие мочеиспускания в связи с затеканием мочи из поврежденного мочевого пузыря в брюшную полость или околопузырную клетчатку |
При позывах к мочеиспусканию выделяется несколько капель кровянистой мочи. При катетеризации катетер свободно проходит в мочевой пузырь, моча — кровянистая; при цистогра-фии — затеки рентгеноконтрастного вещества в свободную брюшную полость или в околопузырное пространство |
При травмах мочевого пузыря с разрывом брюшины — срочная лапаротомия и ушивание стенки мочевого пузыря двурядным кет-гутовым швом; при травмах мочевого пузыря без разрыва брюшины — эпицистостомия, ушивание стенки мочевого пузыря; обязательное дренирование мочевого пузыря и около-пузырной клетчатки |
|
Камни, инородные тела мочевого пузыря |
Острая (нередко с внезапным прерыванием струи мочи во время мочеиспускания) |
Задержке мочеиспускания обычно предшествует период дизурии, гематурия при ходьбе и физической нагрузке, пиурия. При цистоскопии или цистографии выявляются камни и инородные тела |
При камнях мочевого пузыря — катетеризация. В последующем может быть произведена цистолитотрипсия; если цистоскопия невозможна или камнедробление не удается, производят цистолитотомию; небольшие мягкие инородные тела извлекают с помощью операционного цистоскопа или цистолитотриптора |
|
Опухоли мочевого пузыря |
Острая (задержка мочеиспускания может возникнуть во время профузной гематурии в связи с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови) |
Повторяющаяся гематурия. При ректальной и бимануальной пальпации может прощупываться опухоль; при цисто- и перицистографии — дефект наполнения и инфильтрация стенки мочевого пузыря; при цистоскопии выявляется опухоль |
В зависимости от распространенности процесса — катетеризация мочевого пузыря, цистостомия, пиелонефростомия или уретерокутанеостомия |
|
Сдавление мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря опухолью или воспалительным инфильтратом, исходящими из прилежащих органов и тканей |
Хроническая, иногда острая |
Наличие опухоли шейки матки, прямой кишки. При парапроктите — высокая температура, боли в промежности и прямой кишке, при ректальном пальцевом исследовании — плотный болезненный инфильтрат в малом тазу |
Катетеризация мочевого пузыря или (в зависимости от распространенности опухолевого процесса) эпицистостомия, уретерокутанеостомия, нефростомия |
|
Задержка мочеиспускания неврогенного характера |
|||
|
Поражения головного и спинного мозга различного генеза |
Острая; при медленно развивающихся поражениях (спинная сухотка, опухоль спинного мозга, сирингомиелия и др.) — хроническая; может развиться парадоксальная ишурия или рефлекторный (неуправляемый) акт мочеиспускания |
Признаки нарушения двигательной и чувствительной иннервации нижней половины тела (снижение всех видов чувствительности, пролежни, изменение походки, деформация голеней и стоп, расстройства дефекации) и другие симптомы заболевания ц. н. с. |
Периодическая катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером, электростимуляция мочевого пузыря (трансректальная, радиочастотная), блокада срамных нервов, трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря, реиннервация |
|
Нарушения периферической иннервации мочевого пузыря (первичная атония или атония и арефлексия, возникшие после расширенных операций на органах малого таза — расширенной экстирпации матки, экстирпации прямой кишки) |
При первичной атонии мочевого пузыря — хроническая, после расширенных операций на органах малого таза — острая или хроническая |
Иногда нарушение чувствительности кожи промежности и вокруг анального отверстия — в зонах иннервации Siii—Siv (симптомы поражения ц. н. с. отсутствуют); при цистоскопии и цистографии выявляется трабекулярность мочевого пузыря; в мочевом пузыре определяется остаточная моча |
Периодическая катетеризация мочевого пузыря (даже при наличии самостоятельного мочеиспускания необходимо выпускать остаточную мочу, если количество ее превышает 50—100 мл), при частых обострениях пиелонефрита и большом количестве остаточной мочи — приливно-отливная система Монро, электростимуляция, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря |
|
Рефлекторная задержка мочеиспускания (послеоперационная, послеродовая, при вынужденном длительном горизонтальном положении, при травме, истерии) |
Острая (следует дифференцировать с анурией, к-рая может возникнуть при этих состояниях) |
Мочевой пузырь переполнен, позывы к мочеиспусканию (при истерии они могут отсутствовать или быть слабо выраженными) |
Подкожное введение прозерина (1 мл 0,05% р-ра) или стрихнина нитрата (1 мл 0,1% р-ра), орошение половых органов теплой водой, теплая грелка на область лобка; при безуспешности перечисленных мероприятий — периодическая катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером, пресакральные или пудендальные новокаиновые блокады |
|
Интоксикации, обусловленные алкоголем, транквилизаторами, наркотиками или другими лекарственными средствами, а также тяжело протекающими инфекционными заболеваниями |
Острая |
Признаки интоксикации (тяжелое общее состояние больного, психические расстройства и др.). Пальпаторно над лобком определяется переполненный мочевой пузырь |
Периодическая катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером, подкожное введение стрихнина, электростимуляция до улучшения общего состояния больного, сопровождающегося восстановлением самостоятельного мочеиспускания |
|
Р. С. Симовский-Вейтков; А. В. Лившиц (невр.) |
|||
Библиография: Балуева Л. Ф. Урологические осложнения радикальных операций по поводу рака прямой кишки, Урол, и нефрол., №4, с. 51, 1976; Кватер Е. И. Новый способ лечения послеоперационной и послеродовой ишурии, Клин, мед., т. 5, № 2, с. 117, 1927; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, с. 552, М., 1976; Пытель А. Я, и Погорелко И. П. Основы практической урологии, с. 484, Ташкент, 1969; Эпштейн И. М. и Глейзер Ю. Я. Определение остаточной мочи радиоизотопным методом, Урол, и нефрол., № 6, с. 19, 1965; Gibert J. et Perrin J. Urologie chirurgicale, P., 1958; Klinische Urologie, hrsg. v. G. E. Aiken u. W. Staehler, S. 281, Stuttgart, 1973; Michon P. Les retentions d’urine, в кн.: Traite path. Med., publ. sous la dir de E. Sergent e. a., t. 13, p. 433, P., 1923.
Я. В. Гудынский.