ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (греч. ischo задерживать, останавливать + haima кровь; син. коронарная болезнь) — форма патологии сердца, включающая группу заболеваний и патологических состояний, главным причинным фактором которых является атеросклероз венечных артерий, обусловливающий при определенных условиях несоответствие между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови по пораженной артерии. Ряд исследователей относит к Ишемической болезни сердца также редкие случаи ишемии и некроза участка миокарда, возникающие по неизвестным пока причинам при неизмененных венечных артериях сердца.

Согласно принятой в СССР «Статистической классификации болезней, травм и причин смерти», основанной на рекомендованной ВОЗ международной классификации болезней (1965), ишемическая болезнь сердца рассматривается как нозологическая форма и объединяет 5 основных вариантов, или форм, ее проявлений, которые выделены в самостоятельные подрубрики: 1) острый инфаркт миокарда (продолжительностью течения до 8 нед.); 2) другие острые и подострые формы Ишемической болезни сердца, включающие ишемию миокарда, мелкоочаговые его некрозы, так наз. прединфарктный синдром, «промежуточный коронарный синдром»; 3) грудная жаба (стенокардия); 4) бессимптомная Ишемическая болезнь сердца (не имеющая клин, проявлений, но распознаваемая с помощью электрокардиографии); 5) хроническая Ишемическая болезнь сердца, включающая формы Ишемической болезни сердца, обозначенные как острые, но продолжительностью более 8 нед., а также распознанный атеросклероз венечных артерий сердца и обусловленный им кардиосклероз (в т. ч. постинфарктный).

Ишемическая болезнь сердца является одной из важнейших причин смертности, временной и стойкой потери трудоспособности населения в развитых странах мира. Так, в США, согласно официальным данным за 1971 г., умерло от всех причин 1 927 542 человека, причем на долю И. б. с. пришлось 674 292, т. е. ок. 1/3 всех случаев смерти. В том же году среди занятого населения в США отмечена утрата от И. б. с. ок. 9 млн. дней трудоспособности.

Термин «ишемическая болезнь сердца» впервые появился в отечественной литературе в конце 50-х — начале 60-х гг. Внедрение этого термина в клин, практику вызвало дискуссии, т. к. не все клиницисты видели преимущества его применения в сравнении с употреблявшимся в нашей стране термином «атеросклероз венечных (коронарных) артерий сердца» и считали эти термины эквивалентными. Сторонники внедрения нового термина отмечали, что он более четко отражает патогенетическую сущность заболевания (ишемия миокарда). Понятие «ишемическая болезнь сердца» не тождественно понятию «коронарная недостаточность». К возникновению недостаточности кровоснабжения миокарда, кроме атеросклероза коронарных артерий, могут вести многие другие заболевания и патологические состояния: воспалительные поражения коронарных артерий (коронарит), сифилитический мезаортит при распространении патологического процесса на устья коронарных артерий, эмболии коронарных артерий тромботическими массами, некоторые пороки сердца, аномалии развития венечных артерий и др. (см. Коронарная недостаточность). Однако эти варианты коронарной недостаточности не соответствуют понятию «ишемическая болезнь сердца» и рассматриваются как вторичные в рамках соответствующих нозологических форм (ревматизм, сифилис и др.).

Этиология и патогенез

Этиологию и патогенез всех форм И. б. с. связывают с развитием атеросклероза (коронарных) артерий, который большинством исследователей принимается или как этиологический фактор, или как необходимое условие ее возникновения. У умерших от инфаркта миокарда атеросклероз венечных артерий сердца обнаруживается практически всегда; с развитием метода коронарографии (см.) — применения дополнительных проекций — и совершенствованием интерпретации коронарографической картины частота выявления атеросклероза коронарных артерий у больных стенокардией также приближается к 100%. В редких случаях, особенно у больных молодого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, ни патологоанатомическое исследование, ни данные коронарографии не выявляют атеросклероза или других органических поражений коронарных артерий сердца. Многие авторы относят подобные случаи к И. б. с. Однако существует мнение, что речь идет о какой-то другой, пока нерасшифрованной, но самостоятельной нозологической форме, связанной с поражением мелких артерий сердца, в которых атеросклероз не развивается, с нарушением микроциркуляции и развитием восходящего тромбоза, или о спазме не порайонной атеросклерозом артерии в сочетании с нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови.

Большое значение в возникновении, развитии и формировании клин, проявлений PI. б. с. придается так наз. факторам риска. Исследование, проведенное в г. Фремингеме (США) на репрезентативном контингенте населения в течение длительного времени, а также ряд других работ показали, что факторами риска для И. б. с. являются возраст, принадлежность к мужскому полу, повышенное содержание липидов в сыворотке крови, артериальная гипертензия, курение сигарет, сахарный диабет, ожирение, недостаточная физ. активность, некоторые особенности личности и поведения, наследственная предрасположенность, повышенное содержание мочевой к-ты в крови и недостаточная жесткость питьевой воды. Наличие одного из этих факторов и особенно их сочетание заметно увеличивает индивидуальную опасность возникновения атеросклероза вообще, атеросклероза венечных артерий и, соответственно, И. б. с., хотя и не делает ее фатально неизбежной. Роль некоторых факторов риска в возникновении И. б. с. в той или иной степени расшифрована (напр., атеросклероз прогрессирует с возрастом и чаще встречается при некоторых формах гиперлипидемии, а также при артериальной гипертензии), значение других является предметом интенсивных исследований.

Установлено, что выраженный атеросклероз коронарных артерий сердца и даже их окклюзия выявляются у лиц без клин, проявлений И. б. с. Нередко отмечаемое расхождение между степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и тяжестью течения И. б. с. указывает на роль дополнительных условий возникновения ишемии миокарда, часть из которых может быть связана с особенностями течения самого атеросклероза. Одно из таких условий — быстрый темп развития коронарного атеросклероза, опережающий формирование развитой системы коллатералей, способной обеспечить повышенную потребность миокарда в кровоснабжении при физ. и эмоциональной нагрузках. С введением в клин, практику селективной коронарографии установлена также патогенная роль спазма венечных артерий, долгое время считавшаяся сомнительной. Спазм действительно не может возникнуть в ригидных вследствие массивного атеросклероза и нередко обызвествленных артериях, однако в артериях, пораженных атеросклерозом не на всем протяжении и при наличии начальных проявлений атеросклероза он наблюдается довольно часто. В случаях тяжелого стенозирующего атеросклероза магистральных артерий может иметь значение, по-видимому, спазм коллатеральной ветви, мало измененной атеросклерозом. Возможность спазма интактных коронарных артерий остается невыясненной.

Роль тромбоза коронарных артерий обсуждается гл. обр. в происхождении одной из форм И. б. с. — инфаркта миокарда. Обычно тромб образуется в области расположения атеросклеротической бляшки (особенно при изъязвлении бляшки или геморрагии в ее основание). Существует мнение, что при И. б. с. тромбоз может возникать вследствие нарушения микроциркуляции и метаболизма и в стенках мелких сосудов. Причиной этих нарушений может быть, вероятно, коронарная недостаточность, вызванная атеросклерозом более крупных артерий. Возникновению тромбоза в пораженной коронарной артерии способствует присущее атеросклерозу нарушение свертывающих и антисвертывающих свойств крови как в организме в целом, так и локально, в области расположения бляшки.

Патологическая анатомия, клинические проявления, прогноз, лечение и профилактика

Патологическая анатомия, клинические проявления, прогноз, лечение и профилактика определяются конкретными формами проявлений И. б. с. (см. Стенокардия). Между такими формами И. б. с., как инфаркт миокарда и стенокардия, существуют промежуточные формы, к к-рым относят мелкоочаговый инфаркт миокарда и очаговую дистрофию миокарда. Кроме того, стенокардию разделяют на стенокардию покоя, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала (стенокардия, обусловленная спазмом коронарных сосудов; характеризуется подъемом сегмента ST на ЭКГ, проходит самостоятельно при изменении положения больного из горизонтального в вертикальное); а инфаркт миокарда — на мелкоочаговый и крупноочаговый (табл.).

Диагноз

Диагноз ставят на основе распознавания одной из форм И. б. с., выявления атеросклероза коронарных артерий сердца и исключения других патол, состояний и заболеваний, которые могут обусловить развитие коронарной недостаточности (см.).

В связи с тем, что термин «ишемическая болезнь сердца» появился в отечественной медицине относительно недавно, еще не преодолены затруднения в формулировании диагноза И. б. с. Т. к. нет единого мнения о том, следует ли относить к И. б. с. те случаи инфаркта миокарда, в которых не удается выявить какой бы то ни было патологии коронарных артерий, П. Е. Лукомский (1974) предложил дополнять формулировку диагноза И. б. с. указанием на атеросклероз коронарных артерий, если он заведомо является причиной коронарной недостаточности или ее последствий (напр., «И. б. с., трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца»). В тех же исключительно редких случаях, когда врач убежден, что атеросклероз коронарных артерий у больного отсутствует и в то же время коронарная недостаточность или ее последствия не являются результатом каких-либо других патол, состояний, не относящихся к И. б. с. (коронарит, опухоль коронарной артерии, травма и т. д.), диагноз ограничивается указанием на И. б. с. и ее форму, но без упоминания об атеросклерозе венечных артерий (напр., «И.о. с., трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка сердца»). Вместе с тем не следует вводить в диагноз указание на И. б. с., если коронарная недостаточность, инфаркт миокарда или кардиосклероз вызваны не атеросклерозом, а другими известными причинами. Несмотря на то, что указанные рекомендации по построению диагноза при И. б. с. не бесспорны, они приняты в большинстве леч. учреждений СССР.

Ориентация в построении диагноза И. б. с. на рубрики и подрубрики в принятой статистической классификации болезней не исключает использования терминов, традиционных для отечественной медицины (напр., «стенокардия покоя», «диффузный кардиосклероз»), а также терминов, которые не имеют эквивалентов в имеющихся рубриках классификации. Некоторые отечественные авторы, напр. В. Г. Попов (1972), выделяют своеобразный вариант течения И. б. с.— хрон, коронарную недостаточность, к-рая иногда встречается в клин, практике, но формально не может быть отнесена ни к одной из подрубрик официальной номенклатуры. Этот вариант характеризуется повторными длительными (30 мин. и более) и часто очень интенсивными загрудинными болями, нередко возникающими ежедневно или даже несколько раз в день. Боли, как правило, имеют типичную для стенокардии локализацию и иррадиацию, но возникают без очевидной зависимости от каких-либо внешних факторов и не купируются нитроглицерином. На ЭКГ при этом периодически регистрируются лишь нестойкие изменения конечной части желудочкового комплекса: нек-рая депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T в тех или иных отведениях; при этом изменения лабораторных показателей, характерные для инфаркта миокарда, отсутствуют. Описанная картина может наблюдаться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет и чаще всего заканчивается развитием типичного инфаркта миокарда. Не включены в официальную номенклатуру и такие формы И. б. с., которые проявляются только нарушениями ритма сердца (в т. ч. в связи с нарушениями проводимости). Тем не менее при формулировании диагноза все эти формы могут и должны быть упомянуты после констатации наличия И. б. с. и отнесены к соответствующим рубрикам номенклатуры, напр.: «Хроническая И. б. с., хрон, коронарная недостаточность» или «Хроническая И. б. с., аритмическая форма» (с указанием конкретного вида нарушения ритма) и т. д.

Утвержденная ВОЗ «Номенклатура болезней, травм и причин смерти» регулярно пересматривается комитетом экспертов, в состав которых входят и советские исследователи; не исключено, что ряд принятых отечественными клиницистами под-рубрик И. б. с. будет включен в эту номенклатуру при последующих пересмотрах.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика различных форм ишемической болезни сердца

Библиография: Гасилин В. С. Хронические формы ишемической болезни сердца, М., 1976, библиогр.; Гельштейн Э. М. Инфаркт миокарда, М., 1951; Инфаркт миокарда, под ред. Е. И. Чазова, М., 1971, библиогр.; Инфаркт миокарда, под ред. Ч. К. Фридберга, пер. с англ., М., 1975, библиогр.; Истаманова Т.С., Дорохов П. Н. и Иоффe Я. Г. Хроническая ишемическая болезнь сердца, Л., 1977, библиогр.; Ишемическая болезнь сердца, под ред. И. Е. Ганелиной, Л., 1977, библиогр.; Кушелевский Б. П. и Кокосов А. Н. Стенокардии и их дифференцированная терапия, М., 1971, библиогр.; Метелица В. И. и Мазур Н. А. Эпидемиология и профилактика ишемической болезни сердца, М., 1976, библиогр.; Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз, М., 1965, библиогр.; Мясников Л. А. и Метелица В. И. Дифференцированное лечение хронической ишемической болезни сердца, М., 1974, библиогр.; Пархотик И. И. Ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте, Киев, 1976, библиогр.; Тумановский М. Н. Коронарная недостаточность (грудная жаба и инфаркт миокарда), М., 1 959, библиогр.; Шестаков С. В. и Гасилин В.С. Промежуточные формы ишемической болезни, М., 1969; Шхвацабая И. К. Ишемическая болезнь сердца, М., 1975, библиогр.; Щеклик Э. и Щеклик А. Инфаркт миокарда, пер. с польск., Варшава, 1974; Эллиот В. и др. Атеросклероз, пер. с англ., М., 1975, библиогр.; Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний, под ред. И. К. Шхвацабая и др., М., 1977.

В. С. Гасилин, В. А. Богословский.