ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Интенсивная терапия, Мониторное наблюдение, Реаниматология, Реанимационное отделение, Реанимация и др.

Интенсивная терапия — это система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушенных жизненных функций при остро возникающих тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм, когда возникает угроза для жизни больного. Это наиболее полное определение принадлежит В. А. Неговскому. В соответствии с его суждениями, интенсивная терапия в начале своего становления вобрала специальные методические и тактические подходы, к-рые позволяют «... не допустить человека до состояния клинической смерти, подавить процесс умирания на более раннем этапе, повернуть ход развития драматических событий обратно к жизни...».

Вохлин (A. Wahlin), Вестермарк (L. Westermark), Ван-дер-Влит (A. van der Vliet) в книге «Intensivvard» («Интенсивная терапия», 1968) указали на неразрывную связь интенсивной терапии с анестезиологией, своеобразное применение методов и возможностей последней вне оперативного вмешательства. В предисловии к этому приоритетному изданию Горд (Т. Gord) определил главное условие возникновения интенсивной терапии как особого направления лечения больного в лоне анестезиологии: «Ни в каких других специальностях жизненно важные функции организма не контролируются так широко и длительно, как во время анестезии и операции». В этот период интенсивная терапия понималась главным образом как совокупность методов поддержания витальных функций. С операционного стола методы контроля и коррекции жизненно важных функций организма шагнули в послеоперационные палаты и вышли далеко за пределы задач обезболивания. Функции анестезиолога и лечащего врача, определяющего основную линию терапии, совместились.

В последние два десятилетия интенсивная терапия продолжала быстро развиваться, распространяясь на новые области, используя все более точные и эффективные методы, все дальше отходя от тех ограниченных задач и подходов, к-рые определили ее обособление в самостоятельное направление. Весьма успешно принципы и методы интенсивной терапии применяются в кардиологии. Вместе с тем образование отделений интенсивной терапии и реанимации для больных инфарктом миокарда означало выход интенсивной терапии из лона анестезиологии и хирургии на новое, самостоятельное поприще. Еще в 50-х гг. интенсивная терапия стала целенаправленно применяться в лечении больных полиомиелитом при возникновании у них несовместимых с жизнью расстройств дыхания. Внедрение интенсивной терапии в клинике инфекционных болезней позволило заметно снизить летальность среди наиболее тяжелого контингента больных, особенно детей. Лечение отдельных больных острыми пневмониями, гемобластозами и нек-рых других, считавшихся инкурабельными, в современных специализированных стационарах также выведено на уровень интенсивной терапии.

Возрастающий перечень состояний, создающих показания для интенсивной терапии, не только способствует расширению рамок ее применения, но и размывает границы самого понятия «интенсивная терапия». Возникла необходимость в более распространенном и разностороннем определении объекта, методов и задач интенсивной терапии, выделяющих ее из ряда других лечебных методов. Сделать это вряд ли удалось бы вне исторической перспективы, без анализа путей развития интенсивной терапии и лечебной помощи больным в самых широких аспектах.

Несмотря на изначально практическую направленность медицины, с доисторических времен и до настоящего времени здравый смысл заставлял врачей с большой осторожностью, даже со скептицизмом оценивать свои реальные возможности: «Medicus curat, natura sanat» («Врач опекает, а лечит природа»). Эта старая истина постепенно разрушалась под натиском достижений медицины. Особое место в этом принадлежит интенсивной терапии, которая, принципиально отрицая этот тезис, осознанно взяла на себя контроль состояния жизненно важных функций организма человека, базирующийся на глубоком знании физиологической сущности и патофизиологических механизмов саморегуляции этих функций.

Человеческий организм — это совершенная самоуправляемая система. Наши знания и сегодня еще недостаточны, чтобы адекватно заменить механизмы ауторегуляции или даже отдельные части биологических структур какими-либо искусственными средствами. Любое из этих средств, будь то химический агент (лекарственное средство) или механическая конструкция (искусственный клапан, электрокардиостимулятор или экстракорпоральная система, напр, искусственная почка), выглядят удручающе грубо и примитивно рядом с биологическими механизмами. Вмешиваясь в биологические процессы, врач, по существу, только пытается сместить в благоприятном направлении равнодействующую многообразных взаимосвязанных реакций, протекающих в организме, и по результату следит, вызвало ли его действие желаемый сдвиг. В наиболее успешных случаях искомый эффект наступает, но он является результатом не только предпринятого действия, но и коррекции, осуществляемой организмом в новых условиях.

Интенсивная терапия требует высокого уровня знаний, позволяющего точнее направить и правильнее оценить результаты вмешательства в ход биологических процессов, в тончайшие механизмы жизнедеятельности организма. Интенсивная терапия не только «протезирует» утраченные функции, но и воздействует на механизмы их компенсации. Контроль за последствиями медицинской «инвазии» должен быть не только качественный, когда уже поздно моделировать, но и количественный, опережающий формирование непоправимых сдвигов. Не только мощность вторжения определяет возможности интенсивной терапии. Чтобы строфантин из смертоносного яда превратился в эффективное лекарство, его нужно было научиться дозировать. Поэтому, хотя возможности интенсивного вмешательства существовали с незапамятных времен и на ощупь использовались врачами былых эпох, как применялась, например, вакцинация против оспы за столетия до установления инфекционной природы болезни и до создания учения об иммунитете, интенсивная терапия как система возникла лишь в 50-е гг. 20 в., взяв на вооружение весь опыт анестезиологии. Иногда заболевание протекает столь неблагоприятно (изначально, или ввиду последовательного каскада патологических процессов, или вследствие неадекватных лечебных воздействий), что самоизлечение становится невозможным. Именно в этих случаях большое значение приобретает интенсивная терапия. Рубеж стандартной терапии обычно бывает пройден уже на ранних стадиях заболевания, приведшего к тяжелому состоянию; рутинное лечение влияет на сроки, характер, особенности развития болезни (впрочем, не всегда в желаемом направлении; в определенных случаях оно может быть излишним или приводить к осложнениям). Поддерживающая терапия и вторичная профилактика — формы лечения, уместные при хронических и рецидивирующих заболеваниях. Реабилитация приобретает значение в период реконвалесценции после тяжелых острых заболеваний; она разрабатывается в виде особой системы восстановительного лечения. К интенсивному же лечению вынуждает критическое состояние больного или вырисовывающийся неблагоприятный прогноз. Однако определение интенсивной терапии как терапии критических состояний было бы неточным и неполным. Представлению о необходимой срочной помощи больным, оказавшимся в критическом состоянии, скорее отвечает понятие «неотложная помощь». Е. В. Гембицкий (т. 25, доп. материалы), Ф. И. Комаров определяют неотложную медицинскую помощь как «совокупность мероприятий, проводимых по жизненным показаниям, т. е. либо с целью устранения (уменьшения) развившихся тяжелых нарушений функций жизненно важных органов, либо с целью предупреждения возникновения опасных (угрожающих жизни) осложнений».

И неотложная помощь, и интенсивная терапия необходимы при развитии критических состояний, когда фактор времени приобретает решающее значение; они строятся на синдромальном принципе и оцениваются по непосредственному результату. Интенсивная терапия в качестве обособленного понятия определилась после того, как начали вырисовываться черты принципиального различия двух этих форм медицинской помощи (таблица).

Интенсивная терапия — качественно новый уровень решения задач неотложной помощи, строго соразмеренный с принципами и способами оказания специализированной помощи. При недостаточной обеспеченности интенсивная терапия реально сводится к оказанию неотложной помощи. Как и для проведения неотложной помощи, для своевременного начала интенсивной терапии больных, находящихся вне стационара, чрезвычайно важны правильное решение и действия врача первого контакта, определение им ургентности состояния, квалификация врача скорой помощи и дежурного врача приемного отделения стационара, осуществляющих сортировку больных. Задержка доставки больного по месту целевого назначения приводит, как минимум, к потере того строго лимитированного времени, в течение к-рого помощь может быть эффективной,— «промедление смерти подобно» (в буквальном смысле).

Основными положениями интенсивной терапии стали следующие:

— Полихимиотерапия, использование комплекса выгодно взаимодействующих фармакологических препаратов, направленных на разные звенья патологического процесса.

— Широкое применение инвазивных методов введения препаратов (катетеризация центральных вен), использование инфузоматов для точного распределения во времени дозы вводимых растворов.

— Использование экстракорпоральных методов коррекции состояния крови: гемодиализ, гемосорбция,

плазмаферез и цитаферез, оксигенация, ультрафильтрация.

— Применение эндоваскулярных и прямых хирургических методов для введения лекарственных средств с целью создания особо высоких местных и парциальных концентраций действующего агента: интракоронарное, внутриартериальное введение фибринолитических препаратов или цитостатиков, бужирование пупочной вены для введения гепатозащитных препаратов.

— Непрерывное наблюдение с помощью мониторов, снабженных компьютерами, обеспечивающими немедленную констатацию изменения состояния больного и извещающими об этом сигналом тревоги, сохраняющими в памяти прибора и выдающими по запросу врача аналитические данные о динамике состояния больного.

— Всесторонний лабораторный контроль за важнейшими параметрами гомеостаза с использоваением различных экспресс-методов.

— Доступность сложных инструментальных методов диагностики (рентгенологических, ультразвуковых, ра-диоизотопных), подсобных оперативных, эндоскопических вмешательств.

Каждое из перечисленных положений интенсивной терапии требует уточнения и конкретизации в зависимости от состава больных, нуждающихся в интенсивных методах наблюдения и терапии. Так, программная по

лихимиотерапия коренным образом отличается от поли-прагмазии, которая становится все более опасной ввиду возрастающей эффективности лекарств и отражает самодеятельные попытки врачей или самих больных одновременно или последовательно использовать лечебные свойства различных препаратов без учета их побочного эффекта, взаимодействия и реальной фармакодинамики. Какофония фармакологической агрессии прикрывается обычно фразой об индивидуальном лечении, но на деле происходит от неумения определить приоритеты в лечении больных с сочетанной или многосимптомной патологией. Ввиду особо тяжелых последствий просчета в лечебной тактике при проведении интенсивной терапии, полипрагмазия менее всего свойственна именно этому виду лечения, быстрее из него изживается.

Специализированные отделения для проведения интенсивной терапии обычно именуются отделениями интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), т. к. помощь помещаемым в них больным продолжается и после наступления состояния клинической смерти (терминальных нарушений гемодинамики, обусловленных фибрилляцией желудочков или их асистолией). Известны случаи успешной реанимации больных инфарктом миокарда, потребовавшей десятки электрических дефибрилляций, с последующим выздоровлением и возвращением к труду. ОИТР являются необходимым звеном современной прогрессивной организации здравоохранения. Эти отделения требуют дорогостоящего оснащения, высококвалифицированного и тренированного персонала, обеспечивающего круглосуточное наблюдение и активную, ежечасно меняющуюся по своему содержанию помощь больному. Однако даже самый внимательный и достаточно многочисленный персонал не в силах без специального оборудования обеспечить в ОИТР непрерывное и эффективное наблюдение, т. к. внезапные изменения в состоянии больного, в т. ч. наступление клинической смерти, могут происходить без каких-либо сигналов со стороны самого пациента и для немедленного распознавания требуют непрерывного аппаратного мониторинга с помощью систем, оснащенных специальными звуковыми и световыми сигналами тревоги.

Для оптимизации работы ОИТР необходимо воздержаться от посещения больных родственниками. Тяжесть состояния больного, тревога за его судьбу делают особенно настойчивым желание близких находиться в период критического состояния рядом с больным, участвовать в уходе за ним. Они нередко воспринимают крайне негативно режим изоляции. Требуется принципиальное, всесторонне продуманное решение этой стороны проблемы. Она имеет два аспекта — чисто профессиональный и деонтологический. В интересах бесперебойного, неукоснительного проведения всех мероприятий интенсивной терапии присутствие у постели больного лиц, не входящих в состав медицинской бригады, весьма нежелательно. Много сложнее деонтологический аспект, однако руководствоваться следует интересами больного. Как правило, в период проведения интенсивной терапии больной находится в состоянии, исключающем возможность полноценных личностных контактов. Кроме того, многие из лечебных мероприятий интенсивной терапии, особенно во время реанимации, воспринимаются окружающими мучительно тяжело. Таким образом, для изоляции больного в период проведения ему интенсивной терапии имеются столь же весомые основания, как и запрет на присутствие родственников в операционной во время оперативного вмешательства.

Задачи интенсивной терапии должны быть четко определены и ограничены. Наибольшую дезорганизацию в деятельность ОИТР может привнести (и где это не осознается, реально привносит) неправильное понимание возможностей этих отделений, превращение их иногда в палаты для умирающих больных. Парадоксальность проблемы состоит в том, что, как и оперативные вмешательства, интенсивная терапия проводится только больным, у к-рых сохраняются шансы на обратимость процесса (хотя бы временную). Если этот принцип нарушается, активная деятельность ОИТР неизбежно парализуется, коечный фонд блокируется инкурабельными больными. В отличие от больных, требующих интенсивной терапии, эту категорию больных не следует особо выделять. Их не надо изолировать от родных и близких не только из соображений организации максимально индивидуализированного ухода, но и потому, что это последние человеческие контакты и радости, к-рые привносят смысл в борьбу за продление предсмертных дней неизлечимого больного. Терапия милосердия, преимущественно симптоматическая терапия последних дней при заведомо неизлечимых заболеваниях и состояниях, и по методам, и по формам коренным образом отличается от интенсивной терапии, поэтому между ними должна быть строго обозначена разделительная грань.

С каждым годом сфера применения интенсивной терапии расширяется, и процесс этот будет усиливаться, вынуждая к поискам новых организационных решений, к уточнению принципов и конкретных методик. Причины этого заключаются в следующем:

— Возрастает и будет возрастать оснащенность всех областей клинической медицины высокоэффективными дифференцированно действующими лечебными средствами, обеспечивающими целенаправленное вмешательство в ход патологических процессов, в состояние больного.

— Углубляются и совершенствуются методы распознавания болезней и вызываемых ими сдвигов, нарушений гомеостаза, дисфункций физиологических механизмов.

— Развивается узкая специализация медицинской помощи, совершенствуется ее организация и взаимодействие отдельных звеньев, что приводит к трансформации неотложной помощи в дифференцированную интенсивную терапию.

— Дальнейшие социологические сдвиги, урбанизация, развитие ургентной медицинской помощи в сельской местности сделают интенсивную терапию доступной все новым и новым контингентам тяжелобольных.

— Демографический сдвиг в сторону постарения населения увеличивает число лиц, нуждающихся в интенсивной терапии, контингент больных, к-рым нельзя помочь при рутинных подходах к лечению.

— Во всех возрастных группах увеличивается число онкологических, аллергических, сердечно-сосудистых заболеваний, не склонных к самоизлечению, чреватых внезапными опасными для жизни осложнениями.

Объемность задач интенсивной терапии, необходимость наличия современного оборудования, хорошо оснащенных лабораторий, высококвалифицированного персонала создают особенно высокие требования к организационной структуре ОИТР, делают их наиболее дорогостоящими.

В маломощных лечебных учреждениях решить задачи интенсивной терапии иногда пытаются путем организации в основных профильных отделениях палат интенсивной терапии. Но при этом утрачиваются важнейшие элементы, гарантирующие успех лечения: отсутствует поток однотипных больных, у врачей и медперсонала не вырабатываются соответствующие навыки, отсутствует возможность обеспечения интенсивного наблюдения и всестороннего контроля за состоянием больного. Палаты интенсивной терапии, независимо от своего названия, превращаются в более или менее оснащенные изоляторы. Проблемы же интенсивной терапии в многопрофильных больницах решаются преимущественно в специальном отделении. Здесь проводят интенсивную терапию больным и инфарктом миокарда, и сердечной астмой, и крупозной пневмонией, и страдающим другими тяжелыми заболеваниями. До выхода из состояния, угрожающего жизни, их курируют совместно бригада ОИТР и врач отделения.

В хирургических стационарах интенсивная терапия получила распространение и организационное оформление. В ряде стран издаются специализированные медицинские журналы; на многих языках вышли монографии по интенсивной терапии. Однако ее дальнейшее развитие зависит не столько от традиционных сфер применения, сколько от широты и эффективности использования принципов и методов интенсивной терапии в других областях клинической медицины, в частности в клинике внутренних болезней.

Интенсивная терапия в кардиологии

Наибольшее развитие и широкое распространение интенсивная терапия получила в лечении больных инфарктом миокарда. Как уже отмечено, это и прямое продолжение, и определенная антитеза интенсивной терапии в хирургии, поскольку интенсивная терапия в кардиологии решает иные задачи, обладает новыми качествами и вовлекает медицинский персонал, совсем другой, не анестезиологической, квалификации.

Предана забвению доктрина пассивного ведения больных инфарктом миокарда (строгий режим покоя в положении на спине, минимум движений, длительные сроки обездвиженности). Значительно снизилась частота кар-диогенного шока, гипостатических пневмоний, тромбоэмболических осложнений. Внедрение интенсивной терапии обеспечило возможность перехода к тактике ранней активизации больных инфарктом миокарда, привело к значительному снижению летальности, а в сочетании с регламентированной системой реабилитации — к по-истине удивительному улучшению исходов заболевания, к возвращению подавляющего большинства перенесших инфаркт миокарда к активной жизни, полному восстановлению работоспособности, высокой толерантности к физическим нагрузкам. Основным критерием эффективности интенсивной терапии служит снижение больничной летальности. Так, летальность при инфаркте миокарда в неспециализированных отделениях составляет 27—33%, а в кардиологических стационарах, имеющих ОИТР, по данным многолетних наблюдений,— намного ниже, напр, в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко —не более 10%.

Мероприятия интенсивной терапии у больных инфарктом миокарда особенно эффективны при проведении их в первые часы заболевания, в прямой зависимости от этого находится и летальность, к-рая может быть устойчиво снижена. Некоторые звенья современной интенсивной терапии у больных инфарктом миокарда приобретают особенно важное значение. К ним относится современная нейролептаналгезия для купирования болевого синдрома. Использование комбинации фентанила и дро-перидола (таламонал), фортрала (пентазоцин), оксибу-тирата натрия позволяет отказаться от традиционных наркотических препаратов (морфина, омнопона, промедо-ла) и наркоза закисью азота, обеспечивает резкое снижение частоты развития шока и таких осложнений, как парез и динамическая непроходимость кишечника, гиповентиляционные формы дыхательной недостаточности.

Больным, поступающим в стационар в течение первых 4—6 час. с момента начала болей, при наличии клинических и электрокардиографических признаков инфаркта миокарда проводится (при отсутствии прямых противопоказаний) фибринолитическая терапия (интракоронар-ное или внутривенное — болюсное — введение стрепта-зы, авелизина и стрептодеказы). Реваскуляризация зоны инфаркта часто приводит к электрической нестабильности миокарда, и возникающие аритмии расцениваются как клинический маркер эффективности тромболитиче-ской терапии. Однако следует помнить, что в то же время увеличивается непосредственная опасность развития угрожающих жизни нарушений ритма. Современные блоки интенсивной терапии оснащены современным медицинским оборудованием для оказания в полном объеме инструментальной помощи при аритмиях.

Фибринолитическая терапия при необходимости может быть дополнена баллонной вазодилатацией пораженного сосуда (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Для обеспечения должной оперативности в проведении срочных лечебных мероприятий и контроля за лечением больных с осложненным течением инфаркта миокарда осуществляют катетеризацию подключичной (иногда какой-либо иной) вены. Эта инвазивная процедура открывает возможности для инфузионной терапии, введения фибринолитиков, гепаринизации, временной электрической стимуляции, контроля центрального венозного давления в процессе лечения периферическими вазодилата-торами и других неотложных мероприятий.

У значительной части больных острым инфарктом миокарда, перемещаемых в ОИТР в относительно поздние сроки (более чем через 6—12 час.), в собственно интенсивной терапии необходимости не возникает, если заболевание протекает без осложнений. Но тем не менее в первые дни эти больные нуждаются в неукоснительном монитор-ном наблюдении из-за реальной опасности развития внезапных угрожающих жизни нарушений ритма. В специализированных стационарах интенсивная терапия проводится и другим кардиологическим больным, нуждающимся в ургентной помощи при развитии острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, опасных для жизни нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболических осложнений.

Интенсивная терапия в пульмонологии

Одним из важнейших видов интенсивной терапии в клинике заболеваний легких и бронхов остается комплексное ургентное антибактериальное лечение. При острых пневмококковых пневмониях, в тяжелых случаях чаще протекающих в форме крупозного процесса, основные принципы интенсивной терапии определяются изначальной тяжестью состояния больного, быстротой нарастания интоксикации и массивной инфильтрации пораженных сегментов, опасностью развития острой недостаточности кровообращения. Пневмококк не выделяет эндотоксина, поэтому массивная бактерицидная терапия не несет в себе дополнительных опасностей и в случае успеха обеспечивает абортивное течение процесса с редуцированным до 1—2 сут., даже до нескольких часов, лихорадочным периодом. Начало лечения с отсрочкой на 12—24 часа резко снижает эффективность лечения, затягивает заболевание, лишает возможности предупредить массивную инфильтрацию легочной ткани. При пневмококковой пневмонии предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда, а в случаях их непереносимости — цефалоспоринам. В тяжелых случаях антибиотики вводят комбинированно — внутривенно и внутримышечно (с учетом того, что острая пневмония всегда создает опасность значительной по объему инфузионной терапии, как из-за перегрузки правых отделов сердца, так и ввиду опасности отека легких). При тяжелых пневмониях, поскольку, по выражению Ж. Корвизара, «болезнь в легких, а опасность в сердце», в необходимых случаях используются сердечные гликозиды (коргликон), а при преимущественно сосудистой недостаточности (коллапс) лечение дополняется препаратами водорастворимой камфоры, реже — вазопрессорами или глюкокор-тикоидами.

При стафилококковой пневмонии тяжесть ситуации нарастает не столь быстро, и основные принципы интенсивной терапии определяются высокой резистентностью возбудителя к антибиотикам. Комплексно используются полусинтетические пенициллины (оксациллин или ме-тициллин), цефалоспорины, аминогликозиды, антистафи-лококковый гамма-глобулин или гипериммунная сыворотка, лечение дополняется ингибиторами протеолити-ческих ферментов (трасилол, контрикал). Исключается применение малоэффективных препаратов, ограниченно назначают бактериостатические антибиотики. Даже при

неуточненном возбудителе нецелесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия, расширение диапазона действия к-рых связано с резким снижением селективной активности в отношении истинных или потенциальных возбудителей (препараты тетрациклиновой группы).

Следует учитывать, что при нек-рых заболеваниях интенсивная антибактериальная терапия не показана до установления возбудителя. Одновременный распад большого количества микроорганизмов, если имело место массивное заражение или наступила развернутая стадия заболевания, может привести к внезапному поступлению в кровь большого количества эндотоксина, в связи с чем развивается тяжелая интоксикация и создается непосредственная угроза жизни. В прошлом отрицательные последствия прямого терапевтического действия противо-микробных препаратов, в частности при химиотерапии сифилиса, были описаны как «терапевтический шок», как реакция Яриша — Герксгеймера и под другими названиями. Такого рода осложнения опасны, например, при сальмонеллезах и вынуждают при пищевых токсикоинфекциях, протекающих с обильными поносами и выраженными водно-электролитными сдвигами, рассматривать как приоритетную патогенетическую терапию (введение жидкости, р-ров электролитов и пр.) и включать противомикро-бные мероприятия в схему лечения лишь на ее фоне, как правило, после установления возбудителя.

Проблемы интенсивной терапии другой группы пульмонологических больных (с тяжелым приступом удушья) существенно отличаются от возникающих при лечении острых пневмоний. Методы купирования приступа бронхиальной астмы вряд ли могут быть отнесены к разряду интенсивной терапии. Положение меняется, если у больного развивается астматический статус, характеризующийся резистентностью к симпатомиметическим препаратам, извращенной реакцией на них, внезапно или медленно наступающей комой. В этих случаях выведение больного из критического состояния требует энергичной терапии глюкокортикоидами (внутривенно струйно вводят 120 мг преднизолона). Кроме того, применяют ксантины (эуфиллин), сердечные гликозиды (коргликон), обеспечивается дыхание обогащенными кислородом газовыми смесями. Все указанные мероприятия проводят под контролем pH, газов крови, показателей электролитного и водного (возможно обезвоживание) баланса.

Механическая эвакуация бронхиального секрета достигается использованием бронхологических методов, применением муколитических ферментов. ОИТР для пульмонологических больных должны быть оснащены аппаратами для искусственной вентиляции легких.

Интенсивная терапия в гематологии

Во многих случаях гемобластозов присутствуют все признаки, позволяющие отнести комплекс проводимых лечебных мероприятий к категории интенсивной терапии: жизненные показания для проведения лечения, необратимость процесса, если упущено время, тяжесть (нагрузочность) для организма самого лечения, невозможность избежать ряда нежелательных побочных его результатов (лейкопении, подавления иммунитета, тромбо-цитопении и др.), необходимость строгой дозировки препаратов (узость терапевтического диапазона, обязательность постоянного контроля за ходом лечения с количественной оценкой возникающих под влиянием лечения сдвигов как прямых — искомых, так и нежелательных — побочных), потребность в достаточной оснащенности лечебного учреждения, в котором проводится лечение, высокая специализация и повседневный профессиональный опыт врачей, осуществляющих это лечение.

К особенностям интенсивной терапии в гематологических отделениях относится необходимость строжайшего соблюдения режима асептики, предупреждения суперинфицирования — организация изоляторов (или целого

асептического блока), в к-рых обеспечивается подача практически стерильного воздуха с 50—500-кратным обменом воздушной среды ламинарным потоком за 1 час. Показаниями для помещения в эти условия гематологических больных служат возникновение глубокого агранулоцитоза и выраженная депрессия гемопоэза. Наличие стерильных (асептических) палат является непременным условием миелотрансплантации, поскольку для пересадки аллогенного костного мозга необходима предварительная иммунодепрессия реципиента путем общего облучения в дозе 10 Гр (1000 рад) или с помощью иммунодепрессивных препаратов (циклофосфан) в массивных дозах.

Интенсивная терапия нарушений гемостаза требует проведения строгой дифференциальной диагностики для объективной оценки механизмов развития геморрагического синдрома. Как известно, среди них ведущая роль принадлежит состоянию кровеносных сосудов, тромбоци-тарным и плазменным факторам системы свертывания крови. Наиболее часто в гематологической клинике встречается тромбоцитопенический геморрагический синдром. Главными средствами лечения иммунных тромбоци-топенических кровотечений являются введение кортикостероидов, трансфузии концентрата тромбоцитов, полученного с помощью фракционаторов крови, и спленэк-томия. При нарушениях коагуляционного гемостаза, особенно при гемофилических кровотечениях, основным методом лечения служат прямые переливания крови, переливания антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой кислоты, фибриногена.

Экстренного вмешательства требуют тяжелые острые формы анемий, кровотечение, лекарственная или лучевая аплазия, гемолиз при снижении уровня гемоглобина ниже 60 г/л и эритропения (менее 2 млн. эритроцитов в 1 мкл крови). При этом правильный выбор лечебной тактики и фактор времени играют решающую роль.

В основе современной интенсивной терапии острых лейкозов лежит принцип назначения программ, включающих комбинации цитостатических препаратов при цикловом, прерывистом методе их введения. Методы ударного циклового применения химиопрепаратов основаны на клоновой теории развития лейкозов. Задача заключается в достижении полного уничтожения (эрадикации) лейкозных клеток в организме. При этом наиболее важным является первый этап лечения — достижение первой клинико-гематологической ремиссии и сохранение ее на протяжении длительного времени. Менее перспективным остается лечение рецидивов. Высокие требования предъявляются к обеспечению гематологических отделений препаратами крови, к срокам заготовления крови, к подбору биологически совместимых препаратов для трансфузии, что осуществимо только на базе достаточно мощных донорских пунктов.

Перспективы развития интенсивной терапии

Можно предвидеть, что интенсивная терапия будет развиваться двумя взаимодополняющими путями: во-

первых, путем создания новых специализированных ОИТР для больных инфарктом миокарда, ургентных кардиологических, инфекционных больных, секторов интенсивного наблюдения за неврологическими больными; во-вторых, путем всестороннего проникновения в повседневную практику специализированных отделений методов активного, количественно контролируемого лечения, совершенствования ургентной помощи, усиления оснащенности и углубления неотложной помощи.

Интенсивная терапия, применяемая в терапевтических отделениях, включает у одних больных нейролеп-таналгезию в период болевого приступа, тромболитиче-скую и антикоагулянтную терапию, антиаритмические мероприятия, форсированное лечение периферическими дилататорами при острой левожелудочковой недостаточности, у других больных — ургентную терапию бактери-

цидными препаратами, борьбу с нарастающей бронхиальной обструкцией, у третьих — помощь при геморрагическом синдроме и трансфузионные методы, у четвертых — инфузионную терапию для коррекции кислотнощелочного и водно-электролитного баланса.

Дальнейшее развитие интенсивной терапии потребует все большей дифференцировки задач и направления лечебных мероприятий. Для больных с острой почечной недостаточностью и отравлениями в перечень мероприятий интенсивной терапии войдут, в первую очередь, различные формы диализной терапии — гемодиализ, перитонеальный диализ, ультрафильтрация. При тяжелых отравлениях угарным газом и при отравлениях метгемоглобин-образующими ядами проблема решается оксибаротера-пией; применяют замещающие трансфузии эритроцитной массы, комбинации окислителей (метиленовый синий с глюкозой и аскорбиновой кислотой — хромосмон).

Тяжелая гипоксия на почве заболеваний легких будет все шире восполняться экстракорпоральной оксиге-нацией. При иммунокомплексной патологии и парапро-теинемических миеломах найдут применение методы фракционирования крови, плазмаферез, при многих видах экзогенных и эндогенных интоксикаций, а также аллергических осложнений — гемосорбция и энтеросорбция и ее наиболее прогрессивный вид — иммуногемо-сорбция.

При остановке кровотечений, кроме чисто терапевтических и трансфузионных методов, все шире используются методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация сосудов разными способами, введение ограничивающих кровоток спиралей), а также эндоскопические методы местного лечения. При реальной угрозе повторных тромбоэмболий наряду с другими методами лечения с помощью сосудистых катетеров устанавливаются кава-фильтры и иные внутрисосудистые ловушки. Эти методы переходят из хирургических стационаров в ОИТР терапевтических лечебных учреждений. Процедуры выполняются специально подготовленными рентгенологами или терапевтами, они не требуют ни владения хирургической техникой, ни участия штатных анестезиологов. Тем не менее, привлечение хирургов к выполнению перечисленных и нек-рых иных сложных инвазивных мероприятий интенсивной терапии нередко остается желательным, а иногда и необходимым.

Таким образом, интенсивная терапия становится одной из областей, в к-рой наряду с дальнейшей дифференциацией и узкой специализацией органически осуществляется интеграция различных методов и медицинских с пециа л ьностей.

Сложность организационного обеспечения интенсивной терапии состоит в том, что, с одной стороны, каждый нуждающийся в чрезвычайных методах лечения должен получить это лечение своевременно и в полном объеме; с другой — проведение интенсивной терапии требует не только создания высокоспециализированных ОИТР, но и четкой сортировки больных, к-рую должен правильно осуществить широкий круг врачей, причем в условиях предельно сокращенного времени и тем неотложнее, чем острее необходимость в проведении интенсивной терапии.

Дальнейшее развитие интенсивной терапии требует распространения и освоения опыта и методов, разработанных в современных ОИТР, а также всехмерного улучшения специализированной медицинской помощи, ее активизации, усиления слежения за ее результатами (обратная связь), расширения контингента больных, охватываемых всей системой контроля за жизнедеятельностью организма в экстремальных условиях и за течением патологического процесса.

Интенсивная терапия — синтез фундаментальных основ современной медицины с ее практической устремленностью, уровень лечебного воздействия, на к-ром врач берет управление жизненно важными процессами в организме больного под свою ответственность, а не оставляет их природе.

Таблица. НЕКОТОРЫЕ ЧЕРТЫ РАЗЛИЧИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Библиогр.: Воробьев А. И. Трансфузиологические пути интенсивной терапии, М., 1985; Вэлин Э., ВестермаркЛ. и В а н - д е р - В л и и т А. Интенсивная терапия, пер. с англ., М., 1978, библиогр.; Гембицкий Е. В. и Комаров Ф. И. Военно-полевая терапия, М., 1983; Г о л и к о в А. П., Абдрахманов В. Р. и Закин А. М. Дыхательная недостаточность в неотложной кардиологии, М., 1979, библиогр.; Журавлев В. А., С в е д е н ц о в Е. П. и Сухорукое В. П. Трансфузиологические операции, Киров, 1981; Кассиль В. Л. и Рябова Н. М. Искусственная вентиляция

легких в реаниматологии, М., 1977, библиогр.; Лебеде

ва Р. Н. Осложнения в системе кровообращения после хирургических вмешательств, М., 1979; Лебедева Р. Н., Еременко А. А. и Михайлов Ю. М. Задачи реализации алгоритма лечебно-диагностического процесса на базе монитор-но-компьютерной системы в отделении интенсивной терапии, Анест. и реаниматол., № 3, с. 23, 1983; Лебедева Р. Н. и др. Вопросы патофизиологии и диагностики острого печеночно-почечного синдрома в хирургии, там же, № 5, с. 30, 1984; Л у б е н с к и й Ю. М. и Рапопорт Ж. Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии, Л., 1977, библиогр.; Л у ж н и-

к о в Е. А., Д а г а е в В. Н. и Ф и р с о в Н. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977; Н е г о в-

с к и й В. А. Патофизиология и терапия агонии и клинической смерти, М., 1954; Неотложная помощь при острых отравлениях, под ред. С. Н. Голикова, М., 1977; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Петровский Б. В. и Е ф у н и С. Н. На пороге третьего десятилетия, в кн.: Ги-пербарическая оксигенация (в хирургии и реаниматологии), под ред. С. Н. Ефуни и др., с. 3, М., 1985; Руководство по гипер-барической оксигенации, под ред. С. И. Ефуни, М., 1986; Р я-бов Г. А. Критические состояния в хирургии, М., 1979, библиогр.; С м е т н е в А. С. и Ю р е в и ч В. М. Респираторная терапия в клинике внутренних болезней, М., 1984, библиогр.; Теория и практика интенсивной терапии, под ред. П. Варги и др., пер. с венгер., Киев, 1983; Франсуа Ж. и др. Неотложная терапия, анестезия и реанимация, пер. с франц., Киев, 1984; Экстренная помощь в медицинской практике, под ред. К. Ожильви, пер. с англ., М., 1984.

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Барокамера, Баротерапия, Гипербарическая оксигенация, Гипероксия, Кислородная терапия и др.

Проф. Е. Е. Гогин