ГЛАЗНИЦА

Глазница у человека имеет форму четырехгранной пирамиды, затупленная вершина к-рой обращена к полости черепа, а широкое основание к его лицевой поверхности (рис. 1). Средние размеры Глазницы: длина переднезадней оси (глубина) у взрослого человека колеблется в пределах от 4 до 5 см; горизонтальный поперечник (ширина) у входа в нее составляет ок. 4 см, а вертикальный (высота) обычно не превышает 3,5—3,75 см.

Наиболее прочной костной стенкой Глазницы является латеральная (paries lat.), образованная в передней своей половине скуловой (os zygomaticum) и отчасти лобной костью (os frontale), а в задней — большим крылом клиновидной кости (ala major ossis sphenoidalis). Верхняя стенка Г. (paries sup.) образована в основном лобной костью, и лишь незначительное участие в строении ее заднего отдела принимает малое крыло клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). B медиально-внутренней части верхней стенки заложена лобная пазуха (sinus frontalis). Верхняя стенка Г. отделяет содержимое ее от передней черепной ямки и, следовательно, от полости черепа и мозга. Медиальная стенка Г. (paries med.) образована гл. обр. решетчатой костью (os ethmoidale), ее глазничной пластинкой (lamina orbitalis), к к-рой спереди примыкают слезная кость (os lacrimale) и лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis maxillae), а сзади в глубине Г.— тело клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis); верхняя часть внутренней стенки образована лобной костью. Из всех стенок Г. медиальная является наиболее тонкой; она отделяет содержимое Г. от лабиринта решетчатой кости (labyrinthus ethmoidalis). Нижняя стенка Г. (paries inf.) образована гл. обр. глазничной поверхностью верхней челюсти (facies orbitalis maxillae), к к-рой примыкает в передней части скуловая кость, а в задней — глазничный отросток небной кости (processus orbitalis sup. palatini); эта стенка отделяет Г. от верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris).

Почти у самой вершины Г. расположено округлой формы отверстие ок. 4 мм в поперечнике, представляющее собой начало костного канала (canalis opticus) длиной 5—6 мм, служащего для прохождения зрительного нерва (n. opticus) и глазной артерии (a. ophthalmica) в полость черепа.

В глубине Г. на границе между верхней и латеральной стенками имеется большая щель — верхняя глазничная (fissura orbitalis sup.), соединяющая полость Г. с полостью черепа (средней черепной ямой). Через нее проходят нервы глазной (n. ophthalmicus), глазодвигательный (n. oculomotorius), обычно разделенный на две ветви — верхнюю и нижнюю, отводящий (n. abducens), блоковый (n. trochlearis), а также верхняя и нижняя глазничные вены (vv. ophthalmicae sup. et inf.).

На границе между латеральной и нижней стенками Г. расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inf.), ведущая из полости Г. в крылонебную и подвисочную ямки и служащая для прохождения подглазничного нерва (n. infraorbitalis) вместе с одноименными артерией и веной, скуловисочного (n. zygomaticotemporalis), скулолицевого (n. zygomaticofacialis), венозных анастомозов между венами Г. и венозным сплетением крылонебной ямки. На медиальной стенке Г. расположены передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia ant. et post.), служащие для прохождения одноименных нервов, артерий и вен из Г. в лабиринт решетчатой кости и полость носа (nervi, arteriae et venae ethmoidales ant. et. post.). В толще нижней стенки Г. расположена подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим отверстием (foramen infraorbitale); в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. На границе верхней и медиальной стенок Г. вблизи переднего края располагается костный шип — spina trochlearis.

В верхне-латеральной части Г., сразу же за краем ее, находится углубление — ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis) является ложем для слезного мешка (saccus lacrimalis) и располагается между двумя костными гребнями — передним (crista lacrimalis ant.), принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, и задним (crista lacrimalis post.), принадлежащим слезной кости. Ямка слезного мешка книзу переходит в костный носослезный канал (canalis nasolacrimalis), заложенный в толще медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и открывающийся в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной.

Стенки Г. выстланы тонкой, но довольно плотной надкостницей (periorbita).

Край Г., соответствующий четырехугольному основанию глазничной пирамиды, образует так наз. вход в Г. (aditus orbitae). Границы его определяются по линии прикрепления тарсоорбитальной фасции (fascia tarsoorbitalis), к-рая, вплетаясь в хрящи век (см.), составляет вместе с ними как бы переднюю стенку Г.— глазничную перегородку (septum orbitale). В полости Г. находятся глазное яблоко, фасции, мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка (рис. 2).

В состав связочного (фасциального) аппарата Г. входит влагалище глазного яблока — тенонова сумка (vagina bulbi) с фасциальными связями с мышцами, надкостницей и костями Г. (см. Глаз).

Мышечный аппарат Г. включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и, кроме того, мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae sup.).

Кровоснабжение Г., включая и глазное яблоко, осуществляется ветвью внутренней сонной артерии(см.) — глазной артерией (a. ophthalmica). Вены Г. (vv. ophthalmicae sup. et inf.) изливают свою кровь в пещеристый синус (sinus cavernosus).

Нервы. Основным чувствительным нервом для тканей Г. является глазной нерв (n. ophthalmicus, рис. 3) — 1-я ветвь тройничного нерва (см.). Отойдя от узла тройничного нерва (ganglion trigeminale) в полости черепа, он проникает в Г. через верхнюю глазничную щель, причем обычно в пределах щели оказывается разветвленным на 3 основные ветви: слезный нерв (n. lacrimalis), носо-ресничный нерв (n. nasociliaris) и лобный нерв (n. frontalis).

Двигательными нервами Г. (для мышц глаза) являются глазодвигательный, отводящий и блоковый. По оси Г. от заднего полюса глазного яблока к зрительному каналу идет зрительный нерв (см.).

В верхне-наружной части Г., в ямке слезной железы, лежит слезная железа (glandula lacrimalis). Между всеми указанными выше анатомическими образованиями Г. располагается жировая клетчатка (corpus adiposum orbitae).

Рентгеноанатомия

Полное представление о рентгеноанатомии Г. можно получить с помощью ряда стандартных проекций (подбородочно-носовая, лобно-носовая, боковая), специальных проекций для канала зрительного нерва и нижней глазничной щели, а также вариантов укладок в косых проекциях.

Для более детального исследования костных структур Г. применяют стереорентгенографию (см.), а также рентгенографию Г. после введения во влагалище глазного яблока высокоатомных контрастных веществ (орбитография) или газа (пневмоорбитография).

На передней рентгенограмме Г. (рис. 4) верхний контур образован лобной костью и распространяется от лобно-скулового шва до проекции решетчатого лабиринта. Сильно развитая лобная пазуха частично накладывается на изображение глазницы.

На границе между верхней и латеральной стенкой Г. (между малым и большим крыльями клиновидной кости) расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость Г. со средней черепной ямкой. В данной проекции видна только часть верхней глазничной щели. В образовании латеральной стенки принимает участие, кроме большого крыла клиновидной кости, скуловая кость, скуловой отросток лобной кости. Просветление в области шва, соединяющего эти анатомические образования (sutura zygomaticofrontalis), не следует принимать за линию перелома. Нижняя стенка образована частью скуловой кости, глазничной поверхностью верхнечелюстной кости, глазничным отростком небной кости. Стенка очень тонка и отделяет Г. от верхнечелюстной пазухи.

При рентгенографии в лобно-носовой проекции (без каудального наклона трубки) тени пирамид проецируются в глазницу или у нижнего ее края, который за счет этого может иметь нечеткий контур.

На боковой рентгенограмме Г. (рис. 5) верхняя стенка представляется в виде интенсивной полосы, верхний контур к-рой волнистый, а нижний более гладкий. Боковая проекция позволяет определить глубину Г. Детали плохо различимы, т. к. в этой проекции происходит наложение теней обеих глазниц.

Методы исследования. При исследовании Г. производят осмотр, пальпацию, диафаноскопию (см.), ультразвуковое и радиоизотопное исследования, рентгенографию, ангиографию (артерио- и венографию) Г.

Рентгенол, исследование Г. должно проводиться при опухоли Г., одностороннем выпячивании глазного яблока (экзофтальме), западении глазного яблока (энофтальме), травматических повреждениях, атрофий зрительного нерва. При подозрении на наличие инородного тела глаза или Г. (см. Балтина—Комберга метод (см.). При артериографии во внутреннюю сонную артерию на стороне пораженной орбиты вводят трийодированное рентгеноконтрастное вещество. При венографии его вводят в угловую или переднюю лицевую вену.

Патология

Наиболее часто встречающимися клин, признаками заболеваний IV являются экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, иногда с симптомом двоения (см. Зрение) . Патологические процессы в Глазнице могут быть местными или проявлением какого-либо общего заболевания.

Пороки развития чрезвычайно редки и, как правило, сочетаются с пороками развития других костей. Наиболее часто встречаются врожденные кисты (дермоидные, эпидермоидные и холестеатомы). Они сопровождаются анофтальмом и микрофтальмом, диагностика которых не представляет затруднений. Дермоидные и эпидермоидные кисты локализуются обычно в верхнем углу Г., растут медленно. Холестеатома локализуется всегда в области верхней части орбиты. Узлы холестеатомы плотны, бугристы, иногда множественны. Лечение этих образований оперативное. Прогноз благоприятный.

По механизму возникновения повреждения делят на прямые и непрямые. Костные стенки Г. довольно тонкие и поэтому при травмах возможны повреждения различного характера. Могут иметь место и комбинированные глазничночерепные повреждения (см. Черепномозговая травма).

При переломе и смещении стенок Г. наблюдается довольно часто западение глазного яблока (см. Энофтальм). Хирургическое лечение в таких случаях преследует цель — восстановить стенки Г. Для этого используют различные синтетические материалы (органическое стекло, танталовые пластины и др.).

При тупых травмах черепа в результате попадания воздуха из придаточных пазух носа в глазничную клетчатку может развиться эмфизема Г. При этом отмечается выпячивание глазного яблока и крепитация. Лечение — давящая повязка.

Нарушение кровоснабжения. Перемежающийся экзофтальм характеризуется выпячиванием глазного яблока при наклоне головы вниз и при условиях, ведущих к венозному застою в глазнице. В основе заболевания лежит варикозное расширение глазных вен. Лечение хирургическое: перевязка глазных вен.

Пульсирующий экзофтальм — обычно результат травмы внутренней сонной артерии. Характеризуется, помимо выпячивания глаза, его пульсацией, ощущением дующего шума в голове, синхронного с пульсом (см. Экзофтальм).

Воспалительные заболевания. остеомиелит (см.) Г. чаще всего бывают туберкулезного происхождения, преимущественно поражается скуловая кость; процесс характеризуется гиперемией кожи и болезненностью кости у латерального корня Г. обычно с последующим образованием свища и втянутого спаянного с костью рубца; лечение специфическое. Сифилитический периостит наблюдается редко, поражается чаще всего верхний край Г. Периостит может развиваться и в результате острой или тупой травмы. Периостит верхневнутреннего края Г. наблюдается при распространении воспалительного процесса из придаточных пазух носа (гл. обр. лобной).

Воспалительный отек глазничной клетчатки может наблюдаться при острых заболеваниях придаточных пазух носа (см. Этмоидит).

Тромбофлебит вен и флегмона Г.— гнойное воспаление глазничной клетчатки. Причины флегмоны: переход гнойного воспаления из придаточных пазух носа или гнойных очагов кожи век и лица, реже — перенос инфекции из более отдаленных гнойных очагов. Развивается чаще всего сначала как тромбофлебит, причем вокруг глазных вен образуются небольшие абсцессы, которые в дальнейшем сливаются. Процесс чаще односторонний. Разграничить тромбофлебит вен и флегмону Г. очень трудно. Клинически они характеризуются сильным отеком век и конъюнктивы глаза (хемоз), значительным экзофтальмом, резким ограничением подвижности глаза, сильными болями в области Г. и лба, повышением температуры тела. При флегмоне Г. часто страдает зрительный нерв. Лечение: срочная массивная антибиотикотерапия, вскрытие с последующим дренированием полости гнойника. При своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный.

Тенонит — воспаление влагалища глазного яблока (теноновой сумки) — наблюдается или как самостоятельное заболевание, или в связи с воспалением глазного яблока. Характеризуется умеренным экзофтальмом, болями в Г., небольшим покраснением и отеком конъюнктивы глаза. Причины: ревматизм, грипп и другие инфекции. Проводится лечение основного заболевания.

Паразитарные заболевания очень редки. В Г. обнаруживают паразитарные кисты (эхинококк, цистицерк). Наблюдается также филяриатоз. Описаны случаи трихинеллеза Г.

Клин, картина обусловлена интенсивностью роста паразита, давностью его пребывания и локализацией. Отмечаются боли в Г., инъекция сосудов глазного яблока, гиперемия век. В поздних стадиях — падение зрения, смещение глазного яблока, экзофтальм. Клин, диагностика трудна; лечение хирургическое.

Эндокринные заболевания, приводящие к изменениям глазницы. Эндокринный экзофтальм наблюдается при базедовой болезни (см. Зоб диффузный токсический) в сочетании с другими симптомами этого заболевания. Особую форму эндокринного экзофтальма представляет так наз. прогрессирующий отечный экзофтальм (экзофтальмическая офтальмопатия, экзофтальмическая офтальмоплегия , гиперофтальмопатический синдром, аденогипофизарный офтальмотропизм, болезнь Грейвса), рассматриваемый как результат расстройства тиреотропной гормональной активности гипофиза и нарушения его функциональных связей с диэнцефальными образованиями. Клинически характеризуется резким отеком орбитальных и периорбитальных тканей, значительным выпячиванием глазных яблок, отеком век и конъюнктивы, парезом глазных мышц, нередко диплопией, нарушением чувствительности роговицы, возникновением кератита, отеком и инфильтрацией глазничной клетчатки и мышц с переходом в фиброз. Лечение — рентгенотерапия области Г. и гипофиза, кортикостероиды; при подозрении на воспалительный характер заболевания — антибиотики.

Опухоли. Все опухоли Г., как правило, вызывают «экзофтальм, а развивающиеся вблизи зрительного нерва ведут к нарушению зрительных функций. В диагностике опухолей Г. большое значение имеют рентгенография и томография; иногда прибегают к ангиографии.

Из доброкачественных опухолей чаще встречаются кавернозные ангиомы, имеющие плотную капсулу. Иногда наблюдаются также лимфангиомы, фибромы, нейрофибромы, остеомы, невриномы и др. Из зрительного нерва могут развиваться глиомы, из оболочек зрительного нерва — менингиомы.

Злокачественные опухоли Г.— саркомы различного клеточного строения, развивающиеся из сосудов, мышц, надкостницы; меланомы, а также раки плоскоклеточные и базальноклеточные и аденокарциномы, исходящие из слезной железы.

Хирургическое лечение при опухолях Г. заключается в удалении их путем простой или костнопластической Экзентерация глазницы). В косметических целях возможно в дальнейшем эктопротезирование синтетическими материалами.

Операции

Для доступа в полость Г. при наличии глазного яблока пользуются двумя основными методами: простой орбитотомией и костной орбитотомией с временной остеотомией наружной костной стенки Г. (см. Орбитотомия).

См. также Череп.

Библиография: Бровкина А. Ф. Новообразования орбиты, М., 1974; Вайнштейн E.G. Основы рентгенодиагностики в офтальмологии, М., 1967, библиогр.; Головин С.С. Клиническая офтальмология, т. 1, М. — Пг., 1923; Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога, М., 1952; Меркулов И. И. Клиническая офтальмология, кн. 1, Харьков, 1966; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 3, кн. 1, с. 521, М., 1962, библиогр.; Поляк Б. Л. Повреждения органа зрения, Л., 1972; Фридман Ф. Е. Ультразвук в офтальмологии, М., 1973; Arruga H. Ocular surgery, N. Y., 1971; Der Augenarzt, hrsg, v. K. Velhagen, Bd 1 — 3, Lpz., 1969 — 1975; Henderson J. W. Orbital tumor, Philadelphia, 1973; KrOnlein R. U. Zur Pathologie und operativen Behandlung der Dermoidcysten der Orbita, Bruns. Beitr. klin. Chir., Bd 4, S. 149, 1889; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 13, L., 1974; Trevor-Roper P. D. The eye and its disorders, Oxford, 1974; Wolf E. The anatomy of the eye and orbit, N.Y. — L., 1955.

М. Л. Краснов; Т. Д. Костюкова (рент.).