ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (греческий aitia причина + logos учение) — учение о причинах и условиях возникновения болезней; в более узком смысле термином «этиология» обозначают причину возникновения болезни или патологического состояния.

Вопрос о том, почему заболел человек, был в медицине одним из главных с древнейших времен, он остается таковым и в наст, время. Его постановка и решение в различные исторические периоды находились в прямой зависимости от уровня развития науки, философских и религиозных воззрений, господствующих социологических теорий. Нигде так четко, как в учении о причинах болезней человека, не прослеживается смена идеалистических взглядов на материалистические, связанная с успехами биологии, физики, химии. Однако до сих пор в значительной мере сохраняют силу слова И. П. Павлова о том, что «этиология — самый слабый отдел медицины».

Даже в древности, когда были распространены мистические представления о нематериальной силе, вселяющейся в человека и вызывающей болезнь и смерть, существовали попытки материалистического объяснения причин болезней, в частности в учении Гиппократа отмечалась роль неправильного смешения различных жидкостей организма (дискразии). В прошлом возникли учения механицистов, атомистов, гуморалистов и др., однако лишенные строгого научного обоснования, они не могли серьезно поколебать идеалистических воззрений на сущность и причины болезней, тем более в условиях господствующего в те годы влияния церкви.

Научная разработка этиологии,по существу, началась в 19 веке. Значительную роль при этом сыграли целлюлярная патология (см.). Было показано, что болезни человека имеют вполне определенную структурную основу, заключающуюся в изменениях клеток, и разные болезни характеризуются специфическим для каждой из них повреждением органов, тканей и клеток. Хотя целлюлярная патология и не имела прямого отношения к выяснению причин возникновения болезней и сосредоточивала внимание лишь на непосредственном действии патогенных факторов на клетки, ее значение для развития этиологии заключается в том, что четкое обоснование материальной природы функциональных нарушений, характерных для той или иной болезни, уже само по себе направляло мысль исследователей на поиски конкретных материальных причин этих нарушений.

Важнейшим этапом в истории разработки этиологии явилось открытие во второй половине 19 века микроорганизмов — возбудителей инфекционных болезней человека. Ранее предполагали их существование, но без микроскопа визуально наблюдать не могли и ограничивались неопределенными высказываниями о «миазмах», «заразном начале» и т. д. Значение успехов микробиологии состояло в том, что в качестве причин болезней человека вместо мифической нематериальной силы стали рассматривать конкретные объекты окружающего мира, а это, в свою очередь, наносило удар по вековым идеалистическим представлениям о причинах и сущности патологических процессов, утверждая материалистические принципы детерминизма (см.). В дальнейшем представление о причинах болезней непрерывно расширялось за счет включения в их число все новых факторов внешней и внутренней среды. В настоящее время в качестве таких факторов выделяют физические (травмы, термические воздействия, ионизирующее излучение, атмосферные влияния и др.), химические (кислоты, щелочи, различные яды и т. д.), биологические (патогенные микробы, вирусы, различные эндогенные вещества), а также социальные. Кроме того, болезнь может быть обусловлена дефицитом в окружающей среде или в организме веществ (факторов), необходимых для жизнедеятельности (голодание, гиповитаминозы, горная болезнь, иммунодефицитные состояния и др.).

С момента открытия микроорганизмов и до начала 20 века этиологическим факторам придавали почти абсолютное значение в возникновении болезней и только с отсутствием или наличием этих факторов связывали здоровье или болезнь человека. В дальнейшем, однако, становилось все более очевидным, что не всегда одним воздействием патогенного фактора вызвано возникновение болезни; важную роль при этом играет и состояние организма. Так, в начале 20 века сформировалось учение о Профилактика первичная).

В настоящее время в связи с бурным развитием генетики, иммунологии, молекулярной патологии и других научных дисциплин характерно углубленное исследование тончайших механизмов жизнедеятельности клетки при известном отвлечении внимания исследователей от дальнейшего изучения общих регуляторных систем организма, делающих его единым целым: развитие частной патологии клетки опережает прогресс общей патологии человека. Это прежде всего касается менее интенсивной, чем прежде, разработки проблем нервизма (см.), роли нервной системы (см.) как главной интегрирующей системы организма, определяющей взаимодействие всех его частей между собой и уравновешивание с окружающей средой. Между тем клинический опыт подсказывает, что «нервный фактор» — хроническое перенапряжение нервной системы, отрицательные эмоции, конфликты в подсознательной сфере, то есть все то, что принято относить к так называемым психосоматическим расстройствам, а также дискинезии, вегетодистонии и другие состояния нередко предрасполагают к возникновению заболевания.

Таким образом, с начала 20 века этиология болезней человека развивалась по следующим основным направлениям: с одной стороны, ученые открывали причины болезней ранее неизвестного происхождения и на этой основе разрабатывали методы их эффективного этиологического лечения, а с другой — выявляли новые условия, способствующие или, наоборот, препятствующие их развитию. При этом философские дискуссии по вопросам этиологии развертывались не только в плоскости борьбы идеализма с материализмом, но и как бы внутри материализма между сторонниками упрощенной механистической трактовки взаимодействия организма с окружающей средой и теми, кто стоял на позициях диалектического понимания этого взаимодействия. Среди сторонников упрощенной механистической трактовки проблем этиологии также существовали разногласия. Одни исследователи утверждали, что определяющее значение в развитии болезни имеет ее основная причина, а все другие факторы существенной роли при этом не играют. Это направление получило название Причинность).

Причиной болезни следует считать фактор, без которого она не может возникнуть ни при каких условиях. Так, в отсутствие микроорганизмов не могут развиться соответствующие инфекционые болезни, как бы тяжелы не были окружающие условия и какими бы особенностями не отличалась реактивность организма. Травмы также обусловлены действием конкретного повреждающего фактора. Основная причина болезни может подействовать на организм в далеком прошлом, но однажды вызванные ею изменения в биол. системе передаются из поколения в поколение, и каждый новый индивидуум оказывается больным, по существу, уже вне зависимости от этой причины. Это имеет место при наследственных болезнях (см.), когда в качестве главного этиологического фактора выступает непрерывно функционирующий мутантный ген (например, при гемофилии). В ряде случаев один и тот же патологический процесс (см.) возникает под действием различных по своему характеру факторов окружающей среды. В этом случае говорят о полиэтиологичности данной болезни. Так, установлено, что причиной злокачественного роста могут быть ионизирующее излучение, действие химических канцерогенов, вирусы, нарушение гормонального баланса организма и др. (см. Язвенная болезнь), холецистита (см.) и др. В подобных случаях к термину «полиэтиологичность» следует относиться критически, учитывая, что он отражает лишь современное состояние вопроса и требует дальнейших исследований для точной идентификации действительных причин данного заболевания.

Часто, особенно в связи с удлинением средней продолжительности жизни, человек болеет не одной, а несколькими болезнями, то есть имеет место одновременное действие ряда этиологических факторов, каждый из которых обусловливает развитие определенной нозологической формы. Для проведения эффективного лечения в этих условиях требуется четкая идентификация всех действующих в данном случае этиологических факторов и установление удельного веса и значимости каждого из них в общей клинической картине. В связи с этим выделяют «основное» заболевание, «конкурирующее» с ним, «сопутствующее», «фоновое» и др.

Центральное место в современном учении о причинах болезней человека занимает положение о том, что действие любой из причин реализуется не прямо, а всегда опосредованно через взаимодействие с физиологическими системами организма. Со стороны организма это взаимодействие заключается в том, чтобы при изменениях условий существования, при действии даже самых сильных патогенных раздражителей, вызывающих острые и хронические болезни, сохранить постоянство своей внутренней среды, или гомеостаз (см.), и тем самым, как сказал К. Бернар, продолжить «свободную, независимую жизнь». По выражению И. В. Давыдовского, «факторы внешней среды постоянно „испытывают” приспособительные механизмы человека на „прочность”, подвижность структур и физиологических корреляций, лежащих в основе здоровья». Адаптация организма к непрерывным воздействиям окружающей среды (см. Адаптация) обеспечивается с помощью приспособительных реакций, среди которых выделяют группу компенсаторных, включающихся в случае выраженных нарушений структуры и функции органов. Таким образом, проблема возникновения той или иной болезни человека (см. Болезнь), ее этиология, далеко не ограничивается идентификацией этиологического фактора как такового, а значительно сложнее и заключается в установлении всего многообразия взаимоотношений между этим фактором и организмом в плане диалектического взаимодействия внешнего и внутреннего. И. В. Давыдовский писал: «Анализ этиологических факторов при индивидуальном заболевании всегда должен быть анализом внешнего (экология) и внутреннего (иммунитет, возраст, пол, конституция и т. д.). В конечном счете именно внутренний фактор (слагающийся исторически в фило- и онтогенезе) решает вопрос о возникновении болезней». К внутренним факторам относятся воспаление, иммунные реакции, повышение температуры тела при лихорадке, эритроцитоз при гипоксии и другие реакции, которые направлены на восстановление гомеостаза, нарушенного в результате действия патогенных факторов.

Нейтрализация действия патогенных факторов окружающей среды осуществляется организмом с помощью системы компенсаторных реакций (см. Компенсаторные процессы). Эта система отличается высокой мощностью и исключительными потенциальными возможностями. Она может полностью нейтрализовать действие патогенных факторов. Нередко болезнь проявляется в очень легкой, быстро проходящей форме и тогда говорят об ее абортивном течении. Если организму не удается быстро ликвидировать эффект патогенного воздействия, то он с помощью компенсаторных реакций может длительное время купировать действие того или иного патогенного фактора. В результате этого болезнь, медленно прогрессирующая в своем морфологическом выражении, клинически не проявляется, а человек остается практически здоровым до тех пор, пока не наступит срыв компенсации и не возникнут соответствующие субъективные и объективные симптомы болезни. Такая последовательность явлений затрудняет раннюю диагностику, поскольку первые признаки заболевания нередко появляются лишь тогда, когда болезнь уже далеко зашла в своем развитии, причем, чем выше компенсаторно-приспособительные возможности организма, тем позже появляются первые клин, симптомы заболевания — атеросклероза, опухоли, язвенной болезни, цирроза печени и др.

Экстремальные влияния окружающей среды, различные дефекты генетического аппарата, отрицательные социальные, психические и другие воздействия неблагоприятно сказываются на взаимоотношении организма с патогенными факторами, так как снижают эффективность его компенсаторно-приспособительных реакций.

В отличие от причин болезней условия их возникновения могут быть самыми различными, но ни одно из них не является абсолютно необходимым для развития того или иного заболевания. В одних случаях причины болезни играют главную роль и сравнительно мало зависят от условий, в которых они действуют. Это имеет место при воздействии экстремальных факторов среды, превышающих самую высокую степень сопротивляемости организма (тяжелая травма, ожог, особо опасные инфекции), хотя даже в этих случаях, в частности при эпидемиях самых опасных инфекций, смертельный исход наступает не всегда. Однако значительно чаще различные условия оказывают существенное влияние на причины болезни. Это влияние бывает ослабляющим или усиливающим. Взаимоотношения между причиной и условиями болезни могут складываться таким образом, что последние полностью нейтрализуют ее основную причину: например, носитель туберкулезной палочки в подавляющем большинстве случаев годами остается практически здоровым человеком; мощная система иммунитета уничтожает опухолевые клетки, перманентно появляющиеся в организме вследствие дефекта генетического аппарата; многие компенсированные пороки развития годами, а нередко всю жизнь клинически не проявляются. С другой стороны, условия окружающей и внутренней среды могут явиться решающим фактором в развитии болезни. Именно так, вследствие активации аутоинфекции (см.), возникают пневмонии после оперативных вмешательств, многие вирусные болезни при переохлаждении, обострения хронических патологических процессов при переутомлении, нарушении диеты, отрицательных эмоциях и др.

Причины и условия развития болезней находятся в самых различных соотношениях. В связи с этим нередко трудно бывает определить, что является причиной данной болезни, а что условием, способствующим ее развитию. В этих случаях для дифференциации причин болезней и условий, способствующих их возникновению, следует ориентироваться на этиол. классификацию болезней и принцип Кондиционализм, Причинность).

В теоретическом и особенно в практическом отношении очень важным является вопрос о дальнейшей судьбе этиологического фактора после того, как возникла болезнь. В одних случаях он, вызвав патологический процесс, сразу же исчезает, а болезнь развивается далее вследствие функциональных и структурных нарушений, сменяющих друг друга по принципу причинно-следственных отношений. Однако значительно чаще важная роль этиологического фактора может сохраняться на протяжении всей болезни. В отношении, например, инфекционных болезней накапливается все больше данных о длительном персистировании в организме вирусов гепатита (см. Гепатит вирусный), лимфоцитарного хориоменингита (см. L-формы бактерий), в очагах так называемых остаточных туберкулезных изменений у людей, практически здоровых в отношении этой болезни, случаи длительного персистирования микобактерий лепры (см.).

В отношении неинфекционных болезней вопрос о судьбе этиологического фактора, то есть о его исчезновении и персистировании после того, как он индуцировал болезнь, остается открытым, поскольку причины большинства этих болезней пока не выяснены. Именно поэтому в настоящее время не разработаны радикальные средства профилактики и лечения гипертонической болезни (см.), атеросклероза, язвенной болезни, холецистита, хронических форм нефрита (см.), пневмонии, ревматизма (см.) и других болезней, а применяемое лечение по преимуществу направлено не на причину болезни, а лишь на ее проявления и осложнения. Однако есть достаточные основания считать, что и в этих случаях этиологический фактор действует непрерывно и поддерживает хроническое течение болезни. Так, атеросклероз является непрерывно прогрессирующим процессом не потому, что атеросклеротические бляшки, начиная с какого-то момента увеличиваются сами по себе (экспериментальные данные говорят о том, что атероматоз обратим), а вследствие того, что непрерывно действует тот фактор (факторы), который приводит к известным нарушениям гомеостаза в сфере обмена веществ вообще и липидов в частности. То же самое в полной мере относится и к анатомическим последствиям атеросклероза: кардиосклероз прогрессирует не сам по себе, а только в связи с нарастанием атеросклеротического сужения венечных артерий или с повторными инфарктами миокарда. Даже крупные рубцы миокарда, образовавшиеся вокруг инородных тел (пуля, осколок), после удаления последних, то есть после полного устранения причины, вызвавшей патологические изменения мышцы сердца, больше не увеличиваются и годами могут сохранять те размеры, которых они достигли к моменту операции. Во многих случаях, когда известна причина болезни и ее можно полностью устранить, сразу прекращается и «саморазвитие» процесса, и его «самодвижение», «автономность», «независимость от этиологического фактора», если этого сделать не удается, болезнь продолжается. Например, так называемые симптоматические гипертензии устраняются после удаления феохромоцитомы (см. Хромаффинома), врожденного сужения почечной артерии, в то время как гипертоническая болезнь, причина которой еще неизвестна и прогрессирование которой можно только постепенно замедлять, неуклонно развивается, периодически обостряясь.

В патогенезе ау то аллергических болезней (см.) предполагают элемент саморазвития на основе замыкания порочного круга, но в отношении многих из них патогенетическая роль аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов не доказана, поэтому неизвестно, прогрессирует ли болезнь по этому замкнутому кругу автоматически, то есть сама по себе, или этот процесс непрерывно поддерживается какими-то привходящими пусковыми факторами.

Не совсем ясна роль этиологических факторов в дальнейшем прогрессировании и злокачественных новообразований, где, по-видимому, не все обстоит так просто, как это следует из известной формулы «канцероген исчез — рак продолжает развиваться», особенно если речь идет о клиническом, а не об экспериментальном аспекте этой проблемы, в частности не о перевивных опухолях, а о развившихся спонтанно.

В области нервных и психических болезней нередко ставится вопрос о независимости прогрессирования заболевания от вызвавшей его причины, однако само представление об исчезновении первопричины патологического процесса, например невроза (см.), применительно к психическим болезням условно и требует тщательного анализа в каждом конкретном случае. Так, известно, что неосторожно брошенное слово врача может быть источником ятрогенного заболевания (см.). В этом случае, несомненно, этиологическим фактором является слово, которое прочно западает в сознание больного и становится постоянно действующей причиной невроза. Этиологическая психотерапия в данном случае основывается на внушении больному, что он здоров.

Высказываемое некоторыми исследователями мнение о том, что часто этиологические факторы болезни только запускают ее, в дальнейшем полностью утрачивая свое определяющее значение, нуждается в уточнении. Подобный вариант течения болезни возможен, но в несравненно большем числе случаев инфекционных, вирусных, соматических болезней, многочисленных хронических отравлений, гиповитаминозов и других заболеваний этиологический фактор может длительно (годами) персистировать, исчезать, но потом вновь появляться, обусловливая рецидив. Таким образом, смена причинно-следственных отношений, которая обязательно имеет место в течении той или иной болезни, может происходить как при отсутствии этиологического фактора, запустившего ее, так и в условиях продолжающегося влияния не только этого фактора, но и наслаивающихся на него эффектов действия вторичных, третичных и других причин, последовательно индуцирующих друг друга по мере развертывания патологического процесса. Каждая последующая причина не снимает и не отрицает предыдущую, а суммируется с ней, отягощая течение болезни новыми осложнениями. Это обстоятельство особенно важно потому, что оно предостерегает от нередкой переоценки роли неспецифических факторов в становлении и течении патологических процессов.

Представление о так называемой пусковой роли этиологических факторов болезней человека, которые в дальнейшем прогрессируют уже вне зависимости от этих факторов на основе своих собственных внутренних закономерностей по принципу саморазвития, привело к разрыву между учением о причинах болезни — этиологией — и учением о механизмах ее развития — патогенезом (см.), что проявилось снижением внимания к первой и отведением ей, в известной мере, второстепенной роли в развертывании клин, картины болезни и особенно в ее прогрессировании. Между тем накапливается все большее число фактов, свидетельствующих, что этиология (в широком смысле) и патогенез стоят в общей динамике болезни, не обособлены друг от друга, а, напротив, органически связаны и сосуществуют на всем протяжении многих и особенно хронических болезней человека, теснейшим образом переплетаясь и обусловливая разнообразие их клинико-анатомических проявлений. Изучение механизмов патологических процессов, справедливо рассматриваемое как одна из центральных задач теоретической медицины, необходимо проводить с учетом роли этиологических факторов, индуцирующих, а во многих случаях и непрерывно поддерживающих активность этих механизмов. Следовательно, задача эта является не чисто патогенетической, а комплексной, то есть в равной мере и этиологической. Этиология и патогенез — две стороны любого патологического процесса, без которых не может существовать сам процесс. М. П. Кончаловский (1937) писал: «Всякая терапия есть терапия комбинированная. В настоящее время много говорят об активных методах терапии. Между тем эти методы никак не могут быть названы активными, ибо они не направлены на этиологию или сущность болезни». Именно под таким углом зрения следует рассматривать прогрессивное значение работ В. Д. Цинзерлинга и А. В. Цинзерлинга, четко поставивших вопрос о том, что нет пневмонии вообще, а есть пневмония стафилококковая, пневмококковая и другие виды пневмонии, то есть вновь подчеркнувших роль этиологического фактора не только в «запуске», но и в течении и исходах воспаления легких. Тщательные поиски малейших гнойных затеков и их ликвидация у больных с тяжелым септическим течением раневого процесса отражают критический пересмотр взгляда на подобную клиническую картину как на уже «саморазвивающуюся», ставшую независимой от первичного гнойного очага. Такой подход позволяет во многих случаях прекратить это «саморазвитие» септического процесса и спасти больного.

Клиническая практика показывает, что именно этиологическое лечение является особенно эффективным, обеспечивая полное выздоровление больного. Основные успехи в лечении инфекционных болезней обусловлены в первую очередь открытием антибактериальных средств. При этом радикальное лечение и даже полная ликвидация многих инфекционных болезней были достигнуты почти исключительно на основе знания этиологических факторов и разработки средств борьбы с ними при неполном представлении о патогенезе этих болезней независимо от точного знания механизмов их развития. Эффективность терапии хронических отравлений соединениями свинца (см.), ртути (см.), бериллия (см.) и других металлов, радиоактивными веществами (см.) также находится в прямой зависимости от повышения степени ее «этиологичности», то есть от того, в какой мере лечение обеспечивает нейтрализацию и удаление из организма токсического агента. Доказательством этого являются успехи, достигнутые в терапии хронических интоксикаций в связи с открытием и клиническим использованием комплексонов (см.) — веществ, позволяющих резко усилить выведение из организма того или иного постоянно действующего в нем токсического агента.

Напротив, отсутствие четких сведений об этиологии многих других болезней (атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита, злокачественных опухолей и др.) является главной причиной того, что лечение их пока ограничивается воздействием лишь на то или иное отдельное звено патологического процесса. Это приводит в одних случаях к ликвидации наиболее тяжелых анатомических последствий процесса (удаление опухоли, язвы желудка, камней желчного протока), в других — к восполнению того или иного звена, «выпавшего» из целостной системы организма (так называемая заместительная гормональная терапия, трансплантация), в-третьих, наоборот, к ослаблению патологически усиленной деятельности одного из этих элементов (снижение высокого АД, гиперсекреции слизистой желудка и др.), однако при всех этих разновидностях патогенетической терапии мы еще далеки от того идеала врачебного вмешательства, который заключается в искоренении самих причин болезни. Это не исключает того, что иногда, например при шоке, коме, терминальных состояниях, развивающихся в течение болезни и после оперативных вмешательств, патогенетическая терапия в борьбе с этими состояниями в реанимационных отделениях занимает важное место. Если причина болезни известна и роль этиологического фактора сохраняется на всем ее протяжении, этиологическая терапия выступает на первый план, конечно, в сочетании с патогенетической. И лишь в тех случаях, когда этиологический фактор является лишь толчком, запускающим патологический процесс, врач ограничивается патогенетической и симптоматической терапией. Таким образом, только гармоничное сочетание этиологической и патогенетической терапии даст возможность медицине стать тем, чем она, по словам И. П. Павлова, «должна быть, то есть сознательной, а следовательно, всегда и вполне целесообразно действующей».

См. также Терапия.

Библиогр.: Горизонтов П. О некоторых методологических ошибках: в проблеме этиологии и патогенеза, Пат. физиол. и эксперим. тер., № 2, с. 3, 1980; Давыдовский И. В. Учение об инфекции, М., 1956; он же, Проблема причинности в медицине. (Этиология), М., 1962; он же, Общая патология человека, М., 1969; Кербиков О. В. О многопричинности (полиэтиологии) в медицине, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 9, 1964; О проблеме причинности в медицине, под ред. М. Г. Сироткина и др., М., 1965; Общая патология человека, под ред. А. И. Струкова и др., М., 1982; Петленко В. П. и Царегородцев Г. И. Философия медицины, Киев, 1979; Петленко В. П., Струков А. И. и Хмельницкий О. К. Детерминизм и теория причинности в патологии, М., 1978; Проблема причинности в современной биологии, под ред. В. М. Каганова и Г. В. Платонова, М., 1961; Философские вопросы медицины, под ред. Г. И. Царегородцева и др., с. 247, М., 1962; Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни, под ред. Г. И. Царегородцева, с. 94, М., 1975; Шор Г. В. О смерти человека, Д., 1925; Bauer J. Vorlesungen uber allgemeine Konstitutions und Vererbungslehre, B., 1921; Tendelоo N. P. Konstellationspathologie und Erblichkeit, B., 1921; Virchow R. Die Cellularpathologie, B., 1871.

Д. С. Саркисов.