БРЮШНАЯ СТЕНКА

Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний — надчревная область, надчревье (epigastrium), средний — мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний — подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).

В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.). Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями. Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел — пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область — на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) — в центре, (рис. 1).

В паховой области располагается Паховая область.

Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин — круглая маточная связка (lig. teres uteri).

Вся передняя Б. с. иннервируется за счет 6 пар последних межреберных нервов (от VII до XII) и за счет подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis), надчревная область — из VII, VIII, IX грудных сегментов, мезогастральная область — из IX, X, XI, подчревная область — из XI, XII; кроме того, здесь проходят подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы. Передне-боковой отдел Б. с. имеет следующие слои:

1. Кожа.

2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка — поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.

3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).

4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.

5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки. Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).

6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны. Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении. Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с. сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии — linea semilunaris (Spigelii). Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети— на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища. Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя — между этим ребром и пупком, а нижняя — на уровне пупка. Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см. Белая линия живота). От нижнего отдела белой линии и от поверхностной фасции идет связка, подвешивающая половой член или клитор (lig. suspensorium penis s. clitoridis).

Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела. К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу — мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).

Между мочевым пузырем и пупком расположена срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana). Здесь пристеночная брюшина приподнята заращенным мочевым протоком (urachus). Весьма редко как у детей, так и у взрослых он может быть частично (ближе к мочевому пузырю) незаращенным (см. Мочевой проток). Кнаружи от указанной складки расположены симметричные медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales) — складки брюшины над облитерированными симметрично расположенными пупочными артериями (аа. umbilicales). Две последние складки образуют надпузырный треугольник (trigonum supra vesicale), срединная складка является высотой этого треугольника. Кнаружи от медиальных пупочных складок, от паховой связки к пупку брюшина с обеих сторон приподнята в виде складок над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores) — латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). У основания надпузырного треугольника вблизи медиальных пупочных складок располагается по симметричному углублению брюшины — надпузырная ямка (fossa supravesicalis). У оснований каждой латеральной пупочной складки расположено углубление брюшины — бедренная ямка (fossa femoralis), а кнутри от нее медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Над серединой паховой связки имеется углубление брюшины — латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), соответствующая внутреннему отверстию пахового канала (anulus inguinalis abdominalis), куда входят с разных сторон составные части семенного канатика.

Передняя Б. с. снабжается кровью из систем продольно расположенных поверхностных и глубоких артерий, идущих с соответствующими венами, и из системы поясничных и межреберных артерий. В подкожной жировой клетчатке передней Б. с. идут снизу вверх поверхностные надчревные артерии (аа. epigastricae superficiales) с соответствующими венами. Как артерии, так и вены имеют обильные анастомозы в виде сетей. Сзади от прямых мышц живота располагаются нижние и верхние надчревные артерии и вены (аа. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Задний n боковые отделы Б. с. снабжаются кровью из поясничных и межреберных артерий. Поверхностные и глубокие лимф, сосуды Б. с. в нижней половине идут к паховым лимф, узлам.

Боковая Б. с. образована наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота и является переходной частью от передней Б. с. к задней. Изнутри к боковой стенке живота прилежат покрытые брюшиной с трех сторон восходящая ободочная кишка справа и нисходящая ободочная кишка слева. При проникающих ранениях боковых отделов живота наиболее вероятно повреждение именно этих отделов толстой кишки.

Задняя Б. с. соответствует поясничной области. Вверху она ограничена XII ребром, с внутренней стороны — позвоночником, снизу — гребнем подвздошной кости. Позади дужек и поперечных отростков поясничных позвонков лежит мощная мышца, выпрямляющая туловище, разгибающая и вращающая позвоночник (m. erector spinae). Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Глубже кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагается соответствующая этой области часть широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), начинающаяся от остистых отростков всех поясничных позвонков, шести нижних ребер, задней половины гребня подвздошной кости и от заднего листка пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), покрывающей мышцу, выпрямляющую туловище. Широчайшая мышца спины покрыта собственной фасцией. Глубже лежат внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Последняя начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции в области XI и XII грудных, I и II поясничных позвонков, прикрепляясь к четырем нижним ребрам, еще глубже лежит начальный отдел поперечной мышцы живота, покрытый листком поперечной фасции, и, наконец, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начинается она частью от XII ребра, частью от поперечных отростков III, IV и V поясничных позвонков. Мышечные волокна прикрепляются к подвздошно-поясничной связке (lig. iliolumbale) и гребешку подвздошной кости. Глубже этой мышцы, покрытой собственной фасцией, лежит жировая капсула почки (capsula adiposa renis). В пределах задней Б. с. расположен индивидуально различно выраженный поясничный треугольник (Пти), который ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном этого треугольника являются внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция. Выше располагается поясничный четырехугольник, описанный П. Ф. Лесгафтом и Гринфельтом (J. С. Grynfelt). Снизу он образован краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum), сверху — задней нижней зубчатой мышцей и XII ребром.

Заболевания и повреждения брюшной стенки

Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).

Пороки развития

При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться. При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа — сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.

По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.

При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.

Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта — Гринфельта.

В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот, повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с. При подкожном разрыве мышц Б. с. имеет место полное или частичное расхождение концов поврежденной мышцы на месте разрыва. Закрытые повреждения Б. с., как правило, сопровождаются образованием гематомы. К открытым повреждениям Б. с. относятся колото-резаные раны, огнестрельные раны, ожоги, инородные тела Б. с.

Воспалительные и другие заболевания брюшной стенки

Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.

В области Б. с. сравнительно часто встречаются острые неспецифические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, абсцессы, реже флегмоны, рожистое воспаление. Диагностика и лечение их но имеют особенностей по сравнению с соответствующим заболеванием другой локализации (см. затеки (см.) могут широко распространяться под мышцами передней Б. с. Глубокие флегмоны Б. с. могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита. Флегмоны Б. с. требуют раннего широкого вскрытия.

Среди других острых первичных воспалительных заболеваний Б. с. сравнительно нередко встречаются воспаления пупка (см. Омфалит). Они возникают у новорожденных вследствие инфицирования пуповины, у детей и взрослых вследствие расчесов, загрязнения или опрелости, при наличии пупочной грыжи, при экземе области пупка. Омфалит новорожденных — опасное заболевание вследствие возможности его осложнения перитонитом, пилефлебитом и пупочным сепсисом. У взрослых омфалит следует дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями.

Наиболее частыми острыми воспалительными заболеваниями Б. с. являются гнойные осложнения операционных ран (см. Гнойная инфекция). Острый воспалительный процесс может вторично распространиться на Б. с. при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, гл. обр. при позднем их распознавании и при отсутствии своевременного лечения (острый аппендицит, ущемленные грыжи, опухоли толстой кишки).

Хрон, воспалительные заболевания Б. с. могут быть неспецифическими и специфическими. Неспецифические хрон, воспалительные заболевания Б. с. чаще всего встречаются в виде длительно существующих воспалительных инфильтратов. Чаще они образуются в области рубцов после различных оперативных вмешательств, реже в неповрежденной Б. с., напр, после перенесенного брюшного тифа. В основе послеоперационных хрон, инфильтратов нередко лежит инфицирование шовного материала с образованием мелких абсцессов в глубоких слоях Б. с. В этих случаях антибактериальное и физиотерапевтическое лечение обычно не дает положительного результата. Более быстрого и полного выздоровления можно добиться путем широкого вскрытия инфильтрата с удалением лигатуры и иссечением измененных тканей. В зависимости от степени воспалительных изменений тканей рана может быть зашита наглухо, закрыта через нек-рое время путем наложения вторичных швов или тампонирована.

Хрон, специфические воспалительные заболевания Б. с. представлены гл. обр. туберкулезом и актиномикозом и обычно являются вторичными поражениями при первичном заболевании органов брюшной полости.

Туберкулез Б. с. встречается редко, в основном в виде вторичных туберкулезных абсцессов (натечников). Они могут локализоваться в области пахового канала, распространяясь сюда от I и II поясничных позвонков при туберкулезном спондилите вдоль подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вдоль межреберных нервов натечные абсцессы могут распространяться от тел грудных позвонков и на другие отделы передней Б. с. Натечные туберкулезные абсцессы могут локализоваться и в толще задней Б. с., в области треугольника Пти и четырехугольника Лесгафта — Гринфельта. Актиномикоз Б. с. обычно возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из кишечника. Заболевание протекает с образованием абсцедирующего инфильтрата и развитием свищей, имеющих все признаки, характерные для этого заболевания (см. Актиномикоз).

Паразитарные заболевания Б. с. (Эхинококкоз, цистицеркоз) встречаются редко.

Опухоли брюшной стенки

Доброкачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются часто: плоские пигментные пятна, ангиомы, лимфангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются сравнительно редко. Чаще всего это озлокачествленные пигментные пятна. Доброкачественные опухоли глубоких тканей Б. с. могут иметь различное строение. Наиболее часто в подкожной клетчатке встречаются липомы и фибролипомы, а нередко и нейрофибромы, иногда десмоиды, возникающие из сухожильных перемычек или апоневрозов и локализующиеся в толще мышц Б. с. Частым местом развития опухолей является пупок. Здесь встречаются как опухоли, описанные выше, так и доброкачественные опухоли иного строения, напр, эндометриомы. В группе злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто встречаются метастазы рака органов брюшной полости (напр., желудка), но могут иметь место и первичные злокачественные опухоли (рак, саркома).

Принадлежность опухоли к Б. с. определяется путем пальпации ее при напряженной Б. с. При этом опухоли, локализующиеся в брюшной полости, прощупываются хуже, а большинство опухолей Б. с. определяется более отчетливо.

Лечение опухолей Б. с. проводится по общим принципам лечения опухолей.

Операции на брюшной стенке

Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапароцентез).

Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области

дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.

Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia—L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.

П. H. Напалков, Б. В. Огнев.