АРТРОПЛАСТИКА
Описание
АРТРОПЛАСТИКА (греческий arthron сустав + plastike ваяние, пластика) — операция, обеспечивающая восстановление движений анкилозированного или малоподвижного сустава. Артропластика включает в себя также замещение дефекта суставного конца, образующегося после удаления опухоли, в результате воспалительного процесса или травмы. До середины 19 в. для мобилизации неподвижного сустава в основном применялось насильственное его сгибание и разгибание. Первым оперативным способом мобилизации сустава была подвертельная остеотомия, выполненная Бартоном (J. R. Barton, 1826) при анкилозе тазобедренного сустава с целью добиться подвижности между отломками пересеченной кости. Описанная Вольффом (J. Wolff, 1887) операция артролиза— разъединение сращенных рубцовыми спайками суставных поверхностей— хотя и не получила широкого распространения, но послужила предпосылкой к артропластической, поднадкостничной резекции сустава. Во второй половине 19 века артропластическую резекцию сустава в России производили H. Н. Новицкий, Н. В. Склифосовский, К. К. Рейер, Н. А. Вельяминов. Следующим шагом в совершенствовании артропластической резекции и техники артропластики явилось применение различных биологических тканей в качестве прокладки между резецированными концами костей — фасциального и жиро-фасциального лоскута на ножке [Лексер (Е. Lexer)], свободного лоскута широкой фасции бедра (П. Г. Корнев), свиного пузыря (Р. Р. Вреден), кожи, пчелиного воска для смазывания опилов костей (В. А. Оппель), фибриновой пленки (Н. В. Новиков), а также синтетических материалов (капрона, лавсана, тефлона).
Впервые эту идею, высказанную еще в 1863 году Вернеем (A.A. S. Verneuil), успешно реализовал И. Ф. Сабанеев (1892), который использовал мышечный лоскут при артропластики височно-нижнечелюстного сустава.
Большое практическое значение приобрело применение при артропластики для замещения дефектов одного из суставных концов кости ауто- и гомотрансплантатов, синтетических материалов (см. Аллопластика); используются тотальные эндопротезы коленного (модели Valduis и ЦИТО) и тазо-бедренного суставов (модели Мак-Ки, Чарнли, Сиваша), подробно разработаны показания, техника операции применительно к отдельным суставам, возрасту пациента. Так, у детей, например, М. В. Волков, принимая во внимание продолжающийся рост костей, при артропластике тазо-бедренного сустава отдает предпочтение амниопластике — использованию для интерпозиции колпачка из многослойной амниотической оболочки, насаживаемого на головку бедра.
Артропластика анкилозированного сустава требует индивидуального подхода. Необходимо учитывать этиологию анкилоза, давность его, ранее проведенное лечение, возраст больного, его профессию, наличие компенсаторных приспособлений, готовность перенести все трудности послеоперационного периода.
Показанием для артропластики являются: двусторонний анкилоз тазо-бедренного сустава после ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева и двусторонний деформирующий артроз тазо-бедренного сустава с резко ограниченными движениями и сильными болями. Артропластика коленного сустава абсолютно показана при двустороннем анкилозе со сгибательными контрактурами.
Больным с анкилозом обоих локтевых суставов после ревматоидного артрита, ожога или тяжелых повреждений, испытывающим трудности при самообслуживании, также показана артропластика одного или обоих пораженных сочленений. При анкилозе одного крупного сустава в функционально удобном положении показания для артропластики относительны.
Противопоказаниями для артропластики являются: скрыто протекающий воспалительный процесс в анкилозированном суставе, наличие свищей, гнойничковые заболевания кожи, множественные, спаянные с костью рубцы, грубые анатомические изменения в мышцах, укорочение конечности более чем на 3 см, органические заболевания внутренних органов или значительные функциональные их нарушения.
Наиболее благоприятный возраст для артропластики 18—35 лет. При анкилозах инфекционного происхождения артропластику производят не ранее чем через 1 — 2 года после полной ликвидации процесса, что обязательно подтверждается повторными исследованиями картины крови и коагулограммы, контрастными рентгенограммами и данными объективного исследования больного.
Подготовка к артропластике включает в себя общетерапевтические мероприятия, массаж мышц оперируемой конечности и физкультурные упражнения.
Техника операции артропластики слагается в основном из создания широкого доступа к суставу, разъединения сращенных суставных концов, формирования новых суставных поверхностей и укладки интерпозиционной ткани (некоторые хирурги не применяют прокладки).
Артропластика плечевого сустава производится крайне редко. При опухолях проксимального конца плечевой кости, при застарелом невправимом переломо-вывихе плеча резецируют пораженный участок, а образовавшийся дефект замещают консервированным гомотрансплантатом или эндопротезом.
При артропластике локтевого сустава (рис. 1) задним разрезом, огибающим локтевой отросток, рассекают мягкие ткани, выделяют локтевой нерв и оттягивают его в сторону. Рассекают сухожилие трехглавой мышцы во фронтальной плоскости, поднадкостнично выделяют область анкилоза и долотом разъединяют сращенные между собой кости плеча и предплечья. Экономно резецируют кости, образуют диастаз 1,5—2 см; моделируют концы, покрывают их дубликатурой лоскута ауто- или консервированной фасции, после тщательного гемостаза, укладки нерва на свое место и сшивания сухожилия рану зашивают. Руку фиксируют гипсовой торако-брахиальной повязкой.
При артропластике тазо-бедренного сустава передне-наружным доступом Смит-Петерсена разрезают мягкие ткани, долотом отсекают костную пластинку от гребешка подвздошной кости с прикрепляющимися к ней сухожилиями мышц и образованный кожно-фасциально-мышечный лоскут отворачивают кнаружи. Долотом рассекают место сращения головки с тазовой костью и конец бедра вывихивают в рану. Долотом, фрезой и рашпилем образуют новую впадину, формируют головку, оставляя диастаз между костями 2 см; лоскутом фасции или колпачком покрывают головку и вправляют ее во впадину. Необходим тщательный гемостаз. Рану зашивают, в нижний угол раны вводят дренаж на 48 часов. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой.
Артропластика с применением тотального эндопротеза тазо-бедренного сустава, по Сивашу, производится из продольного разреза по наружной поверхности бедра. По рассечении мягких тканей долотом отбивают большой вертел и с прикрепляющимися к нему сухожилиями оттягивают кверху. Поднадкостнично перепиливают бедренную кость на уровне малого вертела. Долотом и фрезами формируют впадину, костномозговой канал рассверливают до диаметра штифта протеза. Штифт эндопротеза вбивают в образованное ложе, а гнездо его во впадину. Большой вертел укрепляют на шпонке протеза. Рану зашивают и накладывают на ногу гипсовую лонгету.
Артропластика коленного сустава: разрезом, обходящим надколенник, рассекают мягкие ткани. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра рассекают во фронтальной плоскости. Долотом отсекают надколенник, сращенный с бедренной костью, и оттягивают его с дистальным концом рассеченного сухожилия книзу (рис. 2). Поднадкостнично выделяют область анкилоза и рассекают сросшиеся между собой бедренную и большеберцовую кости. Экономно резецируют концы костей, моделируют их и надколенник. Дубликатурой укладывают фасциальный лоскут; концы сухожилия четырехглавой мышцы сшивают. Рану закрывают наглухо. На ногу накладывают кокситную повязку.
В послеоперационном периоде проводят трансфузионную терапию (кровь, полиглюкин), назначают сердечные и болеутоляющие средства, антибиотики и антикоагулянты под контролем коагулограммы. Со 2-го дня приступают к дыхательной гимнастике. Через 48 часов после операции удаляют введенный дренаж. Через 12— 15 дней после операции снимают гипсовую повязку и на специальной шине начинают дозированные пассивные и активные движения в оперированном суставе.
Осложнения. К ранним осложнениям относятся: гематома, нагноение, флеботромбоз, пролежни, смещение опилов костей (подвывих, вывих). Поздние осложнения: боли в оперированном суставе, нарастающее ограничение движений, деформирующий артроз, стойкие нарушения периферического кровообращения.
После артропластики на нижней конечности ходьба на костылях с легкой опорой разрешается через 2 месяца, без костылей — не раньше чем через 3—4 месяца.
Период функционального приспособления нового сустава длится 1—2 года. Об окончательных результатах можно судить только после истечения этого срока.
К хорошим результатам относят восстановление безболезненной опорной функции и движений в суставе в объеме не менее одной трети нормального.
Библиография: Вреден P.P. Современное положение вопроса о мобилизации анкилозированных суставов путем артропластики, Нов. хир. арх., т. 19, кн. 2, с. 172, 1929; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов костей, М., 1964, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Η. П. Новаченко, т. 1, с. 336, М., 1967; Chapchal G. Erfahrungen mit der Hüftgelenksarthroplastik «mit Vital-liumkappe», Z. Orthop., Bd 79, S. 417, 1950; DebeyreJ. etDoliveux P. Les arthroplasties de la hanche, P., 1954, bibliogr.; E n t i n M. A., Daniel G. a. Kahn D. Transplantation of autogenous half-joints, Arch. Surg., v. 98, p. 359, 1968; Lexer E. Wiederherstellungs-Chirurgie, Lpz., 1920, Bibliogr.; N i 1 s ο η n e U. Homologous Joint-transplantation in man, Acta orthop. scand., v. 40, p. 429, 1969; Payr E. Gelenksteifen und Gelenkplastik, Bd 1, B., 1934, Bibliogr.
M. Д. Михельман.