АРТРОДЕЗ

Категория :

Описание

АРТРОДЕЗ (arthrodesis; греческий arthron сустав + desis связывание) — операция закрепления сустава в постоянном фиксированном положении.

Впервые оперативное замыкание сустава после экономной резекции суставных поверхностей осуществил венский хирург Альберт (Е. Albert, 1878) с целью устранения порочного положения нижней конечности у больного, перенесшего полиомиелит. Он назвал операцию «артродезом». Однако значительно раньше, в 1861 году, Ю. К. Шимановский рекомендовал анкилозировать таранноберцовое сочленение при короткой шопаровской культе со сгибательной контрактурой голено-стопного сустава. К. К. Рейер в 1882 году демонстрировал на заседании Хирургического общества Пирогова двух больных после артродеза, оперированных по поводу врожденной косолапости. В 1892 году H.A. Щеголев сообщил о результатах артродеза голено-стопного сустава у 6 больных. В течение последующих десятилетий в России и за рубежом были опубликованы многочисленные работы, посвященные артродезу.

Показания: болтающийся сустав, резкие боли при деформирующем артрозе, спастические сгибательные контрактуры, необратимые поражения сухожилий сгибателей пальцев кисти, постартритическая фаза туберкулеза. Целесообразность артродеза рекомендуется перед операцией подтвердить пробой Остен-Сакена, заключающейся в наложении временной (на 5—7 дней) глухой гипсовой повязки на пораженный сустав. При положительной пробе неподвижность сустава, созданная повязкой, придает конечности устойчивость, устраняет боли, улучшает походку; при отрицательной пробе боли сохраняются, ходьба менее удобна, и артродез в этом случае не показан. У больных с нарушенной функцией опорно-двигательного аппарата необходимо учитывать также степень выраженности компенсаторной и приспособительной деятельности организма, памятуя о том, что артродез рационален, если после операции улучшится статико-динамическая характеристика конечности.

Рис. 1. Внутрисуставной артродез межфалангового сустава пальца кисти: 1 — освеженные суставные поверхности; 2 — фиксация временным штифтом в заданном статическом положении
Рис. 2. Внесуставной артродез тазо-бедренного сустава костным аутотрансплантатом. Лоскут из крыла подвздошной кости (ауто-трансплантат) отвернут и временно зафиксирован гвоздем под отбитый большой вертел.

Различают четыре вида артродеза: внутрисуставной, внесуставной, вневнутрисуставной и комбинированный. При внутрисуставном артродезе после удаления хрящевого покрова освеженные суставные поверхности плотно сближают и жестко фиксируют в заданном статическом положении штифтами (рис. 1) или различными компрессионными аппаратами. При внесуставном артродезе замыкание сустава достигается при помощи костного ауто-или гомотрансплантата (рис. 2), укрепляемого по обе стороны сочленения, или компрессионных аппаратов.

Рис. 3. Компрессионный внесуставной артродез коленного сустава аппаратом Гудушаури. После введения двух пар спиц, расположенных под углом, в бедренную и большеберцовую кости они при помощи боковых винтов благодаря сближению создают плотное соприкосновение освеженных поверхностей костей.
Рис. 4. Компрессионный внутрисуставной артродез голено-стопного сустава аппаратом Гришина: 1 — вид спереди;. 2 — вид сбоку. После введения спиц в пяточную, таранную и большеберцовую кости их освеженные поверхности сближаются с помощью винтовых приспособлений, зафиксированных на концах спиц.

Процесс регенерации после внутрисуставного артродеза сопровождается новообразованием сосудов, повышением минерального и общего обмена веществ. Дифференцирование новых костных структур губчатой кости осуществляется в непосредственном контакте со старыми (А. В. Русаков). При компрессионном артродезе (аппаратами Гудушаури, Илизарова или Гришина), когда обеспечивается тесный контакт освеженных суставных поверхностей (рис. 3 и 4), костное сращение наступает по типу первичного заживления.

При вневнутрисуставном артродезе удаление хряща сочетается с дополнительной внесуставной фиксацией ауто- или гомотрансплантатом. Трансплантат-фиксатор подвергается постепенному рассасыванию и замещению вновь образованной костной тканью из прилегающих к трансплантату материнских участков. При комбинированном артродезе, кроме внутрисуставного артродеза, производится сухожильно-мышечная пластика. Тщательный гемостаз и строгая асептика обеспечивают гладкое заживление. Артродез всегда заканчивают наложением гипсовой повязки, фиксирующей сустав до наступления прочной костной консолидации (на 3—4 месяца). При артродезе с применением компрессионного аппарата дополнительная наружная фиксация (гипсовой лонгетой) кратковременна (7-10 дней).

В послеоперационном периоде при необходимости возмещают кровопотери), вводят сердечные и болеутоляющие средства, под контролем коагулограммы назначают антикоагулянты. Необходимо следить за состоянием гипсовой повязки, чтобы предотвратить отек от давления повязки на подлежащие ткани. Больному разрешают ходить по мере улучшения общего состояния. Периодически делают рентгеновские снимки оперированного сустава для проверки правильного положения соединенных опилов костей и динамики процесса сращения.

Осложнения. Возможны краевые некрозы кожи, нагноение раны, остеомиелит, тромбофлебит. При недостаточной иммобилизации и наличии даже незначительной подвижности между опилами кости соединяются фиброзной и хрящевой тканью, образование костного анкилоза замедляется, а в ряде случаев не наступает.

Рентгенологическая картина сустава после артродеза имеет одинаковые признаки с анкилозом (см.), то есть соответствует его костной или соединительнотканной (рубцовой) форме. При костном спаянии артродезированных концов костей они выглядят на рентгенограммах монолитно спаянными, часто с общим костномозговым каналом. Трабекулярный рисунок одной кости переходит без перерыва на другую. При этом структура костных трабекул формируется соответственно новым условиям тяги и давления. Так, например, при артродезе коленного сустава в его выпрямленном положении трабекулы нижнего эпифиза бедра переходят прямолинейно на верхний эпифиз большеберцовой кости. Окончательное формирование костной структуры после артродеза происходит в течение 8—12 месяцев. Апофизарные выступы (мыщелки, надмыщелки), служащие для прикрепления мышц, ставших функционально недеятельными, атрофируются. При рубцовом спаянии суставных концов на рентгенограммах видна узкая щель между суставными концами артродезированного сочленения. Со временем, исчисляемым годами, соединительнотканная перемычка между костями может обызвествиться; в этом случае щель исчезает, но, в отличие от костного спаяния, трабекулярный рисунок на уровне бывшего сустава прерывается.


Библиография: Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии, с. 334, Л., 1936; К р у п к о И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, Л. 1974; Михельман М. Д. Артродез и артро-пластика, М., 1968, библиогр.; Труды 1-го Всесоюзного съезда травматологов-ор-топедов, с. 171, 347, М., 1965; Чаклин В. Д. Оперативная ортопедия, с. 203, М., 1951; Brittain Н. А. Architectural principles in arthrodesis, Edinburgh, 1942; Erlacher P. J. Die Technik des orthopädischen Eingriffs, Wien, 1928; G ocht H. Zur Technik der Arthrodesen-Operation am Schulter-, Hüft- und Kniegelenk, Beitr. klin. Ghir., Bd 92, S. 768, 1914.

M. Д. Михельман.