АРТЕРИО-СИНУСНЫЕ СОУСТЬЯ

Образуются при прорыве внутренней сонной артерии в полость кавернозного синуса (рис. 1). Разрыв может быть связан с травмой или наступает спонтанно при атеросклерозе и артериальной гипертензии. Травматические разрывы обусловлены преимущественно гидравлическим ударом крови по стенке артерии в момент повреждения головы, реже — прямым механическим воздействием извне (например, при переломе основания черепа или при проникающем в полость черепа ранении). Артериальная кровь, поступая под большим давлением в кавернозный синус, устремляется затем по его дренажной системе и может оттекать по следующим путям: 1) передний путь — по глазничным венам в вены лица; 2) контрлатеральный путь — по хорошо развитым межкавернозным анастомозам в противоположный кавернозный синус; 3) базальный путь — по базальной вене в большую вену мозга (Галена); 4) нисходящий путь — по базальному сплетению в переднее венозное сплетение позвоночника; 5) задне-латеральный путь — по каменистым синусам в поперечный и сигмовидный синус; 6) конвекситальный путь — по верхней анастомотической вене (Тролара) и венам, расположенным в области латеральной борозды, в верхний сагиттальный синус и по нижней анастомотической вене (Лаббе) — в поперечный синус; 7) твердооболочечный путь оттока по венам твердой мозговой оболочки в верхний сагиттальный и поперечный синусы. Имеются и другие, менее важные, пути дренажа.

Клиническая картина

Нарушение кровоснабжения мозга проявляется расстройствами психики (раздражительностью, заторможенностью, ослаблением памяти), эндокринными расстройствами гипофизарного происхождения (аменорея, половая слабость). Часто основной является жалоба на сосудистый шум в голове, иногда наблюдается головная боль. Отмечаются слабо выраженные, рассеянные неврологические симптомы, изменения в электроэнцефалограмме. Наиболее типичны гипертензионные изменения в венах глаза и мягких тканях глазницы на стороне соустья, иногда двусторонние или только на противоположной стороне. При хорошо развитых межкавернозных анастомозах развивается двусторонняя офтальмологическая симптоматика. Отсутствие или недостаточная связь кавернозного синуса с глазничными венами на стороне соустья обусловливает развитие симптомов на стороне, противоположной патологическому очагу. Резко расширенные, переполненные глазные вены выпячивают глазное яблоко, появляется пульсация глаза (пульсирующий экзофтальм), кровоизлияния из вен конъюнктивы, эписклеры и сетчатой оболочки, нередко отек соска зрительного нерва. Разница давления в артериях и венах сетчатой оболочки уменьшается и может доходить до нуля, то есть кровоток к ней прекращается. Наступает ухудшение зрения, иногда до полной утраты его, чему может способствовать также сдавление зрительного нерва расширенным кавернозным синусом. Венозная гипертензия служит основной причиной глаукомы. Нередок хемоз (отек конъюнктивы). Сдавление глазодвигательных нервов и I—II ветвей тройничного нерва обусловливает соответствующие двигательные и чувствительные расстройства.

Изредка каротидно-кавернозное соустье не сопровождается пульсирующим экзофтальмом, иногда отсутствует сосудистый шум. Сосудистый шум уменьшается или полностью исчезает при пальцевом сдавлении сонной артерии.

Аналогичные симптомы могут возникать при артериальной или артерио-венозной аневризме глазничной артерии, при кавернозной ангиоме глазницы, при каротидно-югулярном соустье.

Диагноз ставят на основании данных двусторонней каротидной ангиографии (см.) и вертебральной ангиографии (см.), позволяющих выяснить состояние кавернозного синуса, магистральных сосудов мозга и его коллатерального кровоснабжения.

Прогноз без хирургического вмешательства неблагоприятный, так как длительное существование соустья инвалидизирует больного, грозит слепотой и разрывом стенки истонченного кавернозного синуса с кровоизлиянием в полость черепа.

Лечение

Лечение только оперативное, которое при полном выключении соустья приводит к выздоровлению. Однако могут быть рецидивы. Обязательна предоперационная тренировка коллатералей (см.) в системе артериального (виллизиева) круга путем систематического сдавления сонной артерии на шее. Однако и самая настойчивая тренировка не всегда гарантирует успех операции.

Перевязка общей сонной артерии при хорошо развитых анастомозах с сосудами другой стороны малоэффективна, а при недостаточности этих анастомозов опасна, так как создает тяжелую перегрузку артериального круга, грозящую мозговыми осложнениями. Перевязка внутренней сонной артерии стимулирует быстрое развитие анастомозов между наружной сонной и глазной артериями.

Перевязка общей, внутренней и наружной сонной артерий в любой комбинации редко приводит к тромбозу соустья, которое продолжает функционировать на ретроградном кровотоке из артериального круга, поэтому эти операции применяются лишь в исключительных случаях.

Внутричерепные операции: 1. Клипирование сонной артерии, перевязанной ранее на шее, может быть выполнено в сроки от 1 недели до 1—2 лет и более после операции на шее. Клипсы накладывают проксимальнее или дистальнее отхождения глазной артерии. В последнем случае кровоснабжение глаза осуществляется из наружной сонной артерии. 2. Одномоментное внутричерепное клипирование и перевязка на шее внутренней сонной артерии — наиболее эффективная операция.

Вначале артерия выключается наложением клипсов дистальнее каротидно-кавернозного соустья. Закончив внутричерепную часть вмешательства, во внутреннюю сонную артерию на шее вводят кусочек мышечной ткани, маркированный клипсом (для рентгенологического контроля), и лигируют артерию. Мышечный эмбол, достигнув отверстия, ведущего в синус, способствует полному тромбозу соустья, после чего клиническая симптоматика быстро регрессирует. Это вмешательство дает меньше послеоперационных осложнений и летальных исходов, если производится при достаточном коллатеральном кровообращении. В случаях полного опорожнения внутренней сонной артерии в кавернозный синус операция выполняется без подготовки коллатералей. Другие внутричерепные операции не рекомендуются: операция Брукса (эмболирование мышцей без выключения артерии в полости черепа) опасна и не должна применяться; операция Головина (перекручивание верхней глазничной вены) грозит грубейшим нарушением венозного кровообращения в глазнице и слепотой.

Внутрисосудистая операция (Ф. А. Сербиненко, 1971) заключается в следующем.

Через пункционную иглу с просветом 1,3 мм, которой пунктируют сонную артерию, в кавернозный отдел сонной артерии вводят баллон из латекса. Баллон раздувают рентгеноконтрастным веществом до тех пор, пока он не выключит соустье и сонную артерию из кровообращения. Затем баллон обтурируется твердеющим полимером и сбрасывается с катетера.

С помощью баллона окклюзируется полость кавернозного синуса, и таким образом может быть выполнена реконструкция кавернозного отдела сонной артерии (рис. 2).

Артерио-синусные соустья между артериями твердой мозговой оболочки и ее венозными синусами

Артерио-синусные соустья образуются между артериями твердой мозговой оболочки и ее венозными синусами (рис. 3): верхним сагиттальным, прямым, поперечным, сигмовидным, каменистыми и кавернозным. Чаще всего соустье развивается при прорыве задней менингеальной ветви в сигмовидный или поперечный синус (окципито-синусное соустье). В связи с большой разницей давления в артерии и вене возникшее соустье способствует мощному развитию приводящих артерий в твердой мозговой оболочке и покровах черепа. Затылочная артерия может достигать 4—5 мм в диамтре и полностью опорожняется в синус. Сюда же может направляться кровоток из средней менингеальной, возвратной глазничной артерий, ветвей кавернозного отдела внутренней сонной и корковых ветвей средней мозговой артерии.

Клиническая картина

Сосудистый шум в затылочной области, болезненность и пульсация мягких тканей за сосцевидным отростком, головная боль, снижение памяти и работоспособности, нередко эпилептические припадки стволового характера. Довольно рано наступают изменения глазного дна, связанные с высокой внутричерепной гипертензией. Снижается зрение. Расстройства зрения особенно выражены, если отток из полости черепа затруднен аплазией яремных вен, сигмовидного или поперечного синусов.

Диагноз: при сдавлении пальцами сонной и затылочной артерии и пульсирующих мягких тканей прекращается или резко ослабляется сосудистый шум, который прослушивается позади ушной раковины. На рентгенограмме иногда выявляется узура кости у сосцевидного отростка. С помощью ангиографии определяют локализацию соустья и источники его кровоснабжения; необходимо раздельно исследовать бассейны внутренней, наружной сонных и позвоночной артерий на стороне соустья.

Прогноз в ряде случаев без операции неблагоприятен: возможны слепота и внутричерепное кровоизлияние.

Лечение хирургическое, состоит в последовательном (в несколько этапов) выключении приводящих сосудов путем: 1) резекции затылочной артерии у сосцевидного отростка; 2) широкого скальпирования черепа в области сосцевидного отростка и тампонады сосцевидного канала мышцей; 3) внутричерепного выключения артерий, несущих кровь к соустью.

Перевязка только наружной сонной артерии малоэффективна. В случае соустья между твердооболочечными артериями и кавернозным синусом, симулирующего каротидно-кавернозное соустье, необходима эмболизация мелкими мышечными фрагментами средней менингеальной и верхнечелюстной артерий, так как они являются основными источниками кровоснабжения соустья.

Каротидно-югулярное соустье

Каротидно-югулярное соустье — травматическая артерио-венозная аневризма, которая чаще всего образуется в результате ранения внутренней яремной вены одновременно с общей или внутренней сонной, а иногда и с наружной сонной артерией. Соустье между наружной сонной артерией и наружной яремной веной встречается очень редко и по своим проявлениям обычно не может быть отнесено в группу шунтирующих систем сосудов головного мозга. Морфологически аневризма часто представляется артерио-венозным соустьем, хотя иногда имеет и небольшой аневризматический мешок. Хотя это соустье не относится к группе соустий в твердой мозговой оболочке, нередко оно дает тяжелейшее расстройство мозгового кровообращения и пульсирующий экзофтальм.

Клиническая картина

Усиленная пульсация шейных вен и мягких тканей над аневризмой, сосудистый шум, наиболее интенсивный в области соустья, хорошо передающийся к периферии; часто шум прослушивается даже над глазными яблоками. Сдавление сонной артерии проксимальнее соустья уменьшает интенсивность шума только при слабости ретроградного кровотока из артериального круга.

В зависимости от ширины соустья в яремную вену может изливаться не только вся кровь, приносимая сонной артерией, но и часть крови, поступающей ретроградно из внутричерепных сосудов. Каротидноюгулярное соустье вызывает постоянное переполнение верхней полой вены, правого сердца и сосудов малого круга кровообращения, ведущее к гипертрофии сердечной мышцы и застойным явлениям в легких. Симптомы нарушений мозгового кровообращения обусловлены реверсированным кровотоком в яремной вене, идущим в направлении от соустья в венозные синусы мозга. Реверсированный кровоток наиболее выражен при концевой артерио-венозной аневризме, то есть в тех случаях, когда ранение вызвало обтурацию центрального конца яремной вены, и отток крови из последней в верхнюю полую вену невозможен. Симптомы нарушения мозгового кровообращения выступают очень отчетливо. Каротидно-югулярное соустье вызывает особенно тяжелые нарушения мозгового кровообращения в случае, если отток через яремную вену противоположной стороны почему-либо затруднен (аплазия, рубцы и т. п.). Артериальный кровоток из яремной вены и сигмовидного синуса может направляться через каменистые синусы в глазницу. Тогда, кроме общемозговых, возникают глазные симптомы, свойственные каротиднокавернозному соустью, вплоть до глаукомы и слепоты.

Для точного диагноза требуется ангиографическое исследование.

Прогноз в общем неблагоприятный, так как только небольшие каротидно-югулярные соустья могут некоторое время не вызывать тяжелых изменений в сердечной мышце, изменений глазного дна и т. д.

Лечение оперативное: операция на поврежденных сосудах, восстанавливающая нормальный кровоток. При его неосуществимости ограничиваются перевязкой артерии, непременно по обе стороны соустья, с целью выключения ретроградного кровотока из артериального круга.

Библиография: Михайлов Артериоло-венозные сонно-пещеристые аневризмы, М., 1965, библиогр.; Сербиненко Ф. А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии, Вопр. нейрохир., № 5, с. 17, 1971, библиогр.; он же, Окклюзия баллополом кавернозного отдела сонной артерии как метод лечения каротидно-кавернозных соустий, там же, № 6, с. 3, библиогр.; он же, Реконструкция кавернозного отдела сонной артерии при каротидно-кавернозных соустьях, там же, № 2, с. 3, 1972; F a d h 1 i H. A. Congenital arteriovenous fistula involving the occipital artery and lateral venous sinus, J. Neurosurg., v. 30, p. 299, 1969; Рис. 2. Резкий склероз стенки аорты в исходе неспецифического аортита у мужчины 18 лет. Деструктивные изменения эластических структур средней оболочки (указаны стрелкой; окраска на эластические волокна орсеином; X 34). Kune Z. a. В r e t J. Congenital arte-rio-sinusal fistulae, Acta neurochir. (Wien), v. 20, p. 85, 1969; Newton Т. H., Weidner W. a. Greitz T. Dural arteriovenous malformation in the posterior fossa, Radiology, v. 90, p. 27, 1968.

Ф. А. Сербиненко.