ЯЩУР

ЯЩУР (aphthae epizooticae; синоним: афтозная лихорадка, febris aphthosa stomatitis epidemica)— инфекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся язвенным поражением слизистой оболочки ротовой полости, а также кожи между пальцами рук, ног и у ногтей.

История

Ящур животных известен с 16 века. Заболевания ящуром людей впервые описал норвежский врач Сагар (М. Sagar) в 1764 году. Возможность заражения человека при употреблении молока от больной коровы была экспериментально доказана в опытах самозаражения Гертвигом, Манном и Вилленом (Hertwig, Mann, Villain) в 1834 г. В 1898 году Ф. Леффлер и Фрош (P. Frosch) открыли возбудителя болезни и установили его способность проходить через бактериальный фильтр.

Географическое распространение

В большинстве стран мира, особенно сельскохозяйственных, ящур является одной из самых распространенных инфекционных болезней животных. Лишь в Новой Зеландии он не зарегистрирован вовсе, а в Австралии последние случаи отмечались в 1872 году, что связано в основном с географической обособленностью этих стран. В прошлом нередко возникали энзоотий (см.) или эпизоотий, повторяющихся обычно через 10—12 лет. До настоящего времени весьма значительна заболеваемость животных ящуром в Южной Америке, Азии и большинстве стран Африки. Постоянно неблагополучными по этой болезни являются некоторые страны, граничащие с СССР, напр. Иран, Турция, Афганистан.

Несмотря на распространенность ящура среди животных, у людей он регистрируется крайне редко в виде спорадических случаев.

Этиология

Возбудитель ящура — вирус, относящийся к семейству Picor-naviridae, роду Aphthovirus. Существует семь серотипов вируса ящура — А, О, С, Азия 1, SAT 1, SAT 2 и SAT 3, обладающие различными иммунологическими свойствами; кроме того, известно более 60 серовариантов. Все типы и варианты вируса вызывают заболевание с одинаковой клин, картиной. Серотипы А, О и С широко распространены во всем мире, серотип Азия-1 — в странах Азии, а серотипы SAT 1, SAT 2 и SAT 3 — в странах Африки. Животные, переболевшие ящуром, вызванным вирусом одного типа, могут повторно заболеть при заражении вирусом другого типа.

В окружающей среде вирус может сохраняться до нескольких недель, а при низких температурах — до нескольких месяцев. В высушенном состоянии выживаемость вируса повышается. Он устойчив к действию многих хим. веществ, но инактивируется при воздействии щелочей, кислот, формальдегида; быстро погибает при пастеризации и кипячении.

Эпидемиология

Основным источником возбудителя инфекции являются больные парнокопытные животные, прежде всего крупный рогатый скот, а также свиньи, овцы, козы. Описаны случаи заболевания ящуром верблюдов, северных оленей, лосей. Наиболее восприимчивы к ящуру молодые животные; болезнь у них протекает тяжело и иногда заканчивается смертью. У животных ящур проявляется лихорадкой и поражением слизистой оболочки рта, носа, губ, языка, на которой возникают пузырьки (везикулы), превращающиеся в афты — изъязвления, а также сосков вымени и стенок межкопытной щели, где также появляются пузырьки, а затем изъязвления (отсюда названия «афтозная лихорадка», «рыльно-копытная болезнь»). Вирус ящура выделяется из организма больных животных со слюной, молоком, фекалиями, мочой, содержимым пузырьков. У крупного рогатого скота наиболее заразительна слюна, причем вирус начинает выделяться со слюной и молоком уже в инкубационном периоде болезни. Через 10—12 дней от начала болезни выделение вируса обычно прекращается. В отдельных случаях вирусоносительство у переболевших животных может продолжаться до 1 года. Выделяющийся из организма животных вирус инфицирует подстилку, корм, корыта, спецодежду обслуживающего персонала, средства транспорта. Так как вирус ящура устойчив в окружающей среде, болезнь может заноситься в хозяйства, находящиеся вдали от неблагополучных районов, с фуражом, водой, предметами ухода за животными, молочными продуктами, овощами, а также кожей животных, предназначенной для обработки. Заражение людей чаще всего происходит алиментарным путем при употреблении сырого молока от больных животных. Возможно заражение при употреблении мяса (в том числе замороженного) вынужденно забитых животных, больных ящуром. Кроме того, заболевание ящуром человека может носить профессиональный характер. Риску заражения подвергаются доярки, скотники, пастухи, работники мясокомбинатов и боен, ветеринары, зоотехники. В организм человека вирус может попадать через микротравмы кожи, а также слизистые оболочки глаз, носа и рта. Известны случаи заболевания людей при работе в лабораториях с вирусом ящура. Восприимчивость человека к ящуру невелика. Достоверных случаев заражения ящуром от больного человека не описано.

Патогенез

Патогенез в значительной степени связан с дерматотропностью возбудителя. Вирус размножается в клетках эпителия слизистой оболочки или эпидермальных клетках кожи, что сопровождается воспалительной реакцией с развитием первичного аффекта — сначала в виде пузырьков, а затем поверхностных изъязвлений. В процессе репродукции вируса в серозном содержимом пузырьков накапливается большое количество возбудителя, который затем проникает в кровь, и происходит генерализация процесса. Диссеминация вируса сопровождается образованием вторичных афт на слизистой оболочке губ, носа, языка, конъюнктиве. Кроме того, вирус задерживается в кожных капиллярах, что приводит к образованию изъязвлений в межпальцевых складках кистей и стоп. Специфические афты возможны также на слизистой оболочке желудка, кишечника и половых органах.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения при ящуре у человека изучены недостаточно. Типичные для ящура изменения — пузырьки и афты — развиваются в эпителии слизистых оболочек и эпидермисе кожи. В эпителиальных клетках слизистых оболочек возникают тяжелые дистрофические изменения, главным образом по типу вакуольной дистрофии (см.). Наряду с этим описано сморщивание клеток с пикнозом ядер. В подлежащем участке сосочкового слоя дермы развивается гиперемия и скапливается серозный экссудат. Благодаря частичному сохранению клеток базального слоя на сосочковом слое происходит заживление пузырьков и язв без образования рубца. В единичных случаях ящур у людей может принять тяжелое течение. В этих случаях наблюдается значительное распространение везикулярных высыпаний, эрозий, язв не только в полости рта и зева, но и в пищеводе. При этом везикулы образуются в эпителиальном слое, экссудат скапливается под эпителием, и дно язв представлено подслизистой основой, поверхность которой некротизируется. Иногда наблюдается такое выраженное отслоение экссудатом эпидермиса, что на вскрытии последний снимается с кистей вместе с ногтями, как перчатка. По данным С. И. Ратнера и сотрудники (1956), при затяжном течении ящура под эпителием слизистых оболочек в области подсохшей эрозии обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Эндотелий сосудов набухший, соединительнотканный слой гиалинизирован. На вскрытии обычно обнаруживается увеличение размеров сердца за счет расширения его полостей. Миокард дряблый, глинистого вида на разрезе. Микроскопически выявляется серозный миокардит.

Иммунитет

Перенесенное заболевание оставляет прочный, но непродолжительный (на 1 —1,5 года) иммунитет строго типоспецифического характера.

Клиническая картина

Общепринятой клинической классификации ящура не существует. Можно выделить следующие клинические формы заболевания: кожную, слизистую и кожно-слизистую. При кожной форме немногочисленные изъязвления обнаруживаются только на коже, как правило, в области входных ворот инфекции; эта форма встречается чаще при профессиональном заражении. При слизистой форме основное проявление болезни — афтозный стоматит. Наиболее часто встречается кожно-слизистая форма, которая характеризуется поражением слизистой оболочки ротовой полости и глаз, а также кожи, преимущественно в области пальцев.

Инкубационный период — 2-12 дней (редко до 15), чаще 3—5 дней. Ящур, как правило, начинается остро с озноба, головной боли, слабости, недомогания, ломоты в мышцах, костях, пояснице, повышения температуры до 38—39,5°; описаны случаи постепенного развития болезни. Через 1—2 дня присоединяется сухость и ощущение жжения во рту, у некоторых больных, кроме того, светобоязнь, а иногда жжение при мочеиспускании. На губах, языке, твердом и мягком небе, слизистой оболочке щек на фоне резкой гиперемии и отека появляются мелкие (диам. 2—4 мм) овальные пузырьки , заполненные светлым прозрачным содержимым, которое быстро становится мутновато-желтым. Высыпания особенно многочисленны по краям языка и на его кончике. Через 1—2 суток пузырьки лопаются, а на их месте образуются болезненные, неправильной формы, ярко-красные поверхностные изъязвления, иногда сливающиеся между собой (см. Афты). После вскрытия пузырьков температура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухудшается. Они испытывают боль при глотании, появляется обильное слюноотделение (до 4—5 л в сутки), язык значительно увеличивается в размерах, речь становится невнятной, припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости, губ, языке заживают обычно через 3—5 дней, не оставляя рубцов. Пузырьки, также впоследствии изъязвляющиеся, могут появляться на слизистой оболочке носа, влагалища, уретры, на конъюнктиве, задней стенке глотки. Кроме поражения слизистых оболочек, у большинства больных появляются пузырьки на коже. Наиболее характерная их локализация — кожа между пальцами рук и ног, а также у основания ногтей. В области кистей и стоп иногда отмечаются отек, жжение, ощущение ползания мурашек, зуд. В ряде случаев ногти впоследствии сходят. Одновременно у большинства больных нормализуется температура, улучшается самочувствие и наступает период реконвалесценции, продолжающийся 10—15 дней. Однако у некоторых больных возможно повторное высыпание пузырьков на слизистых оболочках и коже, и болезнь приобретает затяжной характер. В случаях тяжелого течения ящура появляется пятнисто-папулезная (иногда геморрагическая) сыпь на шее, груди, спине. У взрослых поражение внутренних органов клинически проявляется очень редко, у детей при ящуре, протекающем обычно тяжелее, чем у взрослых, нередко отмечаются диспептические явления — рвота, частый жидкий стул (иногда с примесью крови).

Кроме острого течения ящура, описаны случаи с затяжным (хроническим) течением (до 1-2 лет). Причем в более поздние сроки болезни высыпания на коже имеют вид не пузырьков, а бугорков, которые рассасываются с последующим шелушением кожи над ними.

Присоединение вторичной инфекции (наблюдается чаще у детей и лиц пожилого возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями) может сопровождаться развитием пневмонии, сепсиса. В редких случаях ящур осложняется миокардитом.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании данных эпидемиол. анамнеза (контакт с больными животными, употребление сырого молока) и клин, картины (сочетание острого начала болезни, лихорадки, интоксикации с афтозным поражением слизистой оболочки ротовой полости и изъязвлением кожи в области межпальцевых складок и ногтевых фаланг). В крови в разгаре болезни отмечается эозинофилия, у части больных — лейкопения.

Лабораторная диагностика

Для выделения вируса ящура от больных исследуют отделяемое афт, кровь или мочу и проводят биологическую пробу на восприимчивых лабораторных животных (морские свинки, крольчата, мышата) либо в культуре клеток. Морские свинки легко заражаются при внутрикожном введении вируссодержащего материала в плантарную поверхность задних лапок; на которых первичные поражения в виде афт появляются через 24—48 часов. Мышат-сосунов и крольчат заражают подкожно или интраперитонеально. Через 2—5 суток после инокуляции у них развиваются парезы и параличи, и животные погибают.

Для выделения вируса ящура используют первично-трипсинизированные культуры клеток почек телят или поросят, которые заражают содержимым афт и выдерживают в термостате при t° 37°. Цитопатическое действие наступает через 20—24 часа. С помощью специфических сывороток обнаруживают и идентифицируют типы и варианты вируса ящура в Серологические исследования).

В последнее время для диагностики ящура стали применять иммуноферментный метод и иммуносорбентный метод меченных энзимом антител (см. Энзим-иммунологический метод). Эти методы позволяют обнаруживать и проводить количественное определение антител и антигенов.

Дифференциальный диагноз проводят с афтозным стоматитом (см.). Последний чаще встречается у маленьких детей, не сопровождается высокой температурой, характеризуется поражением только слизистой оболочки ротовой полости, другие слизистые оболочки и кожа остаются интактными. При афтозном стоматите, в отличие от ящура, не бывает повышенной саливации, изъязвления более глубокие, язвы никогда не сливаются между собой, дно их покрыто беловатым налетом; эозинофилии в крови не бывает.

В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с ветряной оспой (см.), однако при ней пузырьки располагаются главным образом на туловище, иногда на волосистой части головы, но никогда не бывают на кистях и стопах. Пузырьки на слизистой оболочке ротовой полости и в зеве при ветряной оспе почти никогда не изъязвляются, отсутствует повышенная саливация.

Ящур дифференцируют с многоформной экссудативной эритемой (см. Эритема экссудативная многоформная), для которой характерно появление резко ограниченных, довольно больших (до 3—5 см) ярко-красных пятен или папул (узелков) не только на кистях и стопах, но и на разгибательных поверхностях предплечий и голеней, вокруг крупных суставов, на лице. Поражения слизистых оболочек может не быть, иногда же появляются пузырьки на слизистой оболочке полости рта и губ, но они более крупные, чем при ящуре, а после их вскрытия образуются кровоточащие эрозии.

Иногда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между ящуром и синдромом Бехчета (см. Бехчета болезнь). Следует иметь в виду, что сходные с ящуром поражения слизистых оболочек и кожи вызывает вирус Коксаки А1б (см. Коксаки-вирусные болезни).

Лечение

Больных ящуром необходимо госпитализировать и изолировать до прекращения острых проявлений заболевания, но не менее чем на 14 дней (считая с его начала). Этиотропная терапия не разработана. Большое значение имеет тщательный уход за больными и соответствующая диета (дробное питание жидкой пищей 5—6 раз в день). Местно применяют полоскание полости рта одним из следующих растворов: 3% раствор перекиси водорода, 0,01—0,1% перманганата калия, 0,1% этакридина лактата (риванола); используют также настой ромашки. Афты обрабатывают 2—5% раствором нитрата серебра или концентрированным (1—3%) раствором перманганата калия. В период заживления афт рекомендуется смазывать их винилином, каротолином, маслом шиповника или облепихи. При поражении конъюнктивы назначают промывания глаз 2% раствором борной кислоты и закапывание 5—6 раз в сутки в оба глаза 30% раствора сульфацил-натрия. При тяжелом течении болезни, особенно у детей, при присоединении вторичной инфекции целесообразно назначение антибиотиков и дезинтоксикационной терапии.

Прогноз

Ящур, как правило, протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением через 2—3 недели.

Профилактика

Наиболее эффективным методом профилактики ящура у людей является ликвидация его среди животных. С этой целью осуществляется комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий (ветеринарный надзор за ввозимыми животными, иммунизация здоровых животных, карантин и т. д.). Лица, ухаживающие за больными животными, должны быть обучены правилам личной и производственной гигиены, обеспечены спецодеждой. С целью предупреждения заражения через молоко и мясо больных и подозрительных на заболевание животных запрещается продажа этих продуктов; mhgo направляется на промышленную переработку, молоко пастеризуется при температуре 85° в течение 30 минут или кипятится в течение 5 минут. Важна санитарно-просветительная, работа среди населения районов, неблагополучных по ящуру, в частности разъяснение необходимости обязательного кипячения молока не менее 5 минут.

Библиогр.: Бойко А. А. и Шуляк Ф. С. Ящур, М., 1971; Коротич А. С. и др. К вопросу о ящуре у человека, Журн. микр., эпид. и иммун., № 2, с. 132, 1974; Кравченко А. Т., Дорофеев А. А. и Нестерова Ю. Ф. Ящур человека, М., 1975; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струко-ва, т. 9, с. 202, М., 1964; Общая и частная вирусология, под ред. В. М. Жданова и С. Я. Гайдамович, т. 1—2, М., 1982; Рат-нерС. И. и д р. Случай затяжного течения ящура, Клин, мед., т. 34, № 7, с. 70, 1956; P e p e p X. Ящур, пер. с нем., М., 1971; Руднев Г. П. Антропозоонозы, М., 1970; Руководство по зоонозам, под ред. В. И. Покровского, с. 90, JI., 1983; С ю р и н В. Н. и д р. Лабораторная диагностика вирусных болезней животных, М., 1972; В а г г i ё г e Н., В е г g е г М. etBillaudelS. La maladie dite «ma-ins-pieds-bouche», Sem. H6p. Paris, t. 52, p. 2215, 1976; В 6 h m H. O. Die Maul-und Klauenseuche beim Menschen, Z. All-gemeinmed., Bd 48, S. 149, 1972; L o e f frier F. u. F r o s с h P. Summarischer Bericht uber die Ergebnisse der Untersu-chungen der Commission zur Erforschung der Maul-und Klauenseuche, Dtsch. med. Wschr., S. 617, 1897, S. 80, 97, 1898; Verge J. e t Dh e n n i n L. La ftevre aph-teuse aminale, ses rapports avec 1’aphtose humaine, Rev. Path, gen., № 714, p. 83, 1960.

Г. Н. Кареткина; В. Н. Сюрин (этиол., лаб.), И. А. Чалисов (пат. ан.).