МЕНИСКИ СУСТАВНЫЕ

У новорожденных мениски в виде дисков покрывают всю суставную поверхность большеберцовой кости. Когда ребенок начинает ходить, центральная часть менисков атрофируется и постепенно они становятся серповидной формы (рис. 1).

М. с. взрослого человека имеют на поперечном разрезе клиновидную форму, периферический край их утолщен и прикреплен к капсуле сустава, а край, обращенный внутрь сустава, истончен и свободен. Верхняя поверхность менисков дугообразно вогнута, нижняя, обращенная к большеберцовой кости, уплощена. Периферический край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости. В обоих менисках различают тело (средняя часть), передний и задний рога. По строению М. с. бывают трех типов: а) задний рог шире переднего; б) оба рога менисков равны по величине; в) передний рог шире заднего (редко). Типичным для медиального мениска является первый вариант, для латерального — второй.

Кроме типичной серповидной формы, латеральный мениск может иметь полудисковидную (6,5 %) или дисковидную (1,6%) форму.

Размеры М. с. взрослого человека представлены в таблице.

Таблица. РАЗМЕРЫ СУСТАВНЫХ МЕНИСКОВ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА (по Ю. В. Лабунскому, 1968)

Передний и задний рога латерального мениска укреплены связками, однако в средней своей части и кзади от нее он не сращен с капсулой коленного сустава, а укреплен фиброзным растяжением подколенной мышцы, верхний край к-рой оканчивается у задней полуокружности мениска. Это обеспечивает большую подвижность латерального мениска, что и предотвращает его от повреждения. К латеральному мыщелку бедренной кости от латерального мениска отходят постоянные передние и задние менискобедренные связки, состоящие из пучков коллагеновых волокон, тормозящие движение мениска кзади и увеличивающие его конгруэнтность с суставной поверхностью мыщелка бедренной кости. Между латеральным мениском и суставной капсулой имеется синовиальный карман до 1 — 2 см глубиной, обеспечивающий свободу движения для заднего отдела латерального мениска по отношению к суставной капсуле.

Более узкий передний рог медиального мениска фиксирован передней связкой к переднему краю большеберцовой кости; задний рог может быть фиксирован к большеберцовой и к бедренной кости. Сращение с суставной капсулой усиливает прочность фиксации медиального мениска, т. е. уменьшает степень его подвижности, поэтому он травмируется близлежащими костями в 8—9 раз чаще, чем значительно более подвижный латеральный мениск.

Спереди мениски соединены поперечной связкой колена, стабилизирующей передние рога менисков при полном разгибании в коленном суставе.

К медиальному мениску идут ветви средней коленной артерии. В латеральном мениске наиболее густые сосудистые сети развиты в пунктах его фиксации к большеберцовой кости. Из прилегающих отделов синовиальной оболочки, где расположены густые мелкопетлистые сети кровеносных сосудов, отходят ветви, проникающие между пучками коллагеновых волокон в толщу менисков по направлению от латерального края к медиальному (рис. 2), образуя внутри мениска капиллярные петли. Хрящевые зоны внутреннего края менисков — бессосудистые и питаются за счет синовиальной жидкости (см.). Артерии менисков широко анастомозируют между собой и с сосудами синовиальной оболочки суставной капсулы. Отток крови осуществляется по венам, количество к-рых больше, чем артерий, а отток лимфы — по лимф, сосудам, составляющим уже к 8 годам единую сеть.

Иннервация менисков осуществляется постоянными ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также непостоянными ветвями от запирательного нерва, проникающими со стороны задней поверхности суставной капсулы и веточками от периваскулярных сплетений, образующих внутрименисковые сети. Концевые структуры представлены длинными малоразветвленными свободными нервными стволиками и немногочисленными осумкованными рецепторами, располагающимися преимущественно в наружных отделах менисков.

Микроструктура менисков новорожденных, детей и подростков 12 — 14 лет характеризуется преобладанием волокнистого хряща, наличием коллагеновых волокон в средних отделах и рыхлой соединительной тканью, содержащей по периферии менисков сосуды, нервы и жировую ткань. Ткань мениска содержит много клеточных элементов.

После 14 лет начинает развиваться гиалиновый хрящ. К 16 — 18 годам в менисках хондроциты образуют небольшие изогенные группы с увеличением межклеточного вещества (рис. 3), и ткань мениска приобретает все признаки гиалинового хряща. После 60 лет развивается разволокнение и размягчение хряща менисков, облитерация сосудов, появляются микротрещины и узуры.

Физиологическое значение менисков

При движениях в коленном суставе мениски передвигаются в пределах 1 см на верхних суставных поверхностях мыщелков большеберцовой кости. При разгибании они сдвигаются кпереди, при сгибании — кзади. Это смещение больше у латерального мениска. Ротационные движения голени при согнутом колене также сдвигают мениски и изменяют их форму, что более выражено у латерального мениска. Т. о., оба мениска представляют собой как бы перемещающуюся суставную поверхность, восполняя недостающую при крайних движениях конгруэнтность суставных поверхностей.

Мениски являются своеобразными хрящевыми буферами, предохраняющими суставные хрящи от повреждения при толчках и переднюю часть капсулы коленного сустава от ущемления при полном разгибании.

Патология

Самым частым видом патологии М. с. является их повреждение — разрыв менисков, реже возникают заболевания вследствие хрон, их микротравматизации.

Повреждения менисков среди мягкотканных повреждений коленного сустава занимают первое место и составляют в среднем 45—60%. Медиальный мениск повреждается в 8—9 раз чаще латерального. В 3 — 4% случаев травмируются оба мениска. Наиболее часты разрывы менисков у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет; у детей моложе 14 лет они встречаются редко. У мужчин эта травма бывает чаще, чем у женщин, в пропорции 3 : 2: правый и левый коленные суставы поражаются в равной степени.

Чаще всего разрыв мениска — следствие форсированной ротации голени кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для латерального мениска) при согнутом коленном суставе (типичный механизм повреждения). Разрыв может также произойти при резком или чрезмерном разгибании коленного сустава, отведении или приведении голени, реже при прямой травме. Нередко, кроме менисков, повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние образования коленного сустава.

Различают следующие виды повреждений менисков (рис. 4): 1) отрыв мениска в паракапсулярной зоне в области переднего, заднего рогов, тела мениска; 2) разрыв переднего, заднего рога и тела мениска в трансхондральной зоне; 3) различные комбинации этих повреждений. Разрыв менисков может быть полным и неполным, продольным и поперечным, лоскутообразным, раздробленным.

Чаще возникает разрыв тела мениска с переходом на задний и передний рога («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (25—30%), еще реже травмируется передний рог (9%). Разрывы могут быть без смещения и со смещением оторванной части.

В клин, картине повреждения менисков коленного сустава различают острый и хрон, периоды. В остром периоде характерна локализованная боль по линии суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний и задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания; наличие гемартроза (см.) или выпота. При первой травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. При повторных травмах развивается характерный симптомокомплекс: боль и инфильтрация капсулы на уровне суставных щелей, боль при ротационных движениях, повторные блокады сустава, синовит, боль по проекции суставных щелей при пассивном крайнем разгибании голени (симптомы разгибания Байкова), атрофия медиальной широкой мышцы бедра и напряжение портняжной мышцы при активном поднимании разогнутой ноги («портняжный симптом» Чаклина) и др.

Так наз. блокада сустава, вызванная ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, наиболее характерна для повреждения медиального ме-ниска (разрыва по типу «ручки лейки»). При этом коленный сустав больного находится в вынужденном фиксированном положении под углом 140—160°. Блокаду необходимо дифференцировать с рефлекторной мышечной контрактурой (см.), часто возникающей при ушибах и растяжениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При повреждениях латерального мениска блокада сустава возникает редко, чаще отмечается симптом переката или щелчка, описанный И. М. Волковичем, к-рый появляется при быстром разгибании коленного сустава из резко согнутого положения, выражена эластическая припухлость в виде валика по линии наружной суставной щели.

Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Предрасполагающим фактором является разрыв поперечной связки колена, что ведет к чрезмерной подвижности менисков. В симптоматике разрыва обоих менисков обычно преобладает клиника повреждения медиального мениска.

Многие из перечисленных симптомов встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава (боль по проекции суставных щелей и при ротации голени, симптомы Чаклина, Байкова и др.)- Поэтому раннее выявление разрывов менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Они возникают при распознавании разрыва связочного аппарата менисков (подвижный мениск), при хрон, травматизации менисков (менископатии), при диагностике атипичных форм мениска (дисковидный или сплошной мениск), при повреждениях обоих менисков и других травмах мягкотканных образований коленного сустава.

Разрывы менисков необходимо дифференцировать с болезнью Гоффы (см. артритами (см.).

Из полифокальных повреждений наиболее часто встречается разрыв медиального мениска и большеберцовой боковой связки. При массивной травме, сопровождающейся смещением суставных поверхностей, нередко рвется и передняя крестообразная связка. Возникает так наз. «несчастная триада сустава». Разрывы менисков часто сочетаются с повреждениями капсулы, жировых тел, покровного хряща, синовиальной оболочки и дегенеративно-дистрофическими процессами (деформирующий артроз). Решающее значение для диагностики в этих случаях имеет анамнез, механизм травмы, клин, течение.

Уточняют диагноз обычная и контрастная Суставы). В норме на артропневмограмме тень медиального мениска треугольная, равномерна, без перерывов, газа под мениском нет; латеральный мениск несколько приподнят, под ним имеется прослойка газа, а также полоска газа, пересекающая тень мениска вблизи капсулы. При повреждениях менисков появляются неровность их контуров, деформация тени мениска, полоска просветления на ней, короткая тень мениска или отсутствие ее в суставной щели, дополнительная тень в межмыщелковой пространстве, полоска просветления под тенью медиального мениска и др. (рис. 5). Артропневмография позволяет существенно снизить число расхождений клинических и операционных диагнозов.

В сомнительных случаях большое дифференциально - диагностическое значение имеет артроскопии. Она позволяет выявить как паракапсулярные, так и трансхондральные повреждения менисков. Последние обычно определяются легко, т. к. нарушение гладкой поверхности менисков хорошо видно. Сравнительно легко выявляется и дистрофическое перерождение менисков по изменению цвета и более мягкой чем в норме консистенции (при надавливании иглой). Распознавание паракапсулярных разрывов менисков без смещения затрудняется наплывами синовиальной оболочки, к-рая часто перекрывает область повреждения. Разрыв обычно определяется при движениях в суставе. Артроскопии позволяет также диагностировать сопутствующие повреждения и заболевании коленного сустава (состояние суставных хрящей, синовиальной оболочки, внутрисуставных и жировых тел).

Лечение повреждений менисков в остром периоде, как правило, консервативное. Его основной элемент — устранение блокады, т. е. консервативное вправление ущемившегося фрагмента пли всего мениска. Для этого производят пункцию коленного сустава и в его полость после удаления крови вводят 15—20 мл 1% р-ра новокаина. Больного усаживают таким образом, чтобы голень свешивалась, не касаясь пола. Через 15—20 мин. помощник фиксирует бедро, а хирург двумя руками производит тракцию голени книзу, приведение или отведение ее с одновременной ротацией. О вправлении свидетельствует восстановление полного разгибания голени. После устранения блокады на бедро и голень накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2 нед., проводят сеансы УВЧ, ЛФК для мышц бедра в изометрическом режиме (их статическое напряжение). Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме могут срастись прочным рубцом ввиду хорошего кровоснабжения этой области, в то время как разрывы в хрящевой зоне, как правило, не срастаются.

Если блокаду (после первой травмы) не удается устранить, а также при повторных блокадах сустава показано оперативное лечение — менискэктомия. Своевременное удаление поврежденного мениска является профилактикой развития деформирующего артроза коленного сустава, поэтому откладывать оперативное вмешательство более 2—3 мес. при наличии показаний не следует. Операцию производят преимущественно под местным или внутрикостные обезболиванием. Из хирургических доступов чаще применяют внутренний и наружный парапателлярные, к-рые при необходимости можно легко расширить. При разрыве заднего рога лучший обзор достигается при косом разрезе вдоль линии суставной щели. Иногда для удаления заднего рога делают дополнительный разрез кзади и параллельно большеберцовой боковой связке. При артротомии коленного сустава послойные разрезы кожн, капсулы, синовиальной оболочки целесообразно делать на разных уровнях для профилактики возникновения грубого спаянного рубца. Необходимо избегать травмирования зоны прикрепления переднего рога к капсуле, где расположена развитая сеть сосудов и нервов. Кроме того, при отсечении переднего рога необходимо щадить поперечную связку менисков, т. к. при повреждении ее может в последующем пострадать латеральный мениск. При любом виде повреждения менисков показано их удаление с оставлением паракапсулярной зоны для регенерации. После удаления мениска сустав промывают р-ром новокаина, удаляют возможные внутрисуставные свободные тела, осматривают хрящ, связки, жировые тела и обязательно второй мениск. Рану послойно зашивают наглухо, антибиотики, как правило, не вводят, накладывают давящую повязку, конечность укладывают на шину Белера или подушку. Иммобилизация гипсовой шиной на 5—7 дней требуется при сгибательных контрактурах в связи с блокадой сустава (для устранения ее), а также при удалении двух менисков.

При экстирпации мениска, т. е. удалении его с паракапсулярной частью, полной регенерации не наблюдается.

В послеоперационном периоде проводят лечение возможного синовита, принимают меры для быстрого восстановления функции коленного сустава. После менискэктомии показанием к применению физических упражнений в комплексе с другими средствами восстановительного лечения служат ограничение движений в коленном суставе, снижение тонуса и силы мышц бедра, мышечная атрофия их. Комплекс средств восстановительного лечения включает леч. гимнастику, физические упражнения в воде, массаж ручной и подводный, лечение положением, теплолечение и электростимуляцию мышц. С 2—3-го дня после операции проводят лечение положением — периодическую смену положения в коленном суставе с помощью специальной шины (рис. 6) в сочетании с изометрическим напряжением четырехглавой мышцы бедра. Изменение положения ноги производят через каждые 1,5—2 часа (коленный сустав удерживается шиной или валиком на протяжении 20—30 мин. в согнутом положении). Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы и сгибателей коленного сустава больные производят через 2 часа (от 10 до 20 медленных мышечных напряжений длительностью 4—6 сек.). С 3—5-го дня (в зависимости от особенностей послеоперационного периода) лежа производят облегченные движения сгибания и разгибания в коленном суставе с опорой ноги на кровать (рис. 7).

После снятия швов интенсивность леч. гимнастики увеличивают: проводят активные движения лежа на спине, движения в ванне. При достижении удовлетворительного объема движений приступают к упражнениям, укрепляющим мышцы ноги: упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой, наполненной песком весом 0,5—1 кг), с сопротивлением резиновой ленты или здоровой ноги больного, а также к упражнениям стоя, с частичной, а затем полной нагрузкой. При выраженной атрофии мышц бедра ручной массаж дополняют подводным массажем (температура воды 36 — 37°, давление 0,5—1,5 атм, длительность от 5 до 10 мин.).

Восстановление общей трудоспособности наступает через 4—6 нед. после операции, спортивной — через 2У2—4 мес. в зависимости от характера повреждения, профессии или вида спорта. Сроки нетрудоспособности увеличиваются у лиц с деформирующим артрозом коленного сустава.

Отдаленные результаты менискэктомий в подавляющем большинстве случаев благоприятны. Иссеченный мениск, как показывают экспериментальные и клин, данные, обычно замещается полноценным регенератом.

Своевременная диагностика и оперативное лечение поврежденных менисков дает возможность предупредить развитие деформирующего артроза коленного сустава. После оперативного лечения, проводимого в периоде развития деформирующего артроза, прогноз менее благоприятен, т. к. могут остаться боли в суставе. Профилактика повреждений менисков наиболее разработана в спорте. Для этой цели используются различные защищающие сустав средства; важны рациональная организация спортивных занятий, врачебный контроль.

3аболевания менисков: менископатия и кистозное перерождение мениска.

Менископатия (син. хронический травматический менисцит) развивается при хрон, травматизации коленного сустава, после его перегрузок и поэтому чаще наблюдается у спортсменов. Способствуют развитию менископатии так наз. подвижный мениск (повышенная степень подвижности мениска в результате разрыва поперечной связки), статические деформации, такие как вальгусное, варусное колено, плоскостопие. Симптомы менископатии стерты; типичные блокады очень редки, периодически возникает лишь боль в суставе по линии суставной щели, синовит. При осмотре обнаруживают положительные симптомы Байкова и Чаклина. На операции при менископатии обнаруживают, что он лишен блеска, мало эластичен, желтоватого цвета, с трещинами и разволокнением ткани; мениск избыточно подвижен, легко рвется. При гистол, исследовании находят дистрофические изменения различной степени.

Кистозное перерождение мениска (киста мениска) возникает, вероятно, после повторных его ушибов, чему способствует наличие дисковидного мениска. Различают три степени заболевания: I степень — кистозные полости выявляются лишь гистологически, клинически определяется умеренная болезненность и отек или уплотнение капсулы по проекции суставной щели; II степень — кистозные изменения захватывают ткань менисков и прикапсулярную зону, по линии суставной щели при разгибании в коленном суставе выявляется небольшое болезненное эластической консистенции образование, к-рое при разгибании сустава уменьшается в размерах или исчезает совсем (вследствие смещения мениска в глубь сустава); III степень — киста захватывает околоменисковую ткань; в этой стадии происходит слизистое перерождение мениска с образованием кист в капсуле и связках; опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при сгибании сустава. Диагностика II и III степени кисты латерального мениска затруднений обычно не вызывает.

При заболеваниях менисков и отсутствии явных клинико-рентгенол, симптомов их разрыва лечение начинают с консервативных мероприятий. Применяют УВЧ-терапию, фонофорез с гидрокортизоном, временную иммобилизацию, массаж бедра. При отсутствии успеха показана менискэктомия с послеоперационным лечением, как при разрыве мениска. Прогноз благоприятен. При консервативном лечении менископатии возможны рецидивы.

Библиография: Бабкин Б.М. Повреждение менисков коленного сустава, М., 1963; Байков Н. И. К симптоматологии повреждения менисков коленного сустава, Сов. хир., т. 4, в. 2, с. 209, 1933; Вельяминов Н. А. Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения, Л., 1924; Битюгов И. А. Хейлэктомия и пластика менисков как метод лечения деформирующего артроза коленного сустава, Ортоп, и травмат., № 3, с. 84, 1973; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 170, М., 1969; Климов Г. И., Диагностика повреждений менисков коленного сустава с помощью артрографии с двойным контрастированием, Ортоп, и травмат., № 3, с. 40, 1974; К р у п к о И. Л., Внутренние повреждения коленного сустава, там же, № 1, с. 3, 1961; он же, Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, с. ИЗ, Л., 1974; М и р о н о в а 3. С. Хирургическая тактика при повреждении менисков, Ортоп, и травмат., Jsfb 4, с. 71, 1973; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Нова-ченко, т. 3, с. 649, М., 1968; ПанковЕ.Я., Сак H. Н. иСименач Б. И. Гистохимические исследования посттравматических изменений менисков коленного сустава, Ортоп, и травмат., № 12, с. 30, 1974; Сименач Б. И. Патология менисков коленного сустава у детей и подростков, там же, J\Tq 3, с. 55, 1977; Ткаченко С. С. Повреждения менисков и деформирующий артроз коленного сустава, там же, № 4, с. 69, 1973; У о т с о н-Д ж о н с Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 497, М., 1972; Ушакова О. А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов, Ортоп, и травмат., № 10, с. 74, 1978; Ч а к л ин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 450, М., 1964; BaumgartlF. Das Kneiege-lenk, Erkrankungen, "V erletzungen und ihre Behandlung mit Hinweisen fur die Be-gutachtung, B. u. a., 1964; D a n g y D. J., a. Jackson R. W. The diagnosis of problems after meniscectomy, J. Bone Jt Surg., v. 57-B, p. 349, 1975; HellerL. a. Langman J. The menisco-femoral ligaments of the human knee, ibid., v. 46-B, p. 307, 1964; Jackson R. W. a. De Haven K. E. Arthroscopy of the knee, Clin. Orthop., № 107, p. 87, 1975; J o n a-s c h E. Das Kneiegelenk, Diagnose und Therapie seiner Verletzungen und Erkrankungen, B., 1964; Kulkarni Y. V. a. Chand K. Pathological anatomy of the ageing meniscus, Acta orthop, scand., v. 46, p. 135, 1975; Noble J. a. Hamblen D. L. The pathology of the degenerate meniscus lesion, J. Bone Jt Surg., v. 57-B, p. 180, 1975; O’D onoghueD.H. Treatment of injuries to athletes, Philadelphia, 1970; Schmidt H. Orthopiidie in Sport, Lpz., 1972; Schoberth H. Sportver-letzungen an Knee und Fuss, Z. Orthop., Bd 110, S. 241, 1972; Z i p p e 1 H. Meni-skusYerletzungen und-Schaden, Lpz., 1973.

P. И. Меркулова; А. Ф. Каптелин (леч. физ.), Л. К. Семенова (ан.).