МЕДИАСТИНИТ

МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения. Первое описание клинической картины Медиастинита принадлежит К. Галену. В отечественной медицине вопросами клиники и лечения Медиастинита занимались Н. И. Пирогов, И. И. Насилов, В. И. Разумовский, А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, А. А. Герке и др.

В соответствии с анатомическими особенностями средостения (см.) различают передний и задний Медиастинит, каждый из которых, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению Медиастинит бывает острый и хронический. Острый Медиастинит чаще всего вызывается стрептококком, стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, хронический — микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой. Своеобразная форма — асептический Медиастинит (посттравматический, фиброзный), при к-ром микрофлора не обнаруживается. По характеру патогенеза выделяют первичный (встречается реже) и вторичный М. Первичный М. обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения различными путями. Вторичный М.— превалирующая форма. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1976), он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при хим. ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях их, в т. ч. во время эндоскопических исследований), после операций на органах средостения, на легких и т. д. Меньшее значение, как отмечают А. М. Сазонов с соавт. (1977), имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимф, узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т. д.). Еще реже встречается метастатический М. в результате гемогенно-лимфогенного распространения инфекции (напр., одонтогенный М.). Морфол, изменения при остром М. типичны для гнойно-воспалительного процесса в виде ограниченного абсцесса или диффузной флегмоны. При хроническом медиастините могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).

Клиническая картина

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой интоксикации. Особой тяжестью клин, течения отличается М., развивающийся после операций, произведенных с использованием трансстернального доступа. Симптомокомплекс, характерный для подобного М., полностью соответствует клинике септицемии с токсическими изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, высокая РОЭ). Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца). В связи с этим она разнообразна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез жел.-киш. тракта и т. д. Перфорация полых органов средостения ведет к образованию на шее подкожной эмфиземы. Постоянный и ранний признак М.— боль, к-рая имеет разную локализацию и интенсивность.

На основании клин, симптоматики А. Я. Иванов (1959) предложил сравнительную характеристику передних и задних М.:

Относительно редко наблюдается так наз. псевдоабдоминальный синдром (боли в животе, симптомы раздражения брюшины и др.), в основном при нижнезаднем М.

Xронический медиастинит (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Позже появляются боли в боку, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура может быть субфебрильной. Эти симптомы сопровождают обычную клин, картину туберкулеза (легких, лимф, узлов), сифилиса. При фиброзном М. постепенно отчетливо выступают признаки сдавления верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Осложнения. Наиболее типичное осложнение — пиоторакс, пиопневмоторакс, гнойный перикардит, реже возникают перитонит, абсцесс легкого, головного мозга.

Диагноз

Ранняя диагностика М.— трудная задача. После тщательного изучения анамнеза и клин, картины необходимо прежде всего произвести рентгенол. исследование грудной клетки в разных проекциях (см. пиопневмоторакс (см.).

Для диагностики послеоперационных М. в комплексе методик необходимо использовать эзофагоскопия (см.).

В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с острого живота (см.).

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. При лечении гнойного туберкулезного и сифилитического М. обязательно назначение специфических антибактериальных препаратов. Массивную антибактериальную терапию применяют в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.

Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера нагноительного процесса. гастростомию (см.).

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения М. Раньше большинство неоперированных больных гнойным М. погибало. В современной клин, практике летальность при острых М. значительно снизилась. Серьезен прогноз при хрон, фиброзных М., при которых и оперативное вмешательство может быть безуспешным.

Особенности медиастинита у детей

Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в легком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии легкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к субплевральному и перибронхиальному выхождению воздуха, который попадает далее в клетчатку средостения, и воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (см.).

Большее клин, значение имеет М., связанный с повреждением пищевода.

Как известно, дети часто проглатывают инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина М.

Чаще причиной перфорации и последующего М. является повреждение пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии, выполняемой без наркоза, под местной анестезией.

Самую значительную по количеству группу больных М. составляют дети с перфорацией рубцово-измененного пищевода, когда рубцы являются следствием хим. ожога. По данным А. П. Ерохина (1968), причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую через рот или через эзофагоскоп. М., возникающие после операций на органах средостения, у детей чаще всего связаны с вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врожденных и приобретенных стенозов) и обусловлены обычно частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречаются передние М. (после торакопластики по поводу врожденной воронкообразной деформации груди, операций на сердце, выполняемых путем стернотомии). По данным 10. Ф. Исакова с соавт. (1978), М. у детей при травме пищевода в 82% случаев возникает вследствие бужирования и других манипуляций при рубцовом сужении пищевода, на втором месте по частоте стоит М., возникающий при перфорации пищевода, связанной с инородными телами. М. вследствие проникающих ранений пищевода и операционной травмы встречается в 4% случаев.

М., обусловленный воспалительным процессом в легких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных, нелеченных процессах и сопровождается крайне тяжелой септикопиемией. При М., обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенность такого М.— быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой М. или с формированием абсцесса в средостении. Характер М. определяется во многом размерами перфоративной отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом детей. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.

Клин, картина М., обусловленного острым гнойным процессом в легком и плевре, очень не отчетлива и обычно маскируется признаками плеврального нагноения или процессом в легких. Особенностью клиники М., обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура, к-рая носит упорный характер. При М., обусловленном микроперфорацией пищевода, воспалительный процесс чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основной признак образования абсцесса — высокая температура с большими размахами. При макроперфорациях и разлитом М. состояние быстро становится крайне тяжелым. Проявления токсикоза и эксикоза (см. Токсический синдром) резко выражены, дети а динамичны, черты лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, лейкоцитоз достигает высоких цифр. Старшие дети жалуются на боли в груди.

В диагностике большое значение имеют анамнестические указания на проглатывание ребенком инородного тела, имевшие место манипуляции на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную эмфизему на шее, однако ее отсутствие не исключает перфорации пищевода и М. С помощью физикального исследования при М. можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол, исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.