МАССАЖ СЕРДЦА
Описание
Массаж сердца — способ искусственного возобновления кровообращения в организме путем ритмичных сжатий сердца, способствующих перемещению крови из его полостей в магистральные сосуды, применяемый в случаях внезапного прекращения насосной функции сердца.
Различают прямой (открытый, непосредственный, трансторакальный) Массаж сердца, проводимый одной или двумя руками через разрез грудной клетки, и непрямой (закрытый, наружный) Массаж сердца, осуществляемый путем ритмичного сдавливания грудной клетки и сжатий сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником. Непрямой Массаж сердца может выполняться как руками массирующего человека, так и с помощью специальных аппаратов — массажеров. К разновидностям непрямого Массажf сердца можно отнести и чрезвычайно редко выполняемый поддиафрагмальный массаж, когда сердце ритмично прижимается к передней стенке грудной клетки через неповрежденную диафрагму рукой массирующего, введенной в брюшную полость. Прямой Массаж сердца из брюшной полости через разрез диафрагмы имеет лишь историческое значение.
Попытки оживления умерших людей предпринимались с незапамятных времен, однако лишь с середины 19 в. упоминания о Массаже сердца можно считать достоверными. Русский врач А. Никитин в 1846 г. опубликовал книгу «Наставления, как должно подавать пособие больным до прибытия врача», в к-рой в числе целого ряда мероприятий рекомендовал при спасении утонувших людей делать легкие ударения по груди. О сотрясении груди руками для оживления упоминал Н. И. Пирогов (1866). Англ. хирург Говард (В. Howard, 1877) свой метод оживления людей искусственным дыханием демонстрировал надавливанием на нижнюю часть грудной клетки. В последующем появились работы Бема (R. Bohm, 1874), Микквитца (L. Mickwitz, 1874), Соргенфрея (A. Sorgenfrey, 1886), Краске (P. Kraske, 1887) об оживлении животных и человека методом ритмичного сжимания грудной клетки. В 1883 г. нем. врач Ф. Кениг опубликовал исследование, а в 1893 г. сообщил о трех случаях успешного оживления людей в случае смерти от наркоза хлороформом путем надавливания на грудину в ритме 30—40 раз в 1 мин. Ассистент Ф. Кенига Маасс (Maass) в 1892 г. сообщил о двух случаях восстановления сердечной деятельности людей с помощью подобной же методики, но проводимой в более частом ритме — 120 надавливаний на грудину в 1 мин. Этот метод стал широко известным в клин, практике как метод Кенига — Маасса. До середины 20 в. в литературе неоднократно появлялись сообщения как отечественных, так и зарубежных ученых об успешном применении в эксперименте и клинике непрямого и прямого М. с. В 1947 г. появилось сообщение Бека (С. S. Beck) об успешном оживлении пожилого человека с помощью прямого М. с. и электрической дефибрилляции, внезапно умершего от фибрилляции желудочков на фоне острой коронарной недостаточности. С тех пор предпочтение стали отдавать прямому М. с. Развитие грудной хирургии привело к появлению научных исследований по прямому трансторакальному М. с. С 1960 г. после опубликования работы Коувенховена, Джуда, Никербокера (W. В. Kouwenhoven, J. R. Jude, G. G. Knickerbocker) непрямой М. с. в сочетании с искусственным дыханием изо рта в рот получил как бы второе рождение и с тех пор завоевал популярность и повсеместное применение в клин, практике.
Механизм действия как прямого, так и непрямого Массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца кровь, находящаяся в его полостях, поступает из правого желудочка в легочную артерию и при одновременном проведении дефибрилляцию (см.) с последующим появлением самостоятельных сердечных сокращений. Восстановление кровообращения в продолговатом мозге приводит к возобновлению деятельности дыхательного центра и самостоятельного дыхания.
Показания
Показанием к проведению Массажа сердца являются случаи внезапного прекращения или резкого ухудшения кровообращения в организме независимо от механизма развития этого осложнения (асистолия, фибрилляция желудочков, неэффективные сердечные сокращения). Исключением могут быть те случаи, когда больной находится на Терминальные состояния). При асистолии производят резкий удар кулаком по центру грудины. Такое механическое раздражение сердца иногда приводит к электрическому его возбуждению и к появлению сердечных сокращений.
Показания к проведению М. с. ставятся на основании следующих несомненных признаков прекращения сердечной деятельности: отсутствие пульсации на сонных артериях, расширение зрачков с угасанием корнеального и зрачкового рефлексов, внезапное прекращение дыхания или агональный его характер (см. торакотомию (см.). Во всех остальных ситуациях реанимация должна начинаться с непрямого М. с. Переход непрямого М. с. на прямой возможен при неэффективности непрямого М. с. в течение 4—5 мин.
Признаки неэффективности непрямого М. с.— отсутствие пульсации на крупных сосудах, наличие широких, не реагирующих на свет зрачков в процессе проведения массажа.
Противопоказанием к проведению М. с. является наличие явно не совместимых с жизнью травм органов (в первую очередь головного мозга); наличие у больного абсолютно точно заранее установленных крайних (терминальных) стадий онкологических и некоторых других неизлечимых заболеваний; точно установленная большая длительность отсутствия кровообращения в организме до прибытия человека, могущего оказать реанимационную помощь.
Методика
Для проведения прямого Массажа сердца производят торакотомию в четвертом-пятом межреберье слева. В рану вводят ранорасширитель. Как правило, вскрывают перикард продольно, параллельно диафрагмальному нерву. При проведении М. с. одной рукой сердце должно располагаться на ладони между большим пальцем с одной стороны и четырьмя остальными с другой (рис. 1). Для предотвращения травмы миокарда сжатие сердца производят не кончиками пальцев, а их ладонными поверхностями. Возможно, но менее удобно проведение М. с. двумя руками путем сжатия его между ладонными поверхностями кистей. Проведение прямого М. с. одной рукой путем принятия сердца снизу к передней стенке грудной клетки неэффективно. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности (а если есть возможность, то и во время проведения прямого М. с.) края раны грудной клетки обкалывают р-ром новокаина с антибиотиками. Убедившись в стабильности самостоятельной сердечной деятельности, послойно ушивают рану грудной клетки в соответствии с требованиями торакальной хирургии и оставлением дренажа в плевральной полости.
Для правильного проведения непрямого М. с. необходимо строгое соблюдение следующих условий: 1) больной должен лежать на спине на твердой поверхности; 2) местом приложения силы рук массирующего должна быть нижняя треть грудины; 3) давление на нижнюю треть грудины следует производить не всей поверхностью ладони, а только ее проксимальной частью, что достигается максимальным разгибанием кисти оказывающего помощь в лучезапястном суставе. Кисть другой руки накладывается край-на-край на тыльную поверхность первой для усиления сдавления груди (рис. 2). Надавливание на грудину производят быстрым толчком. После каждого толчка руки быстро отнимают от грудины, чтобы дать возможность расправиться грудной клетке. За это время происходит наполнение полостей сердца кровью из вен.
Достаточная для полноценного опорожнения желудочков сердца сила нажатия на грудину, смещающая ее у взрослого больного на 4—6 см, достигается совместным усилием обеих рук массирующего и весом его тела. Для этого массирующий должен стоять достаточно высоко над больным, напр, на какой-либо подставке или на коленях, если больной лежит на полу. У маленьких детей для проведения М. с. достаточно усилия одной руки. У новорожденных М. с. проводится двумя пальцами. Для обеспечения необходимого минутного объема кровообращения темп М. с. должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в 1 мин. с учетом времени, затрачиваемого на проведение искусственного дыхания.
При проведении реанимации двумя лицами на каждые 4—5 массирующих движений делается одно вдувание воздуха в легкие (50— 60 массирующих движений и 12 вдуваний воздуха в 1 мин.). При проведении реанимации одним лицом допускается (как вынужденное исключение) проведение двух очень быстрых и энергичных вдуваний воздуха в легкие больного с последующими более быстрыми по темпу 10—12 сжатиями грудной клетки.
Признаками эффективности М. с. являются: наличие пульсации сонных, бедренных, плечевых, а иногда и лучевых артерий в соответствии с ритмом массажа; поддержание систолического АД на уровне не ниже 70 мм рт. ст.; улучшение цвета кожных покровов; сужение зрачков, иногда появление глазных рефлексов (корнеального, зрачкового); появление самостоятельных вдохов. При недостаточной эффективности массажа следует облегчить приток крови к сердцу путем поднятия конечностей с последующим наложением на них жгутов (не более чем на 2 часа). Для создания централизации кровообращения и повышения тонуса миокарда целесообразно вводить внутривенно или интракардиально адреналин, норадреналин, эфедрин, а также растворы хлорида или глюконата кальция, внутривенно растворы бикарбоната натрия, глюкозы с инсулином. Наиболее целесообразно, особенно при атонии миокарда, указанные препараты применять одновременно с проведением дробной артериовенозной трансфузии крови, полиглюкина, солевых р-ров, белковых препаратов крови. При наличии застоя в системе малого круга кровообращения (механическая асфиксия, утопление, инфаркт миокарда, неустраненный митральный стеноз) целесообразно кровопускание из подключичной, верхней полой вен, непосредственно из полости правого сердца в объеме 500—1000 мл с одновременным введением в артерию таких же количеств крови, полиглюкина. В клин, условиях М. с., начатый одновременно с искусственной вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание), наиболее эффективен в первые 2 — 3 мин. после остановки сердца. При наличии признаков неэффективности непрямого М. с. через 4—5 мин. после начала его следует приступить к прямому М. с.
При проведении М. с., особенно непрямого, когда нет возможности визуально наблюдать за сердцем, ощущать его тонус и вовремя заметить появление атонии миокарда, строго обязателен каждые 30—60 сек. контроль за наличием признаков эффективности создаваемого М. с. кровообращения. Отсутствие признаков эффективности М. с. в течение более 10 мин. по мнению ряда специалистов может служить основанием к прекращению реанимации.
С помощью прямого М. с. легче создать эффективное кровообращение в организме больного. Однако необходимость специальных условий для его выполнения, затрата времени на торакотомию, связанное с торакотомией нарушение функции дыхания, возможность инфицирования плевральной полости диктуют необходимость начинать оказание первой помощи при внезапной остановке сердца с непрямого массажа. Не менее важно также то, что непрямой М. с. может выполняться в любых условиях, не только врачом-реаниматологом или хирургом, но и медработником любой специальности, а также любым заранее обученным лицом.
Обучение методике Массажа сердца проводится в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, в мед. училищах. Организуются также циклы специальных занятий, проводимых мед. работниками для лиц других профессий (спасатели, пожарники, милиционеры и др.), которые могут встречаться с массовыми поражениями. Для этого используются различные наглядные пособия и тренировочные муляжи.
Осложнения
Из осложнений, связанных с проведением прямого Массажа сердца, следует отметить повреждения миокарда при сильном сдавливании сердца кончиками пальцев. Разрыв сердца, даже при проведении М. с. на фоне инфаркта миокарда, возникает чрезвычайно редко. Возможны осложнения, связанные с проведением торакотомии в чрезвычайной спешке и нестерильных условиях,— кровотечение из внутренней грудной или межреберной артерий, а в дальнейшем — эмпиема плевры (см. Плеврит). При неправильном проведении непрямого М. с., особенно у лиц пожилого возраста, возможны переломы ребер. Строгое соблюдение методических правил проведения прямого и непрямого М. с. позволяет избежать этих осложнений или значительно снизить возможность их возникновения.
См. также Реанимация.
Библиография: Джанелидзе Ю. Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение, Л., 1927; Неговский В. А. Оживление организма и искусственная гипотермия, М., 1960, библиогр.; он же, Непрямой массаж сердца и экспираторное искусственное дыхание, М., 1966, библиогр. Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977, библиогр.; Цыбуляк Г. Н. и др. Реаниматология, М., 1976, библиогр.; Hosier R. М. A manual of cardiac resuscitation, Springfield, 1958; Milstein В. B. Cardiac arrest and resuscitation, L., 1963; Safar P. Closed chest cardiac massage, Anesth. Analg., v. 40, p. 609, 1961; Stephenson H. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974, bibliogr.
B. H. Семенов.