БУРСИТ
Описание
Бурсит (bursitis; позднелат. bursa сумка) — воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в их полостях экссудата. Бурсит по клиническому течению могут быть острыми, под острыми, хроническими, рецидивирующими; по характеру экссудата — серозными, серозно-фибринозными, гнойными, гнойно-геморрагическими; по характеру возбудителя — неспецифическими или специфическими (гонорейные, бруцеллезные, туберкулезные, сифилитические); некоторые авторы выделяют асептический и инфицированный Бурсит.
Воспалительный процесс может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы.
Наиболее часто встречается Бурсит локтевых синовиальных сумок и синовиальных сумок коленного и плечевого суставов. Частота такой локализации обусловливается постоянньм травмированием соответствующих участков тела в связи с особенностями определенных профессий (горнорабочие, граверы, полотеры, паркетчики, носильщики, спортсмены и др.). Это позволяет отнести Б. к профессиональным заболеваниям. Частота заболеваемости Б. зависит от вида выполняемых работ и условий труда.
Содержание
Этиология и патогенез
Причиной возникновения острого Бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, мелкие раны ) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами — преимущественно стафилококками и стрептококками, значительно реже гонококками, пневмококками, туберкулезной и кишечной палочками, бруцеллами и др. Инфицирование синовиальных сумок происходит по лимфатическим путям из гнойных очагов (при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, пролежнях), не исключается и гематогенный путь инфицирования. Хронический Б. часто является следствием длительного постоянного механического раздражения.
Патологическая анатомия
Патологоанатомические изменения при остром Б. выражаются признаками острого воспаления стенок синовиальной сумки.
Начальные стадии острого Б. характеризуются серозным пропитыванием тканей и скоплением в полости сумки серозного экссудата (острый серозный Б.). При наличии микробной флоры серозное воспаление довольно быстро переходит в гнойное (гнойный Б.). Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может протекать по типу флегмонозного воспаления с некрозом стенки сумки и образованием подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях образуются длительно не заживающие свищи. Прорыв гноя в полость сустава приводит к развитию гнойного артрита.
При остром травматическом Бурсите в растянутых синовиальных сумках и их карманах накапливается геморрагическая жидкость. При обратном развитии происходит организация фибрина и облитерация сосудов синовиальной оболочки. Развиваются стойкие изменения в стенке сумки, к-рая утолщается, поверхность синовиальной оболочки покрывается разрастаниями соединительной ткани (пролиферирующий Б.), делящими полость сумки на дополнительные карманы.
При микроскопическом исследовании стенки сумки в местах разрастания соединительной ткани обнаруживается ее гиалиновое перерождение; вокруг сосудов наблюдается пролиферация клеток, местами воспалительная инфильтрация сосудистых стенок.
Отложение солей в стенке и полости сумки приводит к развитию так наз. известковых Б. (bursitis calcarea), а организовавшийся фибрин образует так наз. ворсинчатые («рисовые») тельца.
При стихании острого воспаления и при подостром течении Б. в стенке и карманах сумок остаются инкапсулированные участки некротизированных тканей или экссудат, которые при повторной травме и инфекции служат благоприятной почвой для развития рецидива воспаления (рецидивирующий Б.).
При туберкулезном Б. стенки сумки равномерно утолщены, в ней находят туберкулезные бугорки.
Клиническая картина и диагностика
На месте анатомического расположения сумки определяется округлая ограниченная болезненная припухлость мягко-упругой консистенции, флюктуирующая. Диаметр припухлости может достигать 8—10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание; повышается температура тела; функция сустава умеренно ограничена.
При флегмонозном воспалении отмечается отек окружающих сумку тканей, гиперемия кожи (лимфангиит), выражены (особенно при гонорейных Б.) общие симптомы заболевания: сильные боли, повышение температуры до 39—40°. При прогрессировании воспаления и переходе его на мягкие ткани определяются признаки флегмоны (см.).
При хроническом. Бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягкой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена. Хронический процесс может обостряться; при этом увеличивается количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, называемой гигромой (см.).
В области плечевого сустава наиболее часто поражаются сумки, не сообщающиеся с полостью сустава,— поддельтовидная, надключичная и субакромиальная. Жалобы сводятся к болям при отведении и пронации верхней конечности. Особенно болезненно протекает Б. поддельтовидной сумки.
При осмотре контуры плеча сглажены, отмечается кажущееся равномерное увеличение самой дельтовидной мышцы; при больших размерах сумки припухлость видна по наружной поверхности плеча.
Пальпацией обычно определяется болезненность при давлении на внутренний край большого бугра плечевой кости.
Надключичный Б. часто приходится дифференцировать от гнойного артрита, а также от весьма распространенного заболевания плечевого сустава — плече-лопаточного периартрита (см.).
Острый Б. локтевых сумок чаще является результатом механической травматизации и инфицирования локтевой сумки у граверов, часовщиков и др. Сумка резко увеличивается в размерах и приобретает полусферическую форму (рис. 1, 2). Присоединение инфекции сопровождается появлением резкой болезненности, покраснением кожи в области локтевого отростка, повышением температуры.
Острый Б. нередко поражает луче-плечевую сумку, расположенную между бугристостью лучевой кости и сухожилием двуглавой мышцы (бурсит теннисистов).
Бурсит в области тазобедренного сустава отличаются тяжестью течения; воспаление нередко распространяется на тазобедренный сустав. Чаще подвергается воспалению глубоко расположенная подвздошно-гребешковая сумка, находящаяся между мышцами и суставной капсулой, а также поверхностная и глубокая сумки большого вертела.
При гнойном воспалении этих сумок отмечается резкая болезненность при отведении конечности, разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и слегка ротировано наружу.
При пальпации определяется болезненная, эластической консистенции припухлость по передне-медиальной поверхности бедра под паховой связкой.
При гнойном воспалении сумок большого вертела припухлость чаще располагается по наружной поверхности бедра.
По тяжести клинического течения и сходству симптоматики эти виды Б. в ряде случаев трудно отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава. При Б., в отличие от артрита, наблюдаются: 1) относительная безболезненность сгибания и приведения бедра; 2) отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине; 3) наличие припухлости, располагающейся по передне-внутренней стороне бедра ниже паховой связки.
Отличить поражение подкожной сумки большого вертела от поражения глубокой сумки позволяет смещаемость последней при движениях бедра кзади; при воспалении подкожной вертельной сумки смещения не отмечается.
В области коленного сустава наиболее часто поражаются преднадколенниковые сумки — подкожная, подфасциальная и подсухожильная; с коленным суставом они не сообщаются. В связи с более поверхностным расположением подкожная сумка поражается наиболее часто (рис. 1, 2). Воспаление сопровождается резким местным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимф, узлов.
Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки возникает чаще вторично как осложнение острого гонита.
Подколенный Б. трудно диагностируется вследствие глубокого расположения сумки; при нем наблюдается нек-рое ограничение движений и боли в коленном суставе.
Частым видом Б. в области стопы является воспаление крупной сумки, расположенной между пяточным бугром и пяточным сухожилием,— ахиллобурсит. Причиной его служат Травматизация синовиальной сумки обувью, гематогенное или лимфогенное инфицирование.
Б. подкожной пяточной сумки представляет собой болезненную припухлость в области пяточного бугра. Воспалительный процесс может ограничиться фазой серозного пропитывания или привести к абсцедированию. В ряде случаев этот вид Б. приходится дифференцировать от воспаления, вызванного травмой мягких тканей пяточной «шпорой».
Из гнойных Б. новообразованных синовиальных сумок стопы встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости при hallux valgus (см.). При попадании инфекции на месте сумки образуется абсцесс, сопровождающийся краснотой, припухлостью, выраженной болезненностью при ходьбе.
Гонорейный Б. протекает с резко болезненной припухлостью пораженной сумки, выраженными острыми воспалительными явлениями в окружающих тканях. Чаще поражаются пяточная и препателлярные сумки.
При туберкулезном Б. чаще поражаются глубоко лежащие сумки, наблюдается припухлость, зыбление. В полости сумки обнаруживается серозно-фибринозный экссудат, который может переходить в творожистогнойный. Туберкулезный Б. нередко осложняется наружными свищами.
Диагноз
Диагноз несложен при воспалении поверхностно расположенных сумок и основывается на типичных клинических признаках, описанных выше. Диагноз облегчается пункцией полости сумки, позволяющей установить по полученному содержимому характер воспаления (серозное, гнойное, гнойно-геморрагическое и т. д.), установить характер микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам.
Для проведения наиболее эффективного лечения важно исключить специфичность вызвавшей воспаление инфекции (гонококки, бруцеллы, спирохеты и др.), что возможно на основании тщательно собранного анамнеза, бактериологического исследования содержимого сумок, результатов специфических серологических реакций.
Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить Б. от артрита, является сохранение движений в суставе.
Рентгенодиагностика поверхностно расположенных (подкожных) Б. любой локализации сравнительнопроста. В силу доступности их для клинического распознавания она обычно носит лишь уточняющий характер. Гораздо большее практическое значение имеет рентгенодиагностика глубоких Б. Среди них рентгенологу чаще всего приходится встречаться с Б. области коленного сустава и большого вертела бедра, ахиллобурситом и воспалением непостоянной подпяточной слизистой сумки, а на верхней конечности — с хрон, субакромиальным Б. (рис. 2 и 3).
Основным методом рентгенологического распознавания Бурситов является рентгенография. Ее диагностические возможности зависят от локализации пораженной слизистой сумки, характера и выраженности изменений в ней, а также от наличия или отсутствия вторичных изменений в близлежащих костях. Глубокий Б. легче распознается, если анатомическая область, где он возникает, обусловливает на рентгенограмме хорошо дифференцированную картину мягких тканей (напр., области коленного сустава, пяточной кости). В таких случаях диагностика Б. строится на обнаружении тени увеличенной синовиальной сумки и воспалительной инфильтрации вокруг нее (рис. 2). Напротив, при недостаточности естественного контраста в изображении мягких тканей (область плечевого сустава, большого вертела бедра) Б., как правило, выявляется либо при отложении известковых солей в стенке или полости сумки, либо при наличии различного рода изменений в прилежащих костях (рис. 3).
В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики Б. (гигромы) области коленного сустава в дополнение к обычной рентгенографии приходится осуществлять артрографию (см.), позволяющую выявить или отвергнуть связь полости сустава с определяемым патологическим образованием. Для точного распознавания Б. некоторых локализаций иногда прибегают к искусственному контрастированию синовиальных сумок путем их непосредственной пункции (бурсография). При этом используют как позитивные, так и негативные рентгеноконтрастные вещества.
Лечение
Лечение бурсита должно быть комплексным, включающим местные и общие, консервативные, а также хирургические мероприятия.
При острых Б. в ранней стадии рекомендуется покой, давящая повязка, согревающие компрессы. Для предупреждения гнойного Б. необходимо раннее активное лечение серозной формы острого Б., применение фиксирующих повязок.
При хрон. Б. чаще прибегают к проколу с удалением экссудата и последующим промыванием полости сумки растворами антисептиков или антибиотиков.
При травматическом Б. в полость синовиальной сумки вводят раствор гидрокортизона (по 25—50 мг с антибиотиками от 2 до 5 раз после предварительного введения 8—10 мл 2% раствора новокаина). Важно тщательное соблюдение асептики, т. к. в противном случае возможны серьезные осложнения.
При гнойных Б. применяют лечение пункциями. В случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную рану лечат по общим правилам. Недостатком этого метода является длительность заживания операционной раны.
Из хирургических методов, помимо пункций, при хрон. Б. предложены вскрытие или частичное иссечение синовиальной сумки с последующей обработкой ее полости хим. веществами (5% раствором карболовой к-ты, спиртовым раствором йода) и ушиванием сумки матрасными швами; удаление верхней стенки сумки и смазывание ее полости спиртовым раствором йода; вскрытие и тампонирование сумки — способы, направленные на облитерацию ее полости. Наиболее радикальной является операция удаления сумки без ее вскрытия: после осторожного выделения и удаления синовиальной сумки рану зашивают наглухо после обработки ее антибиотиками, реже оставляют открытой.
Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтические процедуры — применение сухого тепла, УВЧ и др., по ликвидации острых воспалительных явлений — массаж, лечебная физкультура и пр. При остром Б. физиотерапевтическое лечение назначают с целью противовоспалительного п рассасывающего действия. В начальной стадии рекомендуется УФ-облучение области сустава — 4—6 биодоз через день, микроволновая терапия тепловой мощностью 30—60 вт 10—15 мин. через день с повторным курсом через 3—4 нед., к-рую можно чередовать с УВЧ-полем на область сустава поперечно 8—10 мин. или только УВЧ ежедневно. С 7-го дня, после стихания воспалительных явлений, рекомендуется индуктотерапия малым диском (или электродом-кабелем) силой тока 150—200 ма 20 мин. ежедневно, парафиновые или озокеритовые аппликации t°48—55°на область сустава по 30 мин. ежедневно.
При хрон, травматическом Б. физиотерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее действие. Рекомендуется: УФ-облучение очага заболевания 2—3 биодозами через день; новокаин-электрофорез области сустава поперечно 20—30 мин. ежедневно или через день; УВЧ-поле на область очага поперечно 10—15 мин. ежедневно или через день; микроволновая терапия области очага (как при остром Б.) ежедневно или через день с повторным курсом через 1,5-2 мес.; ультразвук на область сустава 6—10 мин. ежедневно или через день; парафиновые или озокеритовые аппликации t° 50—55° на область сустава 20—40 мин. ежедневно или через день; индуктотерапия области сустава (через неделю после обострения малым диском 20— 25 мин. ежедневно или через день). Из общих лечебных мероприятий при консервативном и особенно оперативном лечении Б. рекомендуется введение антибиотиков, сульфаниламидных и нитрофурановых препаратов.
При гонорейном Б. необходимо лечение основного заболевания; применение физиотерапевтических методов. При большом скоплении выпота производят пункцию сумки для удаления экссудата с промыванием ее антибиотиками. Рекомендуются ранние активные и пассивные движения в суставах во избежание развития контрактур.
При туберкулезном Б. также необходимо лечение основного заболевания, возможна экстирпация пораженной слизистой сумки.
Лучевая терапия бурсита применяется при подострых и хронических формах заболевания. Оказывая противовоспалительное действие, лучевая терапия способствует восстановлению нарушенной трофики и снятию болевого синдрома. В основном применяют рентгенотерапию: облучают область пораженной синовиальной сумки с двух полей, размеры которых определяются объемом и конфигурацией сустава (6 Х 8, 8 X 10, реже 10 X 15 см), при расстоянии источник — кожа — 30—40 см. Направление и угол наклона центрального луча зависят от локализации сумки и состояния окружающих тканей. Технические условия облучения: напряжение 180— 200 кв, слой половинного ослабления — 1,8—1,2 мм меди.
Оптимальные дозы и ритм облучения определяются остротой воспалительного процесса. Однократные очаговые дозы 20—60 рад (соответственно экспозиционные дозы — 25— 75 р); суммарные очаговые дозы — 300—400 рад. При отсутствии обострения интервал между облучениями — 48 час. Терапевтический эффект (уменьшение или исчезновение болей, увеличение объема движений в суставе) наступает обычно в процессе лечения, однако в отдельных случаях он реализуется через 2—3 нед. после его окончания.
Прогноз
Прогноз при остром Бурсите зависит от степени патологических изменений в тканях пораженных сумок, их распространенности, вирулентности инфекции, сопротивляемости организма больного. Неблагоприятные исходы острого Б. могут иметь место при его осложнении артритом, остеомиелитом, свищами, сепсисом. Рецидив при хроническом травматическом Бурсите отмечается у 2—2,5% оперированных.
Профилактика
Профилактика состоит в устранении постоянного травмирования синовиальных сумок, в частности ношении защитных повязок, замене ручного труда механизмами, в тщательной первичной хирургической обработке ран синовиальных сумок, своевременном и рациональном лечении гнойничковых заболеваний.
Библиография: Варава Л. А. О лечении травматических бурситов, Вестн, хир., т. 106, № 3, с. 121, 1971; Винтергальтер С. Ф. и Келерас Э. Ю. Рентгенологическое исследование мягких тканей конечностей (без искусственного контрастирования), с. 106, Вильнюс, 1971, библиогр.; Кевеш Л. Е. К рентгенодиагностике воспаления подпяточной слизистой сумки (bursitis subcalcaneae), Вестн, рентгенол, и радиол., № 2, с. 57, 1958; Крещик А. М. и Теренина М. С. Лечение хронических и острых бурситов, Вестн, хир., т. 106, № 3, с. 122, 1971; Ламм Я. Э. Травматические (профессиональные) бурситы, М., 1966, библиогр.; Лукьянова А. А. О травматических бурситах у горнорабочих, Вестн, хир., т. 74, № 7, с. 40, 1954; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 2, с. 283, М., 1964, библиогр.; Резник С.Д. Хронические травматические бурситы коленных и локтевых суставов, Киев, 1962, библиогр.; Стручков В. И. Гнойная хирургия, с. 192, М., 1967; Хромов Б. М. Острые гнойные хирургические заболевания, с. 157, Л., 1965; Reinhardt К. Ein Beitrag zur arthrographischen Symptomatik und zur Klinik der Popliteazysten und der popliteogenen Unterschenkelzysten (Baker-Zysten), Fortschr. Rontgenstr., Bd 115, S. 596, 1971.
В. И. Стручков, Л. С. Тапинский; В.М. Бенцианова (рент.), Л. Е. Кевеш (рад.).