БРОНХОСКОПИЯ

Техника проведения

Б. производят натощак или в крайнем случае спустя 2—3 часа после легкого завтрака. Опасность рвоты в момент анестезии или регургитации при искусственной релаксации усугубляется отсутствием глоточного рефлекса, из-за чего рвотные массы могут легко попасть в дыхательные пути больного. После премедикации и анестезии приступают к введению бронхоскопа. Б. в положении сидя может быть осуществлена только под местной анестезией. Больной, сидящий в кресле напротив врача, наклоняет туловище несколько кпереди. Руки опущены между ног (этим достигается расслабление мышц шеи и плечевого пояса), голова слегка запрокинута назад. Больного следует предупредить, что в процессе исследования не следует втягивать голову, выгибать грудь вперед, ибо это мешает введению бропхоскопа. Неправильное положение больного изменяет направление бронхоскопа, вследствие чего из поля зрения исчезают постоянные анатомические ориентиры. Б. в положении на спине может быть выполнена под любым обезболиванием. В положении больного на спине значительно удобнее совместить гортанную и трахеальную оси, что является непременным условием безопасного введения бронхоскопа и создает оптимальные возможности не только для осмотра, но и выполнения сложных эндобронхиальных манипуляций. Под плечи подкладывают плотную подушку размером 60 X 40 X 5 см, голову и шею приподнимают специальным головодержателем или валиком толщиной 10—12 см, чем достигают разгибания в атлантоокципитальном сочленении. В таком положении оси рта, глотки и трахеи максимально сближаются, облегчая введение бронхоскопа. Удерживая бронхоскоп правой рукой, опускают его почти вертикально, скользя по спинке языка до появления в поле зрения язычка (первый анатомический ориентир). Достигнув надгортанника (второй анатомический ориентир), его приподнимают и отдавливают к корню языка (рис. 1). В поле зрения появляются голосовые складки (третий анатомический ориентир), ограничивающие голосовую щель, часто видимую не полностью. Легким давлением снаружи на щитовидный хрящ гортань перемещают ближе к глоточной оси, открывая таким образом почти всю голосовую щель. Повернув бронхоскоп на 90°, осторожным движением сверху вниз и спереди назад вводят инструмент в голосовую щель. Появляющиеся в поле зрения поперечно расположенные кольца трахеи свидетельствуют о правильном положении бронхоскопа. Обнаружив карину бифуркации трахеи (четвертый анатомический ориентир), можно приступать к осмотру трахеи (трахеоскопия) и бронхов, предварительно опустив голову больного почти до уровня плечевого пояса. При изменении направления бронхоскопа в момент введения в гортань его можно ошибочно ввести в грушевидную ямку или пищевод. Для воссоздания правильной ориентировки бронхоскоп извлекают до тех пор, пока в поле зрения не появится какой-либо из описанных выше анатомических ориентиров, после чего бронхоскоп вводят вновь. Гораздо легче, особенно начинающим, вводить бронхоскоп с помощью ларингоскопа: можно осмотреть гортань, лучше открывается гипофарингс, благодаря чему уменьшается опасность травмы голосовых складок. Клинок ларингоскопа левой рукой вводят в полость рта. Средним и большим пальцами правой руки челюсти максимально раздвигают. Обнаружив надгортанник, его свободный край клинком ларингоскопа отдавливают к корню языка. Становится видимой голосовая щель, через к-рую бронхоскоп вводят в трахею.

При афтозных стоматитах и грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта ларингоскоп позволяет ввести бронхоскоп в трахею, избегая контакта с инфицированной поверхностью. Особое внимание следует уделять форме просвета трахеи и его изменениям во время вдоха, тонусу мембранозной части трахеальной стенки, форме и состоянию картины бифуркации трахеи, ее смещаемости, форме устьев главных бронхов. Для проникновения в правый главный бронх лишь изредка приходится наклонять шею больного немного влево. На расстоянии 20 мм от трахеальной шпоры в направлении между 1 и 3 часами мысленно представленного циферблата видно устье верхнедолевого бронха. Для осмотра устья среднедолевого бронха голову больного опускают ниже уровня плечевого пояса. Клюв бронхоскопа поворачивают вверх и продвигают до конца промежуточного бронха. Подняв голову больного вверх и повернув клюв бронхоскопа к спине больного, напротив среднедолевого обнаруживают устье 6-го сегментарного бронха. Устья нижнедолевых сегментарных бронхов обычно хорошо видны при осторожном движении бронхоскопа прямо вперед. В силу анатомических особенностей проникнуть в левый главный бронх несколько сложнее — в 74% устье прикрыто парамедианно расположенной кариной бифуркации трахеи. Голову и шею больного приподнимают и отводят вправо. После этого клюв бронхоскопа легко проникает в левый главный бронх и становятся видны нижнедолевой бронх и устья сегментарных бронхов нижней доли. На расстоянии 40—45 мм от карины в направлении между 8 и 10 часами циферблата можно рассмотреть устье верхнедолевого бронха. При любой диагностической Б. все отделы трахеобронхиального дерева, доступные обозрению (рис. 2), должны быть подвергнуты планомерному осмотру. Он проводится до биопсии и начинается на здоровой стороне после тщательного анализа рентгенологических документов.

Бронхоскопическая картина

В норме слизистая оболочка трахеи и бронхов имеет розовый цвет, блестящая, содержит на поверхности небольшое количество прозрачного секрета, карина и шпоры бронхов узкие, легко смещаемы при инструментальной пальпации. Бронхоскопическая картина складывается из оценки и описания семи основных бронхоскопических признаков: 1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов, 2) вида и качества секрета в просветах трахеи и бронхов, 3) эластичности (податливости) стенок трахеи и бронхов, 4) кровоточивости слизистой оболочки трахеи и бронхов, 5) вида и подвижности шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов. 6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки, 7) вида и характера складчатости слизистой оболочки. Учитывают также тонус бронхов, характер и степень инфильтрации его стенки. При заболеваниях воспалительного происхождения всегда обнаруживается та или иная степень эндо-бронхита. Детальная эндоскопическая характеристика распространенности и степени выраженности воспалительных изменений бронхов имеет большое значение в оценке распространенности поражения, результатов лечения и предоперационной подготовки. Соответственно бронхоскопической картине различают следующие виды бронхита: диффузный, диффузный частичный и ограниченный.

Диффузный бронхит — распространенный на все видимые во время Б. бронхи. Дистальная граница воспаления не видна, она как бы теряется в делениях мелких бронхов. Диффузный частичный бронхит отличается от предшествующего интактностью верхнедолевых бронхов и их подразделений. Ограниченный (локальный) бронхит крупных бронхов характерен четко определяемыми границами воспаления. Каждая из названных форм бронхита может быть одно- или двусторонней, сочетаясь с той или иной степенью воспаления. 1-я степень — отек слизистой оболочки почти стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок сглажен, но различим в типичных местах. Секреция умеренна. 2-я степень — слизистая оболочка и шпоры бронхов отечны и несколько уплотнены, рельеф хрящей стерт, долевые и сегментарные устья сужены, но дистальное исследование возможно. Складчатость сглажена, сосудистый рисунок неразличим. 3-я степень — гиперсекреция так обильна, что часто служит помехой исследованию, просвет крупных бронхов сужен настолько, что тубус бронхоскопа задерживается в правом промежуточном или левом нижнедолевом бронхах. Рассмотреть сегментарные бронхи практически невозможно.

В диагностике опухолей легких Б. имеет две цели: визуальную диагностику и биопсию. Практически оба исследования неразрывны, ибо предположительный диагноз всегда должен быть подтвержден гисто- или цитологически. Не меньшее значение имеет выявление распространенности опухоли по длиннику бронхиальной трубки. На основании этих признаков основывается бронхоскопическая диагностика операбельности и планируется объем оперативного вмешательства. Осмотр и биопсия — это единое по времени выполнения действие, составляющее суть бронхологического пособия при подозрении на рак легкого. Многочисленные бронхоскопические симптомы и синдромы рака легкого могут быть объединены в тринадцать характерных признаков: 1 —сочетание обязательного симптома — уплотнения стенки бронха, обнаруживаемого инструментальной пальпацией, с одним или несколькими следующими симптомами: наличие обычного по количеству и качеству бронхиального секрета, атрофичная слизистая оболочка, нормальная слизистая оболочка, неподвижная стенка трахеи или бронха, отсутствие респираторных движений карины или передаточной пульсации сердца и крупных сосудов; 2— сочетание двух обязательных симптомов; локальная гиперемия слизистой оболочки на ограниченном участке при нормальном количестве неизмененного бронхиального секрета; 3 — синдром «мертвого устья» (отсутствие респираторной подвижности и движения капелек секрета); 4 — отсутствие пассивной сменяемости бронхиальной трубки; 5 — сочетание стертости рисунка хрящевых колец с обычным по качеству и количеству бронхиальным секретом, или с нормальной слизистой оболочкой, или с отсутствием передаточной пульсации, или с локальной гиперемией слизистой оболочки: 6 — повышенная кровоточивость слизистой оболочки при наличии обычного по качеству и количеству бронхиального секрета, при атрофичной слизистой оболочке, нормальной (в окружности) слизистой оболочке бронхов, отсутствии передаточной пульсации; 7 — сочетание локальной гиперемии слизистой оболочки с отсутствием передаточной пульсации крупных сосудов сердца: 8 — инфильтрация стенки бронха или трахеи; 9 — сочетание рыхлой слизистой оболочки с одним из следующих симптомов: обычным по количеству и качеству бронхиальным секретом, обычной слизистой в окружности, атрофичной слизистой оболочкой, возрастом старше 40 лет, отсутствием передаточной пульсации, стертостью рисунка хрящевых колец; 10 — неподвижность стенок бронхов в сочетании с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 11 — сочетание концентрического сужения просвета бронха с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 12 — сочетание отсутствия респираторных движений карины с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 13 — опухоль или бесформенные разрастания в просвете бронха.

Эндобронхиальная биопсия через бронхоскоп осуществляется вслед за первичным осмотром. Биопсия скусыванием (рис. 3) наиболее простая. Выполняется под контролем зрения из экзофитных опухолей, расположенных в трахее, главном, промежуточном, средне- и нижнедолевом бронхах. Кюретажная биопсия, часто «слепая», наиболее эффективна при стелющихся инфильтратах, ретростенотических образованиях. Аспирационная биопсия производится после катетеризации через бронхоскоп сегментарных или субсегментарных бронхов рентгеноконтрастными катетерами с использованием оптических телескопов и рентгенотелевизионного контроля.

Катетеризация бронхов может быть использована для санации абсцессов легких или каверн путем направленного промывания антисептиками и аспирации. Аналогичный метод применяется как бронхологическое пособие в момент астматического статуса; при этом эндобронхиальный лаваж сочетается с бронхоскопической аспирацией. Последняя служит основой лечения послеоперационных ателектазов, а в комбинации с инстилляцией лекарственных веществ — основой бронхоскопической терапии.

Бронхоскопия у детей

Возможности современной анестезиологии и мед. техники позволили значительно расширить показания к применению Б. у детей. У детей первых трех лет жизни при Б. применяют ингаляционный, а у детей старшего возраста также неингаляционный наркоз.

Диагностическая Б. нередко является единственным методом, выявляющим истинную причину эндобронхиального патологического процесса у ребенка. С помощью трахеобронхоскопии можно получить слизь из глубоко лежащих отделов бронхиального дерева для ее бактериол. исследования.

Не менее важное значение имеет Б. у детей и как лечебный метод, позволяющий осуществить прямое воздействие на эндобронхиальный патологический процесс, благодаря к-рому достигается высокий терапевтический эффект. Во время Б. удаляют патологический бронхиальный секрет, производят биопсию или удаление эндобронхиальных новообразований, дилатацию рубцовых сужений, вводят лекарственные вещества непосредственно в очаг поражения. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев Б. одновременно является и диагностической, и леч. процедурой.

Б. является наиболее действенным методом восстановления дренажной функции бронхов при различных воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Санация бронхов особенно важна также при подготовке трахеобронхиального дерева к контрастному исследованию (см. Бронхография).

Первичный легочный туберкулез у детей довольно часто сопровождается специфическим поражением бронхов. Симптомы туберкулеза бронхов не являются патогномоничными, поэтому достоверное распознавание туберкулеза бронхов возможно только путем эндоскопического исследования.

Б. у детей имеет особенное значение при остро возникшей непроходимости дыхательных путей. В детской хирургической практике бронхиальная непроходимость может развиться в результате закупорки просвета бронхов инородными телами, мокротой, кровью, рвотными массами как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. В акушерской практике асфиксия новорожденных в большинстве случаев обусловлена обтурацией дыхательных путей меконием, околоплодными водами, слизистыми пробками. Во всех указанных случаях Б. позволяет выявить причину острой непроходимости дыхательного тракта и устранить ее.

В клинической практике значительные диагностические трудности возникают при так наз. астмоидном синдроме, нередко симулирующем бронхиальную астму. У таких больных с помощью Б. удается дифференцировать истинную бронхиальную астму от астмоидного синдрома, обусловленного другими заболеваниями.

Б. в детском возрасте выполняют тем же инструментарием, что и у взрослых, но бронхоскопические тубусы должны быть меньшего диаметра и соответствовать возрасту ребенка (таблица).

РАЗМЕРЫ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ТРУБОК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Приведенные в таблице данные имеют ориентировочное значение, окончательный размер тубуса подбирают во время прямой ларингоскопии (см.).

Техника введения бронхоскопа не отличается от таковой у взрослых и складывается из тех же этапов. Особенности бронхиального дерева можно отметить в основном у детей младшего возраста. Стенки бронхов у них мягкие, легко смещаются, эластичные. Благодаря этому облегчается осмотр верхнедолевых бронхов. Слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, легко ранима. Шпоры бронхов белесоватые, четко обозначены.

Интерпретация бронхоскопических данных у новорожденных достаточно сложна. При этом необходим осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью лупы.

Осложнения при современной Б. у детей сведены до минимума, однако вследствие узости и тонкостенности бронхов риск их травматического повреждения во время Б. больше, чем у взрослых.

Бронхофиброскопия

Бронхофиброскопия — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью гибкого стекловолоконного эндоскопа — бронхофиброскопа.

Среди средств современной Бронхоэзофагоскоп).

Первую бронхофиброскопию выполнил в 1968 г. Икеда (Sh. Ikeda). В амбулаторной практике и в терапевтическом стационаре бронхофиброскопия является преимущественным методом диагностики заболеваний бронхов и легких. Бронхофиброскопию применяют при профилактических осмотрах онкологически угрожаемых контингентов населения с целью выявления ранних стадий рака легкого, у интубированных и трахеотомированных больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких, у больных с послеоперационными ателектазами легких; бронхофиброскопия может быть применена у больных с травмой и анкилозирующими изменениями нижней челюсти и шейного отдела позвоночника, с аневризмой грудной аорты, кифосколиозом, резким смещением средостения, т. е. в тех случаях, когда противопоказано введение жесткого бронхоскопа.

Абсолютно противопоказана бронхофиброскопия при профузном легочном кровотечении, астматическом статусе, отсутствии контакта с больным, непереносимости местных анестетиков и гиперкапнии (парциальное напряжение углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.). Относительным противопоказанием является бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, уремия, нарушение свертываемости крови, гипоксия (парциальное напряжение кислорода в крови ниже 70 мм рт. ст.).

В большинстве бронхофиброскопов имеется один или два канала, позволяющие выполнять различные виды биопсии, аспирировать бронхиальный секрет и вводить лекарственные р-ры. Дистальный конец бронхофиброскопа может быть изогнут в обе стороны на 130—180° с помощью механизма управления, расположенного в рукоятке. В комплект входят биопсионные щипцы, щетки для браш-биопсии, иглы для трансбронхиальной пункции, катетеры. Разрабатываются специальные инструменты для удаления инородных тел. Возможны также фото- и киносъемка и видеомагнитофонная запись.

Бронхофиброскопия выполняется преимущественно под местной анестезией (см. ларингоскопии (см.).

Дополнительная оксигенация требуется у всех больных с исходной гипоксией; ее осуществляют с помощью маски, трансназального катетера, бокового патрубка манжеточной интубационной трубки или через канал бронхофиброскопа. У больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, бронхофиброскопию проводят на фоне инжекционной вентиляции или с помощью тройных коннекторов с мембраной или манжеткой, герметизирующими дыхательный контур.

Осмотр через бронхофиброскоп требует определенного навыка; следует помнить, что в сидячем положении больного трахеобронхиальное дерево предстает перед исследующим в перевернутом изображении. Из-за узкого поля зрения и эффекта рефракции не всегда легко определить положение конца тубуса без учета стандартных бронхоскопических ориентиров. Через бронхофиброскоп возможен осмотр не только долевых и сегментарных бронхов, но и их более дистальных разветвлений, вплоть до 7—8 порядка. Бронхофиброскопия позволяет осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева, в т. ч. труднодоступные для жесткого бронхоскопа, а при наличии эндобронхиальных образований выполнить биопсию (см.). Под контролем зрения производят биопсию гибкими щипцами, щеткой-скарификатором, кюреткой, аспирируют содержимое бронхов через катетер, пунктируют опухоль или стенку бронха. Биопсию периферически расположенных образований и легочной ткани выполняют при рентгеноскопии (рис. 102). Это позволяет получить материал для морфол, исследования и верифицировать опухоли, очаговые и диссеминированные процессы и др.

Недостатком бронхофиброскопии являются получение маленьких кусочков ткани при биопсии, невозможность выполнить эндобронхиальные оперативные вмешательства, удалить крупные инородные тела, произвести тампонаду бронха при кровотечении, ликвидировать обширную бронхиальную обструкцию.

Библиография:

Бариляк Р. А. и Кицера А. Е. Эндоскопия дыхательных путей и пищевода, Киев, 1971, библиогр.;

Лукомский Г. И. Бронхоскопия в хирургической клинике, М., 1963, библиогр.; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, М., 1967; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973, библиогр.; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, М., 1970; Чухриенко Д. П. Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний легких, Киев, 1966, библиогр.; Bronchologische Arbeitsmethoden und ihre Ergebnisse, hrsg. v. P. Steinbrtick u. H. Friedel, B., 1962; Stradling P. Diagnostic bronchoscopy, Edinburgh, 1973; Tsubоi E. Atlas of transbronchial biopsy, Baltimore, 1970.; Лукомский Г. И. и Овчинников А. А. Эндоскопические методы диагностики и лечения в пульмонологии, Сов. мед., № 4, с. 96, 1979; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973; Ikeda S h. Atlas of flexible bronchofiberscopy, Baltimore — L., 1974; Ikeda S h., Yanai N. a. Ishikawa S. Flexible Bronehofiberscope, Keio J. Med., v. 17, p. 1, 1968; Nakhosteen J. A. Fiberbronchoskopie, Stuttgart, 1978; Zavala D. G. Flexible fiberoptic bronchoscopy, Iowa City, 1978.

Б. у детей — Билич Г. Л. и 3ародина Л. Н. Показания к трахео-бронхоскопии в комплексном лечении острой пневмонии у детей раннего возраста, Педиатрия, Λ» 9, с. 31, 1972; Гайдашев Э. А. и Муравьев А. А. Бронхоскопические исследования детей младшего возраста, больных бронхиальной астмой, там же, № 9, с. 36, 1970; Климанская Е. В. Основы детской бронхологии, М., 1972; Климанская Е. В. и Сосюра В. X. Бронхоскопия в диагностике астматического синдрома у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 13, № 8, с. 28, 1968; Handel D. u. Wiesner B. Die Indikation fur bronchologische Untersuchungen im Sauglingsalter, Z. Erkr. Atmungsorgane, Bd 133, S. 370, 1970; Handel D. u. Wunderlich P. Trachealfehlbildungen und funktionnelle Trachealstenosen im Sauglings- und Klein-kindesalter, Mschr. Kinderheilk., Bd 116, S. 436, 1968; Thal W. Kinderbroncholo-gie, Lpz., 1972, Bibliogr.

Г. И. Лукомский; E. В. Климанская (дет. хир.), A. А. Овчинников.