БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ
Описание
Бронхиальный свищ (fistula bronchialis) — стойкий патологический канал, посредством которого просвет бронхиального дерева сообщается с плевральной полостью, с поверхностью кожи грудной стенки или просветом внутреннего органа (пищевод, желудок, желчные пути и др.).
Содержание
Классификация
Различают врожденные и приобретенные Бронхиальные свищи. Приобретенные Бронхиальные свищи подразделяют на одиночные и множественные; в каждой из этих групп могут быть свищи главного, долевого, сегментарного, субсегментарного и более мелких бронхов; последние иногда называют альвеолярными свищами. Одной из разновидностей множественных Б. с. является так наз. решетчатое легкое. Под этим термином понимают множественные бронхо-плевральные или бронхо-кожные (бронхо-торакальные) свищи на значительном по площади участке легкого или грудной стенки. В зависимости от анатомических особенностей различают бронхо-плевральные свищи, бронхокожные (или бронхо-плевро-кожные) и бронхо-органные.
Среди приобретенных Б. с. выделяют группу, являющуюся в мирное время наиболее многочисленной и имеющую наибольшее практическое значение, — послеоперационные Б. с. Последние по времени возникновения подразделяют на острые, возникающие в первые 48 час. после операции, ранние, возникающие в первые 2 нед., поздние, формирующиеся в более отдаленные сроки.
Статистика
До первой половины 20 в. сообщения о Бронхиальных свищах ограничивались описанием отдельных патологоанатомических находок или казуистических наблюдений. С 40-х годов 20 в. количество наблюдений Б. с. значительно увеличилось, что связано с учащением случаев огнестрельных ранений грудной клетки и развитием хирургии легких.
Частота врожденных сообщений между трахео-бронхиальным деревом и пищеварительным трактом, по данным Поттса (W. Potts, 1959), составляет примерно 0,03% от числа всех новорожденных, причем большая часть приходится на трахео-пищеводные свищи. Бронхо-пищеводные свищи встречаются реже.
По сводной статистике А. П. Антиповой, к 1968 г. в мировой литературе описано ок. 250 наблюдений бронхо-органных свищей.
Следует иметь в виду, что все заболевания, сопровождающиеся развитием спонтанного пневмоторакса,— буллы и кисты легкого, стафилококковая деструкция легкого — фактически осложняются развитием Б. с.
Эхинококкоз печени в 0,4—1,8% осложняется развитием желчнобронхиальных свищей (Р. В. Кузнецов, 1924).
Травматические Б. с. в военное время составили 0,9% среди проникающих ранений грудной клетки (Ю. Ю. Джанелидзе), в мирное время они редки.
Наиболее часто встречающиеся послеоперационные Б. с., по данным различных авторов, наблюдаются у 2—30% больных, перенесших резекцию легкого.
Этиология
Развитие дыхательной и пищеварительной систем из общей закладки обусловливает возможность образования патологического сообщения между бронхиальным деревом и верхним отделом пищеварительного тракта. Причины образования врожденных Бронхиальных свищей неясны. По всей видимости они связаны не столько с наследственными, сколько с эндо- и экзогенными факторами, влияющими на развитие плода (авитаминоз, травма, радиация и др.).
Приобретенные Бронхиальные свищи могут быть следствием распада раковой опухоли, деструкции легочной ткани при специфической (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и неспецифической инфекции (абсцесс легкого, стафилококковая деструкция легкого), а также спонтанного пневмоторакса, эхинококкоза легкого и др. Наиболее частой причиной приобретенных Б. с. являются осложнения операций на легких. На развитие послеоперационных Б. с. оказывает влияние ряд факторов: недостаточная герметичность культи бронха, воспалительнодистрофические изменения в стенке бронха, инфицирование плевральной полости, некроз ушитого края культи бронха, излишняя длина бронхиальной культи, характер и продолжительность заболевания, распространенность патологического процесса и участие в нем стенки бронха, состояние реактивности и сопротивляемости организма, сопутствующие заболевания. По мнению большинства авторов, Б. с. в 1,5 раза чаще образуются после частичных резекций легкого, чем после пульмонэктомий. В группе бронхо-органных свищей сравнительно часто встречается бронхо-нодулярный свищ, возникающий как результат патологических изменений в лимфатических узлах бронхо-пульмональной группы, при которых некроз стенки бронха и выпадение в его просвет частиц лимф, узла приводят, с одной стороны, к образованию бронхолита (см. Бронхолитиаз), а с другой — к образованию небольшой сообщающейся с бронхом полости.
Патологоанатомические изменения
Патологоанатомические изменения при Бронхиальном свище зависят от обширности и длительности воспалительного процесса или степени разрушения тканей другим патологическим процессом (рак, травматические повреждения и пр.) и характеризуются выраженными воспалительными изменениями с участками некроза и развитием соединительной ткани в стенке бронха.
Механизм формирования приобретенного Б. с. состоит в следующем: первоначальный дефект в стенке бронха (после травмы, несостоятельности культи бронха после операции и пр.) окружается грануляциями, цилиндрический эпителий слизистой оболочки постепенно замещается многослойным плоским, зачастую ороговевающим; в подслизистом слое происходит усиленный рост фиброзной ткани, лимфоидная инфильтрация; эпителий слизистой оболочки разрастается за пределы бронхиальной стенки и может срастаться с плеврой, кожей, стенкой пищевода или желудка и т. п. Стенки свища делаются ригидными, а в хряще бронха наступают дегенеративные изменения.
Клиническая картина
Клиническая картина при Бронхиальном свище зависит от причины его образования, анатомической характеристики, наличия сопутствующих заболеваний, состояния защитных сил организма и др.
Клиника бронхо-органных свищей определяется сообщением бронха с тем или иным внутренним органом и зависит от патоморфологических особенностей свища. При широком бронхо-пищеводном свище часто возникает кашель во время еды, иногда сопровождающийся цианозом, удушьем, в легких после еды выслушиваются влажные хрипы. Реже встречается кровохарканье, рвота с кровью, ослабление голоса. При желчно-бронхиальных свищах в мокроте определяется примесь желчи.
Клиническая картина бронхокожных (бронхо-торакальных) свищей зависит от вида (губовидный, каналовидный) и диаметра свища. Губовидные свищи чаще возникают после ранений легкого, пневмотомий, при облитерированной плевральной полости. Такие свищи небольшого диаметра, обычно не сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями; при свищах большого диаметра снятие окклюзионной повязки может вызвать цианоз, одышку; как только наружное отверстие свища закрывают, эти явления исчезают.
При большом диаметре свища вследствие выхождения воздуха через свищ уменьшается громкость голоса, вплоть до полной афонии. Раздражение стенок свища (холодный воздух, прикосновение зондом, одеждой) вызывает рефлекторный кашель.
Каналовидные бронхо-кожные свищи, имеющие длинный извитой ход, плохо дренируют полость, с к-рой сообщаются, что вызывает задержку гнойного отделяемого и, как следствие, явления гнойной интоксикации. На коже грудной стенки можно видеть наружное отверстие свища, обычно с разрастанием грануляций в окружности.
Клиника бронхо-плевральных (в подавляющем большинстве послеоперационных) свищей в основном зависит от сроков образования свища.
Острый культевой бронхо-плевральный свищ клинически проявляется как травматический инфицированный пневмоторакс (см.). Больной обычно находится в тяжелом состоянии, беспокоен, жалуется на боли и чувство стеснения в груди, одышку. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Иногда отмечается подкожная эмфизема.
Повышение температуры и изменения крови указывают на развитие острой гнойной инфекции. Дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное; тахикардия, слабое наполнение пульса. Изнуряющий кашель, зачастую с откашливанием содержимого плевральной полости; при наличии дренажа в плевральной полости через него выделяется воздух.
Клиническое течение ранних послеоперационных Б. с. менее бурное. Температура повышается до 38—38,5°, одышка умеренная, сдвиги в гемограмме менее выражены, кашель со слизисто-гнойной или сукровичной мокротой, иногда с выделением плеврального содержимого. При введении в плевральную полость лекарственных веществ вкус и запах их больной ощущает при выдохе. Появлению ранних Б. с. обычно предшествуют другие легочно-плевральные осложнения: пневмония, эмпиема, коллапс или ателектаз легкого.
Развитие поздних послеоперационных Б. с. происходит обычно на фоне обострения дремлющей инфекции. Повышается температура, появляется мучительный кашель, боли в груди. Во время приступа кашля иногда откашливается большое количество плеврального содержимого. Интенсивность клинических проявлений при этом зависит от диаметра свища, величины остаточной полости, особенностей микрофлоры и др.
Осложнения
Врожденные бронхоорганные свищи, как правило, осложняются развитием хронического неспецифического воспалительного процесса в легких, иногда, кроме этого, истощением.
Без лечения различные виды Б. с. ведут к развитию хронической эмпиемы плевры, пневмонии, раневого сепсиса, легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза внутренних органов, нередки массивные кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов.
Диагноз
Диагноз Б. с., как правило, не представляет трудностей, однако для уточнения характера свища, наличия и размеров остаточной полости, степени изменения соседних органов, выявления резервных возможностей организма требуется применение ряда диагностических, в т. ч. и специальных методов исследования. Достоверными признаками Б. с. являются: 1) выхождение выдыхаемого воздуха через свищ, возможность дыхания через свищ, при закрытом рте и носе больного, афония (при бронхо-кожном свище); 2) рефлекторный кашель при раздражении наружного отверстия и стенок свища зондом, холодным воздухом и т. п.; 3) наличие в мокроте примеси желчи, желудочного или кишечного содержимого и т. п. (при бронхо-органных свищах); 4) выделение окрашенной мокроты при введении непосредственно в свищ или в полость, с к-рой он сообщается, красящей жидкости, напр, метиленового синего; 5) выявление свища при бронхоскопии или при торакоскопии; 6) регистрация положительного давления в плевральной полости при манометрии и невозможность ликвидировать его активной аспирацией; 7) выявление свища при бронхографии или заполнение бронхов при плевро- или фистулографии (ретроградная бронхография). Наибольшее значение в уточненной диагностике Б. с. имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Бронхоскопия (см.) показана всем больным с подозрением на Б. с., однако при этом он может быть выявлен не во всех случаях.
При бронхоскопии легко выявляются послеоперационные культевые Бронхиальные свищи и свищи крупных бронхов. Такой свищ виден как темное отверстие в культе или стенке бронха с инфильтрированными или эпителизированными краями. В сомнительных случаях может быть произведено зондирование свища через бронхоскоп. Торакоскопия (см.) показана при наличии остаточной плевральной полости и при клин, признаках свища периферического бронха (альвеолярный свищ); она позволяет выявить количество свищей, их диаметр, локализацию, характер, получить представление о размерах и форме остаточной полости, ее содержимом, определить выраженность воспалительного процесса в стенках полости. При бронхоорганных свищах следует применять эндоскопическое исследование того органа, с к-рым сообщается бронх (если это, конечно, полый орган), при бронхо-пищеводных свищах — эзофагоскопию, при бронхо-желудочных — гастроскопию. Лабораторное исследование при Б. с. включает клинические и биохимические анализы крови и мочи, комплексное, особенно бактериологическое исследование содержимого плевральной полости и бронхов. Необходимо также изучение состояния внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Примененные диагностические методики должны дать полное представление о наличии и характере Б. с., о степени патологических изменений в организме, определить функциональные нарушения в системах организма и его резервные возможности.
Рентгенодиагностика Б. с. применяется в дополнение к клиническим методам исследования для более раннего обнаружения патологических изменений и оценки локализации, протяженности, диаметра и направления свищевого хода. Выбор методики исследования определяется типом Б. с.
1. При бронхо-кожных свищах рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии и заканчивают искусственным контрастированием свища методом Бронхография).
2. При бронхо-плевральных свищах для определения локализации и размера свища, а также состояния бронхиального дерева прибегают к бронхографии.
Рентгеновские снимки производят в разные фазы дыхания и после легкого покашливания. Исследование свища культи бронха начинают с рентгенографии, посредством к-рой уже в ближайшие дни после операции в случае применения механического шва бронха может быть обнаружено нарушение положения танталовых скрепок на культе или уменьшение их числа. В более поздние сроки может быть произведена томография (см.), а также бронхография культи бронха (рис. 1). Свищи мелких (7—8-го порядка) бронхов, иногда возникающие после резекции легких, при обычной бронхографии или плеврографии не заполняются. Выявление таких свищей возможно лишь при селективной бронхографии жидким водорастворимым контрастным веществом.
3. При бронхо-органных свищах (бронхо-легочный, бронхо-пищеводный, желчно-бронхиальный, бронхоперикардиальный и др.) исследование нужно начинать с обзорной рентгенографии для выявления воспалительных изменений в легком.
На томограммах можно обнаружить ограниченное утолщение стенки трахеи или крупного бронха, иногда с наличием светлой полосы свищевого канала. При бронхо-нодулярном свище рядом с бронхом можно выявить небольшую полость. Бронхография позволяет подтвердить наличие свища и установить состояние всего бронхиального дерева.
Рентгенодиагностику приобретенных пищеводно-бронхиальных свищей успешно осуществляют путем введения в пищевод жидкой бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества (рис. 2). Рентгеновские снимки производят на трохоскопе или лучше на латероскопе.
При желчно-бронхиальных свищах соустье между бронхами и печеночными ходами рентгенологически подтверждается бронхографией.
Особенно редки бронхо-перикардиальные свищи, образующиеся в результате прорыва абсцесса легкого в перикард. Рентгенол, исследование в этих случаях может установить наличие воздуха в полости перикарда или попадание контрастного вещества в перикард при бронхографии.
Прогноз
Прогноз при Б. с. зависит от вида свища, его формы, степени изменений легочной ткани и плевры, наличия сопутствующих заболеваний, степени чувствительности микрофлоры к антибиотикам, состояния защитных сил организма, своевременности распознавания Б. с., метода лечения и пр. При некоторых видах свищей (альвеолярные свищи при спонтанном пневмотораксе, бронхо-кожные свищи и др.) прогноз может быть благоприятным. Такие виды Б. с., как бронхо-плевральные или бронхо-плевро-кожные, развившиеся на фоне хрон, нагноительных заболеваний легких, могут в большом проценте случаев быть радикально излечены путем резекции легкого (иногда повторной) с восстановлением трудоспособности.
Наиболее серьезен прогноз у больных с послеоперационными Б. с.— добиться полного выздоровления у них трудно при любом виде лечения. Смертность после резекции легких находится в прямой зависимости от частоты Б. с.; в 38% причиной смерти после операции на легких является Б. с. В зависимости от причины образования, формы свища, своевременности и рациональности метода лечения летальность при послеоперационных Б. с. составляет 30—70% (В. В. Родионов, 1971). Трудоспособность у таких больных восстанавливается лишь в 30—35% случаев.
Лечение
Лечение Б. с. может быть консервативным и оперативным. Самоизлечение Б; с. возможно лишь в крайне редких случаях, когда не развивается эмпиема плевры, а сам свищ имеет длинный и извитой ход, или при альвеолярных свищах, напр, при спонтанном пневмотораксе. Консервативное лечение Б. с. может дать положительный результат только в ранних стадиях существования свища, когда еще не образовалась толстая рубцовая стенка и не произошла эпителизация свищевого хода. Оно показано при бронхо-плевральных свищах и острой эмпиеме плевры, развившихся в результате прорыва в плевральную полость абсцесса легкого (см. Пиопневмоторакс). При послеоперационных Б. с. консервативное лечение может быть рекомендовано лишь при бронхо-плевральных свищах после частичных резекций легкого. Консервативное лечение заключается в повторных пункциях плевральной полости с введением антибиотиков и протеолитических ферментов или в дренировании плевральной полости с последующей активной аспирацией. Некоторые авторы рекомендуют для закрытия свища прижигание слизистой оболочки бронха в области свища через бронхоскоп или торакоскоп 50% раствором нитрата серебра и другими препаратами. Относительно хорошие результаты могут быть получены при закрытии небольших свищей с помощью цианакрилового клея. Тем не менее консервативное лечение послеоперационных Б. с. даже при ограниченных показаниях приводит к успеху лишь в 10—12% случаев.
Подавляющее большинство больных с Б. с. подлежит оперативному лечению. Для ликвидации Б. с. предложены различные хирургические способы, начиная от Торакопластика). Попытки пластического закрытия Б. с. кисетными швами, окружающими рубцовыми тканями, свободной пересадкой жира, хряща, фасции и др. оказались безуспешными. Лучший эффект получен при миопластике по Абражанову. Этот вид пластики оказался наиболее удачным при небольших остаточных полостях, поддерживаемых бронхо-плевральными свищами, особенно при задне-боковой их локализации.
Различные виды мышечной пластики и торакопластики следует сочетать с интенсивной антибактериальной терапией. Указанные виды операций при Б. с. в наст, время имеют весьма ограниченное применение из-за их большой травматичность сравнительно малой эффективности (ок. 60% случаев выздоровления) и частых осложнений. Перспективы лечения больных с послеоперационными Б. с. открылись в Связи с разработкой и внедрением в практику повторных операций на легких и плевре. И. С. Колесников с соавт, предложил тотальную плеврэктомию (см.) (изолированную или с удалением оставшихся сегментов) и вторичный шов культи бронха вне зоны поражения. Эти операции дают лучшие результаты, чем торакопластика, но основным их недостатком является подход к свищу через инфицированные ткани, что увеличивает риск развития послеоперационной эмпиемы плевры и рецидива Б. с.
Лечение Б. с., особенно после пульмонэктомии, производят путем отсечения культи бронха от трахеи. Для этой цели предложены три основных вида оперативных доступов. М. И. Перельман, Т. Б. Богуславская, Г. И. Лукомский, В.П. Дыскин, Абруццини(Р. Abruzzini), Падхи и Линн (R. К. Padhi, R. В. Lynn) предложили трансмедиастинальный доступ; путем сагиттальной стернотомии через клетчатку переднего средостения подходят к бифуркации трахеи и трахео-бронхиальному углу. Из этого доступа левый бронх менее доступен, операционное поле мало, манипуляция требует высокой техники и связана с определенными трудностями.
В 1966 г. М. И. Перельман предложил производить пересечение и ушивание культи бронха со стороны противоположной, здоровой плевральной полости.
Л. К. Богушем, А. А. Травиным с соавт, для закрытия Б. с. предложен трансперикардиальный доступ — стернотомия, продольное рассечение передней стенки перикарда, пересечение культи легочной артерии, рассечение задней стенки перикарда, за к-рой лежит культя бронха. Этот доступ значительно увеличивает операционное поле, позволяет радикально удалить при необходимости бифуркационные и паратрахеальные лимф. узлы. Выбор одного из этих доступов зависит от конкретных анатомических условий в каждом отдельном случае. После выделения культи бронха (при любом из перечисленных доступов) ее периферическую часть прошивают аппаратом УКЛ-60 или УКБ-16 и отсекают от трахеи. Отверстие в стенке трахеи ушивают через все слои швом на атравматической игле. Подобные операции могут быть проведены у больных со сравнительно длинной культей, на к-рую можно наложить сшивающий аппарат.
Лечение бронхо-органных свищей только оперативное. В зависимости от локализации свища, его характера, состояния органа, с к-рым свищ связан, может применяться хирургическое пособие от простой перевязки свища до резекции или удаления обоих пораженных органов.
Необходимость в срочной помощи может возникать при острых послеоперационных Б. с. Для ликвидации напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости, лечение острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.
В некоторых случаях производят срочную операцию повторного ушивания (реампутацию) культи бронха при остро возникающих свищах после пневмонэктомии, применяя трансстернальный трансперикардиальный доступ. Такая тактика позволяет предупредить развитие эмпиемы плевры, отказаться от торакопластики, сохранить реберный каркас и форму грудной клетки.
В комплекс лечебных мероприятий у больных с Б. с. входят также переливание крови и других белковых препаратов, введение витаминов, высококалорийная, богатая белками диета и леч. физкультура. Последняя имеет целью улучшение дренирования бронхиального дерева, улучшение общего состояния, профилактику и коррекцию сколиоза, часто развивающегося у таких больных.
Профилактика послеоперационных Б. с. состоит в рациональной предоперационной подготовке, соблюдении правил техники операции и рациональном ведении послеоперационного периода.
До наст. времени нет метода ушивания культи бронха, гарантирующего от возникновения Бронхиального свища. Следует соблюдать основные принципы оперативной техники: сведение к минимуму инфицирования плевральной полости, минимальная травматизации бронха, оставление короткой и хорошо ушитой культи бронха.
См. также Свищи.
Библиография: Богуш Л. К. и Семененков Ю. Л. Трансперинардиальный метод лечения больных с бронхиальными фистулами после резекции легкого, Сов. мед., № 10, с. 24, 1971; Богуш Л. К., Травин А.А. и Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972, библиогр.; Быкова В. А., Сергеев В. М. и Крымова К. Б. Культевые и альвеолярные бронхоплевральные свищи после частичных резекций легкого, Вестн, хир., т. 88, № 5, с. 10, 1962; Колесников И. С. и Горелов Ф. И. Лечение хронических эмпием плевры и бронхиальных свищей после пневмонэктомии, Руководство по легочн. хир., под ред. И. С. Колесникова, с. 630, Л., 1969; Муромский Ю. А. Бронхиальные свищи после резекции легких, М., 1963; Перельман М. И., Лукомский Г. И. и Дыскин В. П. Трансстернальные операции на бронхиальных культях при бронхиальных свищах после пульмонэктомии. Хирургия, № 6, с. 90, 1966; Петров В. И. и Певцов В. Н. Хирургическое лечение осложнений после частичных резекций легких по поводу хронических нагноительных процессов, Грудн. хир., № 4, с. 58, 1967; Петровский Б. В. Бронхо- и трахеопищеводные свищи и их хирургическое лечение, Вестн, хир., т. 90, № 2, с. 119, 1963; Abruzzini P. Chirurgische Behandlung der Fisteln des Hauptbronchus nach einer Negen Tuberculose durchgefuhrten Pneumonektomie (personliche Technik), Thoraxchirurgie, Bd 10, S. 259, 1963; Engel W. u. Viereck H.-J. Die Bronchusstumpfinsuffizienzen, Chirurg, Bd 42, S. 363, 1971; Konrad R. М., Schulte H. D. u. Junemann A. Infectionen nach Eingriffen an Lungen Mediastinum und Brustwand, Thoraxchirurgie, Bd 18, S. 332, 1970; Malave G. a. о. Bronchopleural fistula — presentday study of an old problem, Ann. Thorac. Surg., v. 11, p. 1, 1971; Roy S., Roy M. a. Chatterjee B. P. Etiological aspect of broncho-pleural fistula, Indian J. Surg., v. 33, p. 303, 1971.
Рентгенодиагностика Б. с. — Абарбанель E. Э. Осложнения после пневмонэктомии в рентгеновском изображении, Вопр, онкол., т. 7, № 3, с. 3, 1961, библиогр.; Богуш Л. К., Александрова А. В. и Диденко В. Ф. Рентгенологическая диагностика бронхиальных свищей, Вестн, хир., т. 94, № 5, с. 57, 1965; Виннер М. Г. и др. Камни бронхов, Свердловск, 1968, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. Рентгенологическое исследование свищей огнестрельного происхождения (фистулография), Л., 1945, библиогр.; Розенштраух Л. С. и Удгодская Л. Н. К рентгенодиагностике послеоперационных бронхиальных свищей, Вестн, рентгенол., № 6, с. 38, 1953; Шулаева 3. А. Рентгеноднагностика поздних осложнений после радикальных операций на лёгких, Сов. мед., № 6, с. 81, 1958.
В. М. Сергеев, Г. Б. Катковский; В. П. Паламарчук (рент.).