БРЕД

Бред — объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного. Бред является одним из наиболее распространенных симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).

В отличие от ошибочных суждений, Бред не корригируется при разубеждении или разъяснении. Бред противостоит даже самым веским доводам.

Бредовые идеи (величия, преследования, самоуничижения, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном лишь на конкретном содержании Б.

По содержанию Б. подразделяется на три группы: бред величия, его разновидности — Б. богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный Б.; бред преследования, его разновидности — Б. особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности; бред самоуничижения, его разновидности — Б. греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический. Однако систематизация Б. только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.

Формы бреда по психопатологической структуре и особенностям развития

По психопатологической структуре и закономерностям развития Бред разделяют на три группы: первичный, чувственный (образный) и аффективный.

Первичный бред

Первичный бред по Снеллю (L. Snell, 1865), примордиальный делирий по Гризингеру (W. Griesinger, 1872), истинный бред по Груле (H. Gruhle, 1951), интеллектуальная мономания по Эскиролю (J. E. Esquirol, 1838) нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный Б. является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира — взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода: 1) инкубации, 2) манифеста и систематизации, 3) терминальный.

В период инкубации отмечаются лишь предвестники Б.: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Б. формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.

Решающим толчком для периода манифестации Б. может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.

На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный Б.). Систематизированный Б. часто сохраняется в течение многих лет — хронический Б. Он может видоизменяться за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма — Б. воздействия, идей величия. В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намеками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчеркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остается сохранной.

В терминальном периоде может произойти распад Б. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция Б., исчезает убежденность в реальности прежних бредовых концепций. Б. регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Б. оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.

Б. при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям, — сверхценный Бред по Бирнбауму (К. Birnbaum, 1915).

К этим особенностям относятся: аффективная напряженность и доминирующий характер (почти полная поглощенность, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности — кататимный Б., а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с к-рыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.

При более тяжелом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишенной прежней аффективной окраски. Содержание Б., в к-ром преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.

Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором — возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, напр., бактерий, газов и т. п. «Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) — так наз. пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии. Различные насильственные действия и тяжелые преступления чаще всего наблюдаются при Б. преследования, ипохондрическом Б. и Б. ревности.

При Б. притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества — Б. сутяжничества (или Б. кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п.— Б. реформаторства.

При Б. изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.

Когда темой Б. являются идеи ревности — Б. ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке — лежало две головы и т. п.). Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.

При любовном Бреде больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбужденными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.

При ипохондрическом Б. больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжелым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создается особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.

Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического Б. является Б. физического недостатка — дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разновидностью ипохондрического Б. является также Б. одержимости, при к-ром у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь существа.

При сенситивном Б. отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.

Первичный интерпретативный Б. наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах протрагированных алкогольных психозов (алкогольный Бред ревности).

Чувственный (образный) бред

Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства — с галлюцинациями (галлюцинаторный Б.), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.

Чувственный Б. чаще имеет характер острого Б., в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других — имеют фантастический характер.

Формированию Б. в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения,— бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, — кристаллизация Б. по Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определеннее», начинается установление «связей без повода». Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки в его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются — Б. отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. п.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия — Б. инсценировки.

При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определенное значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе — свидетельство того, что пациент — пятое колесо в телеге (Бред значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение. Ассоциации, по к-рым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путем: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через нек-рое время они могут потерять для больного свою необычность.

Чувственный Б. с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой — Б. фантастический, Б. воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания — конфабуляторный Б. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.

Уже на первоначальных этапах формирования Б. могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать измененность, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.

При возникновении так наз. иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц — симптом положительного двойника (см. Капгра симптом).

При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается Б. интерметаморфозы, при к-ром речь идет уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.

Независимо от конкретной фабулы Бреда в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет ее по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом Б. (манихейский бред), содержанием к-рого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).

При экспансивном Б. идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишенный всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.

Чувственный (образный) Б. наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.

Аффективный (голотимный) бред

Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, напр, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный Б. стоит в одном ряду с другими, невыводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.

Наиболее часто при депрессивном Б. наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (Б. самообвинения). Темой Б. в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие свое значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное — ареста, пыток, расстрела.

Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих — Б. осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.

При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение Б. отрицания (см. Котара синдром).

Бред отрицания, будучи тесно связанным с Б. виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.

Аффективный Б. чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.

Психогенно обусловленное бредообразование

Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о Б. преследования и Б. отношен и я. Б. в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства. Содержание Б. отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию. — Б. невиновности и Б. помилования. В одних случаях это — угроза физическому существованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, судьба родных. Развитие психогенного Б. может носить как острый, так и протрагированный характер. Наиболее острое состояние наблюдается при так наз. железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки (С. Г. Жислин), в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов,— острый Б. Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом — в вагоне, на вокзале — имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.

Очень близки по механизмам возникновения Бред в иноязычном окружении и Бред тугоухих. И в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.

У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. ив условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного Б. (наведенный Б.). Такой Б., тематика к-рого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux — помешательство вдвоем), реже два — три — четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.

Психопатологическая структура бреда в зависимости от возраста больных

Для детского возраста (Бред обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный Б. Интерпретативный Б. возникает в рудиментарных формах. Характерен Б. фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в Б. «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия (см.), чаще наблюдающаяся у девочек.

В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный Б. (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо Б. с преобладанием фабулирования — конфабуляторный Б. Характерна конкретность, обыденность содержания Б., узкий круг «преследователей», включающий лиц, с к-рыми больные встречаются в повседневной жизни,— Б. малого размаха. Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (Б. ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.

Патогенез

Бред является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так наз. препсихотическими особенностями личности. При Б. преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убежденность в несправедливом отношении. Экспансивные формы Б. (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обостренной нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Сенситивный Б. отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.

Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного Б. отношения, сутяжного Б., бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного Б. способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного Б. отношения имеют значение так наз. ключевые переживания [Кречмер (Е. Kretschmer)]; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.

Исходным пунктом для развития психогенного Б., помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).

Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования иитероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов Б. могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Прогноз

Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Бред, наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.

При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение Б. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального Б. Сохраняется прежняя система Б., убежденность в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое. Резидуальный Б., наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный Б., остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.

Диагноз

Бред необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача. Б. отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для ее возникновения, при Б. же речь идет о болезненном толковании реальных явлений.

Лечение

Основным методом терапии болезней, сопровождающихся Бредом, является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой Б. При первичном интерпретативном Б. с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном Б. показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).

Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.

Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда Б. не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный Б.) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.

См. также Навязчивые состояния.

Библиография: Аккерман В. И. Механизмы шизофренического первичного бреда, Иркутск, 1936, библиогр.; Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Каменева Ε. Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957, библиогр.; Смулевич А. Б. и Щирина М. Г. Проблема паранойи, М., 1972, библиогр.; Снежневский А. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Huber G. Wahn, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 429, 1964; Коlle K. Der Wahnkranke im Lichte alter und neuer Psycho-pathologie, Stuttgart, 1957; K ran z H. Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 58, 1955; Serieux P. et Capgras J. Les folies raisonnantes, P., 1909.

А. Б. Смулевич.