БОЛЕЗНЬ

Болезнь (лат. morbus). Термин «болезнь» применяется для обозначения заболевания отдельного человека, понятия о болезни как нозологической единице и обобщенного понятия о болезни как биологическом и социальном явлении.

К сложному понятию «болезнь» подходят с весьма различных сторон, важных и теоретически, и практически. Попытки представить все основные стороны этого понятия в одном определении оказывались до сих пор неудачными, т. к. оно по своей громоздкости перестает быть определением. Краткие же определения неизбежно односторонни, выявляя лишь те или иные стороны понятия.

Представление о болезни связано с качественно отличающейся от здоровья формой существования организма. Но в то же время эти состояния находятся в тесном диалектическом единстве, т. к. состояния здоровья и болезни представляют хотя и различные, но неразрывно связанные между собой формы проявления жизни. Изучение причин возникновения болезней и механизмов их развития (с целью управления ими) составляет основную задачу мед. науки; она может быть решена лишь на базе выяснения закономерностей течения жизни в здоровом состоянии. Особенности биол, природы человека как вида homo sapiens, в отличие от животных, обусловлены его развитием как общественного существа. Социальные факторы имеют важное, зачастую решающее значение для возникновения заболевания у человека. Социально-исторически обусловленные особенности биол, природы человека определяют отличие его реакций на различные патогенные влияния от реакций даже высших животных. Поэтому патогенез и клиническая симптоматика болезней человека не могут быть воспроизведены в полной мере в эксперименте на животных.

Нарушая нормальное течение жизни, а также трудовую деятельность отдельного человека и целых коллективов, болезни приносят обществу огромный ущерб.

Представление о болезни, меняясь во времени, определяется уровнем медицинских знаний и господствующим мировоззрением. Различные этапы развития общего понятия «болезнь» поэтому неотделимы от истории развития медицины (см. Медицина).

Развитие общих представлений о болезни

История развития взглядов на болезнь показывает, что с момента своего зарождения медицина всегда стремилась к созданию таких общих представлений о болезни, которые, отражая причины, сущность и значение для человека и общества данного явления в наиболее общей форме, были бы применимы в принципе к любой конкретной болезни.

Примитивный анимизм (одухотворение и обожествление явлений и сил природы) первобытного человека, перерастающий в религиозные культы древнейших общественных формаций, породил представление о болезни как о внедрении в человека враждебного постороннего начала (демона, беса), позднее — как о наказании разгневанным божеством. Постепенно изменяя внешние формы, эти представления господствовали и в период расцвета жреческой медицины. Заговоры, жертвоприношения и молитвы составляли единое целое с эмпирически найденными, нередко рациональными средствами лечения вплоть до довольно сложных хирургических операций. Так, напр., лечение зубной боли при кариесе в Древнем Вавилоне начиналось с молитвы-заклинания для изгнания из зуба «червя», а кончалось чисткой кариозной полости и вложением в нее болеутоляющей массы из смолы с беленой. Прогресс практического врачевания поддерживал авторитет жреческой медицины и одновременно создавал условия для постепенного обособления врачебной профессии и формирования врачебных школ, не связанных со служением культу.

В Древней Греции особенно славились Книдская и Косская врачебные школы (5—4 вв. до н. э.); к последней принадлежал и знаменитый врач древности Гиппократа сборник) отвергалась всякая роль богов в возникновении болезни; болезнь рассматривалась как естественное, природное явление, обусловленное вредными влияниями внешней среды на разных людей по-разному в зависимости от их конституции, возраста, пола и индивидуальных особенностей. Сама болезнь рассматривалась как проявление естественной борьбы организма с вредным началом и вызванными им нарушениями; отсюда и требование Гиппократа: если врач не может помочь больному, то по крайней мере должен не вредить природе своим лечением.

Представления древних греков о патогенезе целиком опирались на натурфилософские взгляды на строение и функции организма. Гиппократ и Косская школа, разделяя эти взгляды, считали, что человеческое тело состоит из четырех элементов— крови, слизи, желтой и черной желчи — в их определенном смешении, нарушения к-рого (дискразии) и лежат в основе болезни. Это представление легло позднее в основу гуморального направления в медицине (см. Гуморальная патология) .

Под влиянием атомистической философии Демокрита (5—4 вв. до н. э.) школа методиков заложила натурфилософские основы солидарной патологии (см.). В противоположность школе гуморалистов школа методиков видела основу болезни в изменениях плотности частей тела, к-рая зависит от формы атомов и их взаимного расположения: расширение или сжатие «пор» между плотными частями, меняющее содержание жидкостей, как и изменение формы самих атомов или неправильное их расположение, приводит к болезни. Развитие и трансформация этих двух направлений проходят на разных уровнях знания через всю историю медицины вплоть до 19 в. В общем представлении Гиппократа о болезни заключалась в зародыше возможность развития этого представления как в материалистическом, так и в идеалистическом направлениях, а также возможность абсолютизации, переоценки роли повреждения и расстройства или, напротив, приспособления организма к ним, «борьбы природы с болезнью».

Развитое на рубеже 4 в. до н. э. Платоном идеалистическое учение об идеях как первичных духовных сущностях нашло отражение в представлениях некоторых медицинских школ о болезни как нарушении гармонии между «телом» и «духом», о зависимости симптомов болезни от преобладания одного из этих начал.

Школа пневматиков (3—2 вв. до н. э.) придавала особое значение поступлению с вдыхаемым воздухом нематериальной «пневмы» (жизненного духа), нарушение чего считалось причиной многих болезней.

Подобные течения в античной медицине имели и практические рациональные стороны, привлекая внимание врача к взаимоотношениям психики и соматических процессов и к жизненной важности дыхательной функции.

Великий римский ученый и врач Гален эклектически соединил гуморальное направление и примитивный материализм Гиппократа с идеалистическими представлениями Платона о первичных духовных сущностях, с учением о пневме как жизненном начале и с представлениями Аристотеля об органической целесообразности. В период упадка средневековой западноевропейской культуры, наступившего после падения Рима, труды Галена и его «Комментарий» на сборник Гиппократа оставались почти до 15 в. основным источником сведений об античной медицине. Слабые стороны учения Галена и Аристотеля легко поддавались истолкованию с позиций безраздельно господствовавшей в то время церковной идеологии. Положительный вклад Галена в естествознание и медицину был временно забыт; искаженное наследие Галена стало основой схоластического преподавания, что на много столетий затормозило развитие медицины.

Представления о болезни в это время возвращаются к груботеологическим. Ведьмы, колдуны, наговоры и магия, вселение в тело бесов — причины болезней; оживают и представления о связи судьбы человека со звездами. В практическом врачевании резко возрастает роль эмпирии.

Только в 9—11 вв. в Западной Европе началось возрождение античных традиций в медицине, связанное с развитием контактов с арабским миром. Теологические элементы не играли в мед. сочинениях арабов никакой роли. В учении Ибн-Сины (Авиценны), в частности, получили глубокое развитие проблемы причинности в этиологии и взаимодействия внешних факторов с «внутренними силами» организма.

Распад феодализма в Европе, зарождение и развитие капиталистического способа производства создали условия для становления естествознания как точной науки.

В 15 в. прогресс механики, физики, химии, анатомии оказал большое влияние на медицину. Возникает стремление конкретизировать общие представления античной медицины о болезни и подвести под них теоретическую базу, основанную на успехах физики и механики (см. Парацельса управление хим. процессами в теле связывалось с Археем, «жизненным духом», возмущения к-рого лежат в основе болезни.

17 в. характеризовался огромными успехами анатомии, возрождением и развитием эксперимента на животных, открытием в 1628 г. детерминизм (см.) с их смелым подходом к человеку как машине при всей своей ограниченности оказывали большое влияние на врачебное мышление и сдерживали идеалистические тенденции в медицине.

В то же время механицисты — врачи и патологи — нередко рассматривали изменения функций при болезни только как следствие нарушений и дезорганизации их в результате повреждения. В клинике это сказывалось односторонним стремлением к подавлению любых симптомов болезни. Оценка тех или иных патологических реакций как приспособительных нередко рассматривалась как сползание к витализму и мистике.

Уровень знаний оставался еще недостаточным для объяснения многих специфических для живой природы закономерностей, и прежде всего причин и условий возникновения способности ныне живущих организмов «целесообразно» приспособляться к меняющимся условиям жизни, в частности способности заболевшего нередко выздоравливать без лечения. Для научно-материалистического объяснения этих явлений необходима была научная теория эволюции, основы к-рой были заложены Эволюционное учение).

К середине 19 в. положение существенно изменилось. Экспериментальная патология к этому времени уже создает основные представления о регуляции вегетативных функции организма человека. На основе закона сохранения и преобразования энергии, а также успехов органической химии начало быстро развиваться учение об обмене веществ и энергии, дыхании, теплообмене и его регуляции. Открытие клетки и усовершенствование микроскопической техники позволили перейти на клеточный уровень исследований.

Французский физиолог и патолог К. Бернар, отрицательно относясь к эволюционной теории Дарвина, объяснял физиологическую целесообразность реагирования современных организмов на внешние воздействия тем, что еще «при первом происхождении жизни» был заложен определенный, предустановленный план (или порядок) эволюционного развития организмов. Вынужденный допустить и следящую за этим порядком в организме «законодательную» жизненную силу, он, однако, постоянно подчеркивал, что эта сила, отнюдь не «исполнительная», сама по себе не производит никаких физиологических явлений (вызываемых лишь физ.-хим. условиями) и что к экспериментальному изучению физиологических процессов не должны примешиваться никакие соображения о ней. Такая позиция позволяла К. Бернару фактически оставаться материалистом в науке.

Немецкий ученый-патолог целлюлярной патологии (см.), в основу к-рой положено учение о клетке как материальном субстрате болезни, несмотря на ее антидиалектический, метафизический характер, явилась началом реформы практической и теоретической медицины на материалистических основах.

Во второй половине 19 в. создается основной костяк современных физиологических представлений. Лавина открытий и новых фактов все глубже раскрывала многообразие и сложность процессов, протекающих в здоровом и больном организме, и более чем когда-либо требовала философского подхода к их обобщению. Говоря о разброде и путанице в теоретическом естествознании в конце 19 в., Ф. Энгельс считал единственным выходом из этого положения возврат естествоиспытателей от метафизического к диалектическому мышлению.

К концу 19 в. многие передовые клиницисты и патологи уже стояли на позициях П. М. Альбицкий (1890) подчеркивал, что сами приспособительные явления при болезни имеют и нежелательный для организма характер, сами по себе отчасти нарушают нормальное течение жизни и могут становиться иногда даже грозными. Это обусловило в клинике постепенный отход от шаблона симптоматической терапии и более гибкую тактику врача в отношении подавления симптомов болезни.

В русской медицине 19 в. наибольшая заслуга в развитии представлений о патогенетической сущности болезни принадлежит С. П. Боткину. Боткин считал, что реакция организма на вредные влияния внешней среды, включая приспособление к ним и компенсацию нарушений, составляет сущность болезни.

В связи с углублением знаний о природе болезни был поставлен вопрос о том, возникают ли в больном организме какие-либо новые, качественно отличающиеся от нормальных процессы и закономерности течения жизни или же продолжают действовать только те же физиологические закономерности, что и в здоровом организме.

К. Бернар (1860) впервые высказал мысль, что физиология необходимо включает в себя и патологию, что основные физиол, закономерности жизни одинаково приложимы и к здоровому, и к больному организму, что физиол, состояние организма уже содержит в себе «в скрытой форме» патологическое состояние; однако он отнюдь не считал, что физиол, и патологические процессы тождественны. Справедливо указывая, что болезненное состояние всегда соответствует какой-либо физиол, функции, только как-то искаженной и измененной, он тем самым подчеркивал качественные особенности течения жизненных процессов при болезни. Ту же мысль отражает и известный афоризм Р. Вирхова, что болезнь есть «физиология с препятствиями». Вирхов считал, что физиол. реакции в условиях патологии отличаются от нормальных лишь тем, что они возникают в ненадлежащем месте (гетеротопия), в ненадлежащее время (гетерохрония) и в ненадлежащей силе (гетерометрия).

Многие клиницисты и патологи второй половины 19 в., в т. ч. В. В. Пашутин и С. П. Боткин, признавая биол, единство физиол, и патологических процессов в норме и при болезни, отнюдь не понимали это единство как тождество. Ненормальность физиол, отправлений при болезни рассматривалась как результат извращенного (следовательно, качественно измененного) течения того или иного физиологического процесса или как изменение его интенсивности, нарушающее его «полезность» для организма как целого. Указывалось также, что физиол, реакции при болезни выступают в новых, не встречающихся при нормальном течении жизни сочетаниях, но закономерно своеобразных для данной ситуации.

Формируется взгляд на наследственные заболевания, индивидуальные особенности предрасположения к болезням и сопротивляемость организма, состоящий в том, что они обусловлены влиянием окружающей среды на человека или его предков в ближайшем или отдаленном прошлом.

Особое внимание клиницистов и патологов привлекал к себе этиологический аспект болезни. Широко изучалось влияние на организм различных факторов окружающей среды, их роль в возникновении болезней; большое внимание уделялось изучению влияния социальных факторов. В общем понимании болезни (и в определениях этого понятия) все чаще особо выдвигался этиологический аспект с подчеркиванием ведущей роли окружающей среды.

Обострение борьбы материализма с идеализмом в философии на рубеже 19 и 20 вв. не могло не отразиться на медицине начала 20 в. Стремительный научный прогресс сочетался с крайне недостаточной еще философской разработкой диалектикоматериалистического подхода к физиол, явлениям и мед. проблемам.

Влияние механистического (метафизического) материализма на врачебное мышление оставалось еще значительным, хотя и ощущалась неудовлетворенность его ограниченностью, особенно в вопросах причинности. Это создавало благоприятные условия даже для идеалистических (в основе) концепций, если они в чем-то давали возможность преодолеть ограниченность механистического подхода к болезни, т. е. имели так наз. рациональное зерно. Так, напр., была воспринята многими врачами и патологами выдвинутая М. Ферворном теория кондиционализма (см.) — субъективно-идеалистическое учение, справедливо требовавшее анализа всей цепи условий, ведущих к возникновению болезни, но отвергавшее как ненаучное понятие «причинность» и отрицавшее необходимость выявления причины болезни.

В некоторых патогенетических концепциях переоценивалось значение внутренних факторов в ущерб значению факторов внешней среды, влияющих на организм в процессе филогенеза. Предрасположение к определенным болезням рассматривалось как конституционально-наследственный «соматический фатум» организма. Эта концепция легла в основу таких реакционных течении, как теория расовой неполноценности, неполноценности определенных социальных групп населения (см. психоанализу (см.). Представления некоторых психосоматиков о болезни, напр., как о «побочном продукте» столкновения между самоутверждающей и самоуничтожающей тенденциями в индивидууме, по существу, лежат вне науки.

Кроме того, в начале 20 в. еще сильно сказывалась механистическая настороженность врачей-материалистов к таким общим понятиям, как «самозащита», «борьба организма о повреждением», «защитные, приспособительные реакции»; опасались виталистического их понимания (см. Витализм). Это порождало тенденцию к выдвижению на первый план в картине болезни повреждения и нарушения функций, страдания, угрозы для жизни, а стихийно-диалектические представления прошлого века о болезни отходили на задний план. Повреждение (в широком смысле слова) выдвигалось во многих определениях болезни 30—40-х гг. 20 в. как основная характеристика болезни.

В 20 в. огромное значение имело созданное высшей нервной деятельности (см.), открывшее путь материалистическому пониманию и физиол, изучению психики человека и взаимосвязи психики с соматическими процессами в организме.

И. П. Павлов развил и обосновал положение о физиологической основе всех патологических явлений, возникающих в больном организме, и право физиологии на их изучение и интерпретацию. При этом он отнюдь не идентифицировал физиологические и патологические явления, а, напротив, подчеркивал, что в клинике физиолог постоянно встречается с такими особенными сочетаниями сдвигов различных физиол. функций, которые можно увидеть только наблюдая болезнь. И. П. Павлов считал клинику неисчерпаемым источником важных для физиологии фактов и приветствовал обособление патологической физиологии как самостоятельной дисциплины.

На основе учения И. П. Павлова была разработана теория кортико-висцеральной патологии (см.), согласно к-рой ведущую роль в патогенезе многих болезней играют нарушения регуляции деятельности внутренних органов корой головного мозга. Недостаток этой теории заключается в недооценке значения подкорковых образований и гипоталамуса и взаимосвязи нервной и эндокринной систем наряду с переоценкой роли коры головного мозга в регуляции вегетативных функций.

И. П. Павлов, полностью разделявший взгляды С. П. Боткина на болезнь, привлек к ним внимание всей медицины, дав им широкое обоснование (см. Патогенез).

В 20 в. прогресс естествознания, техники и медицины приобретает революционный характер. Непрерывно расширяются методические возможности изучения физиол, и патологических процессов в эксперименте и в клинике. Изучение жизни на молекулярном уровне оформилось в отдельную науку — молекулярную биологию (см.). Изучение течения жизни на молекулярном уровне привело к принципиально новым представлениям о преобразовании энергии в клетках, регуляции обмена и специфического для различных клеток синтеза белка, о структуре гена и механизме кодирования наследственной информации и др., что открыло путь к изучению наследственных болезней. Увеличились возможности выяснения закономерностей течения жизни на разных уровнях в здоровом и больном организме человека.

Для развития диалектико-материалистических представлений о приспособлении физиол, функций к повреждению имело также значение сближение физиологии и медицины с математикой (см. Адаптация); болезнь при этом часто называют аварийной формой регуляции жизненных функций.

Оригинальный подход к сущности болезни развил в 60-х гг. И. В. Давыдовский. Он рассматривал общее понятие «болезнь» и основные мед. понятия «этиология», «патология», «патогенность» с позиций наиболее общих представлений о жизни вообще и ее эволюции на нашей планете. Внимание патологов снова было привлечено к важности исторического, эволюционно-биол. подхода к проблеме болезни. Хотя этот подход возник еще в прошлом веке, но и сейчас еще он очень недостаточно использован в медицине.

Заслуживает особого внимания мысль И. В. Давыдовского о том, что эволюционно-биол. подход должен быть применен и к анализу этиологии (см.) отдельных нозологических форм. Давыдовский справедливо подчеркивал, что выработанные в процессе эволюции приспособительные процессы получают характеристику «прогрессивных» (т. е. безусловно полезных) только «взятые в целом», в аспекте их значения для выживания и эволюции вида, но они не бывают (и не могут быть) всегда абсолютно целесообразными при любой ситуации для каждого ныне живущего индивидуума. На многих конкретных примерах он показал, что одни и те же приспособительные патологические процессы (напр., воспаление) в различных случаях «приспособления через болезнь» (по выражению В. В. Подвысоцкого, 1905) могут утрачивать свое приспособительное значение, даже становиться патогенными и приводить к смерти. Такой диалектический биологически обоснованный подход к приспособлению организма при болезни вполне согласуется со взглядами современной медицины на относительную целесообразность приспособления.

Вместе с тем на уровне общих представлений о жизни, по мнению И. В. Давыдовского, жизненные процессы в здоровом и больном организме ничем не отличаются друг от друга, всегда (даже при агонии и смерти) остаются чисто физиологическими, следовательно объективно приспособительными. Поскольку болезнь, как считает И. В. Давыдовский, лишь один из вариантов биол, нормы, физиол, приспособления организма к определенным условиям, к ее характеристике вообще не применимы категории количества и качества. Можно допустить лишь специфические для болезней формы проявления физиол, приспособительных актов (см. Приспособительные реакции). И. В. Давыдовский не отрицает, что на узкомедицинском уровне можно рассуждать иначе. Напр., разрыв твердой мозговой оболочки у новорожденного «формально» явление патологическое, но с общебиол. точки зрения, по его мнению, «это та же физиология»; следовательно, и родовая травма, и другие подобные явления остаются объективно-приспособительными.

И. В. Давыдовский прав, когда пишет, что с точки зрения эволюции жизни на Земле рождение и смерть, болезнь и здоровье — одинаково естественные общие закономерности жизни, что «...законы приспособления, приспособительной изменчивости, прогрессивности, целесообразности являются всеобщими для органической жизни». Научная реабилитация и развитие на современном уровне знаний идеи о болезни как приспособлении организма к трудным условиям является полезной для медицины стороной концепции И. В. Давыдовского. Он также прав, когда пишет, что на уровне отдельного индивидуума приспособительные процессы не являются всегда и абсолютно приспособительными, что они приспособительны лишь для эволюции вида.

Однако с ним нельзя согласиться, когда он в своей общей концепции о болезни механически переносит закономерности наиболее общего уровня представлений об эволюции жизни на частные закономерности жизни отдельного, ныне живущего индивидуума. Редукция в этой концепции вопроса о повреждении как причине болезни индивидуума (без к-рого, очевидно, не возникает потребности в особых специфических формах приспособления) ограничивает ее применение в медицине.

Различные подходы к определению понятия «болезнь»

Особая трудность определения понятия «болезнь» связана с тем, что в это понятие должны включаться лишь такие признаки болезни, которые характерны для любых ее форм. Между тем клиническая картина различных болезней и значимость их для человека и общества чрезвычайно сильно варьируют. А. Д. Адо (1973) справедливо заметил, что дать совершенное определение понятию «болезнь» настолько же трудно, насколько легко найти недостатки в любых попытках кратко и всеобъемлюще определить это понятие. В этом причина постоянной неудовлетворенности существующими определениями, скептического отношения ряда современных отечественных и зарубежных авторов к возможности дать дефиницию болезни и к полезности подобных попыток.

Согласиться с ненужностью поисков кратких определений болезни нельзя. Еще Ф. Энгельс, указывая на то, что краткие определения (дефиниции) сложных понятий не имеют значения для науки, потому что они всегда оказываются недостаточными, в то же время подчеркивал: «Но для обыденного употребления краткое указание наиболее общих и в то же время наиболее характерных отличительных признаков в так называемой дефиниции часто бывает полезно и даже необходимо, да оно и не может вредить, если только от дефиниции не требуют, чтобы она давала больше того, что она в состоянии выразить». (Маркс К. и Энгельс Ф., Сочинения, 2-е изд., т. 20, с. 635, М., 1955). Непрекращающийся рост Количества определений болезни свидетельствует о том, что и практика в них нуждается.

Нелегко ввести в определение болезни такой, наиболее общий для всех ее форм, признак, как отличие ее от здоровья. Четкой границы между состоянием здоровья и болезни, нормой и патологией в большинстве случаев не бывает. Само понятие «норма» в медицине и биологии может пониматься по-разному. В 19 в. и в начале 20 в. иногда пытались рассматривать болезнь как отклонение от среднестатистической нормы. Но по мере развития статистических методов и использования их в биологии и медицине стало очевидным, что, несмотря на значение их для обработки материалов исследований, установить с их помощью надежный критерий отличия болезни от здоровья нельзя.

Без понятия о норме при определении болезни, однако, обойтись невозможно; оно и теперь используется в большинстве определений болезни как белее гибкое понятие о сохранении данным здоровым (нормальным) человеком всей присущей ему совокупности физических и духовных способностей.

В зарубежной медицине существуют попытки рассматривать индивидуальную норму в отношении к некоему идеалу, принятому за эталон. При субъективистском подходе к установлению такой идеальной нормы, границы между состоянием болезни и здоровья легко могут быть представлены в искаженном для определенных целей виде (напр., фашистская теория расовой неполноценности).

Если норма есть сохранение человеком всей присущей ему полноты и широты жизнедеятельности, то наиболее общим признаком начала заболевания, очевидно, надо считать общее ослабление, снижение уровня жизнедеятельности или ограничение ее широты хотя бы в известных отношениях, что должно неизбежно сказаться и на обычных нормальных взаимоотношениях человека с окружающей средой. Исходя из этого, Д. Е. Альперн (1960), Я. Л. Рапоппорт (1958), И. Р. Петров (1958 и 1966), А. Д. Адо (1973) и другие авторы при определении болезни указывают на нарушение трудоспособности человека или снижение его социально полезной деятельности как на основной признак болезни. При большинстве болезней (особенно острых) трудоспособность человека, безусловно, снижается или утрачивается полностью. Этот критерий болезненного состояния человека практически очень важен. Однако безоговорочное введение в определение в качестве критерия болезни снижения трудоспособности как всеобщего признака болезни встречает серьезные возражения (И. В. Давыдовский, 1969, и др.).

Еще С. П. Боткин заметил, что чахоточные (иногда даже лихорадящие) больные — работники умственного труда могут вполне удовлетворительно выполнять свои проф. обязанности. Можно, конечно, предполагать, что, не будь эти люди больными, они сделали бы больше и в своей профессии, но доказать это также невозможно, как и обратное. И. Р. Петров (1966) справедливо подчеркивал, что проф. трудоспособность больного может быть не нарушена, но снижение способности выполнять другие виды труда всегда легко обнаружить. Так, больной гипертиреозом менее, чем здоровый, способен выполнять работу, требующую мелких, точных движений и концентрации на этом внимания, а больной туберкулезом не может соревноваться (напр., в беге) со здоровым человеком.

Авторы, вносящие в определение болезни признак нетрудоспособности, пытаются также обойти очевидную неприменимость его к болезни малолетних детей ссылкой на то, что детские болезни якобы потенциально снижают трудоспособность взрослого человека. Согласиться с этим положением в общей форме не позволяет многовековой опыт.

Указанная К. Марксом характеристика болезни как стесненной в своей свободе жизни (Маркс К. и Энгельс Ф., Сочинения, 2-е изд., т. 1, с. 64, М., 1955) поэтому шире критерия трудоспособности (хотя и полностью включает его в себя); она допускает более дифференцированную, гибкую оценку значения болезни для человека и общества и смысловую ее конкретизацию применительно ко всем частным случаям, к различным болезням. Этот подход к болезни используется практическими врачами (при проф. отборе, проф. переориентации по болезни и пр.) В отличие от критерия «снижение трудоспособности», указанная Марксом характеристика применима к болезням человека любого возраста и является действительно всеобщим критерием болезни.

При любом заболевании, несомненно, имеет место ограничение свободы жизни в определенных отношениях. Это ограничение, стеснение жизнедеятельности, функциональная неполноценность человека при болезни, даже в чем-то очень серьезная, не всегда распространяется на все возможные виды его трудовой деятельности; всегда в чем-то ограничивая свободу жизни человека, болезнь не всегда снижает его проф. деятельность.

Поэтому для отличия болезни от нормы критерий «стеснение свободы жизни человека» следует считать оптимальным. При таком подходе к норме могут учитываться как индивидуальные особенности состояния здоровья у различных людей, так и групповые особенности (типологические, конституциональные, половые, возрастные, профессиональные и др.).

При любом подходе к определению понятия «болезнь» прежде всего должно быть ясно, относят это понятие только к клинически выраженной стадии развития тех или иных патологических изменений или же его надо распространить на все стадии развития процесса независимо от того, проявляется процесс клинически или нет. Очевидно, что и определения понятия «болезнь» в зависимости от того, как этот вопрос решается, будут различны.

О возможности существования в видимо здоровом организме патологических изменении в различных тканях и органах, не проявляющихся ни субъективно, ни объективно, врачи знали уже с момента зарождения патологической анатомии. В понятие «болезнь» обычно их не включали. Р. Вирхов и К. Бернар подчеркивали, что различные нарушения в организме, не сопровождающиеся клиническими симптомами, не являются еще болезнью. В принципе такое представление о болезни господствует и в современной медицине, когда, характеризуя состояние человека, врачи определяют «практически здоров». Но проблема так наз. скрытой патологии, т. е. не проявляющейся видимым нарушением здоровья, этим не снимается. В современной патологии она значительно усложнилась.

По мере прогресса медицины и смежных с ней областей науки все больше скрытых патологических процессов выявляются и выступают как биологически необходимая стадия развития определенных болезней; они получают известную, хотя и не полную по сравнению с клинической стадией болезни, характеристику, позволяющую относить их к той или иной нозологической форме.

Скрытые патологические процессы иногда развиваются годами и десятками лет бессимптомно и распознаются лишь при специальном исследовании, а иногда только на вскрытии. Так, В. П. Лебедев (1972) приводит данные клинического обследования здоровых мужчин в возрасте 19—25 лет, не предъявлявших никаких жалоб, к-рое позволило обнаружить те или иные заболевания желудочно-кишечного тракта у 20% обследованных. Бессимптомно протекает также инкубационный период инфекционных болезней, иногда длящийся несколько месяцев, даже лет. При недолеченном сифилисе, напр., до возникновения нейролюэса человек может быть долгие годы практически здоровым и даже забыть о своей болезни. Во всех подобных случаях состояние видимого здоровья и ненарушенной трудоспособности сочетается со скрытым течением вполне определенной болезни, остающейся, с биол, точки зрения, единым процессом, на разных стадиях своего развития приобретающим различные формы. Но применить единое общее понятие болезни ко всем стадиям процесса, не ломая смысла самого понятия, невозможно. Не случайно в мед. обиходе с давних времен, если речь идет о динамике развития специфически связанных с данным заболеванием (напр., туберкулезом) патологических (в т. ч. бессимптомных) изменений, наряду с названием конкретной нозологической формы болезни пользуются термином «патологический процесс» (напр., «начальная, латентная стадия туберкулезного процесса» или «открытый или закрытый туберкулезный процесс в легких»). В то же время острый туберкулезный менингит или перитонит (хотя это лишь стадии процесса) обычно называют болезнью. В таком обиходном применении термина понятие «патологический процесс» охватывает всю динамику развития данной болезни. Это подчеркивает биол, единство процесса и позволяет врачу и патологу анализировать динамику его течения в целом. Если принять такой обиходный в медицине термин «патологический процесс» как теоретический термин, то это понятие будет более общим, чем «болезнь» (П. Н. Веселкин, 1958).

В современных руководствах (А. Д. Адо, 1973) понятие «патологический процесс» определяется как «сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме», еще не выраженное клинически.

Наряду с применением термина «патологический процесс» к процессу развития болезни в целом существует и противоположная тенденция, а именно применение ко всем стадиям развития процесса, в т. ч. и бессимптомной, но нозологически специфической патологии, термина «болезнь». Напр., о язвенной болезни говорят независимо от того, проявляется язва клинически или нет, нарушает она или не нарушает самочувствие и трудоспособность больного в данное время. Этот подход узаконен сейчас международной классификацией болезней. В списке болезней приводится, напр., бессимптомная ишемическая болезнь сердца, диагностируемая по ЭКГ при отсутствии клинической симптоматики.

Существующие понятия и терминология, применяемые к бессимптомной патологии, нуждаются еще в разработке. Расширение понятия «болезнь» и на бессимптомную специфическую патологию могло бы лишить современное понятие «болезнь» его конкретного (прежде всего социального) содержания (было бы неправильно считать, напр., подавляющее число людей пожилого возраста больными).

Для преодоления этих терминологических трудностей Ф. А. Андреевым и другими авторами введено понятие (и термин) «предболезнь». Оно обозначает начальную, бессимптомную стадию развития патологических изменений, резко повышающих чувствительность организма к определенным патогенным влияниям. Трудно сейчас дать этому понятию общее определение, охватывающее всевозможные варианты изменений в организме при различных по происхождению и значению состояниях предболезни.

Самой общей характеристикой понятия «предболезнь» является то, что само по себе это состояние, хотя и патологическое, еще не нарушает здоровья; оно только несет в себе объективные предпосылки для его нарушения.

Термин «предболезнь» получает все большее признание и имеет тенденцию к перерастанию в общепатологическую проблему, к-рая рассматривается в различных аспектах и нуждается в конкретизации.

Пытаясь установить общие закономерности состояния предболезни, С. М. Павленко (1965 — 1974) предлагает в качестве общей функциональной его основы представление об измененной реактивности организма, характеризующейся той или иной степенью нарушения его саморегуляции. В формировании таких изменений реактивности придается особое значение сенсибилизации (не только белковыми антигенами, но и такими раздражителями, как свет, холод, тепло и др.). Возникновение состояния предболезни в общей форме является следствием неспособности организма как системы полностью уравновесить патогенное влияние и предотвратить возникновение повреждения. Состояние предболезни может быть вызвано патогенными влияниями непосредственно или возникнуть на почве ранее перенесенных заболеваний в результате связанного с этим снижения устойчивости данного организма к определенным факторам внешней среды. Само состояние предболезни в свою очередь может создавать предрасположение к заболеванию под влиянием таких факторов, которые ранее не могли бы вызвать его.

Введение в медицину понятия «предболезнь» не меняет подходов к определению понятия о болезни (некоторые авторы как синоним понятия «предболезнь» применяют термин «преморбидное состояние»). По таким критериям, как самочувствие или трудоспособность человека, границы между предболезнью и болезнью практически остаются теми же, как и между здоровым, нормальным состоянием и болезнью.

Примеры определений понятия «болезнь»

Самое краткое из известных определений болезни — «жизнь при ненормальных условиях» — принадлежит Р. Вирхову. Это определение входит в состав многих старых и современных определений, но само по себе оно весьма недостаточно, т. к. касается только этиологического аспекта понятия, не затрагивая характеристики болезни как таковой.

Ю. Конгейм (1878) определял болезнь как уклонение от нормального жизненного процесса, обусловленное взаимодействием внешних и внутренних условий и регуляторных процессов организма. Не вполне ясное по форме определение Ю. Конгейма все же затрагивает этиологический и патогенетический аспекты понятия; Ю. Конгейм отмечает участие в процессе болезни регуляторных механизмов, т. е. приспособления.

С. П. Боткин, не давая специальной дефиниции, дал развернутую характеристику общего понятия о болезни. Смотря на болезнь как на обычное (т. е. естественное) явление при невыгодных для организма условиях, Боткин писал, что «...понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм или через его ближайших или отдаленных родителей». Характеризуя биол, сущность болезни как явления, Боткин писал: «Всякое нарушение равновесия, не восстановленное приспособляющейся способностью организма, представляется нам в форме болезни... Реакция организма на вреднодействующие на него влияния внешней среды и составляет сущность болезни». Необходимо отметить, что С. П. Боткин сформулировал в печати эти развиваемые им в течение многих лет представления о болезни лишь в 1886 г. Задолго до этой публикации они оказали огромное влияние на его слушателей, широкий круг врачей и патологов. Так, напр., в 1878 г. русский патофизиолог В. В. Пашутин, развивая общее понятие о болезни, целиком исходил из представлений своего учителя С. П. Боткина.

Представление о приспособительной реакции организма на повреждение как существенной стороне понятия о болезни развивалось в 19 в. и нек-рыми зарубежными учеными. Напр., в 90-х годах франц. патолог Бушар (Ch. Bouchard) определял болезнь как ансамбль функциональных актов и анатомических повреждений, возникающих в организме под влиянием болезнетворной причины и составляющих направленную против нее реакцию организма.

Многие русские и советские клиницисты и патологи исходят в своих определениях болезни из идей С. П. Боткина. Иногда эти определения были односторонни, как, напр., определение А. А. Остроумова (1897), указывавшего только на роль внешней среды в возникновении болезни.

Н. А. Семашко (1928) считал полезным такой подход Остроумова для определенного этапа врачебного мышления.

В других определениях выдвигалось на первый план представление о болезни как реакции. Если понимать пед реакцией организма на вредные влияния (в соответствии с С. П. Боткиным) всю совокупность возникающих в организме при болезни изменений функции и структуры, что включает в себя взаимодействие «нарушения» с защитно-приспособительными, компенсаторными процессами, то именно термин «реакция» лучше и короче всего отражает биол, сущность болезни в ее современном понимании. Это ориентирует врача на изучение взаимодействия патогенных факторов с организмом, что подразумевает обязательный учет особенностей реактивности организма.

Попытка раскрыть содержание понятия «реакция» отражена в определении болезни, предложенном А. И. Струковым (1951): «Болезнь человека возникает при встрече целостного организма с необычными для него условиями существования, что вызывает к действию, через кору головного мозга, защитительные приборы организма для уравновешивания его с внешней средой. Этот процесс жизнедеятельности целостного организма — процесс борьбы за выздоровление, подчиняясь общим физиологическим механизмам, приобретает некоторые качественные особенности, характерные для каждого патологического процесса». Нельзя согласиться с утверждением А. И. Струкова, что запуск защитительных приборов при повреждении осуществляется только «через кору головного мозга», но в целом это определение удачно сочетает относительную краткость с информативностью; ценной его особенностью является введение в характеристику процесса «борьбы за выздоровление», указания на специфические особенности проявления этого процесса при различных болезнях.

Во многих характеристиках болезни ограничиваются указаниями только на возникающие при болезни повреждения и нарушения функций, вообще не упоминая о реакции на них организма, о процессах компенсации и приспособления. Еще в начале века Л. Ашофф определил болезнь как «нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни». Это определение болезни и сейчас широко распространено за рубежом. Его многократно варьировали, характеризуя жизненные функции при болезни как «деградированные», текущие с «нарушенным управлением» и др. Наиболее общее определение болезни дано В. В. Подвысоцким в 1905 г.: «...болезнь есть уклонение от нормального отправления или строения отдельной части или всего организма»; однако оно малоинформативно, в нем отмечен лишь факт отклонения больного организма от здорового состояния. По Л. А. Тарасевичу (1910), болезнь представляет собой «... сумму ненормальных жизненных отправлений, совершающихся в поврежденных так или иначе тканях». С. С. Халатов (1945) давал краткое определение такого же типа: «Болезнь — это особый вид страдания, происходящий от поражения организма и различных его органов самыми разнообразными факторами».

Существовали попытки, не касаясь проявлений болезни, довести определение до ее глубокой биол, сущности. М. Ферворн (1910) определил болезнь как «снижение биотонуса» организма, понимая под этим преобладание при болезни процессов диссимиляции над процессами ассимиляции. Такого рода определение настолько абстрактно, что теряет всякое практическое значение.

Все рассмотренные выше определения не затрагивают тех симптомов болезни, которые важны для оценки ее социального значения и отличия ее от состояния здоровья. Не только объективные отклонения жизнепроявлений при болезни, но и субъективные ощущения (боли, недомогания, «прекращение наслаждения жизнью», по выражению Сенеки) являются важными признаками болезни (хотя и не обязательными) и обычно бывают основным поводом для обращения больного к врачу.

Многие советские патологи вводят в предложенные ими определения два конкретных критерия — снижение трудоспособности человека и приспособляемости его к среде; эти социально важные признаки болезни принципиально основываются на общей характеристике Марксом болезни как стеснении жизни человека в своей свободе. Эти два признака И. Р. Петров (1966) считает основными чертами болезни, достаточными для ее определения, если только прибавить к ним указание на причины ее возникновения. Понятие болезни как реакции, напротив, он считал неудачным. Как оптимальное И. Р. Петров (1958) выдвинул такое определение: «Болезнь — нарушение жизнедеятельности человека, характеризующееся ограничением приспособляемости и понижением трудоспособности, под влиянием вредных для него факторов внешней среды». Намного сложнее определение Д. Е. Альперна (1960): «Болезнь — это сложная качественно новая реакция организма на действие болезнетворного агента, возникающая вследствие расстройства взаимодействия его с окружающей средой, характеризующаяся нарушением регуляции функций и приспособляемости, ограничением трудоспособности и социально полезной деятельности». Поскольку из определений этого типа исключено указание на существование при болезни наряду с повреждением защитно-приспособительных и компенсаторных реакций, они формально получают односторонний характер. Особенно резко это ощущается в определении Д. Е. Альперна, фактически сводящем всю биол, сторону болезни к повреждениям и расстройствам регуляции.

Без упоминаний о приспособительных реакциях при болезни может быть неправильно понято и указание на нарушение «приспособляемости» больного организма; здесь имеется в виду объективное снижение приспособляемости самого больного к внешней среде. Приспособительные же реакции организма в отношении возникших в нем нарушений (приспособляемость к ним), напротив, при болезни напряжены и часто усилены.

В определении болезни А. А. Богомольца (1929) отмечено, что жизнь организма при ненормальных условиях требует от него «...иногда большой приспособляемости и резервных сил». В 1973 г. А. Д. Адо дал следующее определение: «Болезнь — это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека».

И. В. Давыдовский (1966), пришедший к выводу, что сущность болезни (как и нормальной жизни) надо видеть в приспособлении, и считавший, кроме того, все явления болезни приспособительными, определил болезнь как «... форму приспособления к условиям существования». Т. к. такое определение одинаково приложимо к здоровой и больной жизни (является, по выражению И. В. Давыдовского, «родовым»), то оно нуждается в указании «видового», специфического признака, «... который позволил бы отличить болезнь в пестром ряду биологических явлений». И. В. Давыдовский совместно с В. Е. Сильвестровым поэтому сформулировал такое определение: «Болезнь — это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительных актов». Авторы и сами считают, что определение болезни через этот признак еще не может удовлетворить всем требованиям, предъявляемым мед. наукой и практикой. По мнению В. Е. Сильвестрова (1968), основой для определения специфики болезненного приспособления может служить разделение процесса приспособления на «основную» и «резервную» фазы. Главный недостаток определения болезни И. В. Давыдовского и В. Е. Сильвестрова заключается в том, что они не указали, для каких именно условий жизни специфична форма приспособления организма через болезнь, к каким именно условиям приспособляется организм в данном случае. В такой форме определение не является определением болезни, т. к. в нем отсутствует главное — специфика определяемого явления. Поэтому оно представляет интерес только как идея для одного из возможных подходов к определению болезни как биол, явлений.

Некоторые современные зарубежные авторы считают попытки определения болезни вообще ненаучными. Разумеется, с позиций неовиталистических или явно идеалистических современных зарубежных концепций, рассматривающих психику, дух как формообразующее материю начало, а целостность организма как выражение высшей, интегрирующей его деятельности, научно определить болезнь нельзя.

Трудности разграничения понятий «здоровье» и «болезнь» и относительность этого разграничения сами по себе не могут служить препятствием для поисков дефиниции болезни. Абсолютизируя трудности общей характеристики болезни как биол, явления, острее всего ощущаемые в психиатрии, некоторые современные зарубежные психиатры склонны считать, что психическая болезнь вообще не медицинское, а социальное понятие. Объективно это ведет к признанию непознаваемости психической болезни как биол, явления. Между тем сфера еще не вполне познанных биол, расстройств психики неуклонно сокращается с ростом мед. знаний и все больше психических болезней при всей их специфике входят в сферу общих для развития болезни закономерностей. Социальная значимость расстройств психики велика, но социальное значение имеют в различной мере и любые так наз. соматические заболевания. Нет оснований противопоставлять социальный подход к значению любого заболевания медицинскому.

Одно из возможных определений понятия «болезнь», исходя из всего изложенного, может быть сформулировано так: болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Все рассмотренные выше определения общего понятия «болезнь», не исключая и данного определения, в чем-то ограничены, доступны для критики. Но они имеют известную практическую ценность в качестве ориентира для научного подхода к проблеме болезни. Если не забывать об относительном их значении, они могут принести только пользу.

Принципы классификации болезней

Понятие о болезни как нозологической единице используется во всех классификациях болезней независимо от того, какой специальный признак служит для них основой. Существующие классификации отражают, как правило, различные подходы к группировке болезней. Тем не менее различные по подходам классификации необходимы для практики, расширяют в совокупности само понятие о болезни.

Критерии для распределения нозологических единиц по определенным группам также различны:

1. Разделение болезней по признаку общности их этиологии на две основные группы — инфекционные и неинфекционные — с последующим их разделением на ряд частных подгрупп.

2. Группировка болезнен по принципу общности социально опосредованного действия на организм человека природных и искусственных, связанных с деятельностью человека факторов окружающей среды. Здесь выделяют профзаболевания с множеством различных подгрупп, болезни, связанные с низким или, наоборот, высоким уровнем экономического развития, и особую группу военной патологии (см. экологии (см.), в силу широкой комплексности задач требуют и особой формы классификации болезней под соответствующим углом зрения.

3. Классификация болезней по анатомо-топографическому признаку локализации основного очага поражения (болезни легких, сердца, печени, суставов, кожи, уха, горла, носа, нервной системы, глаз и др.) имеет в наст, время условное значение, т. к. чисто местных, органных болезней вообще быть не может и любое местное поражение неизбежно в различных формах вовлекает в реакцию весь организм, характер же местного поражения зависит от общей реактивности организма (см.). В принципе это относится и к группировке болезней по анатомо-функциональным системам (болезни дыхания, крови, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и др.). Подобные классификации, однако, необходимы для практики; они определяют формы специализации врачей и преподавания, а также структуру врачебной помощи.

4. Группировка болезней по признаку пола и возраста (женские, детские, болезни старости). Выделение в особую группу болезней старости оправдано тем, что некоторые болезни в основном характерны для старческого возраста, в более молодом возрасте встречаются как исключение; многие болезни в пожилом и старческом возрасте в связи с возрастными изменениями реактивности организма и регуляции функций приобретают очень своеобразное течение (см. Гериатрия).

5. Деление болезней по признаку общности форм их развития и течения на острые, подострые и хронические (при этом имеется в виду быстрота развития и длительность течения болезни). Выделяют еще острейшую форму, когда выраженная клиническая картина развивается в течение очень короткого периода времени (часы и даже минуты). Острые болезни могут быть циклическими (развитие и завершение цикла укладывается в определенный, характерный для различных острых болезней отрезок времени), периодическими (циклы заболевания закономерно повторяются) и ациклическими. Одним из вариантов острой формы болезни, иногда описываемой клиницистами, является так наз. затяжное течение болезни. Для хронических болезней характерно не только длительное их течение, но и качественные особенности — чередование периодов затухания и обострения болезни. Иногда хронические болезни могут протекать весьма остро, напр, туберкулез.

Болезни делят также по признаку лихорадочного или безлихорадочного их течения.

6. Классификация болезней по сходству патогенетических механизмов. Разработка такой классификации представляет большие трудности, хотя некоторые патологические процессы уже группируются по этому признаку (напр., аллергические заболевания, коллагенозы, нейродистрофические процессы и др.).

7. Деление болезней на органические и функциональные. В наст, время такое разделение теоретически не оправдано в связи с современным пониманием компенсаторных процессов (см.). В практической медицине понятие «органические заболевания» связывают с представлением о необратимых структурных изменениях.

В СССР с 1970 г. используется Международная классификация болезнен, принятая ВОЗ (см. Номенклатура и классификация болезней).

Основные стадии развития болезней

В развитии болезни обычно различают 4 стадии, или периода: латентный период, период продромальных явлений, стадия acme, или период разгара болезни, и период окончания болезни. Исторически эта периодизация развития болезни сложилась при клиническом изучении острых, циклически протекающих инфекционных болезней (тиф и и др.). Многие группы болезней, напр, психические, нервные, эндокринные, болезни крови, обмена веществ, травмы, а также наследственные болезни настолько отличаются по закономерностям своего развития и течения, что приведенная периодизация стадий в наст, время трудно к ним применима.

Латентный, или скрытый, период начинается с момента контакта организма с патогенными факторами и заканчивается в момент появления первых клинических признаков начинающейся болезни. В инфекционной патологии латентный период называют также инкубационным, имея в виду период времени, прошедший от заражения до возникновения продромальных явлений или острого начала болезни (см. Инкубационный период). Длительность латентного периода варьирует в широких пределах — от нескольких секунд (напр., при отравлении цианидами) до нескольких дней, месяцев, иногда даже лет и десятилетий. Наличие латентного периода не вызывает сомнений и при системных заболеваниях (атеросклероз, первичные васкулиты, коллагенозы и др.). Однако при этих болезнях начало и длительность латентного периода на современном уровне знаний установить не представляется возможным. Основной характеристикой латентного периода болезни является отсутствие видимых и субъективно ощущаемых нарушений здорового состояния. В ряде случаев при помощи современных методов исследования удается выявить наличие патологических изменений; однако болезнь как таковая начинает проявляться только в продромальном периоде.

Продромальным периодом принято считать отрезок времени от появления первых клинических проявлений болезни до полного развития симптомов болезни. Клиническое значение этого периода определяется возможностью распознавания болезни по ее сравнительно ранним симптомам; особенно это важно при некоторых инфекционных болезнях (напр., пятна Коплика — Филатова при кори). Выделение продромального периода несколько условно. Не всегда удается проследить четкую границу между периодами предвестников и развернутой картины болезни.

При многих болезнях (напр., крупозная пневмония, чума и др.) бурно развивающаяся клиническая картина возникает вслед за латентным периодом практически без отчетливого периода предвестников. Выделение продромального периода для целого ряда хрон, болезней, развивающихся медленно или проявляющихся гл. обр. своими осложнениями, весьма затруднительно.

Некоторые авторы рекомендуют различать в течении болезни только три стадии. Так, А. Д. Адо (1973) разделяет болезнь на следующие стадии: 1) начало болезни; 2) стадия собственно болезни; 3) исход болезни.

В стадию начала болезни эти авторы включают латентный период, период от появления первых, продромальных признаков болезни до начала перехода процесса в стадию собственно болезни.

Однако, если между бессимптомной патологией ( в латентном периоде) и видимым нарушением здоровья (в продромальном периоде) границы хотя и не резки, но все же определимы практически, то провести более или менее четкую границу между клинически выраженной симптоматикой болезни и симптоматикой, не достигшей стадии полного развития, в большинстве случаев можно только ретроспективно, после того как болезнь закончилась. Определить же границу между начальной стадией, напр., склероза мозговых сосудов и стадией его полного развития вообще невозможно. Поэтому практически более целесообразно различать в течении болезни четыре периода.

Стадия acme, или стадия собственно болезни, наступающая после латентного и продромального периодов, характеризуется полным развитием характерной для данной болезни клинической картины. Для многих болезней (тифы, корь, крупозная пневмония и др.) известна ориентировочная продолжительность периода acme. Для хрон, болезней с неуклонным, хотя и медленным развитием патологического процесса период разгара болезни выделить обычно невозможно.

При хрон, инфекционных заболеваниях (напр., туберкулез, сифилис и др.) нередко после первичного клинически выраженного периода наблюдается переход инфекционного процесса на нек-рое время в бессимптомную стадию, как бы не нарушающую здоровья. Такие стадии при некоторых болезнях могут возникать не один раз. Наступающие вслед за бессимптомной стадией новые клинически выраженные вспышки болезни иногда заметно отличаются от первичной картины болезни.

Ни понятие «стадия начала болезни», ни понятие «предболезнь» не применимы к таким бессимптомным стадиям течения ряда хрон, болезней. Нельзя также назвать началом болезни, напр., период, когда на 5—6 дней перед новым приступом исчезают симптомы первичного приступа возвратного клещевого тифа. Для подобных повторно возникающих бессимптомных стадий хрон, болезни может быть использован только термин «латентная стадия» (или форма), период так наз. дремлющей инфекции. Эти понятия близки к понятию «латентный период», но не тождественны ему.

Исходы болезни возможны следующие: выздоровление, рецидив (см.), т. е. возврат болезни в форме нового цикла, переход острой формы болезни в хроническую (хрон, болезнь в свою очередь может закончиться выздоровлением), смерть.

Постепенно наступающее в процессе болезни клиническое выздоровление (см.) может быть полным или неполным; границы этих понятий нерезки, выздоровление может быть практически полным, хотя в организме остается стойкий анатомический дефект, напр, отсутствие одной почки, если функция ее вполне компенсируется функцией второй почки. Но и полное выздоровление не является полным возвратом организма к исходному его состоянию. Напр., после перенесения заболевания оспой или корью организм приобретает новое свойство — иммунитет к этим инфекциям.

Смерть возможна в периоде разгара болезни в случаях очень тяжелого течения процесса. В периоде окончания болезни, когда процессы выздоровления начинают преобладать над процессами данной болезни, смерть может наступить от осложнения (см.), т. е. присоединения другого патологического процесса, непосредственно с причиной основной болезни не связанного. При многих неинфекционных болезнях (напр., атеросклерозе), развивающихся бессимптомно или с незначительной симптоматикой годами и десятками лет, возникающие на их почве при определенных условиях острые болезни (напр., инсульт, инфаркт миокарда) являются осложнениями, а не обязательной стадией развития данного основного, патологического процесса.

Выделение периодов болезни, вариантов течения болезни, фаз обострения и ремиссий, изучение причин перехода острой формы болезни в хроническую и др. имеют большое клиническое значение, заключающееся в том, что терапевтическая тактика в различные периоды и фазы болезни различна. Изучение закономерностей возникновения рецидивов и осложнений также необходимо для планирования лечебных и профилактических мероприятий.

Прогресс науки заставляет все время пересматривать сложившиеся представления о явлениях, по-новому оценивать факты. Поэтому работа по дальнейшему уточнению понятия «болезнь», улучшению определения этого понятия, а также принципов классификации и периодизации болезней продолжает быть актуальной проблемой.

Библиография: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения, 2-е изд., т. 1, с. 64, М., 1955, т. 20, с. 635, М., 1961; Адо А. Д. Рассуждение о природе болезни, Вестн. АМН СССР,№ 3, с. 27, 1972, библиогр.; Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней, в. 1—3, Спб., 1867—1875; Василенко В. X. К вопросу о концепции болезни, Клин, мед., т. 50, JSfc 9, с. 140, 1972; Веселкин П. Н. К вопросу об определении понятия о болезни, Вестн. АМН СССР, 9, с. 24, 1958; он же, К вопросу о диалектико-материалистическом понимании причинности в этиологии, в кн.: Некоторые философские вопр, теорет. мед., под ред. Д. А. Бирюкова, с. 171, Л., 1958; он же, О некоторых спорных вопросах понимания причинности в патологии, в кн.: Философ, и соц. пробл. мед., под ред. Г. И. Царегородцева, с. 82, М., 1966; он же, Значение приспособительных реакций организма в патогенезе болезни, Пат. физиол, и Эксперим, тер., т. 14, № 2, с. 16, 1970, библиогр.; Гартман Ф. К. Общая патология, пер. с нем., Спб., 1825; Геселевич А. М. Термины «болезнь» и «синдром» и их определения, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 50, 1971, библиогр.;

Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969;

Давыдовский И. В. и Сильвестров В. Е. Об определении понятия «болезнь», Арх. патол., т. 28, № 1, с. 3, 1966, библиогр.; Кагермазов У. А. О понятиях «норма», «здоровье» и «болезнь», Вестн. АМН СССР, № 9, с. 16, 1973; Кокосов А. Н. Разграничение понятий «здоровье» и «болезнь» через изучение состояния предболезни, Клин, мед., т. 52, № 3, с. 143, 1974, библиогр.; Конгейм Ю. Общая патология, пер. с нем , т. 1—2, Спб., 1878—1881; Лисицын Ю. П. Представление о болезнях как о «социальной дезадаптации», в кн.: Философ. и соц. пробл. мед., под ред. Г. И. Царегородцева, с. 338, М., 1966; Многотомное руководство по патологической физиологии, под ред. H. Н. Сиротинина, т. 1,М; 1966; Надеин А. П. и Сахно А. В. Формирование и развитие понятия «болезнь» в свете марксистско-ленинской теории познания, Науч. труды Ленингр. ин-та усов, врачей, в. 91, с. 122, Л., 1970; Общество и здоровье человека, под ред. Г. И. Царегородцева, М., 1973; Олейник С. Ф. Взгляды С. П. Боткина на болезнь, Клин, мед., т. 50, JSfi 6, с. 138, 1972; Остроумов А. А. Клинические лекции, с. 1, М., 1895; Павленко С. М. Проблема «заболевать — болезнь — выздоровление» и саногенез, Сов. мед., №12, с. 3, 1951; Павлов И. П. Полное собрание сочинений, т. 2, кн. 2, с. 262, М.— Л., 1951; Патологическая физиология, под ред. А. Д. Адо и Л. М. Ишимовой, с. 13, М., 1973; Пашу-т и и В. В. Курс общей и экспериментальной патологии, т. 1, с. 1, Спб., 1885; Петров И. Р. Общие вопросы учения о болезни, этиологии и патогенезе, в кн.: Метод, пробл. совр. мед., под ред. Г. И. Царегородцева, с. 44, М., 1965; Петров И. Р. и Кулагин В. К. О качественных особенностях болезни, Пат. физиол, и Эксперим, тер., т. 6, № 4, с. 3, 1962; Подвысоцкий В. В. Основы общей и экспериментальной патологии, с. 1, Спб., 1905; Степанов А. Д. Проблемы болезни в свете трудов И. В. Давыдовского, Горький, 1973, библиогр.; Фролов И. Т. О причинности и целесообразности в живой природе, с. 1, М., 1961; Царегородцев Г. И. и Петрове. В. Проблема причинности в современной медицине, М., 1972, библиогр.

П. Н. Веселкин.