БЕДРО

Бедро имеет форму усеченного конуса, основанием направленного кверху. Передняя и внутренняя поверхности бедра выпуклые; между передней и внутренней выпуклостями бедра, образованными четырехглавой и приводящими мышцами, видно углубление, соответствующее передней борозде бедра. Направление этой борозды совпадает с ходом портняжной мышцы. В верхней трети у худощавых людей выявляется углубление треугольной формы — гребенчато-подвздошная ямка. На наружной поверхности выявляется контур латеральной широкой мышцы бедра, позади которого видно узкое углубление — наружная борозда бедра. На задней поверхности определяется углубление между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной — задняя борозда бедра. Кожа на передне-внутренней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складки. На наружной поверхности она утолщена и менее подвижна. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, особенно в верхней трети и на передне-внутренней поверхности. В подкожной клетчатке проходят большая подкожная вена (v. saphena magna) и ее притоки, поверхностные артерии и вены (цветн. рис. 3) — наружные половые, поверхностные надчревные, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (аа. и vv. pudendae externae, epigastricae superficiales, circumflexa ilium superficialis). Кожные нервы [передние кожные ветви бедренного нерва, бедренная ветвь нерва половых органов и бедра. (rami cutanei anteriores n. femoralis, ramus femoralis n. genitofemoralis)] иннервируют кожу передней поверхности бедра; кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutaneus, n. obturatoria — кожу внутренней поверхности, наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) — кожу наружной поверхности, задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) — заднюю поверхность бедра. Поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы (цветн. рис. 1) расположены в подкожной клетчатке верхней трети бедра и под широкой фасцией в клетчатке гребенчато-подвздошной ямки (nodi lymphatici inguinales superficiales, nodi lymphatici inguinales profundi).

Фасции и мышцы

Собственная фасция бедра — широкая фасция (f. lata) — плотная пластинка, переходящая на боковой поверхности бедра в мышечно-апоневротический подвздошно-берцовый тракт (tractus iliotibialis). От широкой фасции в глубину к бедренной кости отходят три фасциальные перегородки, вследствие чего на бедре образуются три фасциальных ложа — переднее, внутреннее и заднее. Переднее и внутреннее ложа входят в переднюю область бедра (цветн. рис. 5, 7 и 8): в переднем ложе находятся разгибательные мышцы [четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца (m. quadriceps femoris и m. sartorius)], во внутреннем — приводящие мышцы [длинная, короткая и большая приводящие мышцы, тонкая мышца (mm. adductores longus, brevis и magnus, m. gracilis)], в заднем — сгибательные мышцы [двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы (m. biceps femoris, m. semimembranosus и m. semitendinosus)]. Наружная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris laterale) располагается по заднему краю наружной широкой мышцы (m. vastus lateralis) и прикрепляется к наружной губе шероховатой линии (labium laterale lineae asperae). Вверху она прилежит к сухожилию большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), внизу заканчивается у верхнего края латерального мыщелка. Внутренняя межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris mediale) тянется вдоль внутреннего края внутренней широкой мышцы (m. vastus medialis), прикрепляется к внутренней губе шероховатой линии (labium mediale lineae asperae) и к верхнему краю внутреннего мыщелка. В верхней трети перегородка связана с фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, в средней и нижней третях — с футляром бедренных сосудов, а у мыщелка — с сухожилием большой приводящей мышцы (m. adductor magnus). Задняя межмышечная перегородка располагается по задней поверхности большой приводящей мышцы и разделяет медиальную и заднюю группу мышц бедра. Вверху она прикрепляется к седалищной кости и ее бугру, внизу сливается с внутренней межмышечной перегородкой и принимает участие в образовании нижнего отверстия приводящего канала (canalis adductorius). Мышцы в каждом ложе имеют собственные фасциальные футляры, образованные расщеплением широкой фасции бедра. Фасциальные пространства определяют пути распространения гнойных затеков и гематом.

Мышца, напрягающая широкую фасцию (m. tensor fasciae latae), начинается от передне-верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) и заканчивается в подвздошно-берцовом тракте (tractus iliotibialis); она несколько отводит и сгибает бедро. Портняжная мышца (m. sartorius) начинается также от передне-верхней ости и идет снаружи внутрь, огибает медиальный мыщелок бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae); она сгибает бедро и голень, согнутую голень несколько вращает внутрь.

Переднюю группу составляет четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris). Три головки мышцы — наружная широкая, промежуточная широкая и внутренняя широкая мышцы (m. vastus lateralis, m. vastus intermedius и m. vastus medialis) — начинаются от основания большого вертела, латеральной губы шероховатой линии, гладкой передней поверхности бедренной кости и медиальной губы шероховатой линии (рис. 1). Четвертая головка — прямая мышца бедра (m. rectus femoris) — начинается от передне-нижней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior inferior) и верхнего края вертлужной впадины (acetabulum), поэтому она служит не только разгибателем голени, как предыдущие три головки, но и сгибателем бедра. В нижнем отделе бедра головки четырехглавой мышцы сходятся и образуют общее сухожилие, которое, охватывая надколенник (patella), проходит по передней его поверхности и заканчивается на бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae). Часть сухожилия, расположенную ниже надколенника, называют собственной связкой надколенника (lig. patellae). Все головки четырехглавой мышцы тесно соединены друг с другом и облегают бедро на большей части его длины почти со всех сторон.

Медиальная группа мышц начинается от наружной стороны лобковой кости (os pubis) и седалищной кости (os ischii) и оканчивается на шероховатой линии (linea aspera), за исключением тонкой мышцы (m. gracilis), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости. В состав этой группы входят: гребенчатая мышца, длинная, короткая и большая приводящие мышцы (m. pectineus, mm. adductores longus, brevis и magnus). Все они приводят бедро внутрь, а тонкая мышца (m. gracilis), кроме того, сгибает голень и поворачивает ее внутрь.

Задняя группа мышц состоит из двуглавой мышцы, полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. biceps femoris, mm. semitendinosus и semimembranosus), берущих начало от седалищного бугра (tuber ischiadicum). Книзу они расходятся, ограничивая подколенную ямку (цветн. рис. 6). Только короткая головка двуглавой мышцы (m. biceps femoris) начинается от шероховатой линии (linea aspera) и наружной межмышечной перегородки (septum intcrmusculare femoris laterale) и прикрепляется вместе с длинной головкой к головке малоберцовой кости; полусухожильная и полуперепончатая мышцы (mm. semitendinosus и semimembranosus) оканчиваются возле бугристости большеберцовой кости ниже прикрепления портняжной и тонкой мышц (mm. sartorius и gracilis). Функция этой группы мышц — разгибание бедра и сгибание голени; кроме того, двуглавая мышца (m. biceps femoris) вращает согнутую голень наружу, а полусухожильная и полуперепончатая мышцы (mm. semitendinosus и semimembranosus) — внутрь.

У начала и у места прикрепления мышц расположены многочисленные синовиальные сумки.

Костная опора бедра — бедренная кость (os femoris). Диафиз бедренной кости имеет цилиндрическую форму и несколько изогнут по длине (выпуклостью вперед); у нижнего конца он заметно расширяется. Поверхность диафиза спереди гладкая, а позади тянется шероховатая линия (linea aspera), являющаяся местом прикрепления мышц (рис. 1). Два края (губы) этого гребешка посередине диафиза почти сливаются друг с другом, в нижней части кости они расходятся, ограничивая треугольной формы площадку — дно подколенной ямки (fossa poplitea). Верхний конец бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной. В нем различают головку и шейку. Прямая линия, проведенная через полюс головки и середину основания шейки, образует с продольной осью диафиза тупой — так называемый шеечно-диафизарный угол, величина которого колеблется в пределах от 115 до 140° (в среднем 126—127°). На месте перехода шейки в диафиз имеются два костных выступа — вертела. Большой вертел (trochanter major) расположен на верхне-латеральной поверхности бедренной кости; на медиальной поверхности его, обращенной к шейке, имеется вертельная ямка (fossa trochanterica). Обычно большой вертел легко прощупывается, верхушка его располагается на середине линии, соединяющей седалищный бугор и передне-верхнюю ость подвздошной кости (линия Розера — Нелатона). Ниже и кзади от него находится малый вертел. Спереди оба вертела соединены межвертельной линией (linea intertrochanterica), сзади — межвертельным гребнем (crista intertrochanterica). Они отделяют шейку бедра от тела. Внизу бедренная кость расширяется и оканчивается двумя мыщелками (condyli medialis et lateralis), сочленяющимися с большеберцовой костью и надколенником. На боковых сторонах мыщелков имеются шероховатые небольшие возвышения — надмыщелки (epicondyli medialis et lateralis). B механизме смещения отломков при переломах, помимо собственных мышц бедра, большое значение имеют: 1) подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), начинающаяся от тела XII грудного, I — IV поясничных позвонков и подвздошной кости и прикрепляющаяся к малому вертелу бедренной кости; функция ее — сгибание бедра и ротация его кнаружи, при фиксированном бедре — сгибание поясничной части позвоночника и таза; 2) ягодичные мышцы, большая, средняя и малая (mm. glutei maximus, medius et minimus), прикрепляющиеся к большому вертелу и ягодичной бугристости (tuberositas glutea); функция их — отведение бедра, вращение его внутрь (передними пучками) и наружу (задними пучками). Большая ягодичная мышца, кроме того, разгибает бедро, при стоянии фиксирует таз и с ним все туловище.

Кровеносные сосуды

Основными сосудами являются бедренная артерия и вена, глубокая бедренная артерия и вена и их ветви (цветн. рис. 5—8). Топографически различают три отдела бедренных сосудов: первый — от сосудистого промежутка (lacuna vasorum) до вершины бедренного треугольника — 10—12 см; второй — от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия бедренноподколенного канала (canalis adductorius) — 14—17 см; третий — на протяжении этого канала, нижнее отверстие которого находится в подколенной ямке (5—7 см). В первом отделе сосуды лежат в клетчатке гребенчато-подвздошной ямки, бедренная артерия проходит между бедренным нервом (снаружи) и веной (кнутри); во втором отделе сосуды идут в промежутке между внутренней широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей (m. adductor longus) и прикрыты портняжной мышцей (m. sartorius). Артерия проходит впереди вены, по наружному краю артерии идет подкожный нерв нижней конечности (n. saphenus). В бедренно-подколенном канале (canalis adductorius) кпереди от артерии проходит n. saphenus, а сзади вена. Бедренная вена (v. femoralis) имеет 2—3 пары клапанов. Проекция бедренной артерии, по Куэйну (J. Quain), проходит по линии, соединяющей середину расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и симфизом с приводящим бугорком (tuberculum adductorium) на медиальном мыщелке бедренной кости.

По А. А. Боброву (1887), артерия проецируется от точки, лежащей на паховой связке, на границе 2/5 медиально и 3/5 — латерально к tuberculum adductorium. Линии проводятся при ротированной кнаружи и согнутой в тазо-бедренном и коленном суставах конечности. На протяжении бедренно-подколенного канала артерия идет на 1 —1,5 см кзади от описанных линий.

В подкожной клетчатке передневнутренней поверхности бедра проходит крупный венозный ствол — большая подкожная вена бедра (v. saphena magna).

Лимфатические сосуды и узлы этой области — см. Бедренный треугольник.

Нервы

Бедренный нерв — n. femoralis (см. Бедренный нерв) — дает двигательные и чувствительные ветви для передней поверхности бедра (цветн,. рис. 2 и 5). Приводящие мышцы бедра иннервируются запирательным нервом (n. obturatorius), отходящим от поясничного сплетения (из L1 — L4). Он выходит на бедро вместе с запирательными сосудами из полости таза через запирательный канал. Входное отверстие запирательного канала находится в полости малого таза, а выходное — в ложе приводящих мышц бедра. Оно проецируется на 2—2,5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1,5—2 см книзу от паховой связки и прикрыто гребешковой мышцей. N. obturatorius чаще выходит из запирательного канала двумя ветвями — передней и задней. Передняя ветвь идет между длинной и короткой приводящими мышцами. Она является кожно-мышечной ветвью, достигает внутренней поверхности колена, часто обменивается волокнами с основной ветвью бедренного нерва — подкожным нервом нижней конечности (п. saphenus).

Задняя ветвь проходит между короткой и большой приводящими мышцами.

Седалищный нерв — n. ischiadicus (см. Седалищный нерв) — идет под собственной фасцией, выходя под кожу в нижней трети бедра (цветн. рис. 6 и 7). Седалищный нерв чаще проецируется по линии, соединяющей точку, отстоящую на 1 — 1,5 см кнаружи от седалищного бугра, с серединой расстояния между мыщелками бедренной кости. Она примерно соответствует середине задней поверхности бедра и проходит на 1 — 1,5 еле кнаружи от задней борозды бедра.

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Пороки развития бедренной кости разнообразны — от незначительных искривлений до полного отсутствия бедра.

Из врожденных заболеваний чаще всего встречаются деформации, связанные с недоразвитием верхнего конца бедра, — врожденный вывих бедра, изменение величины шеечно-диафизарного угла: соха vara, соха valga (см. Тазо-бедренный сустав). Искривление всего бедра во фронтальной плоскости приводит к образованию femur varum, femur valgum, которые часто сочетаются с укорочением бедра.

При значительном недоразвитии отдельных сегментов бедренной кости (эктромелии) возникает укорочение ее. При продольной эктромелии отсутствует проксимальный или дистальный конец бедра, при поперечной — все бедро. Поперечная эктромелия часто сочетается с отсутствием костей голени, что приводит к образованию фокомелии, при которой стопа непосредственно исходит из туловища. Иногда встречается бифуркация нижнего конца бедра.

Лечение врожденных деформаций бедра сложно. Некоторые дефекты бедренной кости, такие как эктромелия, фокомелия, подлежат лишь протезированию с помощью специальных протезов. В других случаях возможно хирургическое лечение. При укорочении бедра целесообразно его оперативное удлинение. При таких искривлениях, как coxa vara, соха valga, применяются различные остеотомии с целью исправления оси бедра.

Повреждения и заболевания мягких тканей

Закрытые повреждения мягких тканей бедра возникают при воздействии тупой механической травмы.

Кратковременное воздействие вызывает ушибы, травматическую отслойку кожи, разрывы фасций, сухожилий, мышц, сосудов. Длительная механическая травма вызывает раздавливание мягких тканей или их размозжение.

Ушибы сопровождаются отеком травмированных тканей и кровоизлиянием в подкожную клетчатку, мышцы, что обусловливает припухлость, боли, нарушение функции конечности, изменение окраски кожи на месте травмы. В более тяжелых случаях возможен первичный некроз ушибленных тканей. При множественных тяжелых ушибах обоих бедер могут появиться клинические признаки, свойственные синдрому длительного раздавливания (см. Травматический токсикоз): гиперкалиемия, снижение диуреза, гематурия, Гемоглобинурия, альбуминурия.

Диагностика не сложна. Следует дифференцировать ушиб от повреждений, сопровождающихся нарушением анатомической целости тканей бедра, то есть от разрыва фасций, мышц, сухожилий, вывиха, перелома. При наличии ссадин или гнойничковых заболеваний кожи бедра на месте ушиба может возникнуть абсцесс или флегмона.

Иногда гематома и пропитанные кровью ткани могут осумковаться с образованием травматической кисты, наполненной гемолизированной кровью (см. Гематома). В поврежденных и пропитанных кровью мышцах может происходить отложение солей кальция — развивается травматический оссифицирующий миозит (myositis ossificans traumatica), который стойко нарушает функцию мышц (см. Миозит).

Лечение — см. Ушиб. Значительное нарушение функции бедра при травматическом оссифицирующем миозите является показанием к операции — иссечению оссифицированных тканей.

Травматическая отслойка кожи возникает при воздействии механической силы по касательной (повреждение мягких тканей бедра колесом движущегося автомобиля, бревном, скольжение тела по плоскости при падениях). Кожа и подкожная клетчатка при такой травме отслаиваются от подлежащей широкой фасции бедра. Между кожей и фасцией скапливается кровь и лимфа, вследствие чего появляется флюктуирующая припухлость. При обширной отслойке может наблюдаться некроз кожи.

Лечение: при оказании первой помощи — давящая повязка, холод; в процессе лечения — пункции для удаления скопления крови и лимфы. При отсутствии успеха — производят разрез для удаления крови и лимфы, омертвевшую кожу и подкожную клетчатку иссекают. Принимают меры для профилактики и лечения вторичной инфекции.

Разрыв фасции, покрывающей четырехглавую мышцу бедра, наблюдается как при ударе тупым предметом (прямая травма), так и при внезапном, быстром, чрезмерно сильном сокращении мышц (непрямая травма). Через щель разорванной широкой фасции выпячивается мышца, образуя мышечную грыжу. По окружности выпячивания удается определить края отверстия в фасции. При сокращении мышцы выпячивание уменьшается или временно исчезает.

Лечение сразу после травмы консервативное: покой, холод, давящая повязка. Показания к оперативному лечению — закрытию отверстия в фасции и удалению выпячивающегося участка мышцы — возникают редко.

Разрывы мышц бедра бывают полные и неполные (см. Разрывы). Они происходят обычно на месте перехода мышцы в сухожилие. Более часто разрыв встречается у мужчин молодого и среднего возраста и у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой. Типичным является разрыв прямой мышцы бедра. На месте разрыва образуется гематома, функция мышцы выпадает. После рассасывания гематомы на месте разрыва можно прощупать дефект в мышечной ткани. Верхний конец разорванной мышцы выбухает, а при ее сокращении перемещается вверх.

Лечение: при оказании первой помощи — покой, давящая повязка, холод. В последующем при полном или значительном разрыве мышцы показано сшивание ее. После операции конечность фиксируют на шине в течение 3 недель в положении, обеспечивающем минимальное напряжение поврежденной мышцы. Для ускорения заживления и восстановления функции назначают тепловые физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы возникает при падении на согнутое колено либо при чрезмерном напряжении мышц. Обычно оно разрывается над надколенником, реже под ним, ближе к бугристости большеберцовой кости. Как правило, сухожилие разрывается в поперечном направлении, при этом нередко нарушается целость суставной сумки. Различают полные и частичные разрывы.

Симптомы: боли, ощущение треска, удара в момент травмы, припухлость, «болезненность, невозможность разогнуть голень. При ощупывании определяется дефект на месте разрыва. При разрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху. Повреждение суставной сумки сопровождается гемартрозом.

Лечение при полном разрыве — оперативное: сшивание разорванных концов непрерывным матрасным швом, который проводят на верхнем конце, отступя 1,5 см от края разрыва, а на нижнем — вокруг надколенника (по А. В. Каплану). После сближения краев сухожилия накладывают узловые швы на края разрыва. На ногу накладывают гипсовый тутор на 6 недель. При невозможности сшить собственную связку надколенника производят ее аллопластику (см.). При частичном разрыве — в область повреждения вводят новокаин (20 мл 1% раствора) и накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2—3 недели.

Раздавливание мягких тканей бедра возникает при длительном сдавлении их обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами обвалившейся породы в шахтах. Длительное раздавливание обоих бедер (8 часов и более), как правило, смертельно. После освобождения из-под развалин при длительности компрессии 4—6 часов и более у пострадавших развивается синдром длительного раздавливания (crush syndrome), или так наз. травматический токсикоз (см.), проявляющийся острой сосудистой недостаточностью в первые 1—2 дня и острой почечной недостаточностью в последующем.

Бедро, подвергшееся раздавливанию, резко отекает, становится багровосинюшным вследствие кровоизлияний в ткани. На коже появляются пузыри, наполненные серозной или геморрагической жидкостью. Пульсация сосудов ослабевает. Раздавленная мышечная ткань подвергается некрозу. По мере нарастания отека развивается сгущение крови, проявляющееся увеличением цифр гемоглобина и гематокрита, уменьшением массы циркулирующей крови. Возникает острая сосудистая недостаточность, гиперкалиемия, гиперфосфатемии, азотемия. Появляется гематурия, миоглобинурия, альбуминурия. В последующем, если удается вывести больного из шокоподобного состояния, развивается острая почечная недостаточность.

Лечение: при оказании первой помощи — тугое бинтование поврежденной конечности эластическим бинтом, холод, транспортная иммобилизация. В последующем лечение направлено на устранение острой сосудистой недостаточности (см. почечной недостаточности (см.) и последствий травматического токсикоза.

Открытые повреждения, то есть ранения мягких тканей, бедра чаще, чем ранения других областей тела, осложняются инфекцией (см. Анаэробная инфекция, Раны, ранения).

Лечение ран мягких тканей бедра проводится по общим принципам. С целью профилактики раневой инфекции, создания хорошего оттока и быстрого очищения раны от некротических тканей необходима тщательная первичная хирургическая обработка раны, назначение антибиотиков широкого спектра действия. Как только минует опасность раневой инфекции, рану целесообразно закрыть первичным отсроченным или вторичным швом с целью ускорения заживления и предупреждения образования грубых рубцов, длительно не заживающих ран и трофических язв.

Повреждения кровеносных сосудов и нервов наблюдаются при открытых и закрытых повреждениях мягких тканей и переломах бедра. Подкожное повреждение бедренной артерии встречается очень редко. Огнестрельные ее ранения наиболее часты среди ранений сосудов. Чаще встречаются касательные (пристеночные) ранения и полные поперечные разрывы бедренной артерии.

Осмотр конечности, изучение хода раневого канала, сравнение окраски и температуры кожи на симметричных участках обеих конечностей, ощупывание пульсации и аускультация по ходу сосудов бедра, определение пульсации сосудов в дистальных отделах поврежденной конечности в большинстве случаев позволяют правильно распознать ранение кровеносного сосуда.

Первая помощь и лечение ранений бедренных сосудов производятся по общим правилам оказания помощи при повреждениях сосудов (см. Кровеносные сосуды, Кровотечение). Длительное раздавливание мягких тканей бедра обломками сооружений и грунтом в 37,5% случаев сопровождается повреждением нервных стволов (М. И. Кузин, 1959). Распознавание и лечение повреждений нервных стволов бедра не отличаются от общих принципов диагностики и лечения повреждений нервов (см. Нервный шов).

Воспалительные заболевания мягких тканей. На бедре встречаются почти все виды гнойных заболеваний мягких тканей. Наиболее часто наблюдается аденофлегмона паховой области. Гнойник исходит из лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке паховой области. Симптомы: припухлость в паховой области, резкая болезненность и краснота, ограничение движений. Нередко возникает трудность при дифференциальной диагностике аденофлегмоны паховой области и ущемленной бедренной грыжи (см. Грыжи). В отдельных случаях гной расплавляет окружающую жировую клетчатку и распространяется в промежуток между приводящими мышцами. При этом поверхностная аденофлегмона превращается в глубокую межмышечную флегмону бедра.

Флегмоны бедра чаще всего локализуются в области приводящих мышц. Они возникают либо первично вследствие попадания инфекции в паховые лимфатические узлы (при гнойных очагах на стопе, голени, внутренней поверхности бедра) или гематогенным путем, либо вторично — в результате распространения гнойной инфекции из очагов, расположенных выше (остеомиелит костей таза, гнойный коксит, псоит, флегмоны брюшной стенки). Гной чаще всего скапливается под короткой приводящей мышцей (m. adductor brevis), реже под длинной приводящей мышцей (m. adductor longus) или между этими мышцами. Отсюда гной может распространяться вдоль внутренней огибающей артерии бедра (a. circumflexa femoris medialis), образуя типичные затеки в ягодичной области. Гной может проникнуть также под tractus iliotibialis широкой фасции бедра и спуститься по субфасциальному пространству до коленного сустава.

При флегмонах на передней поверхности бедра гной скапливается между широкой фасцией и четырехглавой мышцей (поверхностная межмышечная флегмона), в сосудистом влагалище, под медиальной и латеральной широкими мышцами (m. vastus medialis, m. vastus lateralis), между мышцами, в толще самих мышц, под tractus iliotibialis. Такие флегмоны чаще всего являются осложнением гнойного гонита и возникают вследствие прорыва гноя из верхнего заворота коленного сустава в фасциально-клетчаточные пространства бедра. Они могут возникнуть также при остеомиелите бедра или при попадании инфекции в эти пространства лимфогенным или гематогенным путем.

Флегмоны задней поверхности бедра встречаются реже, возникают вследствие затекания гноя сверху {при флегмонах ягодичной области) или снизу (при флегмоне подколенной ямки). Гной обычно распространяется вдоль седалищного нерва под мышцами задней группы бедра, но может распространиться и на область приводящих мышц и бедренных сосудов.

Распознавание флегмон в запущенных случаях не встречает затруднений. Ранняя диагностика трудна. В ряде случаев больным ставят диагноз тифа, малярии, бруцеллеза и в течение нескольких недель лечат в соответствии с этими диагнозами. Раннему распознаванию помогает: наличие болей, нарушение функции конечности, болезненность при ощупывании бедра в зоне локализации флегмоны, высокая температура тела и другие признаки гнойной инфекции. Хотя припухлость и увеличение окружности бедра отсутствуют в раннем периоде, однако при тщательной пальпации нередко удается определить глубоко расположенный воспалительный инфильтрат.

Лечение — оперативное в сочетании с антибиотиками и антибактериальными препаратами (см. Флегмона).

Опухоли мягких тканей. На бедре встречаются почти все разновидности доброкачественных и злокачественных опухолей. Из доброкачественных чаще встречаются межмышечные липомы, гемангиомы диффузные и ограниченные, ангиофибромы, нейрофибромы. Гемангиомы мышц на нижних конечностях встречаются чаще, чем в других областях. Они инфильтрируют подкожную клетчатку и кожу, имеют сложное строение. Сосудистые полости с неравномерно развитыми стенками расположены среди элементов гладкомышечной и фиброзной ткани. При диффузных ангиомах на бедре видны очаги багрово-синюшной окраски, расширенные мелкие венозные сосуды, пигментация. Кожа в этих участках обычно горячая на ощупь, что указывает на наличие артерио-венозных шунтов. Бедро на пораженной стороне обычно длиннее и толще (так наз. частичный гигантизм, oncosis angiomatosa, naevus osteohypertrophicus varicosus, haemangiectasia hypertrophica Parkes Weber) — см. Паркса Вебера синдром. Диффузная ангиома бедра, но без артерио-венозных шунтов, описывается как синдром Клиппеля — Треноне — Оллье. Гипертрофию тканей пораженного бедра обычно связывают с усилением кровоснабжения, нарушением трофики (см. Ангиофиброма (см.) локализуется обычно в прямой мышце бедра. Нейро-фиброма и невринома чаще исходят из седалищного нерва и располагаются по ходу последнего. Они подвижны при перемещении в стороны и неподвижны при смещении вверх — вниз, болезненны при ощупывании, причем боли иррадиируют по ходу нерва в голень и стопу. Нейрофибромы и невриномы могут малигнизироваться.

Из злокачественных опухолей практическое значение имеют фасциальные саркомы и рабдомиосаркомы. Фасциальная саркома исходит из широкой фасции бедра; она тверда, бугриста, неподвижна по отношению к фасции, быстро растет, сдавливая нервные стволы и сосуды, что вызывает резкие боли.

Рабдомиосаркомы обычно локализуются в четырехглавой мышце. Лечение оперативное.

Переломы

Переломы бедра — довольно частое повреждение. Они составляют 6,5—10,5% всех случаев переломов.

В зависимости от уровня повреждения бедра переломы (см.) разделяют на:

1) переломы верхнего конца бедра (головки, шейки, вертельной области);

2) переломы диафиза бедра (подвертельные, переломы верхней, средней и нижней трети);

3) переломы нижнего конца бедра (надмыщелковые, эпифизеолиз, переломы мыщелков).

Из переломов верхнего конца бедренной кости практическое значение имеют только переломы шейки и вертельной области, так как переломы головки крайне редки и возникают чаще при вывихах бедра (см. Тазобедренный сустав).

Переломы шейки бедра относятся к числу самых распространенных повреждений костной системы у лиц пожилого возраста. В зависимости от локализации, согласно классификации А. В. Каплана, переломы шейки бедра делятся на медиальные (внутрисуставные) и латеральные, или вертельные (внесуставные). Медиальные переломы в свою очередь подразделяют на субкапитальные и трансцервикальные, латеральные — на межвертельные и чрезвертельные (рис. 2).

Медиальные переломы в большинстве случаев носят аддукционный характер и возникают в результате падения на бок, реже наблюдаются абдукционные переломы при падении на разведенные ноги, в последнем случае перелом может быть вколоченным.

Диагностика переломов шейки бедра не представляет особых трудностей. Пожилой возраст и характерный механизм травмы (падение на область большого вертела) дают повод заподозрить перелом шейки бедра. Больные жалуются на боли в области тазо-бедренного сустава, нога ротирована кнаружи, особенно сильно при латеральных переломах. Имеется укорочение конечности на 2—6 см. Активные движения отсутствуют, больной не может поднять вытянутую ногу. Пассивные движения в тазо-бедренном суставе резко болезненны и ограничены. При вколоченных абдукционных переломах диагностика более трудна, так как иногда больные в ближайшие дни после травмы могут ходить, ротация ноги кнаружи отсутствует, иногда имеется ротация кнутри. Болезненность области большого вертела незначительная. Решающее значение в диагностике перелома шейки бедра остается за рентгенографией (см. ниже Рентгенодиагностика переломов бедра). Лечение абдукционных вколоченных переломов консервативное. Для удержания отломков в устойчивом положении и предупреждения расклинивания перелома используется укороченная кокситная гипсовая повязка на 3—4 месяца. У тучных больных, которые плохо переносят гипсовую повязку, применяется скелетное вытяжение грузом 3 кг в течение 2 месяцев.

Основным способом лечения аддукционных невколоченных переломов шейки бедра является хирургический, при этом методом выбора является остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. С целью вправления отломков предварительно на 2—5 дней накладывают скелетное вытяжение, после чего производится операция. Наиболее распространенным является внесуставной закрытый метод остеосинтеза с использованием различных направителей.

При использовании любого метода важно, чтобы стержень прошел через центр шейки и головки бедренной кости и достаточно прочно внедрился в нее (рис. 3, а и б). У лиц пожилого возраста с выраженным остеопорозом (см.) при субкапитальных переломах шейки применяется трансартикулярный остеосинтез (см.). При субкапитальных оскольчатых и невправимых переломах шейки бедра, при переломовывихах головки и шейки бедра, а также при переломах шейки бедра при резко выраженном сенильном остеопорозе применение гвоздя Смит-Петерсена нецелесообразно, поэтому в этих случаях следует применять Эндопротезирование различными типами протезов Цивьяна, эндопротезами для тотальной замены тазо-бедренного сустава конструкции К. М. Сиваша (рис. 4, а и б), эндопротезами Мура или цельнометаллическими титановыми протезами ЦИТО (рис. 5, а и б). Если перелом шейки не сросся и образовался ложный сустав, производят высокую косую подвертельную остеотомию бедра по Путти — Мак-Марри. В случае рассасывания шейки бедра применяется Эндопротезирование.

Переломы шейки, а также эпифизеолиз головки бедра наблюдаются иногда у детей и подростков. В этих случаях ведущим является консервативный метод лечения с помощью скелетного вытяжения. В случае неудачи репозиции отломков в ближайшие 5—7 дней производится остеосинтез. В связи с тем, что у детей шейка значительно меньших размеров, чем у взрослых, применяют остеосинтез спицами или тонким трех лопастным гвоздем, при этом никогда не следует проводить его трансартикулярно.

Переломы области вертелов разделяются на межвертельные и чрезвертельные, а также изолированные переломы вертелов. Лечение расклиненных межвертельных и чрезвертельных переломов производят постоянным скелетным вытяжением в положении отведения в течение 3—4 месяцев. Больному разрешают ходить через 4 мес. на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 месяцев. У пожилых людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяют оперативный метод — остеосинтез при помощи двухлопастного или трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой.

Переломы диафиза. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости. Механизм возникновения переломов диафиза бедренной кости разнообразен: от прямого насилия (удар, давление большой тяжестью) и от непрямого воздействия (от сгибания при падении с высоты на выпрямленные ноги, от скручивания при фиксированной стопе у горнолыжников). На протяжении диафиза бедра встречаются поперечные, косые, винтообразные переломы, каждый из них может быть и оскольчатым; у детей встречаются поднадкостничные переломы.

Диагностика переломов диафиза бедра не представляет особых трудностей. При переломах бедра в верхней трети длинная ось бедра искривлена выпуклостью кнаружи, что объясняется постоянным отведением и сгибанием проксимального конца бедра ягодичными мышцами и сгибателями, дистальный отломок под влиянием аддукторов приведен и ротирован кнаружи. При переломах в нижней трети проксимальный отломок, как правило, смещается кпереди и книзу, дистальный — кверху и кзади, что обусловлено тягой икроножной мышцы. Больной не может произвести активных движений ногой, при пальпации области перелома определяется боль, припухлость и патологическая подвижность в месте перелома.

Лечение диафизарных переломов бедренной кости или консервативное — методом скелетного вытяжения (см.), гипсовой повязкой — или оперативное. При подвертельных переломах и переломах верхней и средней трети вытяжение производят в положении отведения грузом 8—12 кг. При этом чем выше уровень перелома, тем большее отведение необходимо для сопоставления отломков. Конечности придают положение легкого сгибания в тазо-бедренном и коленном суставах на шинах Белера, ЦИТО и др. Через 2,5—3 месяца больному разрешают ходить на костылях, назначают массаж, лечебную гимнастику. В случаях, когда скелетным вытяжением не удается сопоставить отломки, при интерпозиции мягких тканей, при трудно репонируемых и трудно удерживаемых переломах, а также при открытых переломах и переломах с повреждением сосудисто-нервного пучка показано оперативное лечение. Основным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическими стержнями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюнчера, Охотского и др. конструкций. Для остеосинтеза высоких переломов бедренной кости с успехом может быть применен штифт-штопор Сиваша (рис. 6, а и б). Стабильный остеосинтез толстыми стержнями позволяет обойтись без гипсовой повязки и в ранние сроки начать движение, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста. Для остеосинтеза надмыщелковых переломов используются деротационные пластинки Каплана, Антонова, Климова, проволока и др.

У детей диафизарные переломы бедра подлежат консервативному лечению различного рода вытяжением. У новорожденных детей возможна фиксация ноги к туловищу. У детей до 3-летнего возраста — лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде. После 3 лет применяется метод скелетного вытяжения на шине Белера, Брауна или универсальной шине ЦИТО (см. Шины).

Переломы нижнего конца бедра. При переломах мыщелков бедра без смещения проводится консервативное лечение вытяжением в разогнутом в коленном суставе положении сроком до 45 дней. При изолированных переломах одного мыщелка со смещением прибегают к одномоментной репозиции (см.), а в случае ее неудачи — к скелетному вытяжению за бугристость большеберцовой кости или за лодыжки. Коленный сустав предварительно пунктируют, эвакуируя из него кровь. При безуспешности этой методики прибегают к оперативному лечению, которое заключается в открытой репозиции отломка и фиксации мыщелка к центральному фрагменту винтом или костным штифтом. При переломах обоих мыщелков их скрепляют поперечным болтом и специальными пластинами, на 3—4 недели накладывается гипсовая повязка .

При эпифизеолизе бедра у детей вправление отломков производят под наркозом путем продольной тяги согнутой в коленном суставе конечности с последующей фиксацией гипсовой повязкой, наложенной в положении сгибания колена под прямым углом. Через месяц — смена гипсовой повязки в положении сгибания под углом 45° еще на один месяц, после чего назначается лечебная гимнастика.

Рентгенодиагностика переломов бедра

Рентгенологическое исследование при повреждениях бедренной кости позволяет определить локализацию и характер перелома, проконтролировать качество репозиции и фиксации отломков, проследить за процессами консолидации. Область исследования и проекции определяют в зависимости от уровня перелома. Снимки следует делать в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Полипозиционное исследование дает возможность получить пространственное представление о виде и степени смещения отломков. Основной методикой является стандартная рентгенография. Рентгенотелевидение (см. Телевидение в медицине) при репозиции и металлоостеосинтезе перелома бедра позволяет определить взаимоотношение и фиксацию отломков, положение металлического штифта в кости и предупредить проникновение его в полость сустава или таза. Переломы диафиза характеризуются выраженным смещением отломков. Плоскость перелома обычно проходит косо, винтообразно (рис. 7), реже поперечно. Нередко образуются крупные или мелкие осколки (рис. 8). Абдукционный (вальгусный) перелом шейки бедра часто бывает вколоченным и не сопровождается выраженной деформацией, поэтому плоскость перелома на рентгенограммах может быть плохо различима.

Аддукционный (варусный) перелом шейки бедра сравнительно редко бывает вколоченным, а в случае внедрения отломков оно бывает неглубоким (рис. 9) и непрочным. При невколоченных переломах рентгенологически линия перелома видна отчетливо (рис. 10). Переломы мыщелков бедра отличаются образованием нескольких плоскостей, имеющих вид букв T, V, Y. Рентгенологически процесс консолидации отломков проходит несколько стадий: поверхностного остеолиза краев отломков, мягкой и плотной костной мозоли, функциональной перестройки структур. Различают первичное и вторичное заживление переломов. При первичном заживлении костная мозоль (см.) бывает плотной и небольшой по объему.

Вторичное заживление характеризуется избыточным костеобразованием. Переломы шейки бедра у лиц пожилого возраста протекают на фоне инволютивного ложного сустава (см.) и асептического некроза головки бедра. При огнестрельных повреждениях бедра не существует типичного смещения отломков. Перелом часто бывает многооскольчатым, сопровождается обширным повреждением мягких тканей и наличием металлических инородных тел.

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Закрытые повреждения бедра в прошлых войнах наблюдались редко. Во время второй мировой войны, но мере увеличения взрывной силы артиллерийских снарядов и особенно авиабомб, частота их увеличилась, но не столько в войсках, сколько среди населения больших городов, разрушавшихся бомбардировками воздуха (Лондон, Берлин и др.). Повреждения наносились главным образом вторичными снарядами (камнями, бревнами и т. п.). Можно предположить, что применение ядерного оружия и мощных ракет существенно увеличило бы частоту этих повреждений, особенно среди гражданского населения. При закрытых повреждениях бедра особенно важна степень повреждения мягких тканей. Размозжение или длительное сдавление мышечных массивов (особенно обоих бедер) ведет к развитию травматического токсикоза с нередким летальным исходом.

Открытые повреждения бедер, как правило, огнестрельные (пулевые или осколочные), наблюдаются у 12—13% всех раненых на войне. Они делятся на ранения мягких тканей и огнестрельные переломы. Частота этих групп во время Великой Отечественной войны составила соответственно 83,5 и 16,5% (H. Н. Еланский и М. И. Кузин).

Тяжесть ранения мягких тканей бедра определяется прежде всего состоянием кровеносных сосудов, особенно бедренной артерии. При ее повреждении конечность удалось сохранить в зависимости от методов лечения у 50—74,3% раненых (Е. В. Смирнов), а летальность составила 5,3%. Вторым отягчающим фактором служит обширное разрушение мышц, которое на бедре часто грозит анаэробной инфекцией (см.). По данным разных авторов, из всех случаев анаэробной инфекции на ранения мягких тканей бедра приходилось от 10 до 39,2% (А. Н. Беркутов).

Изолированные ранения крупных нервов бедра сами по себе не угрожают жизни, но резко снижают вероятность возвращения бойца в строй. За 6 лет после ранения функция конечности полностью не восстановилась у 64,7% раненых, а из остальных только у 61% двигательные расстройства исчезли в течение первого года (О. М. Вильчур).

Огнестрельный перелом бедра — один из тяжелейших видов боевой костно-суставной травмы. Наиболее неблагоприятный исход имеет место при одновременном ранении бедренной артерии, встречавшемся, по разным авторам, у 3,1 (В. Г. Вайнштейн), 4,2 (С. А. Русанов) и даже 8% (H. Н. Еланский) раненых с огнестрельным переломом бедра. Такое сочетание в 38% случаев потребовало первичной ампутации бедра (С. М. Курбангалеев), а из остальных раненых (подвергшихся перевязке сосуда) у 94% пришлось произвести вторичную ампутацию по поводу инфекции или ишемической гангрены с 30% летальности.

Помимо этого, тяжесть огнестрельного перелома бедра определяется обширностью разрушения мышц, видом и уровнем перелома. Особо тяжелы раздробленные и многооскольчатые переломы (наиболее частый вид). Косые, поперечные, краевые и дырчатые переломы (см.) не столь опасны и встречаются значительно реже. Переломы проксимальной трети бедра, при прочих равных условиях, тяжелее переломов средней и дистальной трети (внутрисуставные переломы бедра — см. Тазо-бедренный сустав).

Огнестрельный перелом бедра осложнялся шоком в 7,7% случаев (М. А. Баренбаум), анаэробной инфекцией — в 12,3% (А. А. Казанский), сепсисом — в 9,5% случаев (Б. Д. Добычин). Летальность во время Великой Отечественной войны составила в зависимости от вида перелома от 2,5 до 28,4% (при раздробленных переломах), в среднем — 15%; из выздоровевших потеряли конечность 13,1%, а при сочетанных ранениях — 16,8% (Л. И. Брегадзе). Укорочение более чем на 6 см имелось у 16% выздоровевших, тяжелые контрактуры — у 49% (А. М. Брук).

Средняя продолжительность лечения составила 183 дня; через 1,5 года после ранения трудоспособность была полностью утрачена у 28,6%, а у 19,8% — утрачена более чем на 50% (Л. И. Брегадзе). Т. о., вероятность восстановления боеспособности раненого весьма мала.

При оказании первой помощи пораженным с тяжелой травмой бедра и выносе их с поля боя или из очага массового поражения решающее значение имеет надежная транспортная Шины). Транспортная иммобилизация необходима и при ранениях мягких тканей бедра с обширным их разрушением.

Объем первой врачебной помощи тот же, что и при других видах тяжелой огнестрельной травмы конечностей. Раненый с огнестрельным переломом или ранением сосудов бедра нуждается в специализированной хирургической помощи (см. Специализированная помощь). Наиболее желательно, чтобы хирургическое вмешательство у этих пораженных производилось в максимально ранние сроки, одномоментно и в исчерпывающем объеме, то есть включало бы при огнестрельном переломе первичную хирургическую обработку раны мягких тканей и костных отломков, их репозицию и фиксацию с рентгенологическим контролем, а при ранении сосуда — наложение сосудистого шва, так как невозможность его применения при наличии перелома бедра обычно является показанием к первичной ампутации (см.).

В условиях гражданской обороны эвакуация пораженных с ОПМ, как правило, непосредственно в больничную базу (см.) обеспечивает одномоментное оказание хирургической помощи в полном объеме. В полевых же условиях при огнестрельном переломе бедра во время Великой Отечественной войны приходилось осуществлять двухмоментное вмешательство: сначала на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (первичная обработка раны мягких тканей, направленная главным образом на профилактику анаэробной инфекции), затем в специализированном хирургическом госпитале (обработка костных отломков, репозиция, фиксация, чаще всего глухой гипсовой повязкой).

Далее раненые эвакуировались в эвакогоспитали тыла, где в специализированных отделениях «Бедро и крупные суставы» проводилось длительное лечение с применением главным образом глухой гипсовой повязки, реже скелетного вытяжения (по показаниям). Поздние операции проводились в основном по поводу огнестрельного остеомиелита бедра. Это осложнение в первые годы войны имелось у 65% раненых; к 1945 году частота его снизилась до 38% (А. Т. Лидский) в связи с внедрением вышеописанной тактики двухэтапной хирургической обработки огнестрельных переломов. Лечение остеомиелита — см. Остеомиелит, огнестрельный.

Установленная в послевоенные годы возможность продлить инкубационный период раневой инфекции ранним введением антибиотиков, а значит, отсрочить до 48 часов хирургическую обработку раны мягких тканей (см. остеосинтеза (см.) при огнестрельных переломах бедра, в том числе и в военно-полевых условиях (см. Переломы).

Операции на поврежденных сосудах бедра при отсутствии экстренных показаний также целесообразно отсрочить под защитой антибиотиков до этапа оказания специализированной помощи, где больше возможностей для применения сосудистого шва (см. Кровеносные сосуды, повреждения).

Объем помощи при повреждениях бедра в военно-полевых условиях и в условиях ГО должен включать следующие мероприятия:

На поле боя (в очагах массового поражения) наложение первичной повязки на рану, транспортная иммобилизация стандартными шинами или подручными средствами, дача таблетированных антибиотиков и введение общеобезболивающих средств.

При сильном кровотечении из раны накладывается жгут.

На ПМП — контроль жгута, исправление повязки, введение сывороток, новокаиновая блокада перелома с введением антибиотиков, транспортная иммобилизация, введение общеобезболивающих средств (см. Полковой медицинский пункт).

В условиях ГО отряд первой медицинской помощи (см.), кроме перечисленных мероприятий, проводит хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, а затем пораженных эвакуируют в больничную базу, где в соответствующих профилированных больницах им оказывают специализированную помощь.

В МСБ (ОМО) хирургическую обработку производят по жизненным показаниям, например, при продолжающемся кровотечении — исчерпывающую хирургическую обработку, перевязку поврежденных сосудов, иммобилизацию конечности. Раненых нужно как можно быстрее эвакуировать в специализированные госпитали.

Раненым с анаэробной инфекцией производятся (по показаниям) или лампасные разрезы, или ампутация. Эти раненые подлежат временной госпитализации в анаэробной (см. Медико-санитарный батальон).

Всем остальным раненым с открытыми (огнестрельными) и закрытыми переломами бедра производится введение антибиотиков и общеобезболивающих средств, новокаиновая блокада. По показаниям производится вливание плазмозамещающих растворов, крови или плазмы. После этого раненые эвакуируются в специализированные госпитали «Бедро и крупные суставы».

Раненые с обширными открытыми и закрытыми повреждениями мягких тканей после оказания врачебной помощи направляются в общехирургические госпитали, а раненые с поверхностными ранениями — в госпитали для легкораненых (см. Госпитальная база).

Медицинская сортировка при повреждениях бедра особо важна на этапе, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь. Ее основная задача — выявить пораженных, у которых первичная хирургическая обработка может быть отсрочена для одномоментного, в полном объеме, выполнения ее на следующем этапе эвакуации. Это: 1) раненые с огнестрельным переломом бедра, не имеющие значительного разрушения мягких тканей; 2) раненые с признаками повреждения сосудов бедра, без наружного кровотечения, без большой или нарастающей гематомы, с незначительными раневыми отверстиями, притом и те и другие при обязательном условии раннего введения антибиотиков и продолжительности предстоящей отсрочки не свыше 48 часов с момента ранения.

Нет уверенности, что применение новейших противобактерийных средств, более эффективных по сравнению с пенициллином, обеспечивает дальнейшее улучшение исходов при открытых боевых повреждениях бедра. Наряду с достижениями противобактерийной терапии растет тяжесть огнестрельной травмы (в частности, от стрелкового оружия) за счет поражении различными типами экспансивных (разрывных) пуль и пуль эксцентрических, кувыркающихся в полете. Применение подобных пуль некоторыми зарубежными армиями, существенно изменяя обычные закономерности раневой баллистики, увеличивает степень и обширность повреждения тканей. Тем самым увеличивается и снижение общей и местной сопротивляемости организма инфекции; это снижение едва ли может быть полностью компенсировано антибактериальными препаратами. Таким образом, еще больше повышается превентивное (профилактическое) значение своевременной и радикальной первичной хирургической обработки ран бедра. Применение антибиотиков, металлоостеосинтеза, сосудистого шва в локальных войнах последних десятилетий позволило значительно улучшить исходы огнестрельных ранений бедра. П. П. Жуков (1968) применял при огнестрельном переломе бедра первичный и первичный отсроченный внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем с хорошими непосредственными и отдаленными результатами со средним сроком лечения в 157,2 дня. Применение первичного сосудистого шва во Вьетнаме позволило снизить число ампутаций до 8,3% [Риньо (Rignault, 1968)]. Трансплантация аутовены и применение аллопластических протезов (см. Аллопластика) дали худшие результаты, особенно при ранениях подколенной артерии — 40% ампутаций [Альбрент (М. Albrent, 1970)].

ОПЕРАЦИИ НА БЕДРЕ

Первичная и вторичная хирургическая обработка ран (см.) проводится по общим правилам, но с некоторыми особенностями. При обработке глубоких ран, особенно наружной поверхности бедра (в первую очередь огнестрельных), необходимо рассечь продольно на большом протяжении широкую фасцию бедра. Это уменьшает давление фасциального футляра на мышцы при увеличении их объема вследствие травматического отека, что особенно важно для профилактики анаэробной инфекции. При больших (лампасных) разрезах фасция должна быть рассечена на всем протяжении кожного разреза и даже несколько шире; при этом дно раны будет образовано богато васкуляризированной мышечной тканью, а не почти бессосудистой поверхностью широкой фасции. Слишком экономное по сравнению с кожным разрезом рассечение фасции очень часто приводит к образованию упорно не заживающего дефекта кожи бедра.

Обнажение сосудистого пучка бедра для перевязки артерии и других вмешательств на магистральных сосудах может быть осуществлено тремя типичными доступами: тотчас под паховой связкой (sub arcu crurali) в бедренном треугольнике (см.) и в бедренно-подколенном (гунтеровом) канале — canalis adductorius. При любом доступе конечность должна быть полусогнута в тазо-бедренном и коленном суставах, несколько отведена и ротирована кнаружи, что создает наибольшие удобства для хирурга и облегчает обнаружение сосудистого пучка, так как в этой позиции его проекция соответствует линии Куэйна, соединяющей середину расстояния между симфизом и передней верхней подвздошной остью с приводящим бугорком (tuberculum adductorium) на медиальном мыщелке бедра.

При доступе sub arcu crurali разрез длиной 6—7 см проводят по этой линии, начиная его на 1 см выше паховой связки. Сосудистый пучок прикрыт здесь несколькими (чаще двумя) пластинками фасции и группой лимфатических узлов, которые приходится удалить или осторожно отстранить, избегая их повреждения: последнее может вызвать вспышку дремлющей в них инфекции. Элементы сосудистого пучка в этом месте разделены фасциальными перегородками; в первую очередь легко обнаруживается (на глаз и на ощупь) артерия, вена лежит медиальнее, а бедренный нерв — латеральнее ее.

Доступ к сосудам в бедренном треугольнике осуществляется также разрезом по линии Куэйна, но начатым дистальнее (на 2—3 см отступив от паховой связки) и более длинным (10—12 см). Вскрыв переднюю стенку влагалища портняжной мышцы, оттягивают последнюю латерально, открывая заднюю стенку ее влагалища, сквозь которую видна артерия.

Для доступа к сосудам в бедренно-подколенном (гунтеровом) канале разрез начинают на границе проксимальной и средней трети бедра и ведут на протяжении 12—15 см к медиальному мыщелку, но не по линии Куэйна, а на 1 см кнутри (кзади) от нее, по хорошо заметному краю большого аддуктора бедра. Обнажив сухожилие этой мышцы и оттянув ее кзади, обнаруживают между ней и m. vastus medialis фасциальную пластинку (lamina vastoadductoria), образующую стенку бедренно-подколенного канала. Ее рассекают (не повредить n. saphenus!) и выделяют сосуд из рыхлой клетчатки канала. Для ревизии сосудов бедра на всем протяжении (например, при подозрении на их огнестрельное ранение) большой разрез ведут в проксимальной трети сегмента как для доступа под паховой связкой и в бедренном треугольнике, а дистальнее — по краю большой приводящей мышцы.

Перевязку бедренной артерии на протяжении производят почти всегда под паховой связкой или в бедренном треугольнике. Принято считать, что перевязка в бедренном треугольнике, то есть ниже отхождения глубокой артерии бедра, лучше обеспечивает коллатеральное кровоснабжение конечности и поэтому менее опасна. Но есть и другое мнение: при перевязке под паховой связкой результаты лучше, так как кровь из системы седалищной артерии, направляясь через анастомозы в ветви глубокой артерии бедра, по ней ретроградно поступает в основной ствол бедренной артерии, ниже лигатуры. Таким образом, кровоток как бы возвращается к эмбриональному типу; известно, что у зародыша a. ischiadica служит основным источником кровоснабжения нижней конечности. Расхождение в оценке результатов, по-видимому, связано с индивидуальными особенностями сосудистой сети бедра (см. Коллатерали сосудистые).

Что касается вмешательств на месте повреждения сосуда (лигатура, резекция, сосудистый шов), то при огнестрельных ранениях бедра нужно особо строго соблюдать общее правило — пользоваться типичными доступами к сосудистому пучку, обеспечивающими наибольшую свободу манипуляций при наименьшей операционной травме. Подход через рассеченную огнестрельную рану показан, если ее локализация совпадает с местом типичного доступа (см. Кровеносные сосуды, повреждения, операции; Перевязка кровеносных сосудов).

Из вмешательств на нервах бедра наибольшее значение имеют операции на седалищном нерве (см.).

Доступом к диафизу бедренной кости (при остеомиелите и др.) обычно служит разрез от верхушки большого вертела к заднему краю латерального мыщелка бедра. Кость обнажается в промежутке между двуглавой и наружной широкой мышцами бедра.

Ампутацию бедра в проксимальной трети рекомендуется производить двулоскутным способом с передненаружным и задне-внутренним лоскутами, основания которых должны соответствовать предполагаемому уровню перепиливания кости. При перепиливании нужно прочно фиксировать конечность, так как качания ее грозят отломом части диафиза по задней его поверхности. Сосудистый пучок остается в задне-внутреннем лоскуте мягких тканей. Ампутацию бедра в средней и в дистальной трети выгодно производить по циркулярно-конусному способу Пирогова. В военно-полевых условиях приходится иногда (главным образом при тяжелой анаэробной инфекции), независимо от уровня ампутации, прибегать к простейшему гильотинному способу (см. Сабанеева операция).

Библиогр.: Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Лагунова И. Г. Рентгенологическое исследование опорно-двигательной системы, в кн.: Методика и техника рентгенол, исследования, под ред. И. Г. Лагуновой, с. 210, М., 1969; Майкова-Строгонова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 2, М., 1951, т. 15, М., 1952; Peйнбeрг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1, М., 1964; Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология, М., 1971, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972, библиогр.; Фогель М. и Надь 3. Рентгеновский атлас по травматологии, пер. с венгер., Будапешт, 1964; Чак-л и н В. Д. Повреждения области тазобедренного сустава и шейки бедра, Много-томн. руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 12, с. 135, М., 1960; о н ж е, Опухоли костей и суставов, М., 1974; Чернавский В. А. Переломы бедра и их лечение, М., 1958, библиогр.

М. И. Кузин; В. Л. Андрианов (травм.), М.К. Климова (рент.), С. А. Русанов (хир. и ВПХ), А. А. Травин (анат.).