БАЛАНТИДИАЗ
Описание
БАЛАНТИДИАЗ (balantidiasis, balantidiosis; греческий balantidion маленький мешок + -asis, -osis; синоним инфузорная дизентерия) — протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстой кишки с нарушением ее функции и наличием общих явлений интоксикации.
Статистика и географическое распространение. Спорадические случаи балантидиаза описаны в 78 странах (В. Г. Хамцов, 1969). В сельской местности (в очагах) инвазированность жителей балантидиями достигает 1—3%, реже 4—9%, а в отдельных случаях (о. Новая Гвинея) — 28%. Всего же к 1967 году в мировой литературе описано 4492 случая балантидиаза: в Азии —1389, Европе —1295, Северной Америке —862, Южной Америке —827, Африке —98, в Австралии—21. Учитывая отсутствие официального учета заболеваемости, неполное выявление балантидиаза, следует считать, что действительное распространение этой болезни превосходит указанные цифры. Летальность в очагах, где всегда преобладают легкие формы балантидиаза, отсутствует или не превышает 1% . При спорадическом балантидиазе, по данным различных авторов, летальность варьирует от 16 до 29% ; в связи с ранней диагностикой и наличием эффективных средств лечения она резко снизилась.
Содержание
Этиология
Возбудитель — Balantidium coli — был описан Мальмстеном (Р. H. Malmsten, 1857). В 1901 году Н. С. Соловьев доказал его патогенность. Balantidium coli относится к типу простейших (Protozoa), классу ресничных инфузорий (Ciliata), отряду равноресничных (Holotricha), семейства балантидиевых (Balantidiidae). Некоторые авторы относят В. coli к отряду Heterotricha (В. А. Догель, 1937). В. coli — самый крупный представитель из всех простейших, паразитирующих у человека. Жизненный цикл возбудителя состоит из вегетативной стадии и стадии цисты.
Вегетативная стадия. Форма овальная, один конец тела немного сужен, другой тупой, закругленный (рис. 1,а). Размер инфузории 50—80 мкм и более в длину, 35— 60 мкм в ширину. Тело В. coli покрыто тонкой оболочкой — пелликулой. На переднем конце имеется ротовое отверстие — перистом — в виде воронкообразного углубления. На противоположном конце — малозаметное отверстие — цитопиг. Все тело B. coli покрыто ресничками, расположенными параллельно спиральными рядами. Реснички на теле 4—6 мкм длиной, окружающие перистом немного длиннее —10—12 мкм. Колебания ресничек обусловливают движение В. coli вперед и одновременное вращение вокруг оси. Реснички, расположенные вокруг перистома, способствуют захвату пищевых частиц. Под пелликулой — узкий, еле заметный прозрачный слой эктоплазмы. Эндоплазма содержит пищеварительные вакуоли разной величины. В них — заглоченные бактерии, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты. В заднем конце тела и в средней части эндоплазмы — две сократительные вакуоли. У живых подвижных В. coli ядра не видно. На окрашенных препаратах отчетливо выступает ядерный аппарат, состоящий из микро- и макронуклеуса. Последний овальной формы, длина до 20 мкм, ширина 7—10 мкм. Размножаются В. coli путем двойного деления; периодически наступает половой процесс по типу конъюгации (см. Конъюгация у бактерий).
Цисты — круглой или слегка овальной формы. Размер 50—60 мкм. Оболочка толстая, двухконтурная. На окрашенных препаратах в цистах хорошо заметен макронуклеус (рис. 1, б). Цитоплазма зернистая, иногда с вакуолями.
Выделенные из организма вегетативные формы Balantidium coli в фекалиях могут оставаться живыми 3—5 час. Цисты сохраняют жизнеспособность несколько недель.
Эпидемиология
Основной источник инфекции — свиньи, которые почти поголовно инвазированы балантидиями. Человек, зараженный балантидиазом, может служить дополнительным источником инфекции при особо неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. Роль крыс и собак, являющихся иногда носителями В. coli, в эпидемиологии балантидиаза окончательно не доказана. Передача инфекции осуществляется через воду, загрязненную фекалиями свиней, контактным путем при уходе за свиньями; не исключена возможность передачи через почву, овощи и мух. Болеют балантидиазом, как правило, жители сельской местности, удельный вес заболеваемости которых среди всех заболевших балантидиазом составляет 91,3%. Наиболее часто выявляется балантидиаз среди людей, занимающихся свиноводством.
Патологическая анатомия
Балантидиаз проявляется острым или хронически текущим язвенным гнойно-некротическим колитом с преимущественным поражением слепой, сигмовидной и прямой кишок. Локализуются язвы преимущественно в местах перегибов кишечной стенки. Одним из опасных осложнений балантидиаза является прободение дна язвы с возникновением перитонита.
При колите, обусловленном балантидиазом, стенка кишки отечная, дряблая, гиперемированная. На слизистой оболочке обнаруживаются язвы разной величины и конфигурации (рис. 2), обширные язвенные поля в несколько квадратных сантиметров. Края язв неровные, подрытые, утолщенные, располагаются они по длиннику складок слизистой оболочки; на дне язв остатки рыхлых или полужидких некротических масс, имеющие, как и отдельные участки слизистой оболочки, аспидно-черную окраску.
При присоединении бактериальной инфекции процесс может закончиться гангреной кишки. При надавливании на края язв и эрозий выделяется гнойное отделяемое.
При балантидиазе иногда поражается червеобразный отросток с клинической картиной острого аппендицита и нахождением балантидий в воспаленной его стенке. В начале заболевания на слизистой оболочке кишки появляются участки гиперемии и отека, на которых возникают эрозии и язвы. Эпителий кишечных (либеркюновых) желез начинает усиленно пролиферировать и некротизироваться. В окружающих тканях появляется лимфоцитарный инфильтрат, который, как и ткани, некротизируется, формируются эрозии, которые могут зажить или прогрессировать и вести к образованию язв. При проникновении инфузорий в подслизистую основу в тканях возникает воспалительный отек, кровоизлияния и инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и сегментоядерных лейкоцитов, местами формируются мелкие сливающиеся абсцессы. Язвы при балантидиазе развиваются не одновременно: наряду с острыми язвами имеются рубцующиеся и рубцы на месте заживших язв.
Паразиты обнаруживаются в краях язв, криптах желез и толще подслизистой оболочки. В мышечном слое кишечника (рис. 3). они обнаруживаются реже. Описаны также поражения тонкой кишки, миокарда, печени, почек. При обычных гистологических окрасках в пораженных тканях балантидии обнаруживаются даже спустя 24—28 часов после смерти. При дифференциальной диагностике балантидий и паразитических амеб следует помнить, что балантидии крупнее, ядро у них бобовидное, богатое хроматином, цитоплазма базофильная, содержит вакуоли. Для гистологического исследования и установления этиологического диагноза берут край язвы кишки, в тканях к-рой обнаруживают балантидии. Делают также мазки из отделяемого язв и толщи стенки кишки.
Патогенез
Проникнув в организм человека через рот, балантидии локализуются в толстой кишке — преимущественно слепой кишке, реже в нижнем отделе тонкой кишки. Размножаясь в просвете кишки, они могут не вызывать отчетливо выраженных симптомов болезни, что ряд авторов расценивает как носительство. Однако при тщательном обследовании таких лиц в большинстве случаев выявляется субклиническое течение балантидиаза. При внедрении балантидий в слизистую оболочку толстой кишки образуются характерные язвы и развиваются клинические симптомы болезни. Проникновению балантидий в глубь тканей способствует фермент гиалуронидаза, который они образуют в процессе своей жизнедеятельности. Экспериментально установлено, что миграционный аскаридоз также благоприятствует внедрению балантидий в глубь слизистой оболочки кишки (В. В. Богданович, 1962).
Клиническая картина
Различают субклиническую, острую, хроническую, рецидивирующую и непрерывно текущую формы балантидиаза; в очагах возможно носительство В. coli.
При субклиническом балантидиазе кишечных расстройств не бывает, больные считают себя здоровыми. Однако при ректороманоскопии у них нередко обнаруживаются катарально-геморрагические и характерные язвенные поражения в дистальном отделе толстой кишки. Выявляются нарушения функций печени, явления гипо- и авитаминоза С и эозинофилия в крови.
Острый балантидиаз протекает в большинстве случаев тяжело с наличием интоксикации, лихорадки, головных болей, тошноты, рвоты. Стул жидкий, обильный, от 8—10 до 20 раз и более в сутки, испражнения нередко имеют гнилостный запах, примесь слизи и крови. Больных беспокоят боли в животе, они быстро теряют в весе, наблюдается общий упадок сил. При формах средней тяжести явления интоксикации менее выражены, стул 5—10 раз в сутки. Продолжительность острого балантидиаза не превышает 2 месяцев; без лечения он переходит в хроническую форму.
Для хронического рецидивирующего балантидиаза характерно чередование обострений от 7—10 до 20—30 дней с ремиссиями в 3—6 месяцев. От острого балантидиаза он отличается более легким течением, отсутствием лихорадки, преобладанием кишечных расстройств над симптомами интоксикации. Без лечения болезнь может продолжаться 5— 10 и больше лет. Хронический непрерывный Б.балантидиаз характеризуется постепенным развитием симптомов и вялым, монотонным течением, которое нередко приводит к истощению, а при отсутствии лечения — к кахексии.
Наиболее грозные осложнения — перфорации балантидиазных язв и кишечные кровотечения — возникают редко, но часто имеют летальный исход.
Диагноз
Диагноз ставится на основании клинической картины, данных ректороманоскопии, эпидемиологического анамнеза и обнаружения возбудителя в кале. Дифференциальный диагноз проводится с Язвенный неспецифический колит), реже с полипозом и раком кишечника.
Прогноз в легких случаях благоприятный, в тяжелых — сомнительный.
Лечение
Весьма эффективен мономицин по 150 000 — 250 000 ЕД, назначаемый внутрь четыре раза в сутки в течение двух пятидневных циклов с интервалом в 5 дней. При тяжелом течении балантидиаза назначают внутрь мономицин с террамицином: первый по вышеуказанной схеме, второй — по 0,2 г четыре раза в сутки 7 дней; проводится не менее трех циклов с интервалом 5—7 дней. Лечение легких и среднетяжелых форм балантидиаза можно проводить одним террамицином или биомицином. В качестве дополнительных средств можно применять аминарсон, ятрен, энтеросептол. С хорошим результатом у единичных больных применялись ампициллин, метранидазол. Назначение аскорбиновой кислоты внутрь и внутривенно повышает эффективность лечения; при хронических формах балантидиаза целесообразны переливания крови дробными дозами.
Профилактика
Охрана окружающей среды от загрязнения необезвреженными фекалиями свиней; соблюдение санитарно-гигиенических правил при уходе за свиньями, своевременное выявление и лечение больных балантидиазом.
Библиогр.: Войно-Ясенецкий М. В. Балантидиаз, Многотомн. руководство по пат. анат., под ред. А. И. Струкова, т. 9* с* 722, М., 1964, библиогр.; Ирен М. Г. Инфузорная дизентерия (балантидиоз), Ташкент, 1939, библиогр.; Лейтман М. 3. Амебиаз, кокцидиоз и балан-тидиаз, Ташкент, 1968; СванидзеД.П. Амебиаз и балантидиаз, М., 1959; Соловьев Н. С. Balantidium coli, как возбудитель затяжных поносов, Врач, т. 22, № 12, с. 353, № 14, с. 431, 1901, библиогр.; С ченснович В.Б.иХамцовВ.Г. Балантидиаз, Многотомн. руководство по микр., клин, и эпид, иифекц. болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 9, с. 194, М., 1968; Терехов Г. Н. К патологической анатомии язвенных колитов в Средней Азии, Труды 2-го науч. съезда врачей Средней Азии, с. 40, Ташкент, 1926; Тумка А. Ф. Паразитология, эпидемиология и лабораторная диагностика кишечных протозойных инфекций, с. 77, Л., 1967, библиогр.; X а м ц о в В. Г. Распространение балантидиаза (обзор отечественной и иностранной литературы за 110 лет), Мед. паразитол., т. 38, № 5, с. 598, 1969, библиогр.; он же, Балантидиаз, Клин, мед., т. 45, № 4, с. 145, 1971; Harms H. Beitrag zur Histopathologie der Balantidien colitis, Virchows Arch. path. Anat., Bd 284, S. 422, 1932; J a f f ё R. Zur Pathologie der Balantidien colitis, Zbl. allg. Path. path. Anat., Bd 30, S. 147, 1919; Malms-t e n P. H. Infusorien als Intestinal-Thiere beim Menschen, Virchows Arch. path. Anat., Bd 12, S. 302, 1857; Manson’s tropical diseases, ed. by P. H. Manson-Bahr, L., 1966; S a 1 a С M. a Hillovi L. Balantidiasis, Prakt. L6k. (Praha), v. 48, p. 625, 1968.
В. Г. Хамцов; E. А. Павлова (биол.), И. А. Чалисов (морф.).