Морфин Калцекс

Морфин является природным алкалоидом, классическим обезболивающим средством, оказывающим мощное центральное действие. Сильное анальгетическое действие связано с агонистическим действием на опиоидные рецепторы в коре головного мозга, таламусе, сетчатой структуре, лимбико-гипоталамусной системе, периакведуктальном сером веществе и желатинозной субстанции. Агонистическое действие морфина гидрохлорида наиболее выражено на мю‑ и каппа‑рецепторы. Влияние на сигма- и дельта‑рецепторы менее выражено. Морфин, активируя мю‑рецепторы, вызывает супраспинальную анальгезию, эйфорию и лекарственную зависимость. Влияние на мю₂‑рецепторы вызывает миоз, угнетение дыхания и замедляет движения кишечника. Стимуляция каппа‑рецепторов вызывает спинальную анальгезию, миоз и седативный эффект.

Действуя на центральную нервную систему (ЦНС), морфин значительно уменьшает острые и хронические боли, снижает психомоторное возбуждение, вызывает общую релаксацию и эйфорию. Морфин уменьшает объем и частоту выдоха, снижает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Миоз появляется в результате возбуждающего действия морфина, вызванного активацией мю- и каппа‑рецепторов окуломоторных нервов. Сильно суженные зрачки являются типичным проявлением передозировки морфина.

Морфин активирует рецепторы гладкой мускулатуры желудка и кишечника, повышает их тонус и уменьшает перистальтику. Таким образом, продлевается эвакуация из желудка. Это снижает секрецию желудка, желчи и поджелудочной железы. Замедленный пассаж воды вызывает реабсорбцию воды и увеличивает вязкость кала. Из-за сосудорасширяющего действия морфин уменьшает венозный отток, поэтому его применение целесообразно при лечении сердечной недостаточности и отека легких.

При увеличении спазма желчного пузыря и тонуса сфинктера Одди увеличивается давление желчи. Спазмы уретрального сфинктера могут вызывать задержку мочи.

Длительное применение вызывает привыкание, которое в основном касается угнетающего действия морфина, а не его миотического или вызывающего запор действия.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После подкожной или внутримышечной инъекции морфин быстро всасывается в кровь. В случае циркуляторного шока абсорбция замедляется. После подкожного введения максимальный эффект достигается в течение 50‒90 минут, после внутримышечного введения – в течение 30‒60 минут, продолжительность действия – 4-5 часов.

Распределение

Большая часть активного вещества образует соединения в печени и кишечнике. Морфин с кровью распространяется в основном в почки, печень, легкие и селезенку, в меньшей концентрации – в мозг и мышцы. Морфин легко преодолевает гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникает в грудное молоко (в количестве, меньше 1 % введенной дозы) и в пот. Около 35 % связывается с белками плазмы. Предполагаемый объем распределения в равновесном состоянии – 3,3±0,9 л/кг.

Выведение

Полупериод выведения морфина составляет 2 часа, у соединений – 2,4-6,7 часов. Менее 10 % морфина выводится в неизмененном виде. Большая часть морфина в виде соединений выводится с мочой, до 10 % – в виде соединений с желчью выводится с калом. Около 90 % морфина выводятся из организма в течение 24 часов, но его следы в моче сохраняются более 48 часов.

Особые группы пациентов

У пациентов пожилого возраста выведение морфина из организма происходит быстрее, у новорожденных – медленнее. Нарушения функций печени и почек также могут влиять на выведение морфина.

Клинические характеристики.

Показания

Купирование сильной, острой боли после тяжелых ранений, переломов костей, ожогов, операций;
устранение острой и хронической боли при инфаркте миокарда, а также в случае острого панкреатита;
уменьшение сильной, хронической боли при злокачественной опухоли и уменьшение спастических болей в результате движения камней в почках и в желчном пузыре;
в качестве противокашлевого средства при ранении грудной клетки и в случае кровотечения в легких, когда приступы кашля становятся опасными для жизни, также при труднокупируемом кашле при раке легких в заключительной стадии;
в случае диспноэ, связанного с повреждением левого желудочка сердца и отеком легких;
для премедикации перед анестезией.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из компонентов препарата;
острое угнетение дыхания, приступы бронхиальной астмы;
острая интоксикация алкоголем;
делирий;
паралитический илеус или боли неясного происхождения в животе («острый живот»);
острая диарея, вызванная отравлением;
повышенное внутричерепное давление или травма головы, опухоль мозга;
коронарная болезнь сердца;
инсульт;
эпилептический статус;
общее сильное истощение;
лихорадка;
микседема;
недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона);
феохромоцитома;
тяжелые заболевания печени или почек;
желчная колика;
порфирия.

Морфина гидрохлорид нельзя назначать во время терапии ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также на протяжении 2 недель после прекращения их применения.

Морфина гидрохлорид нельзя назначать непосредственно после операции на желчевыводящих путях, а также в случае вызванной токсинами диареи.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Угнетающее действие морфина гидрохлорида могут усилить другие депрессанты ЦНС (алкоголь, барбитураты, нейролептические средства, бензодиазепины, антидепрессанты, антигистаминные средства), ингибиторы МАО, физостигмин, неостигмин, амфетамин. Взаимодействие вызывает угнетение ЦНС и дыхания, усиливает гипотензивный эффект.

Морфина гидрохлорид можно назначать не ранее чем через 2 недели после прекращения применения ингибиторов МАО (см. раздел «Противопоказания»).

Трициклические антидепрессанты, в основном дезипрамин, усиливают и продлевают анальгетическое действие морфина гидрохлорида.

Одновременное применение опиоидных анальгетиков усиливает седативный эффект.

При применении с цизапридом повышается концентрация морфина гидрохлорида в плазме.

Циметидин и ритонавир повышают концентрацию морфина гидрохлорида в плазме (риск токсичности).

Действие морфина гидрохлорида уменьшают опиоподобные смешанные агонисты‑антагонисты и частичные агонисты (пентазоцин, буторфанол, бупренор). Эти препараты могут усилить симптомы абстиненции у пациентов, длительно применяющих морфина гидрохлорид.

Одновременное применение морфина гидрохлорида и метоклопрамида или домперидона уменьшает воздействие морфина гидрохлорида на желудочно-кишечный тракт.

Морфина гидрохлорид уменьшает действие диуретических средств, освобождая антидиуретический гормон, также уменьшает действие слабительных средств.

Опиоиды замедляют всасывание мексилетина.

Морфина гидрохлорид увеличивает токсичность органических фосфатов.

Особенности применения

Следует соблюдать осторожность при назначении морфина гидрохлорида пациентам с бронхиальной астмой, воспалительными или обструктивными болезнями кишечника, миастенией, увеличением простаты и беременным.

Пожилым пациентам или ослабленным пациентам, с нарушениями функций почек и/или печени, гипотензией и предрасположенностью к судорогам следует применять меньшие дозы морфина гидрохлорида.

Применяя препарат пациентам с нарушениями желчевыводящей системы (также в случае панкреатита билиарного происхождения) следует соблюдать осторожность, так как морфина гидрохлорид может вызвать спазмы сфинктера Одди и ухудшить состояние.

Морфина гидрохлорид следует применять с осторожностью также пациентам с аритмией, тяжелой степенью легочного сердца, а также с коликами мочевыводящих путей.

Для лечения кашля у детей в возрасте до 1 года морфина гидрохлорид обычно не применяют.

Возможно развитие психической и физической зависимости.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. Морфина гидрохлорид проникает через плацентарный барьер, поэтому его применение непосредственно перед родами может подвергнуть риску новорожденного, вызывая угнетение дыхания. У морфинозависимых матерей рождаются дети с меньшей массой тела, в этом случае также выше смертность новорожденных. После родов у новорожденных возможны следующие симптомы абстиненции: анормальные рефлексы, повышенный мышечный тонус, судороги, диарея, усиленное потоотделение.

Морфина гидрохлорид нельзя применять для уменьшения родовых болей.

Кормление грудью. Препарат выделяется в грудное молоко (менее 1 % введенной дозы), поэтому его нельзя назначать женщинам, кормящим детей грудью. В случае необходимости лечения следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Морфина гидрохлорид может неблагоприятно воздействовать на внимание и координацию движений, поэтому во время терапии нельзя управлять транспортными средствами и выполнять работу, связанную с риском и для выполнения которой необходима сноровка и быстрая реакция. Применение алкоголя усиливает влияние морфина гидрохлорида на ЦНС.

Способ применения и дозы

Применяют внутривенно, внутримышечно или подкожно.

Примечание: при отеке вводят только внутримышечно.

При медленном внутривенном введении применяют ¼-½ соответствующей внутримышечной дозы. Для разведения применяют растворы 0,9 % натрия хлорида или 5 % глюкозы.

Взрослые

При острой боли подкожно или внутримышечно обычно вводят 10 мг морфина гидрохлорида. При необходимости инъекцию можно повторить каждые 4‒6 часов.

Для купирования послеоперационной боли подкожно или внутримышечно вводят 10 мг морфина гидрохлорида каждые 2‒4 часа (по необходимости).

При хронических болях подкожно или внутримышечно вводят 5‒20 мг каждые 4 часа.

При инфаркте миокарда медленно (2 мг/мин) внутривенно вводят 10 мг морфина гидрохлорида, при необходимости далее применяют 5‒10 мг.

Для премедикации ‒ подкожно или внутримышечно: вводят до 10 мг морфина гидрохлорида за 60‑90 минут до операции.

Максимальная разовая доза морфина гидрохлорида для взрослых составляет 20 мг, максимальная суточная доза – 50 мг.

Пожилые пациенты и ослабленные пациенты

Пожилым и ослабленным пациентам при инфаркте миокарда вводят ½ дозы.

Нарушения деятельности печени и/или почек

В случае нарушения функции почек (гломерулярная фильтрация <10 мл/мин) дозу необходимо уменьшить до ½.

При нарушении функции печени интервалы между дозами должны быть в 1,5‒2 раза больше. При диализе дозу подбирать не следует.

Дети.

Начальные дозы детям при острых болях:

в возрасте до 1 месяца доза составляет 0,15 мг/кг массы тела;
в возрасте от 1 до 12 месяцев – до 0,2 мг/кг массы тела;
в возрасте от 1 до 12 лет – до 0,2 мг/кг массы тела.

В дальнейшем дозы корректируются в зависимости от ответной реакции пациента.

Для купирования послеоперационной боли у детей:

в возрасте до 1 месяца доза составляет 0,15 мг/кг массы тела;
в возрасте от 1 до 12 месяцев – до 0,2 мг/кг массы тела;
в возрасте от 1 до 12 лет – до 0,2 мг/кг массы тела.

Дозы корректируются в зависимости от ответной реакции пациента.

Для премедикации ‒ внутримышечно 0,15 мг/кг массы тела.

Передозировка

Чувствительность к морфина гидрохлориду индивидуальна. Чувствительность повышена у детей в возрасте до 2-х лет (угнетение дыхания и возбуждение) и у пожилых пациентов (угнетение дыхания). Она может быть понижена у пациентов, которые регулярно применяют препараты морфина или наркотики.

Симптомы.

Симптомами небольшой интоксикации являются эйфория, сонливость, миоз и замедление деятельности кишечника.

Тяжелое отравление характеризуется существенным уменьшением частоты дыхания, сильно суженными зрачками и комой. Результатом угнетения дыхания является цианоз с последующей гипоксией тканей, повреждением капилляров и шоком.

Другими симптомами интоксикации являются понижение температуры тела, вялость мышц, блокада дыхательных путей из-за расслабления языка.

В случае симптомов интоксикации необходимо отличить симптомы, вызванные высвобождением гистамина, характеризующиеся гипотензией, тахикардией и эритемой.

Лечение.

Лечение гипотензии, гипотермии и угнетения дыхания симптоматическое. Наиболее важно обеспечить проходимость дыхательных путей и достаточную вентиляцию. При гипотензии назначают изотонический раствор натрия хлорида или другие заменители плазмы. При неудовлетворительном эффекте дополнительно можно ввести дофамин в дозе 5‒15 мкг/кг/мин.

Специфическим антидотом морфина является налоксон, который быстро уменьшает симптомы интоксикации. Его вводят внутривенно в дозе 0,4‑2 мг, дозу повторяют с интервалом 2‑3 минуты до пробуждения пациента и стабилизации дыхания и кашлевого рефлекса. В случае интоксикации морфином методы выведения препарата (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемоперфузию) не применяют.

Побочные реакции

При применении рекомендуемых доз побочные действия наблюдались у почти 7 % пациентов. Наиболее часто наблюдаемые побочные действия – тошнота, рвота (в основном, в начале применения), запор (3‑4 %).

Побочные реакции представлены ниже в соответствии с классификацией систем органов, а также по частоте возникновения (MedDRA): очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), с неизвестной частотой (нельзя определить по имеющимся данным).

Со стороны психики: часто ‒ сонливость и растерянность; с неизвестной частотой ‒ галлюцинации, дисфория, беспокойство, изменчивость настроения, уменьшение полового влечения или потенции.

Со стороны нервной системы: с неизвестной частотой ‒ головная боль, головокружение.

Со стороны органов зрения: с неизвестной частотой ‒ миоз, двоение в глазах.

Нарушения функции сердца: с неизвестной частотой – брадикардия, тахикардия, трепетание сердца.

Со стороны сосудистой системы: нечасто ‒ гипотензия; с неизвестной частотой ‒ покраснение лица, постуральная гипотензия.

Нарушения дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: с неизвестной частотой ‒ угнетение дыхания, бронхоконстрикция. Большие дозы могут вызвать выраженное угнетение дыхания. У пациентов с астмой морфина гидрохлорид может вызвать бронхоспазм.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто ‒ ощущение сухости во рту, тошнота, рвота, запор.

Нарушения печени и/или желчевыводящей системы: с неизвестной частотой ‒ спазмы желчевыводящих путей.

Со стороны кожи и подкожной ткани: редко ‒ анафилактический шок; с неизвестной частотой – кожный зуд, высыпания, крапивница, контактный дерматит.

Нарушения скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто ‒ мышечная ригидность (особенно при применении больших доз); с неизвестной частотой ‒ судороги (особенно у детей).

Со стороны почек и мочевыводящих путей: с неизвестной частотой ‒ нарушение мочеиспускания, спазм мочевыводящих путей.

Общие нарушения и реакции в месте введения: с неизвестной частотой – усиленное потоотделение, гипотермия.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от действия света.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Соли морфина выпадают в осадок в щелочной среде.

Морфина гидрохлорид несовместим с аминофиллином, гепарином, тиопенталом, пентобарбиталом, фенобарбиталом и метараминолом, поэтому их нельзя смешивать в одном шприце (применять в смеси).

Упаковка

По 1 мл в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с линией или точкой разлома и маркировочными кольцами.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке (поддоне) из поливинилхлоридной пленки.

По 1, 2 или 20 контурных ячейковых упаковок (поддонов) в пачке из картона с контролем первого вскрытия в виде самоклеящегося стикера на каждой открывающейся части пачки.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель

Производитель, ответственный за выпуск серии:

АО «Калцекс».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия.

Заявитель.