Ламивир

Склад

діюча речовина: 5 мл розчину містить ламівудину 50 мг;

допоміжні речовини: сахароза, метилпарагідроксибензоат (Е 218), пропілпарагід-роксибензоат (Е 216), динатрію едетат, сорбіту розчин, що не кристалізується (Е 420), пропіленгліколь, натрію цитрат, вода очищена, ароматизатор банановий.

Лікарська форма

Розчин оральний.

Фармакотерапевтична група

Противірусні засоби прямої дії. Нуклеотидні та нуклеозидні інгібітори зворотної нуклеозид-транскриптази. Код ATC J05A F05.

Показання

ВІЛ-інфекція у дорослих та дітей (у складі комбінованої терапії).

Протипоказання

• Підвищена чутливість до препарату чи до компонентів, які входять до складу препарату.
• Перші 3 місяці вагітності.
• Період годування груддю.
• Панкреатит.
• Тяжкий ступінь нейтропенії (кількість нейтрофілів менше 0,75х10⁹/л) або анемії (рівень гемоглобіну менше 7,5 г/дл або 4,65 ммоль/л).

Спосіб застосування та дози

Препарат застосовують незалежно від прийому їжі. Лікування має призначати спеціаліст, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Дорослі та підлітки віком старше 12 років. Рекомендована доза становить по 15 мл  (150 мг) двічі на день або по 30 мл (300 мг) 1 раз на день.

При переході з режиму двічі на день на режим 1 раз на день – перший прийом 30 мл потрібно зробити зранку. Якщо зручніший вечірній режим прийому, то потрібно в день переходу зранку прийняти 15 мл, а ввечері – 30 мл.

При переході з режиму 1 раз на день на режим двічі на день перші 15 мл необхідно прийняти зранку.

Діти віком від 3-х місяців до 12 років. Рекомендована доза становить 4 мг/кг маси тіла, розподілена на два прийоми, але не більше 300 мг.

Корекція дозування при захворюваннях нирок.

У хворих із нирковою недостатністю концентрація ламівудину підвищується внаслідок зниження його кліренсу. Тому дози для лікування пацієнтів із кліренсом креатиніну менше 50 мл/хв необхідно зменшити. Для дітей із нирковою недостатністю дозу зменшують у тому самому процентному співвідношенні.

Дорослі та діти старше 12 років:

Діти віком від 3 місяців до 12 років:

Корекція дозування при ураженнях печінки. Необхідності у корекції дози в цьому випадку немає.

Корекція дозування для хворих літнього віку. При призначенні препарату людям літнього віку слід враховувати більш високу частоту випадків зниження функції серця, печінки та нирок, наявність супутніх захворювань та прийом інших лікарських засобів.

 Використання мірного шприца

1. Зняти кришку	2. Вставити канюлю до упору у флакон
3. Вставити шприц у кришечку канюлі	4. Набрати необхідний об’єм розчину (призначений лікарем) у шприц, запобігаючи потраплянню повітря

Побічні реакції

Під час прийому Ламівіру, як і під час прийому будь-яких ліків, можуть виникнути небажані явища.

Для багатьох побічних реакцій залишається нез’ясованим, чи пов’язані вони із застосуванням ламівудину або широкого спектра інших ліків, які застосовуються при лікуванні ВІЛ, чи є результатом самої хвороби. У пацієнтів під час лікування може виникати запальна реакція на асимптоматичну або резидуальну опортуністичну інфекцію, або розвинутись остеонекроз (див. розділ «Особливості застосування»).

Під час комбінованої антиретровірусної терапії може спостерігатися перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ «Особливості застосування»). Частота виникнення цього залежить від багатьох факторів, включаючи конкретну комбінацію антиретровірусних препаратів.

Також комбінована антиретровірусна терапія пов’язана з розвитком метаболічних порушень, таких як гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність, гіперглікемія і гіперлактатемія.

Із застосуванням аналогів нуклеозидів пов’язані випадки лактат-ацидозу, іноді фатального, а також вираженої гепатомегалії зі стеатозом (див. розділ «Особливості застосування»).

Частота виникнення побічних ефектів класифікується за такою схемою: дуже поширені (>1/10), поширені (>1/100, <1/10), непоширені (>1/1000, <1/100), рідко поширені (>1/10000, <1/1000), дуже рідко поширені (<1/10000).

З боку системи крові.

Непоширені: анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія.

Дуже рідко поширені: істинна еритроцитарна аплазія.

З боку метаболізму і розладів травлення.

Перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ «Особливості застосування»). Частота виникнення цього залежить від багатьох факторів, включаючи конкретну комбінацію антиретровірусних препаратів.

З боку нервової системи.

Поширені: головний біль, безсоння.

Дуже рідко поширені: периферична нейропатія, парестезія.

З боку респіраторної системи.

Поширені: кашель, назальні симптоми (закладеність носа, ринорея, чхання, свербіж у носі).

З боку травної системи.

Поширені: нудота, блювання, біль у верхніх відділах живота, діарея.

Рідко поширені: панкреатит, хоча зв’язок його з лікуванням до кінця не з’ясований. Підвищення рівня амілази сироватки.

З боку гепатобіліарної системи.

Непоширені: транзиторне підвищення рівня печінкових ферментів (АСТ, АЛТ).

Рідко поширені: гепатит.

З боку шкіри.

Поширені: висип, алопеція.

З боку опорно-рухового апарату.

Поширені: артралгія, м’язові розлади.

Рідко поширені: рабдоміоліз.

Загальні розлади.

Поширені: втомлюваність, погане самопочуття, гарячка.

Передозування

Симптоми передозування: слабкість, нудота, блювання, посилення проявів побічних реакцій.

Лікування: промивання шлунка та кишечнику, застосування ентеросорбентів (активоване вугілля), симптоматична терапія. Можливе застосування гемодіалізу, але доцільність його застосування вивчена недостатньо.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Безпека застосування препарату вагітним не встановлена. За даними репродуктивних досліджень на тваринах, застосування препарату не зумовлювало тератогенності і не впливало на чоловічу та жіночу репродуктивну функцію. У людини, шляхом пасивної передачі ламівудіну через плаценту, концентрація ламівудину в сироватці крові дитини при народженні відповідала концентрації препарату в материнській і пуповинній сироватках крові при пологах.

Хоча дослідження на тваринах не є цілком прогностичними для людини, дані, отримані у результаті дослідів на тваринах, свідчать про можливий ризик ранньої загибелі ембріонів. Тому застосування препарату не рекомендоване перші 3 місяці вагітності.

Після перорального застосування ламівудин екскретується у грудне молоко людини в тих же самих концентраціях, у яких він був у плазмі (1-8 мкг/мл). Оскільки ламівудин і вірус проникають у грудне молоко, матерям не рекомендовано годувати дітей груддю.

ВІЛ-інфікованим матерям у будь-якому випадку не рекомендовано годувати немовлят груддю, щоб уникнути вертикальної передачі ВІЛ від матері до дитини.

Повідомлялося про таку скороминучу побічну дію як підвищення рівня лактату в сироватці крові, що може бути наслідком порушення функції мітохондрій, у ВІЛ-негативних новонароджених, на яких мали вплив нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази під час вагітності або пологів. Спостерігалися також проявлені із затримкою вади з боку нервової системи (артеріальна гіпертензія, конвульсії, аномальна поведінка). Ці дані не мають відношення до рекомендацій щодо застосування антиретровірусних препаратів для попередження вертикальної передачі ВІЛ у вагітних.

Діти

У дітей з панкреатитом в анамнезі або за наявності інших серйозних чинників ризику розвитку панкреатиту застосовувати Ламівір у комбінації з зидовудином необхідно дуже обережно та лише за відсутності задовільної альтернативної терапії.

Діти віком до 3-х місяців: дані про застосування є недостатніми для специфічних рекомендацій щодо дозування.

Особливості застосування

Препарат не рекомендується застосовувати у вигляді монотерапії.

Лікування препаратом має проводитись під спостереженням лікаря, який має досвід лікування пацієнтів з ВІЛ та хворих на СНІД. У ході лікування необхідний моніторинг вірусного навантаження пацієнта та кількості СD₄-лімфоцитів.

Під час лікування необхідно інформувати пацієнта, що прийом препарату не запобігає передачі вірусу імунодефіциту людини статевим шляхом або через заражену кров, і не виліковує від ВІЛ-інфекції, тому у пацієнтів зберігається ризик розвитку розгорнутої картини хвороби з пригніченням імунітету та виникненням опортуністичних інфекцій і злоякісних новоутворень.

Ниркова недостатність: у пацієнтів з нирковою недостатністю збільшується концентрація ламівудину у плазмі крові внаслідок зниження його кліренсу. Тому дози для них необхідно зменшити (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Потрійна терапія аналогами нуклеозидів: комбінації ламівудину разом з абакавіром/тенофовіром або диданозином/тенофовіром пов’язані з високими показниками неефективного лікування та появою резистентності на ранніх стадіях і їх не слід застосовувати як початкову схему лікування.

Опортуністичні інфекції: у пацієнтів, незважаючи на застосування антиретровірусних препаратів, можуть розвинутись опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Тому такі пацієнти мають постійно перебувати під клінічним наглядом досвідчених лікарів.

Панкреатит: у пацієнтів, які лікувалися ламівудином, описані поодинокі випадки панкреатиту. Однак залишається нез’ясованим, чи пов’язані ці випадки з лікуванням медичними препаратами, чи вони є наслідком самої хвороби. При наявності у пацієнта болю в животі, нудоти, блювання або зміни біохімічних показників, що вказують на розвиток панкреатиту, необхідно відмінити препарат до виключення діагнозу «панкреатит».

Лактат-ацидоз: ризик розвитку молочнокислого ацидозу, вираженої гепатомегалії зі стеатозом, які спостерігаються при лікуванні антиретровірусними препаратами – аналогами нуклеозиду, можуть призвести до тяжкої необоротної печінкової і ниркової недостатності. Вони можуть з’явитися через кілька місяців лікування та призвести до фатального наслідку, частіше виникають у пацієнтів жіночої статі. Клінічними ознаками, які можуть свідчити про розвиток лактат-ацидозу, є генералізована слабкість, анорексія, раптове невмотивоване зменшення маси тіла та розлади з боку респіраторної системи (задишка і тахіпное). У разі клінічних проявів лактат-ацидозу і значного погіршення лабораторних показників функції печінки – застосування препарату рекомендовано припинити.

Вплив на мітохондрії: нуклеозидні та нуклеотидні аналоги призводять до ураження мітохондрій різного ступеня. Кожна дитина, котра зазнає in utero впливу нуклеозидних чи нуклеотидних аналогів, навіть ВІЛ-негативна, має пройти клінічне та лабораторне обстеження на випадок можливого ураження мітохондрій. Основні побічні реакції: гематологічні порушення (анемія, нейтропенія), порушення обміну речовин (гіперлактатемія, гіперліпаземія). Дані порушення часто мають тимчасовий характер. Повідомлялося про розвиток неврологічних розладів, які були зареєстровані на пізніх стадіях захворювання (гіпертонія, судоми, аномальна поведінка). Невідомо чи мають неврологічні розлади тимчасовий або постійний характер.

Перерозподіл жирових відкладень: перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі, включаючи ожиріння центрального генезу, дорсоцервікальне жирове відкладення, зменшення жирових відкладень на кінцівках та обличчі і збільшення молочних залоз, підвищений рівень ліпідів у сироватці крові та глюкози крові спостерігаються як у вигляді окремих симптомів, так і разом у деяких пацієнтів, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію. Хоча при застосуванні всіх препаратів групи інгібіторів протеаз і нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази можливе виникнення одного або більше специфічних побічних симптомів, які загалом можуть бути віднесені до явищ ліподистрофії, існують дані, що ризик їх виникнення при застосуванні різних препаратів цієї групи – різний. Крім того, ліподистрофічний синдром має поліетіологічний характер, де має значення, наприклад, вираженість хвороби, пов’язаної з ВІЛ-інфекцією, вік пацієнта, тривалість антиретровірусної терапії, що відіграють важливу роль і можуть виявляти синергічний ефект. Довготривалі наслідки вищезазначених побічних реакцій на сьогодні не відомі. При клінічному обстеженні слід звертати увагу на фізичні ознаки перерозподілу жирових відкладень, визначати рівень ліпідів сироватки та глюкози крові. Лікування порушення у розподілі ліпідів слід проводити згідно з відповідними клінічними рекомендаціями.

Синдром імунного відновлення: ВІЛ-інфікованих хворих з тяжким імунодефіцитом на початку лікування антиретровірусними препаратами може виникнути запальна реакція на асимптоматичну або резидуальну опортуністичну інфекцію та спричинити тяжкий клінічний стан або загострення симптомів. Зазвичай такі реакції виникають протягом перших тижнів або місяців лікування антиретровірусними препаратами. Відповідними прикладами цього є ретиніт, спричинений цитомегаловірусом, генералізовані або фокальні інфекції, спричинені мікобактеріями або Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Будь-які запальні явища потрібно без затримки дослідити та у разі необхідності розпочати їх лікування.

Пацієнти, ко-інфіковані вірусом гепатиту В: клінічні дані свідчать, що у пацієнтів, одночасно інфікованих вірусом гепатиту В, можливе загострення гепатиту у разі відміни лікування ламівудином, яке може мати тяжкі наслідки у хворих із супутньою декомпенсацією захворювання печінки. Тому у пацієнтів, ко-інфікованих ВІЛ і вірусом гепатиту В, необхідно періодично визначати показники функції печінки і маркери реплікації вірусу гепатиту В.

З особливою обережністю слід призначати нуклеозидні аналоги пацієнтам із діагнозом хронічний гепатит С і В або з іншими відомими факторами ризику для печінкових захворювань та жирової дистрофії печінки.

Остеонекроз: хоча етіологія, як вважають, є багатофакторною (включаючи лікування кортикостероїдами, вживання алкоголю, важку імунодепресію, високий індекс маси тіла), про випадки розвитку остеонекрозу повідомляли, особливо у зв’язку з пацієнтами, які мали розгорнуту картину ВІЛ-захворювання та/або довготривале лікування антиретровірусними препаратами. Пацієнти можуть скаржитись на біль, погіршення рухливості суглобів, у цих випадках треба дослідити стан суглобів та розпочати лікування (у разі необхідності).

Профілактика інфікування після контакту з вірусом.

Міжнародні директиви (Центр контролю та попередження захворюваності, червень 1998 р.) рекомендують у разі випадкового контакту з ВІЛ-інфікованою кров’ю, наприклад, при пораненні голкою, негайно (протягом 1-2 годин) призначити комбінацію зидовудину та ламівудину. У разі підвищеного ризику інфікування до схеми необхідно включити інгібітор протеаз. Рекомендується продовжувати антиретровірусну профілактику протягом 4 тижнів. Незважаючи на швидке призначення антиретровірусних препаратів, сероконверсія все ж можлива.

Сахароза. Ламівір не можна призначати пацієнтам із винятково спадковою інтолерантністю до глюкози, оскільки він містить у 15 мл (150 мг) розчину приблизно 6,75 г сахарози.

Метилпарагідроксибензоат та пропілпарагідроксибензоат. Розчин для перорального застосування містить у своєму складі метилпарагідроксибензоат (Е 218) та пропілпарагідроксибензоат (Е 216), які можуть спричинити появу алергічної реакції (вона може бути відстроченою).

Спадкові захворювання. Хворим на спадкову непереносимість фруктози, та/або з порушеннями всмоктування глюкозо-галактози, та/або з недостатністю сахаразо-ізомальтази не можна приймати дану лікарську форму.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами

Дані клінічних досліджень з цього питання відсутні, фармакологія ламівудину не дає підстав очікувати будь-який негативний вплив. Проте під час оцінки здатності пацієнта керувати автомобілем та іншими механізмами слід враховувати його клінічний стан і профіль побічних ефектів Ламівіру.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Ламівудин виводиться головним чином шляхом активної органічної катіонної секреції. Існує можливість взаємодії препарату при одночасному застосуванні з препаратами, головним шляхом виведення яких є активна канальцева секреція, переважно за допомогою системи транспорту органічних катіонів (наприклад, триметоприм). Інші препарати, активні речовини яких (наприклад, ранітидин, циметидин) виділяються тільки частково цим шляхом, не взаємодіють з ламівудином.

У пацієнтів можуть розвинутись опортуністичні інфекції, може бути необхідним призначення профілактичної антибактеріальної терапії із застосуванням ко-тримоксазолу, до складу якого входить триметоприм. Треба пам’ятати, що триметоприм підвищує рівень ламівудину у плазмі крові, але якщо у пацієнта немає ниркової недостатності, коригування дози не потрібне.

Ламівудин також може пригнічувати внутрішньоклітинне фосфорилювання зальцитабіну при одночасному застосуванні цих двох препаратів, тому одночасне застосування ламівудину і зальцитабіну не рекомендується.

Застосування ламівудину разом із ганцикловіром та фоскарнетом (для внутрішньовенного введення) не рекомендоване.

Спостерігається незначне збільшення C_max зидовудину (на 28 %) при його застосуванні разом з ламівудином, однак загальна експозиція (AUC) істотно не змінилася. Зидовудин не впливає на фармакокінетику ламівудіну.

Метаболізм ламівудину проходить без участі CYP3A, що робить малоймовірною взаємодію з лікарськими засобами, метаболізм яких іде даним шляхом (наприклад, ІП).

Застосування разом з іншими лікарськими засобами, до складу яких входить ламівудин чи емтрицитабін. Ламівір не слід застосовувати одночасно з препаратами, що містять ламівудин, включаючи таблетки Епівір, розчин оральний Епівір, таблетки Комбівір (ламівудин/зидовудин), таблетки Епзіком (абакавіру сульфат/ламівудин), або Тризивір (абакавіру сульфат/ламівудин/зидовудин) або з препаратами, що містять емтрицитабін, включаючи препарати Атрипла (ефавіренц/емтрицитабін/тенофовір), Емтрива (емтрицитабін), або Трувада (емтрицитабін/тенофовір).

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка. Лікарський засіб, який виявляє високу активність відносно ретровірусів, включаючи віруси імунодефіциту людини (ВІЛ). Потрапляючи у клітину, ламівудин піддається фосфорилюванню з утворенням трифосфатних сполук – ламівудин-5-трифосфату. Трифосфат ламівудину діє одночасно і як субстрат, і як інгібітор для зворотної транскриптази вірусів імунодефіциту людини (ВІЛ). Монофосфатна форма здатна включатись у ланцюги вірусної ДНК, внаслідок чого відбувається розрив ланцюгів з подальшою блокадою утворення вірусної ДНК і пригніченням вірусної активності.

In vitro ламівудин виявляє низьку цитотоксичність щодо периферичних лімфоцитів, лімфоцитарних та моноцитарно-макрофагальних ліній клітин та до низки інших клітин-попередників кісткового мозку. Ламівудин, таким чином, має in vitro високий терапевтичний індекс і добре переноситься, не дивлячись на те, що ВІЛ-1 швидко набуває стійкості до нього, для цього достатньо всього однієї ламівудин-асоційованої мутації M184V. Оскільки стійкість розвивається досить швидко, ламівудин назначають тільки разом з іншими противірусними засобами. In vitro дослідження показали, що присутність мутації M184V гальмує розвиток стійкості до зидовудину та ставудину (за умови одночасної присутності не більше трьох зидовудин- або ставудин-асоційованих мутацій).

Комбінація ламівудину та зидовудину знижує кількість ВІЛ і збільшує кількість CD4-клітин. Останні клінічні дані свідчать, що ламівудин у комбінації з зидовудином або в інших режимах лікування, що містять зидовудин, значно знижує ризик прогресування хвороби та летальність від неї.

Ламівудин широко застосовують як компонент антиретровірусної терапії разом з іншими антиретровірусними препаратами цього класу (інгібіторами зворотної транскриптази нуклеозидів) або інших класів (інгібітори протеаз, інгібітори зворотної транскриптази ненуклеозидів).

Фармакокінетика.

Всмоктування. Ламівудин швидко абсорбується з кишечнику, біодоступність становить 80-85 %. Після перорального прийому препарату максимальна концентрація ламівудину в сироватці крові досягається через годину і при застосуванні в середній терапевтичній дозі (4 мг/кг/добу за 2 прийоми з інтервалом 12 годин) становить 1-1,9 мкг/мл.

Максимальна концентрація знижується при одночасному прийомі з їжею, але біодоступність його не залежить від вживання їжі.

Розподіл. Середній об’єм розподілу становить 1,3 л/кг, середній період напіввиведення – 5-7 годин. Ламівудин має лінійний фармакокінетичний профіль у терапевтичних дозах і низьке зв’язування з білками плазми. Обмежені дані свідчать про проникнення ламівудину в центральну нервову систему і цереброспінальну рідину. Через 2-4 години після перорального застосування співвідношення концентрації ламівудину у спинномозковій рідині та плазмі становить 0,12. Клінічне значення цього явища невідоме.

Виведення. Середній системний кліренс ламівудину – близько 0,32 л/кг на годину, виводиться він головним чином із сечею (> 70 %) шляхом активної тубулярної секреції, незначною мірою (< 10 %) – шляхом печінкового метаболізму. Активний метаболіт, внутрішньоклітинний ламівудину трифосфат, має подовжений час напіввиведення з клітини (від 16 до 19 годин) порівняно з періодом напіввиведення ламівудину (5-7 годин). Елімінація ламівудину порушується при зниженні функції нирок, тому при кліренсі креатиніну, що дорівнює або менше 50 мл/хв, потрібно зменшити дози ламівудину (див. «Спосіб застосування та дози»).

Фармакокінетика ламівудину у дітей у цілому подібна до такої у дорослих. Але абсолютна біодоступність у дітей віком до 12 років нижча (55-65%), а системний кліренс – вищий. Тому рекомендована доза для дітей віком від 3 місяців до 12 років становить 4 мг/кг двічі на добу; при цьому створюються концентрації в крові, еквівалентні тим, які спостерігаються при застосуванні рекомендованої дози для дорослих.

Імовірність несприятливої взаємодії ламівудину з іншими препаратами низька внаслідок обмеженого метаболізму, незначного зв’язування з білками та майже повного виведення препарату у незміненому вигляді.

Карциногенез, мутагенез: наявність мутагенного та карциногенного потенціалу ламівудину, за результатами досліджень, не підтверджується.

Основні фізико-хімічні властивості

прозорий, безбарвний або блідо-жовтого кольору розчин з банановим запахом.

Термін придатності

2 роки. Розчин придатний до застосування протягом 1 місяця після першого розкриття флакона.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці у недоступному для дітей місці при температурі не вище 25 °С.

Упаковка

По 100 мл у прозорому флаконі бурштинового кольору із поліетилентерефталату з алюмінієвою кришкою, що нагвинчується, червоного кольору; по одному флакону і комплекту, що містить поліпропіленовий шприц об'ємом 2 мл для перорального дозування та поліетиленовий перехідний пристрій (канюлю), в картонній пачці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Ципла Лтд, Індія/ CIPLA Ltd, India.

Місцезнаходження

Секція I, Дільниці №№ L-139, S-103 та М-62, Верна Індастріал Естейт, Верна Гоа - 403722, Індія / Unit I, Plot № L-139, S-103 & М-62, Verna Industrial Estate, Verna Goa IN-403722, India.