Клоназепам

Загальна характеристика

міжнародна та хімічна назви: clonazepam; 5-2(хлорфеніл)-7-нітро-1,Здигідро-2Н-1,4-бензодіазепін–2-он;

Основні фізико-хімічні властивості

Таблетки від білого до світло-кремового кольору, круглі, пласки з обох боків, з рівними краями, з двома розділювальними рисками, що ділють таблетку на 4 частини;

Склад

1 таблетка містить клоназепаму 2 мг;

допоміжні речовини: крохмаль картопляний, крохмаль рисовий, натрію крохмальгліколят, желатин, полісорбат-80, натрію лаурилсульфат, тальк, магнію стеарат, лактоза.

Фармакодинаміка. Клоназепам належить до групи похідних бензодіазепіну. Лікарський засіб діє на багато структур центральної нервової системи, насамперед – на лімбічну систему та гіпоталамус, тобто структури, пов'язані з регуляцією емоційних функцій. Як і всі бензодіазепіни, клоназепам підсилює гальмівну дію ГАМК-ергічних нейронів у ділянці кори головного мозку, гіпокампа, мозочка, мозкової речовини та інших структур центральної нервової системи. Результатом цього є зменшення активності різних груп нейронів: норадренергічних, холінергічних, допамінергічних і серотонінергічних. Виявлено існування специфічних для бензодіазепінів місць з'єднання, що виявляють собою білкові слизуваті структури, які мають зв'язок з комплексом, що складається з рецептора ГАМК-A і каналу для вхідних токів іонів хлору. Дія клоназепаму може полягати в зміні «чутливості» ГАМК-ергічного рецептора, що збільшує спорідненість цього рецептора з гама-аміномасляною кислотою (ГАМК) і являє собою ендогенний уповільнювальний нейропередавач. Наслідком активації бензодіазепінового рецептора або ГАМК-A є збільшення напливу іонів хлору всередину нейрона через канал для вхідних токів іонів хлору. Це призводить до гіперполяризації клітинної оболонки, в результаті чого відбувається уповільнення функцій нейрона (так зване звільнення нейропередавача). Клінічно клоназепам діє протисудомно, заспокійливо, усуває тривожні синдроми, зменшує напруженість кістякових м'язів, меншою мірою справляє снотворну дію. Клоназепам збільшує рівень судомного порогу та запобігає виникненню загальних судомних нападів. Полегшує перебіг як загальних, так і вогнищевих епілептичних нападів.

Фармакокінетика. Клоназепам добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті після перорального прийому, біологічна доступність становить близько 92%. Після перорального прийому разової дози препарату (2 мг) максимальна концентрація в сироватці крові відмічається через 1 – 4 години. Клоназепам на 85% зв'язується з білками крові. Препарат проникає крізь гематоенцефалічний та плацентарний бар'єри, потрапляє в грудне молоко. Клоназепам метаболізує в печінці, перетворюючись у фармакологічно неактивні метаболіти. Період напіввиведення становить 20 – 40 годин. Клоназепам видаляється з організму в основному із сечею у вигляди метаболітів. Близько 2% прийнятої дози препарату видаляється через нирки в незміненій формі.

Показання для застосування

• Усі форми епілепсії у дорослих і дітей (переважно акінетична, міоклонічна, генералізовані субмаксимальні напади скроневі та фокальні);
• вогнищеві епілептичні напади прості та складні;
• вторинно зумовлені прості напади;
• малі напади (petit mal), у тому числі нетипові; 
• первинні та вторинні тоніко-клонічні напади (grand mal);
• напади міоклонічних і клонічних судом та інші стани моторного збудження;
• синдром Ленокса-Гасто (Lenox-Gastaut);
• синдром пароксизмального страху, стани страху, фобії (агорафобія) – крім пацієнтів до 18 років.

Дозування є індивідуальним і залежить від реакції пацієнта на прийом препарату. Лікування слід починати з малих доз (0,5 мг), поступово збільшуючи їх (від 0,5 до 1 мг кожні 3 дні) до отримання відповідного терапевтичного ефекту або досягнення максимальної добової дози. Не можна різко переривати лікування препаратом. Рекомендується поступове зменшення дози, навіть після короткочасного застосування. Різке припинення прийому Клоназепаму провокує епілептичні напади.

Епілепсія

Дорослі

Початкова добова доза не повинна перевищувати 1 мг. Підтримуюча доза встановлюється індивідуально для кожного пацієнта, залежно від терапевтичного ефекту.

Звичайна добова доза для дорослих становить 4 − 8 мг і досягається протягом 2 – 4 тижнів лікування. Препарат слід приймати 3 або 4 рази на добу через рівні проміжки часу. У разі неможливості застосування рівних доз препарату більшу дозу необхідно прийняти перед сном. Після досягнення ефективної підтримуючої дози препарат можна приймати одноразово, перед сном.

Максимальна підтримуюча добова доза не повинна перевищувати 20 мг.

Діти

Враховуючи неможливість чіткого дозування (розламування таблетки) в дитячій практиці застосовувати не рекомендується.

Синдром пароксизмального страху

Дорослі

Початкова доза Клоназепаму становить 0,25 мг 2 рази на добу. Цільова доза препарату, що для більшості дорослих становить 1 мг на добу в 2 прийоми, може бути прийнята через 3 дні. Добова доза не повинна перевищувати 1 мг, оскільки в проведених дослідженнях при підвищенні дози не зафіксовано збільшення ефективності препарату, тоді як спостерігалося більше побічних дій. Однак для деяких пацієнтів збільшення добової дози до 4 мг може бути ефективним; у такому разі збільшувати дозу слід на 0,125 до 0,25 мг 2 рази на добу кожні 3 дні.

Для зменшення сонливості протягом дня препарат можна приймати одноразово в добовій дозі перед сном.

Діти

Безпека та ефективність застосування Клоназепаму у дітей до 18 років із синдромом пароксизмального страху не встановлені.

Лікування хворих з порушеною функцією нирок і печінки

Клоназепам метаболізує у печінці і видаляється через нирки у вигляді метаболітів. Враховуючи, що препарат може кумулюватися, слід з обережністю призначати його хворим з порушеною функцією нирок і печінки, призначаючи в менших дозах.

Лікування хворих літнього віку (старше 65 років)

Пацієнти літнього віку є більш чутливими до препаратів, що діють на центральну нервову систему, тому лікар індивідуально для кожного пацієнта добирає ефективну дозу, яка усуває патологічні симптоми. Звичайна добова доза не повинна перевищувати 0,5 мг.

Пацієнти з хронічними захворюваннями дихальних шляхів

Препарат може спричинювати гіперсекрецію слизової дихальних шляхів і пригнічувати дихальний центр, що збільшує порушення вентиляції легенів і дихальну недостатність. Тому при лікуванні таких хворих Клоназепамом лікар повинен ретельно спостерігати за ними і при загостренні дихальної недостатності препарат відмінити.

Побічна дія

Найбільш часто побічні дії при лікуванні Клоназепамом спостерігаються з боку центральної нервової системи: відчуття втоми, м'язова слабкість, порушення координації рухів, запаморочення, атаксія, гіперчутливість до світла. Ці симптоми найчастіше є тимчасовими та мимовільно зникають при продовженні лікування або при зменшенні дози препарату.

Зниження концентрації уваги, порушення сну, сплутаність свідомості, порушення орієнтації, ретроградна амнезія, порушення поведінки, депресія можуть підсилюватися при збільшенні дози препарату.

Слід пам'ятати, що порушення пам'яті та депресія можуть бути спричинені і лікуванням, і ознакою основної хвороби.

При тривалій терапії або лікуванні високими дозами препарату може виникати оборотна нечітка і уповільнена мова, ослаблення моторної координації, розлад зору у вигляді подвійного зору та ністагму.

Шлунково-кишковий тракт: диспептичні симптоми, патологічні показники функції печінки (у виняткових випадках).

Шкіра: кропив'янка, екзема, випадання волосся, порушення пігментації.

Сечостатева система: зниження лібідо, імпотенція, передчасне виникнення вторинних статевих ознак (у виняткових випадках), нетримання сечі.

Дихальна система: рідко – пригнічення дихального центру (при одночасному застосуванні інших препаратів, що діють пригнічувально на дихальний центр).

Алергічні реакції: симптоми підвищеної чутливості − ангіоневротичний набряк, анафілактичні симптоми (у виняткових випадках).

Застосування бензодіазепінів може стати причиною виникнення як психічної, так і фізичної лікарської залежності. Виникнення залежності пов’язано з дозою та тривалістю лікування. Особливо схильні до цього стану хворі, що мають в анамнезі алкогольну хворобу або інші залежності.

Різке припинення лікування Клоназепамом після тривалого його застосування може спричинити абстинентний синдром − відчуття страху, підвищену пітливість, моторне збудження, занепокоєння, порушення сну, головний та м'язовий біль, збільшення напруження, відчуттям втоми, порушення орієнтації, дратівливість. 

Існує небезпека виникнення нападу судом або епілептичних нападів. У надзвичайних випадках виникають порушення відчуття дійсності, сприйняття власної особистості, підвищена чутливість до світла, звуку і дотику, парестезія кінцівок, галюцинації. Симптоми абстинентного синдрому звичайно виникають у випадках різкого припинення лікування. Тому для відміни препарату слід поступово зменшувати дозу.

Рідко можуть виникати порушення мови, зниження здатності навчатися, емоційна лабільність, зниження лібідо, стан дезорієнтації, запори, біль у животі, зниження апетиту, шкірні алергічні реакції, м’язовий біль, порушення менструального циклу, часте сечовипускання, зменшення кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів у крові, перехідне збільшення в крові концентрації трансаміназ і лужної фосфатази.

Крім того, можуть спостерігатися парадоксальні реакції − психомоторне збудження, безсоння.

• Підвищена чутливість до бензодіазепіну або до будь-якого компонента препарату;
• порушення дихання центрального походження та дихальна недостатність різного генезу, синдром нічного апное;
• розлади свідомості;
• закритокутова глаукома;
• міастенія;
• тяжка печінкова і ниркова недостатність;
• лактація.

• Ознаками передозування, які залежать від віку, маси тіла та індивідуальної чутливості пацієнта, є підвищена сонливість і м'язова слабкість. У таких випадках за необхідності слід проводити симптоматичне лікування із забезпеченням прохідності дихальних шляхів. Промивання шлунка є ефективним у разі проведення його в найближчий час після передозування препарату.
• Ознаками отруєння є сонливість, одурманюючий стан до сплутаності свідомості, ступор до коми із супутніми порушеннями дихання та судинним колапсом. Описані симптоми отруєння зустрічаються рідко − у разі одночасного застосування інших, подібних до Клоназепаму препаратів або вживання алкоголю. Це слід брати до уваги при підозрі суїцидальних спроб і лікувати таких пацієнтів в стаціонарі.

При отруєнні препаратом Клоназепам необхідно вжити заходів, спрямованих на швидку елімінацію з організму лікарського засобу, який ще не всмоктався, або зменшити його абсорбцію з травного тракту (блювання, промивання шлунка, застосування активованого вугілля – за умови притомності пацієнта).

Симптоматичне лікування полягає в спостереженні за станом дихання, серцевим ритмом, артеріальним тиском і в забезпеченні катетеризації для проведення за необхідності відповідної інфузійної терапії.

Специфічним антидотом є флумазеніл (антагоніст бензодіазепінових рецепторів), який вводиться внутрішньовенно.

Флумазеніл протипоказаний хворим, які тривалий час приймають Клоназепам. Хоча цей препарат і має слабку протисудомну дію, різке припинення дії бензодіазепіну може спровокувати судомні напади.

У випадку гострого отруєння Клоназепамом застосування діалізу не є ефективним.

Особливості застосування

• Застосування бензодіазепінів може стати причиною виникнення як психічної, так і фізичної залежності. Ризик розвитку залежності зростає зі збільшенням дози та часу лікування. Особливо схильні до цього хворі на алкоголізм або подібні хвороби в анамнезі;
• різке припинення тривалого лікування Клоназепамом може спричинити абстинентний синдром: відчуття страху, підвищену пітливість і напруженність, моторне збудження, занепокоєння, порушення сну, головний та м'язовий біль, відчуття втоми, порушення орієнтації, дратівливість;
• тривале застосування Клоназепаму поступово призводить до ослаблення його дії в результаті розвитку толерантності, яка спостерігається приблизно в 1/3 хворих, що лікуються Клоназепамом протягом 3 − 6 місяців;
• слід з обережністю призначати Клоназепам пацієнтам з нирковою і печінковою недостатністю, з хронічними хворобами серця та особам літнього віку;
• препарат слід з обережністю застосовувати при лікуванні хворих з атаксією мозочку та спинного мозку, після зловживання алкоголем або після прийому збільшеної дози будь-яких препаратів; 
• особливо обережно і за дуже зваженими показаннями треба призначати Клоназепам хворим на алкоголізм та подібні йому (наркоманія і т.п.) хвороби в анамнезі;
• у дітей застосування Клоназепаму може спричинити надмірне виділення слини та секрету в дихальних шляхах, тому слід контролювати прохідність дихальних шляхів;
• пацієнти з депресивними станами і суїцидальними спробами в анамнезі під час застосування Клоназепаму повинні перебувати під постійним контролем;
• слід пам’ятати про можливу взаємодію Клоназепаму з препаратами, що впливають на центральну нервову систему, та індивідуально добирати дози з метою досягнення оптимального ефекту;
• Клоназепам позитивно впливає на розлади настрою у хворих на епілепсію, але в деяких випадках спостерігаються парадоксальні напади агресії, дратівливості, підвищеного нервового збудження, ворожості, відчуття страху, порушення сну, нічні кошмари, галюцинації, психотичні симптоми або епілептичні напади іншого роду, ніж були у пацієнта раніше. В таких випадках слід верифікувати показання для подальшого застосування препарату;
• при тривалому лікуванні Клоназепамом слід періодично контролювати морфологію периферичної крові та функцію печінки.

У деяких пацієнтів з печінковою порфірією Клоназепам може спровокувати судомні напади.

У процесі лікування клоназепамом забороняється вживати будь-які алкогольні напої в зв'язку з імовірністю виникнення судомних нападів.

Застосування в період вагітності та лактації 

Попередні клінічні дослідженням та епідеміологічні дані вказують на тератогенний вплив препарату. Застосування Клоназепаму вагітними допускається тільки за гострої потреби, коли прийом відповідного аналога є неможливим або протипоказаним. Застосування препарату у великих дозах в ІІІ триместрі вагітності або перед пологами може призвести до порушення серцевого ритму, функції дихання у плода та немовляти, а також до розладу смоктального рефлексу. Спостерігалися симптоми лікарської залежності у дітей та симптоми абстиненції у немовлят безпосередньо після народження, матері яких тривало приймали бензодіазепіни в пізній період вагітності.

У період лактації не слід годувати груддю. У разі необхідності застосування препарату годування груддю слід припинити.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами і обслуговувати механізми 

Клоназепам подібно до інших бензодіазепінів впливає на швидкість реакції залежно від дози і індивідуальної чутливості. Під час застосування Клоназепаму, а також декілька днів після припинення лікування не слід управляти транспортними засобами і обслуговувати механічні пристрої.

Алкоголь незалежно від лікування може спричинювати епілептичні напади. При одночасному застосуванні Клоназепаму існує ризик виникнення непередбачених симптомів, а також зниження ефективності Клоназепаму. Одночасне застосування препарату з іншими протисудомними засобами (особливо з гідантоїном або з фенобарбіталом) може призвести до підсилення небажаних реакцій.

Разом з антиепілептичним препаратом Valproate Sodium спостерігався епілептичний стан типу несвідомих нападів.

Інгібітори печінкових ферментів (циметидин тощо) уповільнюють біологічну трансформацію клоназепаму та інших бензодіазепінів і можуть підсилювати їх дію.

Індуктори печінкових ферментів (рифампіцин тощо) прискорюють біологічну трансформацію клоназепаму та інших бензодіазепінів і можуть послабляти їх дію.

Одночасний прийом Клоназепаму разом з фенітоїном або примідоном може в деяких випадках збільшити концентрацію цих препаратів у сироватці крові.

Одночасне застосування Клоназепаму з іншими препаратами центральної дії (наприклад з протисудомними засобами, анестетиками, снодійними засобами, препаратами для зміни настрою, міорелаксантами) призводить до посилення дії всіх лікарських засобів (особливо за наявності в організмі алкоголю). 

Умови та термін зберігання

Зберігати при температурі до 25°С.

Захищати від світла та вологи.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Умови відпуску

За рецептом.

Упаковка

Таблетки по 2 мг № 30 у блістері та картонній коробці.

Виробник

Тархомінський фармацевтичний завод „Польфа” Акціонерне Товариство.

Адреса

Вул. А. Флемінга, 2, 03-176 Варшава, Польща.