Клоксет

Загальна характеристика

Міжнародна назва: paroxetine;

Основні фізико-хімічні властивості

білі або майже білі, двоопуклі круглі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, діаметром 10 мм, з рискою з одного боку та надписом «Р 20» - з іншого;

Склад

1 таблетка містить 22,22 мг пароксетину гідрохлориду, що еквівалентно 20 мг пароксетину;

допоміжні речовини: магнію стеарат 2255, натрію крохмальгліколят, манітол DC, целюлоза мікрокристалічна, поліметакрилат, спирт полівініловий частково гідролізований, титану діоксид, тальк, лецитин соєвий, камедь ксантанова.

Форма випуску

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група

Антидепресанти. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Код АТС N06A В05.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка. Пароксетин не погіршує психомоторну функцію та не потенціює депресивний ефект етанолу. Як і інші селективні інгібітори захоплення серотоніну, пароксетин при його введенні на фоні попереднього застосування інгібіторів МАО або триптофану спричинює симптоми надмірного стимулювання 5-НТ-рецепторів. Дослідження реакцій поведінки та параметрів ЕКГ свідчать про те, що пароксетин у дозах нижчий за звичайно необхідні для інгібування захоплення 5-НТ. Активуючі властивості за природою відмінні від амфетаміноподібного ефекту. Пароксетин не впливає на діяльність серцево- судинної системи: не спричинює зниження AT, змінення ритму серцевих скорочень і параметрів ЕКГ. На відміну від антидепресантів, що пригнічують захоплення норадреналіну, властивість пароксетину до інгібування антигіпертензивного ефекту гуанетидину знижена.

У лікуванні депресивних розладів ефективність пароксетину близька до ефективності антидепресантів, що традиційно приймаються. Існують підтвердження того, що пароксетин може бути ефективнішим за стандартну терапію. Ранковий прийом пароксетину не чинить негативного ефекту на якість або тривалість сну. Більш того, у деяких пацієнтів показники сну суб'єктивно поліпшуються.

Фармакокінетика. Пароксетин добре всмоктується після перорального прийому та піддається метаболізму при первинному проходженні крізь печінку. Завдяки пресистемному метаболізму кількість пароксетину, що потрапляє в циркуляцію, менша, ніж всмоктується з шлунково-кишковому тракті. Часткове насичення ефекту першого проходження та знижений кліренс плазми настає у міру підвищення навантаження організму при прийомі вищих доз або при багаторазовому прийомі препарату. Це зумовлює непропорційне підвищення концентрації препарату в плазмі крові, тому його фармакокінетичні параметри є мінливими, що пояснює нелінійність його кінетики. Однак, нелінійність незначна та обмежена випадками в яких низькі рівні пароксетину у плазмі крові досягаються низькими дозами препарату. Постійна концентрація препарату в сироватці крові пацієнтів досягається лише через 7-14 днів від початку лікування і в подальшому під час терапії майже не змінюється. Пароксетин дуже активно розподіляється між тканинами організму. Фармакокінетичні розрахунки свідчать про те, що тільки близько 1 % пароксетину залишається у плазмі. Приблизно 95 % пароксетину зв'язується з білками плазми крові в терапевтичних концентраціях. Кореляції між концентрацією пароксетину в плазмі крові та клінічним ефектом не встановлено. Перенос пароксетину до грудного молока та через плаценту обмежується малими кількостями.

Головними метаболітами пароксетину є полярні та кон'юговані продукти окислення та метилування, що легко екскретуються. З огляду на відносно невелику фармакологічну активність, малоймовірно, щоб ці метаболіти впливали на терапевтичний ефект пароксетину. Метаболізм аж ніяк не впливає на селективність дії пароксетину на нейрональне захоплення 5-НТ. Сечова секреція пароксетину становить в цілому менше 2% від прийнятої дози, тоді як сечова секреція його метаболітів дорівнює приблизно 65%. Близько 36% дози виділяється з фекаліями, можливо з жовчю; з цієї кількості на частку пароксетину припадає близько 1% прийнятої дози. Таким чином, пароксетин майже повністю екскретується у вигляді метаболітів. Метаболічна екскреція біфазна в результаті пресистемного метаболізму та подальшого контролювання системним виведенням пароксетину. Період напіввиведення варіює та в цілому дорівнює 1 дню. У пацієнтів похилого віку та пацієнтів з нирковими та печінковими порушеннями відмічаються підвищені концентрації пароксетину, але діапазон цих концентрацій відповідає такому у здорових дорослих суб'єктів.

Показання для застосування

Лікування епізодів тяжкої депресії, обсесивно- компульсивних розладів, розладів панічного типу, соціальних фобій/соціальних тривожних станів, генералізованих тривожних розладів, посттравматичних стресових розладів.

Спосіб застосування та дози

Клоксет рекомендовано застосовувати дорослим 1 раз на день, вранці, під час їжі. Таблетку

необхідно ковтати не розжовуючи.

Епізоди великої депресії.

Рекомендована денна доза становить 20 мг. Загалом, поліпшення стану відчувається пацієнтом через тиждень від початку прийому препарату, але може бути відчутним лише на другому тижні терапії. Як і щодо всіх антидепресантів, за необхідності, якщо це буде

визнано клінічно прийнятним, дозу слід переглядати та коректувати на 3 - 4-й тиждень від

початку терапії. При недостатній ефективності дозу поступово підвищують на 10 мг до 50

мг/день. Тривалість курсу терапії хворих на депресію повинна становити щонайменше 6

місяців, щоб з упевненістю позбутися симптоматики.

Обсесивно-компульсивниіі невроз.

Рекомендована денна доза становить 40 мг. Терапію починають з дози 20 мг/добу та

поступово підвищують її на 10 мг до рекомендованої. У деяких хворих поліпшення стану відмічається тільки при підвищенні дози до 60 мг/добу. Хворі на обсесивно-компульсивний невроз повинні проходити тривалий курс терапії, щоб упевнитися у відсутності симптоматики. Період лікування може становити кілька місяців або навіть більше, залежно

від особливостей перебігу захворювання. Розлади панічного типу.

Рекомендована денна доза становить 40 мг. Терапію починають з дози 10 мг/добу та поступово підвищують її на 10 мг залежно від ефективності та переносимості терапії. Низька початкова доза рекомендована для нівелювання потенціального ризику погіршання панічної симптоматики, що звичайно має місце на початковій стадії терапії розладів цього типу. У деяких хворих поліпшення стану відмічається тільки при поступовому підвищенні дози до 60 мг/добу. Пацієнти із розладами панічного типу повинні проходити тривалий курс терапії, щоб досягти достовірного позбавлення від симптоматики. Період лікування може становити кілька місяців або більше.

Соціальні тривожні розлади/соціальні фобії, генералізовані тривожні розлади, посттравматичні стресові стани.

Рекомендована денна доза становить 20 мг. Якщо через кілька тижнів від початку терапії у деяких хворих відмічається недостатній ефект, їм буде корисним підвищення дози поступово на 10 мг , максимально 50 мг/добу. Синдром відміни препарату.

Слід уникати раптового припинення застосування препарату. Кінцева фаза курсу терапії в ході клінічних досліджень вимагає поступового зниження денної дози з кроком 10 мг з тижневим інтервалом. У випадку розвитку проявів непереносимості у період зниження дози або внаслідок припинення терапії слід розглянути можливість повернення до застосування попередньо призначеної дози. Згодом рекомендується повернутися до зниження дози, але з більшою поступовістю. Особливі категорії хворих.

У пацієнтів похилого віку відмічається підвищена концентрація пароксетину у плазмі крові, але діапазон концентрацій відповідає допустимій межі.

Терапію слід починати із початкової дози для дорослих, але для деяких пацієнтів буде корисним підвищення дози, проте доза не повинна перевищувати 40 мг/день. У хворих із тяжкими нирковими (кліренс креатиніну менше 30 мл/год) або печінковими порушеннями відмічалися підвищені концентрації пароксетину в плазмі крові. Таким чином, дози повинні бути обмежені нижньою межею дозового інтервалу.

Побічна дія

Можливі нижченаведені побічні ефекти.

 Дуже поширені (> 10%) - нудота, статева дисфункція.

Поширені (1-10%) - зниження апетиту, запаморочення, тремор, візуальні дисфункцію,

запори, діарея, сухість у роті, пітливість.

Не поширені (0,1-1%) - патологічна кровотеча головним чином шкіри та слизових оболонок

(звичайно екхімоз), сплутаність свідомості, галюцинації, екстрапірамідні розлади, синусова

тахікардія, скороминуще підвищення або зниження кров'яного тиску (спостерігається у

хворих на гіпертонію або з тривожністю в анамнезі), шкірний висип, свербіж, затримка

сечовиділення.

Рідкі (0,01-0,1%) - маніакальні реакції, ажитація, стривоженість, деперсоналізація, напади

паніки, акатизія (дані симптоми можуть бути наслідком самого захворювання), конвульсії.

брадикардія, підвищення рівня ферментів печінки, гіперлактонемія/галакторея. артралгія,

міалгія.

 Дуже рідкі - тромбоцитопенія, алергічні реакції (включаючи кропив'янку та набряк

Квінке), синдром неадекватної секреції АДГ, серотонінергічний синдром (серед симптомів

можливі ажитація, сплутаність свідомості, пітливість, галюцинації, гіперрефлексія,

міоклонус, тремтіння, тахікардія і тремор), гостра глаукома, шлунково-кишкові кровотечі,

печінкові патології (гепатит, інколи пов'язаний з жовтухою та/або печінковою

недостатністю), реакції фоточутливості, пріапізм, периферичні набряки.

Загальні - астенія та зниження маси тіла.

Синдром відміни, що спостерігається при припиненні терапії пароксетином.

Поширені: запаморочення, сенсорні розлади, порушення сну, стривоженість, головний біль.

Не поширені: ажитація, нудота, тремор, сплутаність свідомості, пітливість, емоційна

лабільність, порушення зору, відчуття серцебиття, діарея, дратівливість.

Відміна пароксетину (особливо раптова) звичайно призводить до розвитку синдрому

відміни. Повідомлялося про запаморочення, сенсорні розлади (звичайно парестезія),

порушення сну (включаючи інтенсивні сни), ажитація або стривоженість, нудота, тремор,

сплутаність свідомості, пітливість, головний біль, діарея, відчуття серцебиття, емоційна

лабільність, дратівливість і порушення зору.

Звичайно ці явища характеризуються м'яким або середнім ступенем інтенсивності та не спричинюють інших ускладнень, але у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими і тривалими. Отже, коли відпадає потреба лікувати пароксетином, відміняти його рекомендується поступово, знижуючи дозу протягом кінцевої фази терапії.

Протипоказання

Пароксетину гідрохлорид не слід призначати пацієнтам з відомою гіперчутливістю до пароксетину та інших допоміжних речовин, що входять до складу препарату. Клоксет протипоказаний у комбінації з інгібіторами МАО (моноаміноксидази).

Передозування

Результати дослідження передозування препарату Клоксет свідчать про широкий діапазон меж безпеки лікарського засобу. При передозуванні препарату можуть відмічатись нудота, розширення зіниць, лихоманка, зміни кров'яного тиску, головний біль, несвідомі скорочення м'язів, ажитація, стривоженість і тахікардія.

Пацієнти звичайно позбавляються симптоматики без серйозних наслідків, навіть якщо прийняли дозу до 2 000 мг. У поодиноких випадках можливий розвиток коми. Мають місце поодинокі випадки з фатальним кінцем, але в основному коли передозування Клоксету супроводжувалось прийомом інших психотропних засобів або вживанням алкоголю. Специфічні антидоти не відомі.

Лікування передозування повинно складатися із загальних заходів, які застосовуються при передозуванні будь-якого антидепресанта. Коли це можливо, шлунок спорожнюють шляхом штучно викликаного блювання, промивання або їх комбінацією. Після спорожнення шлунка призначають 20-30 г активованого вугілля кожні 4-6 годин протягом перших 24 годин після передозування. Показана підтримуюча терапія з постійним наглядом за головними показниками життєдіяльності.

Особливості застосування

Терапію Клоксетом слід розпочинати не менше ніж через два тижні після завершення терапії інгібіторами МАО зворотної дії або через 24 години після припинення терапії інгібіторами МАО зворотної дії. Між припиненням терапії пароксетином і початком терапії будь-яким інгібітором МАО зворотної дії повинно минути щонайменше тиждень. Дозу пароксетину слід підвищувати поступово, до досягнення оптимального ефекту. Пароксетин не можна застосовувати у комбінації із тіоридазином, оскільки, подібно до інших лікарських засобів, які пригнічують печінковий фермент CYP450 2D6, пароксетин може призвести до підвищення рівня тіоридазину в плазмі крові. Застосування тіоридазину може спричинити подовження інтервалу QTc із загрозою тяжкої вентрикулярної аритмії (такої як хаотична поліморфна вентрикулярна тахікардія) та раптової смерті. Пароксетин не слід застосовувати для лікування дітей і підлітків до 18 років. Суїцид/суїцидальне мислення.

Депресію асоціюють із підвищеним ризиком суїцидальних думок, потягу до автодеструкції та суїциду. Цей ризик знижується з досягненням ремісії. Оскільки поліпшення стану може не бути протягом перших тижнів терапії або навіть довше, необхідний постійний нагляд за пацієнтом до досягнення ремісії, Загальновідомо, що ризик суїциду може підвищуватися на перших стадіях лікування.

Інші психіатричні відхилення, що потребують застосування пароксетину, можуть також бути пов'язані із підвищеним ризиком суїциду. Більш того, ці відхилення можуть супроводжуватися великими депресивними розладами. Тому застережень, аналогічних таким, яких дотримуються в лікуванні великих депресивних розладів, слід дотримуватися і в лікуванні пацієнтів з іншими психічними розладами.

Пацієнтам із суїцидальною поведінкою або думками в анамнезі, а також пацієнтам із вираженим суїцидальним мисленням ще до початку терапії притаманний підвищений ризик спроб самогубства та суїцидальних думок, тому вони потребують постійного нагляду під час лікування.

Даних щодо ризику суїциду при застосуванні пароксетину у здорових пацієнтів недостатньо, але слід забезпечити ретельний нагляд за такими пацієнтами. Пацієнти та особи, що наглядають за хворими, повинні бути попереджені про необхідність постійного стеження за можливим розвитком суїцидальних мислення та поведінки або аутодеструктивних думок; при появі цих симптомів слід негайно звернутися за медичною допомогою. Акатизія.

Застосування пароксетину пов'язують із розвитком акатизії, що характеризується внутрішнім відчуттям дисфорії та психомоторного збудження, наприклад неможливості нерухомо сидіти або стояти, спричинених суб'єктивним нездужанням. Звичайно цей стан розвивається у перші тижні терапії. Для пацієнтів у такому стані підвищення дози буде небажаним.

Серотонінергічний синдром/злоякісний нейролептичний синдром.

Зрідка при застосуванні пароксетину, особливо у комбінації з іншими серотонінергічними або нейролептичними лікарськими засобами, можливий розвиток серотонінергічного синдрому або злоякісного нейролептичного синдрому. Оскільки розвиток таких станів пов'язаний із загрозою для життя, у таких випадках (що характеризуються такими проявами та симптомами, як гіпертермія, ригідність, міоклонус, автономна лабільність із можливими відхиленнями життєво важливих функцій, змін психічного стану, що включають сплутаність свідомості, дратівливість, надмірне збудження, прогресуюче до гарячки та коми) пароксетин слід відмінити та вдатися до підтримуючої симптоматичної терапії. Клоксет протипоказано застосовувати комбіновано з прекурсорами серотоніну (з L- триптофаном, окситриптаном) через ризик розвитку серотонінергічного синдрому. Маніакальні стани.

Як і інші антидепресанти, пароксетин слід з обережністю призначати, пацієнтам з маніакальними станами в анамнезі. При входженні пацієнта у маніакальну фазу пароксетин треба відмінити. Ниркові/печінкові ураження.

При призначенні пароксетину пацієнтам з нирковими та печінковими ураженнями потребується особлива обережність. Діабет.

У хворих на діабет лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може спричинити зміни глікемічного статусу, що потребує корекції доз інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних лікарських засобів. Епілепсія.

Як і інші антидепресанти, пароксетин слід з обережністю призначати хворим на епілепсію. Судоми.

Загальна частота судом у пацієнтів, які приймають пароксетин, становить 0.1 %. У випадку розвитку у пацієнта судом препарат слід відмінити. Електрошокова терапія.

Клінічний досвід сумісного застосування пароксетину та ЕШТ недостатньо досліджений. Глаукома.

Як і інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, пароксетин, хоча й рідко, може спричинити мідріаз і повинен з обережністю призначатися хворим на вузькокутову глаукому та з глаукомою в анамнезі. Серцеві розлади.

Відносно пацієнтів із серцевими порушеннями слід дотримуватися звичайних застережень. Гіпонатріємія.

Про гіпонатріємію повідомлялося рідко, переважно відносно пацієнтів похилого віку. При лікуванні пацієнтів з ризиком гіпонатріємії, наприклад унаслідок супутнього застосування лікарських засобів, та хворих на цироз, слід дотримуватися обережності. Гіпонатріємія звичайно минає після відміни пароксетину.

Кровотечі.

Існують повідомлення про гострі кровотечі (екхімоз та пурпуру), пов'язані із застосуванням селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Повідомлялося і про інші прояви кровотечі (шлунково-кишкові кровотечі). Пацієнти похилого віку становлять групу особливого ризику в цьому відношенні.

При супутньому із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну призначення пероральних антикоагулянтів - засобів, що порушують функцію тромбоцитів, — або інших засобів, що підвищують ризик кровотеч (наприклад, атипових антипсихотиків типу клозапін, фенотіазини, особливо трициклічних антидепресантів, ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних аналгетиків та інгібіторів циклооксигенази), потребує особливої обережності; це ж стосується і пацієнтів із кровотечами або станами, що можуть супроводжуватися кровотечами. Вагітність та лактація.

Пароксетин слід призначати вагітним лише у виняткових випадках та після ретельного зважування цієї потенціальної вигоди та потенційного ризику. Не слід призначати пароксетин жінкам у період годування груддю, за винятком випадків, коли користь для матері суттєво перевищує ризик для дитини.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

 Серотонінергічні засоби. Як і щодо інших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, комбіноване застосування пароксетину із серотонінергічними засобами (включаючи інгібітори МАО, L-триптофан, триптани, трамадол, лінезолід, нестероїдні протизапальні аналгетики, літій, та засоби, що містять звіробій звичайний) може призвести до підвищення частоти, пов'язаної з 5-НТ-ефектами (серотонінергічного синдрому).

При комбінуванні цих лікарських засобів і пароксетину рекомендовані обережність і постійний клінічний нагляд.

Ферменти, що метаболізують пароксетин. На метаболізм і фармакокінетику пароксетину впливають активація або пригнічення ферментів, що беруть участь у його метаболізмі. При комбінованому застосуванні пароксетину з відомими інгібіторами таких ферментів слід розглянути необхідність застосування пароксетину у дозах, ближчих до нижньої межі його терапевтичного діапазону. Корекція дози не потрібна при застосуванні пароксетину комбіновано з відомими активаторами ферментів, що беруть участь в його метаболізмі (з карбамазепіном, рифампіцином, фенобарбіталом, фенітоїном). Усі подальші зміни дозування повинні базуватися на клінічному ефекті (переносимості та ефективності). Проциклідин. Денне застосування пароксетину значно підвищує рівень проциклідину в плазмі крові. При появі антихолінергічних ефектів дозу проциклідину слід зменшити. Антиконвульсанти. Супутнє застосування карбамазепіну, фенітоїну, натрію вальпроату не впливає на фармакокінетичний та фармакодинамічний профіль у хворих на епілепсію.

Інгібуючий вплив CYP2D6 на пароксетин. Як і інші антидепресанти, включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, пароксетин інгібує фермент CYP2D6 печінкового цитохрому Р450. Пригнічення CYP2D6 може призвести до підвищення концентрацій в плазмі крові засобів, що метаболізуються цим ферментом. Серед цих засобів - трициклічні антидепресанти (кломіпрамін, нортриптилін і дезипрамін). нейролептики фенотіазинового ряду (наприклад, феназин і тіоридазин), рисперидон, антиаритмічні засоби типу 1с (пропафенон і флекаїнід) і метапролол. Через дуже вузький терапевтичний індекс метапрололу при серцевій недостатності комбіноване застосування пароксетину та метапрололу в даній ситуації не рекомендується.

Алкоголь. Як і щодо інших психотропних засобів, пацієнтам, які приймають пароксетин, рекомендовано утримуватися від вживання алкоголю.

Пероральні антикоагулянти. Можлива фармакодинамічна взаємодія між пароксетином і пероральними антикоагулянтами. Супутнє застосування пароксетину та пероральних антикоагулянтів може призвести до підвищеної активності антикоагулянтів і ризику кровотеч. Таким чином, пароксетин пацієнтам, які приймають пероральні антикоагулянти, слід призначати з обережністю.

Нестероїдні протизапальні аналгетики/ацетилсаліцилова кислота та інші антитромботичні засоби. Можлива фармакодинамічна взаємодія між пароксетином та нестероїдними протизапальними аналгетиками/ацетилсаліциловою кислотою. Супутнє застосування пароксетину та нестероїдних протизапальних аналгетиків/ацетилсаліцилової кислоти може призвести до підвищеного ризику кровотеч.

При супутньому із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну призначення пероральних антикоагулянтів - засобів, що порушують функцію тромбоцитів, - або інших засобів, що підвищують ризик кровотеч (наприклад, атипових антипсихотиків типу клозапін, фенотіазини, особливо трициклічних антидепресантів, ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних аналгетиків та інгібіторів циклооксигенази), потребує особливої обережності; це ж стосується і пацієнтів із кровотечами або станами, що можуть супроводжуватися кровотечами.

Умови та термін зберігання

Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25 С. Термін придатності - 2 роки.